Giáo trình Bệnh học (Ngành: Dược - Trình độ: Cao đẳng) - CĐ Phạm Ngọc Thạch Cần Thơ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:74

Thêm vào BST

Báo xấu

16
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình "Bệnh học (Ngành: Dược - Trình độ: Cao đẳng)" cung cấp cho người học những kiến thức như: tăng huyết áp; loét dạ dày tá tràng; tiêu chảy trẻ em; sốt xuất huyết DENGUE; chăm sóc người bệnh viêm gan do Virus; bệnh lao phổi mãn tính; nhiễm khuẩn đường sinh sản;... Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Bệnh học (Ngành: Dược - Trình độ: Cao đẳng) - CĐ Phạm Ngọc Thạch Cần Thơ

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHẠM NGỌC THẠCH CẦN THƠ GIÁO TRÌNH BỆNH HỌC Dùng cho đào tạo: CAO ĐẲNG Ngành: DƯỢC LƯU HÀNH NỘI BỘ
Tài liệu tham khảo BỆNH HỌC (Dành cho đào tạo ngành Dược trình độ cao đẳng) Lƣu hành nội bộ Năm 2020
MỤC LỤC Trang Bài 1. Tăng huyết áp …………. ………………………………………. 1 Bài 2. Loét dạ dày tá tràng ……………………………………………. 5 Bài 3. Tiêu chảy trẻ em …. …………………………………………….. 8 Bài 4. Sốt xuất huyết DENGUE .…………………………………….. 12 Bài 5. Chăm sóc người bệnh viêm gan do Virus ..………..………. 18 Bài 6. Bệnh lao phổi mãn tính, lao sơ nhiễm ...……………………. 23 Bài 7. Viêm ruột thừa ………... ..……………………………….…….. 27 Bài 8. Vết thương phần mềm …………………………………………. 31 Bài 9. Nhiễm khuẩn đường sinh sản ……………….…………..…… 35 Bài 10. Sẩy thai – Chửa ngoài tử cung – Chửa trứng ……………… 41 Bài 11. Sơ cứu gãy xương ……………………………………………….. 51 Bài 12. Cấp cứu ngừng hô hấp -tuần hoàn ……………………………. 56 Bài 13. Cấp cứu đuối nước ………………...……………………………. 61 Bài 14. Cấp cứu điện giật ………………...……………………………. 64 Bài 15. Sơ cứu người bị bỏng …………….…………………………… 66 Tài liệu tham khảo ……………………………………..……… 71
Bài 1 TĂNG HUYẾT ÁP. MỤC TIÊU: 1. Trình bày được nguyên nhân, các triệu chứng của bệnh tăng huyết áp. 2. Trình bày được cách chẩn đoán giai đoạn của bệnh tăng huyết áp. 3. Trình bày được biến chứng và điều trị bệnh tăng huyết áp. NỘI DUNG: 1. ĐẠI CƢƠNG * Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ở người trưởng thành gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu> 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương> 90 mmHg (với ít nhất hai lần khám khác nhau) * Tăng huyết áp được chia ra 3 loại: - Tăng huyết áp thường xuyên: - Tăng huyết áp cơn: trên cơ sở huyết áp bình thường hay gần bình thường thì có những cơn tăng cao. - Tăng huyết áp dao động: huyết áp có thể lúc tăng hoặc lúc giảm. 2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI 2.1.Tăng huyết áp nguyên phát Khi không tìm thấy nguyên nhân gây tăng huyết áp, chiếm khoảng 90% trường hợp tăng huyết áp nguyên phát, thường gặp ở người trung niên và tuổi già. *Một số yếu tố thuận lợi: có liên quan đến tăng huyết áp nguyên phát đó là: -Yếu tố di truyền, tính gia đình. -Yếu tố ăn uống: Ăn nhiều muối, uống nhiều rượu, ăn ít protid. -Yếu tố tâm 1ý xã hội, tình trạng căng thẳng stress thường xuyên 2.2.Tăng huyết áp thứ phát Tăng huyết áp thứ phát còn gọi là tăng huyết áp triệu chứng, chiếm khoảng 10% các trường hợp tăng huyết áp thứ phát, thường gặp người trẻ tuổi. Các nguyên nhân thường gặp có thể là: 2.2.1.Bệnh thận Viêm cầu thận cấp hoặc mạn, suy thận, thận đa nang, viêm đài bể thận mạn do ứ nước, ứ mủ đài bể thận… 2.2.2.Bệnh nội tiết - Bệnh vỏ thượng thận như: hội chứng Cushing. - Bệnh tuỷ thượng thận: u tuỷ thượng thận … 2.2.3.Bệnh tim mạch - Bệnh hẹp eo động mạch chủ, hở van động mạch chủ. - Viêm hẹp động mạch chủ bụng chỗ xuất phát động mạch thận. 2.2.4.Do thuốc Các hormon ngừa thai, cam thảo, corticoid, ACTH, chất gây chán ăn, chất chống trầm cảm... 2.2.5.Các nguyên nhân khác. - Ngộ độc thai nghén. - Bệnh cường giáp, bệnh Beriberi, bệnh đa hồng cầu, toan hô hấp, tăng áp lực sọ... 2. TRIỆU CHỨNG HỌC: 2.2. L m sàng 1
2.2.1. Triệu chứng cơ năng Đa số bệnh nhân bị tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho tới khi phát hiện ra bệnh. - Đau đầu vùng chẩm và hai bên thái dương. - Các triệu chứng khác có thể gặp như: hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt...nhưng không đặc hiệu. 2.2.2. Triệu chứng thực thể: * Đo huyết áp: là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định. Khi đo cần phải đảm bảo một số quy định. - Băng cuốn tay phải phủ được 2/3 chiều dài cánh tay, bờ dưới băng quấn trên khuỷu tay 2cm. Nếu dùng máy đo thuỷ ngân phải điều chỉnh 6 tháng 1 lần. - Khi đo cần bắt mạch trước. Đặt ống nghe lên động mạch cánh tay bơm nhanh bao hơi đến mức 300 mmHg trên áp lực đã ghi, xả chậm từ từ với tốc độ 2 mmHg/l giây. - Huyết áp tâm trương nên chọn lúc mất mạch. - Phải đo huyết áp nhiều lần trong 3 ngày liền. Đo huyết áp cả chi trên và chi dưới. Đo cùng một thời điểm, cùng một máy đo và cùng một người đo. - Cần lưu ý hiện tượng ―huyết áp giả‖ ở những người già đái tháo đường, suy thận do xơ cứng vách động mạch làm cho trị số huyết áp đo được cao hơn trị số huyết áp nội mạch. - Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ. 2.3. Cận l m sàng. 2.3.1. Những xét nghiệm tối thiểu. - Xét nghiệm máu: ure, creatinin, cholesterol tăng. - Xét nghiêm nước tiểu:tìm protein, hồng cầu. - Soi đáy mắt, điện tim, xquang tim, siêu âm... 2.3.2. Các xét nghiệm đặc biệt. Đối với tăng huyết áp thứ phát hay tăng huyết áp khó xác định Ví dụ: bệnh mạch thận: chụp UIV nhanh, thận đồ. U tuỷ thượng thận thì định lượng catecholamin nước tiểu 24h. 3. CHẨN ĐOÁN: 3.2. Chẩn đoán xác định: Cần phải chẩn đoán sớm và đúng bệnh tăng huyết áp. Chủ yếu bằng cách đo huyết áp theo đúng các quy định ở trên. Tuy nhiên điều quan trọng là nên tổ chức những đợt khám sức khỏe để khám xét toàn diện nhằm phát hiện sớm những trường hợp tiềm tàng hoặc chưa có triệu chứng. 3.3. Biến chứng 3.3.1. Tim Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với tăng huyết áp. - Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái để đối phó với sức cản ngoại vi nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái với các triệu chứng khó thở khi gắng sức hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, X quang và điện tim có dấu hiệu dày thất phải. - Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình, loạn nhịp tim. 3.3.2. Não Tai biến mạch não thường gặp như: nhũn não, xuất huyết não hoặc có cơn thiếu máu não thoáng qua. 2
3.3.3. Thận -Vữa xơ động mạch thận. - Suy thận. 3.3.4. Ở mạch máu - Phồng động mạch chủ, bóc tách. 3.3.5. Mắt Xuất tiêt, xuất huyết võng mạc, phù gai thị. 4.ĐIỀU TRỊ 4.1Nguyên tắc: - Đưa huyết áp trở về trị số ổn định. - Ngăn ngừa các biến chứng. - Cải thiện các biến đổi bất thường ở các động mạch lớn. - Loại bỏ các yếu tố nguy cơ. 3.4. Phƣơng pháp điều trị 3.4.1. Ăn uống và sinh hoạt - Hạn chế muối dưới 5g mỗi ngày. - Hạn chế mỡ, các chất béo động vật. - Không uống rượu, hút thuốc lá, uống chè đặc. - Tránh lao động trí óc căng thẳng, lo lắng quá độ, nên tập thể dục nhẹ, đi bộ thư giãn, bơi lội. 3.4.2. Thuốc Có các nhóm thuốc chính: * Thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương: Có nhiều loại nhưng hiện nay ít dùng vì có nhiều tác dụng phụ. - Alpha Methyldofa (Aldomet) Viên 250 và (500mg) liều 500 mg/24h. - Reserpin viên 0,25 mg liều 2 - 6 viên/24h. * Thuộc lợi tiểu: - Thiazid viên 25mg x 2 viên/ngày. - Furosemid (lasix) viên 40mg x 2 viên/24h chỉ định khi suy thận nặng. - Lợi tiểu kháng aldosteron giữ kali. + Aldacton, Spirolacton viên 25 - 50mg x 4lần/24h. Dùng phối hợp với Thiazid. * Thuốc chẹn giao cảm β - Propranolon (Inderal) viên 40mg x 1 - 6viên/ngày. * Các thuốc ức chế men chuyển: Có 3 nhóm: + Catopril: viên 25 - 50mg liều 50 mg/ngày. + Enalapril:viên 5 - 20mg liều 20mg/ngày. * Thuốc ức chế calci. Nipedipin (Adalat) viên trung, liều 2 viên/ngày. Diltiazem (Tildiem) 300mg LP x 1 viên/ngày. * Thuộc giãn mạch: - Minipres: Viên 1-2 viên/ ngày tăng dần 10 viên/ngày nếu cần. - Dihydralazin viên 25mg x l-4 viên/ngày. + Dùng khi có suy thận. + Tác dụng phụ: nhịp tim nhanh, giữ muối nước, viêm dây thần kinh ngoại vi. 3
- Minoxidil: tác dụng rất mạnh, chỉ dùng khi tăng huyết áp để kháng các loại khác. * Phác đồ điều trị cá nhân: - Điều trị không dùng thuốc + Giảm cân nặng + Hoạt động thể lực + Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ - Điều trị dùng thuốc: + Chọn giao cảm Beta +Lợi tiểu +Ức chế calci +Ức chế men chuyển *Chỉ định chọn lọc thuốc theo phương pháp điều trị cá nhân (hội tim mạch học Hoa Kỳ 1997). ẾT LUẬN Tăng huyết áp là một bệnh chẩn đoán xác định dễ nhưng vẫn còn phức tạp về bệnh nguyên. Việc điều trị có nhiều tiến bộ nhưng không tránh khỏi những tác dụng phụ đáng kể. Bệnh ảnh hưởng lớn đến sức khỏe con người. Vì vậy tăng huyết áp là vấn đề lớn đang được nước ta và thế giới quan tâm. 4
Bài 2 LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG MỤC TIÊU: 1. Trình bày được bệnh căn và bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng. 2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng của loét dạ dày tá tràng. 3. Trình bày được các biến chứng của loét dạ dày tá tràng. 4. Trình bày được nguyên tắc điều trị của loét dạ dày tá tràng. NỘI DUNG: 1. ĐẠI CƢƠNG: - Loét dạ dáy tá tràng là một bệnh đã được biết đến từ hàng nghìn năm trước, là một bệnh phổ biến mạn tính ở nước ta, diễn tiến có tính chất chu kỳ. Bệnh tiến triển là do rối loạn thần kinh thể dịch và nội tiết của quá trình bài tiết, vận động và chức năng bảo vệ của niêm mạc dạ dày. - Bệnh loét tá tràng gặp nhiều gấp bốn lần bệnh loét dạ dày nhưng loét tá tràng thường lành tính, còn loét dạ dày một số trường hợp dẫn đến biến chứng ác tính. 2. BỆNH CĂN VÀ BỆNH SINH: Về bệnh căn và bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng liên quan đến yếu tố gây loét và yếu tố bảo vệ. - Yếu tố gây loét: + Acid Chlohydric và Pepsin dịch vị: nguy cơ loét càng cao khi sự tiết acid càng nhiều, tuy nhiên một mình acid không giải thích được hết tất các trường hợp loét vì có 1/3 trường hợp loét mà acid dịch vị không tăng. + Vai trò của Helicobacter pylori: 90% trường hợp loét dạ dày và 95% loét tá tràng có sự hiện diện của Helicobacter pylori trong ổ loét. + Các thuốc chống viêm non-steroide như: Aspirine, Diclofenac, Indometacine. + Vai trò của rượu và thuốc lá: cơ chế gây loét của thuốc lá vẫn hoàn toàn chưa biết rõ có thể do kích thích dây X, hủy niêm dịch do trào ngược tá tràng dạ dày hay do giảm tiết Bicarbonat. - Yếu tố bảo vệ: + Hàng rào niêm dịch: vai trò kháng acid của muối kiềm bicarbonat, khi pH
- Vị trí: nếu loét tâm vị hoặc mặt sau của dạ dày thì có thể đau khu trú vùng trên thượng vị bên trái lan lên ngực; nếu loét tá tràng thường đau thượng vị lệch sang phải là triệu chứng sớm của bệnh, thường lan ra sau lưng phải. - Tính chất: đau như xoắn vặn, ít khi có tính chất nóng rát như trong viêm dạ dày. - Tính chu kỳ: liên quan đến bữa ăn: loét tá tràng là đau xa bữa ăn, đau khi đói, đau vào ban đêm, đau giảm khi ăn, uống sữa, hay dùng thuốc Antacid. Loét dạ dày là đau gần bữa ăn, đau khi no, thường đau sau bữa ăn khoảng 15p - 60p, bệnh nhân có thể sụt ký do giảm ăn vì đau. - Ợ hơi, ợ chua, buồn nôn, nôn khi có biến chứng. 3.2 Triệu chứng thực thể: Triệu chứng thực thể trong loét dạ dày rất nghèo nàn, tuy nhiên khám toàn diện cần thiết để tìm các tổn thương của các bệnh khác có thể gây đau ở thượng vị. 3.3 Cận lâm sàng: - Chụp Xquang dạ dày tá tràng có baryt sẽ tìm thấy ổ đọng thuốc. - Nội soi dạ dày tá tràng là phương tiện tốt nhất dể chẩn đoán và theo dõi. Qua nội soi chúng ta có thể sinh thiết hay nhuộm màu niêm mạc. Sinh thiết là phương tiện để chẩn đoán các loét thoái hóa (ung thư) và tình trạng nhiễm Helicobacter pylori bằng nhuộm Giemsa , test urease. - Hút dịch vị lúc đói để đánh giá tình trạng bài tiết dịch vị, định lượng HCl tự do và toàn phần, hoạt lực của Pepsine. 4. BIẾN CHỨNG: 4.1 Xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu hay tiêu ra máu, là biến chứng thường gặp nhất. Cần đánh giá được mức độ xuất huyết để có thái độ xử trí thích hợp. 4.2 Thủng ổ loét: có thể là thủng tự do vào ổ bụng hay thủng bít. Với trường hợp thủng tự do vào ổ bụng thì triệu chứng rầm rộ hơn nhiều: đau bụng dữ dội, đau như dao đâm, bụng cứng như gỗ, mất vùng đục trước gan, phản ứng thành bụng, chụp bụng đứng không chuẩn bị sẽ có liềm hơi dưới cơ hoành. 4.3 Hẹp môn vị: người suy kiệt, có tình trạng mất nước, bụng lõm lòng thuyền, đau bụng liên tục, nôn ra thức ăn của ngày hôm trước, có dấu hiệu óc ách khi đói. 4.4 Loét ung thư hóa: hay gặp hơn khi loét ở bờ cong nhỏ và ở loét môn vị. bệnh nhân thường gầy sút nhiều, suy kiệt, cơn đau nhiều và liên tục hơn. 5. CHẨN ĐOÁN. 5.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào: - Triệu chứng lâm sàng: tính chu kỳ và định kỳ của cơn đau. - Triệu chứng cận lâm sàng: Xquang, nội soi dạ dày tá tràng bằng ống soi sợi mềm, sinh thiết, thăm dò chức năng dạ dày. 6. ĐIỀU TRỊ: 6.1 Nguyên tắc: 6.1.1 Phải điều trị nội khoa đúng cách và đầy đủ: vấn đề đặt ra là cần bảo vệ, bao phủ ổ loét, giảm tiết acid và diệt Helicibacter pylori. 6.1.2 Điều trị tấn công: khi ổ loét đang tiến triển. 6.1.3 Điều trị duy trì: sau khi điều trị tấn công, ổ loét đã ổn định thì tiếp tục điều trị duy trì một thời gian nữa. 6.1.4 Phải được đánh giá bằng kết quả nội soi. 6.2 Các thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng: 6.2.1 Thuốc ức chế bài tiết HCl: - Thuốc kháng H2 như: 6
+ Cimetidine 1g/ngày x 30 ngày. Hoặc + Famotidine 40mg/ngày x 30 ngày. Hoặc + Ranitidine 150mg x 2 viên sáng – chiều. -Thuốc ức chế bơm Proton: + Omeprazol 20mg/ngày x 4-8 tuần. Hoặc + Lanzoprazol 30mg x 1 viên uống tối. 6.2.2 Thuốc kháng acid: trung hòa ion H+ của HCl như: Maalox, Antacid, Gelox cần phải uống nhiều lần trong ngày. 6.2.3 Thuốc băng niêm mạc dạ dày: vừa bảo vệ niêm mạc, vừa làm liền sẹo. + Bismuth 120mg x 4 viên chia sáng – tối. Hoặc + Sucrafare 1g x 4 lần/ngày tấn công trong 4 – 8 tuần, duy trì dùng liều ít hơn. 6.2.4 Thuốc diệt Helicobacter pylori: - Ampicilline/Tetracycline 1 – 1,5g/ngày x 10 – 15 ngày. Hoặc - Imidazol (Metronidazole, Tinidazole) 1g/ ngày x 10 ngày. Hoặc - Nhóm Mcrolid như Clarathromicine. Hoặc - Muối Bismuth: diệt Hp bằng cách đông vón proteine của vi khuẩn lại. 6.3Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi: - Không nên ăn các chất kích thích và gia vị, không nên uống rượu bia, không hút thuốc lá. Hạn chế lao động nặng, tránh căng thẳng thần kinh để giảm stress. - Cho bệnh nhân nghỉ ngơi cả về thể xác lẫn tinh thần, nhất là các đợt đau cấp. - Quan niệm chỉ ăn toàn sữa trước đây không còn phù hợp vì khả năng trung hòa mạnh của nó, sau đó gây tiết mạnh hơn cả trà và café. - Tâm lý liệu pháp: cần giải thích cho bệnh nhân an tâm và hợp tác trong điều trị. 7
Bài 3 TIÊU CHẢY TRẺ EM MỤC TIÊU 1.Trình bày định nghĩa, phân loại và các nguyên nhân bệnh tiêu chảy. 2. Trình bày mức độ mất nước, các phác đồ điều trị trong tiêu chảy cấp. 3. Liệt kê các biện pháp phòng chống tiêu chảy cấp. NỘI DUNG 1. Địnhnghĩa: Tiêu chảy là đi cầu phân lỏng hoặc tóe nước trên 3 lần trong 24 giờ. Phân lỏng là phân không thành khuôn, trừ những trẻ bú mẹ thường đi mỗi ngày một vài lần phân nhão, đối với những trẻ này xác định tiêu chảy thực tế là phải dựa vào tăng số lần hoặc tăng mức độ lỏng của phân. 2. Phân loại bệnh tiêu chảy Căn cứ triệu chứng lâm sàng, cơ chế bệnh sinh và biện pháp điều trị khác nhau. 2.1. Tiêu chảy phân lỏng cấp tính: Bệnh tiêu chảy khởi đầu cấp tính, kéo dài không quá 14 ngày (thường < 7 ngày), phân lỏng hoặc tóe nước, không thấy máu. 2.2. Hội chứng lỵ: Đây là bệnh tiêu chảy có máu trong phân. Triệu chứng chính của lỵ gồm: bệnh nhân chán ăn, sụt cân nhanh, niêm mạc bị tổn thương do sự xâm nhập của vi khuẩn chủ yếu là Shigella. 2.3- Tiêu chảy kéo dài: - Là bệnh tiêu chảy cấp tính nhưng kéo dài bất thường (ít nhất 14 ngày). Bắt đầu mỗi đợt có thể tiêu chảy phân lỏng cấp hoặc là hội chứng lỵ. Bệnh thường sút cân rõ rệt. Lượng phân đào thải có thể nhiều gây nguy cơ mất nước. 3. NGUYÊN NHÂN 3.1. Do chế độ dinh dƣỡng: - Trẻ không được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu. - Trẻ được nuôi dưỡng các loại thức ăn sữa bò, nước cháo, sữa bột có chất lượng kém. - Không biết cách pha sữa, đồ dùng cho trẻ ăn không hợp vệ sinh. - Cho trẻ ăn dặm cho ăn quá sớm quá nhiều. 3.2. Do nhiễm khuẩn: 3.2.1 . Nhiễm khuẩn tại ruột: + Do vi khuẩn: chủ yếu do Shigella. + Do Virus: Tác nhân gây bệnh ở trẻ em tại các nước đang phát triển là: Rotavirus, + Do ký sinh trùng: lỵ Amíp (E. Histolytica). 3.2.2 . Nhiễm khuẩn ngoài ruột: 3.2.3. Do một số nguyên nhân khác 3.2.4. Điều kiện thuận lợi: - Tuổi nhỏ < 18 tháng, thời tiết, điều kiện chăm sóc nuôi dưỡng, cơ địa - Tính chất mùa. - Tập quán. 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 4. 1. Rối loạn tiêu hóa: + Trẻ tiêu chảy nhiều lần trong ngày, có khi nhiều không đếm được, trường hợp nặng phân tự chảy ra. Phân lỏng nhiều nước mùi chua, tanh, khắm hoặc có nhầy máu. + Trẻ nôn ra nước hoặc thức ăn. + Trẻ biếng ăn. +Trướng bụng, đau bụng. 8
4.2. Hội chứng mất nƣớc và rối loạn điện giải: + Khát nước, mắt trũng, môi khô. + Khóc ít nước mắt. + Độ chun giãn của da giảm, véo da (+). + Đái ít, mạch nhanh, kích thích vật vã, nặng trụy tim mạch. 4.3 . Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: Trẻ quấy khóc, vật vã kích thích, ly bì, hôn mê co giật, có thể sốt nhẹ hoặc sốt cao có trường hợp thân nhiệt giảm. 4. 4. Tim mạch: Tuỳ theo mức độ bệnh, nếu nặng có thể tụt HA ,truỵ tim mạch 4. 5. Tiết niệu: Trẻ đi tiểu bình thường, hoặc tiểu ít, nếu nặng vô niệu. 4.6. Xét nghiệm: + Soi phân. +Cấy phân và kháng sinh đồ. + pH phân. + Điện giải đồ. + Công thức máu. 5. ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY 5.1. Phác đồ điều trị A: Điều trị tiêu chảy tại nhà. Ba nguyên tắc điều trị tiêu chảy tại nhà: 5. 1.1. Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thƣờng phòng mất nƣớc: + Dung dịch pha chế tại nhà: Cháo muối. + Dung dịch ORS. 5.1.2. Cho trẻ ăn nhiều thức ăn giàu dinh dƣỡng đề phòng suy dinh dƣỡng. Tiếp tục cho bú sữa mẹ. 5.1.3. Đƣa trẻ tới cán bộ y tế nếu sau 3 ngày không khá lên hoặc có một trong các triệu chứng sau: - Đi tiêu nhiều, phân nhiều nước. - Ăn hoặc uống kém. - Sốt. - Khát nhiều - Nôn liên tục - Có máu trong phân. 5.2 . Phác đồ điều trị B: Mất nước nhẹ hoặc trung bình. + Dung dịch uống 4 giờ đầu = Trọng lượng cơ thể (kg) x 75. + Tiếp tục cho bú mẹ. + Sau 4 giờ đánh giá lại theo bảng đánh giá rồi chọn phác đồ A ,B hoặc C để điều trị tiếp. 5.3. Phác đồ điều trị C: * Mất nước nặng, bù khối lượng tuần hoàn mất nhanh chóng và điều trị shock. - Truyền t/m Ringer lactat 100 ml/kg, chia số lượng và thời gian như sau: Trẻ12 tháng: 30ml/kg trong 30 phút và 70ml/kg trong 2 giờ30’. - Ngay khi bệnh nhân có thể uống được, cho uống 5 ml/kg/giờ dung dịch ORS. - Sau 6 giờ (trẻ < 12 tháng), 3 giờ (trẻ > 12 tháng) đánh giá lại theo bảng đánh giá, để chọn phác đồ điều trị phù hợp. - Nếu không thể truyền dịch, bù nước bằng đặt sond dạ dày dung dịch ORS 20 9
ml/kg/giờ. Cứ 1 - 2 giờ đánh giá lại tình trạng bệnh nhân, sau 3 giờ tình trạng mất nước không tiến triển tốt, chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. 6- DINH DƢỠNG - Trong xử trí bệnh tiêu chảy, ngoài việc bù nước và chất điện giải, cho ăn là khâu không kém quan trọng để phòng ngừa suy dinh dưỡng. -Tiếp tục cho trẻ ăn trong lúc tiêu chảy và cho trẻ ăn thêm trong hai tuần sau khi đã ngưng tiêu chảy. 6.1. Nuôi dưỡng trong khi bị tiêu chảy: Nuôi dưỡng 0-3 tháng 4-5 tháng >6 tháng trước khi tiêu chảy - Bú mẹ . Tiếp tục . Tiếp tục . Tiếp tục - Sữa động vật . Tiếp tục nhưng . Tiếp tục nhưng pha . Tiếp tục cho ăn như - Sữa công nghiệp pha loãng 1/2 loãng 1/2 trong 2 ngày, thường trong 2 ngày hoặc cho thức ăn mềm Thức ăn mềm hoặc Không Tiếp tục nếu bình Tiếp tục hoặc bắt đầu thức ăn đặc (#) thường đã cho ăn cho ăn Các loại rau củ quả dinh dưỡng sau tiêu chảy 6.2. Nuôi dưỡng trong thời kỳ hồi phục và theo dõi: - Cho trẻ ăn thêm một bữa /ngày trong 2 tuần. - Nếu trẻ bị suy dinh dưỡng (SDD) hoặc tiêu chảy kéo dài đang hồi phục, cho ăn thêm bữa phụ cho tới khi tình trạng SDD được khắc phục. Tháp dinh dưỡng 10
7- THUỐC KHÁNG SINH VÀ THUỐC KHÁC 7.1. Kháng sinh: + Kháng sinh được chỉ định điều trị lỵ do Shigella và bệnh tả. 7. 2. Thuốc chống ký sinh trùng: Amíp, trùng roi (Giardia) * Các thuốc không nên dùng trong tiêu chảy: + Các thuốc giảm nhu động ruột. + Các thuốc chống nôn. + Các thuốc hấp thụ: Actapulgit, smecta, than hoạt là những thuốc không có ích trong điều trị tiêu chảy. 8- PHÒNG BỆNH TIÊU CHẢY 8.1. Điều trị đúng một trƣờng hợp tiêu chảy gồm: + Phục hồi nước bằng đường uống. + Nuôi dưỡng có thể làm giảm tác hại của tiêu chảy như mất nước, suy dinh dưỡng và nguy cơ tử vong. + Các biện pháp làm giảm lan truyền vi khuẩn gây tiêu chảy, tăng sức đề kháng của cơ thể chống lại các tác nhân gâybệnh. 8.2. Có 7 biện pháp là mục tiêu tuyên truyền phòng chống tiêu chảy. 1- Nuôi con bằng sữa mẹ 2- Cải thiện tập quán cho trẻ ăn dặm hợp lý 3- Sử dụng nguồn nước sạch và vệ sinh ăn uống 4- Rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh 5- Sử dụng hố xí đúng quy cách vệ sinh 6- Xử lý phân trẻ đúng quy cách 7- Thực hiện tiêm chủng đầy đủ, nhất là tiêm phòng sởi 11
Bài 4 SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE MỤC TIÊU: 1- Trình bày các đặc điểm dịch tễ học của bệnh sốt xuất huyết Dengue. 1- Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và phân độ sốt xuất huyết Dengue. 2- Trình bày nguyên tắc và điều trị sốt xuất huyết dựa theo phân độ xuất huyết Dengue. NỘI DUNG: 1. Định nghĩa Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút Dengue gây nên. Bênh lây theo đường máu, trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti. Bệnh có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là sốt cấp diễn và xuất huyết với nhiều dạng khác, thể nặng có sốc do giảm khối lượng máu lưu hành 2. Dịch tễ học: Hiện nay bệnh sốt xuất huyết Denguelà một vấn đề y tế quan trọng của cả nước. Bệnh xảy ra quanh năm và tăng cao vào mùa mưa, giảm vào các tháng cuối năm và đầu năm. 2.1. Mầm bệnh: Vi rút Dengue thuộc họ Flaviviridae, có 4 týp huyết thanh 1,2,3 và 4 cả 4 týp này đều gây bệnh cho người. Người là nguồn bệnh chính. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành qua vết đốt của muỗi. 2.2. Nguồn bệnh Là bệnh nhân, những người mắc bệnh thể nhẹ ít được quản lý nên là nguồn bệnh quan trọng. 2.3. Đường lây: Muỗi vằn Aedes aegypti là trung gian truyền bệnh chính, ngoài ra các loài muỗi Aedes khác là trung gian truyền bệnh thứ yếu. 2.4. Cơ thể cảm thụ - Trẻ em dễ bị mắc bệnh, lứa tuổi bị bệnh có xu hướng ngày càng nhỏ dần.Không khác nhau về giới tính - Dịch sốt xuất huyết Dengue hay xảy ra vào mùa mưa, nóng. 3. Lâm sàng: 3.1. Các thể lâm sàng do vi rút Dengue gây ra: - Sốt Dengue ( Dengue cổ điển) sốt cao liên tục, đau cơ khớp, hạch sưng đau, ban dát sẩn toàn thân. Hiếm gặp xuất huyết, nghiệm pháp dây thắt âm tính, không có sốc, không có xuất huyết phủ tạng, không hôn mê và không vàng da. Xét nghiệm Hematocrit và tiểu cầu bình thường . 3.2. Sốt xuất huyết Dengue không sốc: * Thời kỳ nung bệnh : Trung bình 4-10 ngày (3-15 ngày) * Thời kỳ khởi phát: Thường là đột ngột sốt cao, thời kỳ khởi phát thường ngắn. * Thời kỳ toàn phát 12
+ Sốt : Khởi phát đột ngột, sốt cao liên tục, trung bình 7-10 ngày. + Bệnh nhân thường chán ăn, ói mửa, nhức đầu, đau mỏi toàn thân, đau bụng vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải, họng đỏ xung huyết, có thể có co giật do sốt. + Xuất huyết dưới da: Dấu dây thắt (+), bầm nơi tiêm chích, các nốt xuất huyết dạng chấm, nốt, đốm, dải xuất huyết. Đốm xuất huyết thường rải rác khắp cơ thể nhiều ở vùng da mỏng (mặt trong cánh tay, mặt trong đùi, hai bên mạng sườn) mọc dày ở cẳng chân, cẳng tay (dấu hiệu đi bít tất). + Xuất huyết niêm mạc: Hay gặp nhất là chảy máu cam, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới kết mạc mắt ít gặp hơn + Xuất huyết phủ tạng: Phổ biến là xuất huyết tiêu hoá, sau đó là xuất huyết tiết niệu, hô hấp, xuất huyết não, màng não… phụ nữ thường gặp xuất huyết tử cung. 3.3. Sốt xuất huyết Dengue có sốc Sau vài ngày sốt cao bệnh trở nặng và rơi vào sốc, thường từ ngày thứ 3 – 6. + Triệu chứng: đột ngột hạ sốt, bứt rứt lăn lộn hoặc ly bì, tay chân lạnh ẩm, đầu chi tím, mạch nhanh nhẹ hoặc có khi không bắt được, huyết áp thấp hoặc kẹp ( < 20mmHg) có khi không đo được, tiểu ít. + Phải chống sốc tích cực và sớm, nếu không bệnh nhân tử vong. + Diễn biến : nếu điều trị kịp thời, bệnh nhân thoát sốc sau đó hồi phục dần, không để lại di chứng, ngon miệng là triệu chứng tốt. Nếu điều trị không hiệu quả, sốc kéo dài đưa đến toan huyết, xuất huyết ồ ạt và tử vong. 4. Xét nghiệm : + Hematcrit tăng > 20% của trị số bình thường. + Tiểu cầu giảm < 100.109 /l. + Bạch cầu có thể giảm hoặc tăng nhẹ. + Rối loạn đông máu: Tiểu cầu giảm, tỷ lệ Prothrombin giảm, Fibrinogen máu giảm, giảm các yếu tố đông máu VIII, XII, V, VII, IX. 5. Biến chứng - Xuất huyết phủ tạng nặng. - Hội chứng não cấp: co giật, gồng cứng người, rối loạn tri giác, đôi khi có liệt thoáng qua, có thể dẫn đến tử vong. - Xuất huyết não. 6. Phân loại mức độ bệnh Theo qui định của Tổ chứcY tế thế giới sốt xuất huyết Dengue chia thành 4 độ: - Độ I: Sốt + dấu hiệu dây thắt (+), không có xuất huyết tự nhiên - Độ II : Sốt + xuất huyết tự nhiên dưới da hoặc niêm mạc - Độ III : Độ I, II + mạch nhanh nhỏ huyết áp kẹp hoặc tụt, da lạnh, bứt rứt vật vã. - Độ IV (Sốc sâu): huyết áp không đo được, mạch không bắt được 7. Chẩn đoán 7.1. Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue * Lâm sàng : - Sốt cấp diễn thời gian sốt từ 2- 7 ngày - Xuất huyết: Thường xảy ra vào ngày thứ 2, thứ 3 của bệnh dưới nhiều hình thái: 13
+ Dấu hiệu dây thắt (+) + Xuất huyết tự nhiên ở da hoặc niêm mạc - Gan to. * Xét nghiệm: - BC giảm - Tiểu cầu giảm  100.000/ mm3 - Hematocrit tăng từ 20% trở lên so với bình thường hoặc có bằng chứng tăng tính thấm thành mạch rõ - Xét nghiệm đặc hiệu; + Phân lập vi rút : Cần làm sớm ở những ngày đầu của bệnh. + Phản ứng huyết thanh: Bằng kỹ thuật ngăn ngưng kết hồng cầu (HI) làm hai lần, lần 1 vào tuần đầu của bệnh, lần 2 cách lần 1 từ 7- 14 ngày * Dịch tễ: Dịch thường xảy ra vào mùa mưa nóng, địa phương có dịch sốt xuất huyết Dengue lưu hành. 7.2. Chẩn đoán phân biệt: + Tình trạng nhiễm vi rút khác; không cô đặc máu, không sốc có thể kèm theo viêm đường hô hấp trên. + Xuất huyết giảm tiểu cầu: Hematocrit không tăng. 8. Điều trị 8.1. Nguyên tắc điều trị - Bổ sung dịch thể sớm tuỳ theo mức độ bệnh. - Hạ nhiệt khi sốt cao, an thần. - Xử trí tốt mọi xuất huyết, truyền máu tươi khi xuất huyết phủ tạng nặng - Phát hiện và xử trí sớm sốc. - Nuôi dưỡng, săn sóc hộ lý tốt bệnh nhân. 8.2. Bổ sung dịch thể * Nguyên tắc : - Độ I : Chủ yếu uống - Độ II : Uống kết hợp với truyền - Độ III : Chủ yếu truyền - Độ IV : Truyền tốc độ nhanh 8.2.1. Sốt xuất huyết Dengue độ I, II: * Loại dịch uống và truyền là dịch đẳng trương - Dịch uống : ORESOL pha với 1 lít nước sôi để nguội. Lượng nước uống thay đổi theo tuổi và cân nặng, ngày điều trị. Tối thiểu 100 – 150 ml/kg/24 giờ. Đối với trẻ < 2 tuổi cần thêm một lượng nước thường hoặc nước trái cây. - Dịch truyền : Ringerlactat + glucose 5% hoặc natri clorua 0,9% + glucose 5% theo tỷ lệ 2/1; 3/1 hoặc 1/1; khi có nhiễm toan bổ sung thêm Natribicarbonat đẳng trương 1,4%. * Chỉ định khi truyền dịch: - Nôn ói nhiều, ăn uống kém. - Hematocrit tăng không chỉnh được bằng đường uống. 14
- Có dấu hiệu nặng: hạ sốt nhưng vật vã kích thích, bứt rứt hoặc li bì, đau bụng đột ngột hoặc gia tăng cường độ; chảy máu đột ngột hoặc tăng số lượng; gan to nhanh, đau; da ửng đỏ, đầu chi lạnh, tiểu ít. * Lượng dịch truyền bổ sung: trung bình 75 – 120 ml/kg/24 giờ tuỳ theo tuổi và cân nặng. Chia đều ½ trong 8 giờ đầu và ½ trong 16 giờ sau. Thường bắt đầu truyền với vận tốc 6 -7 ml/kg/giờ, sau đó điều chỉnh tuỳ theo tình hình. Vẫn tiếp tục cho uống trong khi truyền dịch. Ngưng truyền khi bệnh nhân uống được ( đánh giá lại sau khi đã truyền được # 500ml). Bổ sung dịch thể sớm là biện pháp số 1 để ngăn ngừa sốc, mọi bệnh nhân dù nhẹ (độ I) cũng cần ép uống nước (ORESOL), nước hoa quả, nước lọc. * Xử trí xuất huyết : - Xuất huyết dưới da: Không cần xử trí có thể dùng Vitamin C, Rutin, thuốc kháng Histamin để bảo vệ thành mạch, hạn chế phản ứng dị ứng quá mẫn. - Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu cam dùng bông thấm antipyrin 20% hoặc thuốc co mạch nhét chặt lỗ mũi hoặc dùng gelaspon. Khi có chảy máu cam nhiều cần phải can thiệp chuyên khoa tai mũi họng. - Xuất huyết phủ tạng: Truyền máu tươi khi Hematocrit thấp. Truyền huyết tương, khối tiểu cầu khi Hematocrit cao. * Hạ sốt khi có sốt cao, an thần - Tốt nhất là hạ nhiệt bằng phương pháp vật lý, nới lỏng quần áo lau nước mát không được chườm đá - Thuốc hạ nhiệt: Chỉ được dùng paracetamol đơn chất. Liều dùng 10-15 mg/ kg cân nặng cách nhau 4-6 giờ uống một lần tổng liều không quá 60 mg/ kg/ 24 giờ. Không được dùng các thuốc hạ nhiệt khác như Aspirin, analgin, Ibu-Profen… để hạ sốt vì có thể gây xuất huyết và toan máu - Thuốc an thần : Bromua canxi, Diazepam… * Biện pháp khác - Nằm nghỉ tại giường - Trợ tim mạch khi cần - Nuôi dưỡng : ăn lỏng, đủ chất, đủ vitamin *Theo dõi: - Thể trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp mỗi 6 giờ, rút ngắn mỗi 1-3 giờ khi có dấu hiệu nặng. - Phát hiện sớm những dấu hiệu nặng, cần chú ý từ ngày 3 - 6. Nếu có dấu hiệu sốc chuyển ngay đến phòng săn sóc đặc biệt để điều trị đúng, kịp thời hiệu quả theo phác đồ điều trị sốt xuất huyết độ III, IV. Dấu hiệu sốc: Bứt rứt lăn lộn, li bì, tay chân lạnh ẩm, mạch nhanh nhẹ huyết áp kẹp (
+ Nếu diễn biến tốt: chi ấm, mạch rõ, HA bình thường hoặc tăng lên >20mmHg, Hematocrit giảm. Tiếp tục truyền dung dịch trên với vận tốc: 10ml/kg/giờ trong 1-2 giờ; 5 ml/kg/giờ trong 2-3 giờ tiếp theo và 2-3ml/kg/giờ tiếp theo. Ngưng truyền khi mạch, HA ổn định ít nhất trong 6 giờ. + Nếu 1 giờ sau khi chống sốc mà vẫn còn sốc, truyền dung dịch cao phân tử Dextran 40 hoặc 70: 15 - 20 ml/kg/giờ . Điều chỉnh toan huyết nếu có. Nếu diễn biến tốt tiếp tục truyền như trên. * Nếu chưa thoát sốc kiểm tra lại Hematocrit: - Hematocrit tăng thì truyền tiếp dung dịch cao phân tử 10 -15ml/kg/giờ. - Hematocrit giảm: đề phòng suy tim do quá tải, điều chỉnh toan huyết nếu có, tìm dấu hiệu xuất huyết nội tạng. - Thở oxy khi còn sốc. - Truyền máu: 10-20ml/kg. + Khi Hematocrit giảm nhanh mà không có dấu hiệu suy tim kèm theo thể trạng không tốt, dấu hiệu thiếu máu ( niêm mạc nhợt nhạt, bứt rứt…) xuất huyết ồ ạt. + Nếu thể trạng còn xấu, chưa cải thiện mặc dù đã bù đủ dịch, vẫn truyền máu dù Hematocrit > 30%. * Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): Nếu đủ điều kiện nên đo ngay CVP những trường hợp sốt xuất huyết độ III, khi bắt đầu dùng dung dịch cao phân tử. Tránh dùng tĩnh mạch cổ hoặc tĩnh mạch dưới đòn vì nguy cơ xuất huyết. *Chú ý: - Nếu người bệnh có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1000ml đối với Dextran 40 và không quá 500ml đối với Dextran 70. Nếu diễn tiến không thuận lợi nên tiến hành: + Theo dõi sát: Mạch, HA, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội tạng để chỉ định truyền máu kịp thời. - Nếu HA kẹp, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau: + Hạ đường huyết: Tiêm tĩnh mạch đường ưu trương. + Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch. + Xuất huyết nội tạng. + Quá tải do truyền dịch và/ hoặc do tái hấp thu. - Cần theo dõi sát các trường hợp sốc: Đo mạch, huyết áp, nhịp thở 30 phút/lần cho đến khi ra khỏi sốc. Theo dõi Hematocrit 2 giờ/lần trong 6 giờ đầu sau đó 4 giờ /lần cho đến khi ổn định. Theo dõi lượng nước tiểu. - Thời gian truyền dịch: 24-48 giờ trong giai đoạn thoát huyết tương. Nói chung không nên truyền quá 48giờ. 9. Tiêu chuẩn ra viện: - Hết sốt. - Thể trạng ổn định. - Tiểu nhiều. 16
- Mạch, huyết áp ổn định, ngừng xuất huyết phủ tạng. - Tươi tỉnh, thèm ăn. Đối với độ III, IV ít nhất đã ngưng truyền dịch 48 giờ. 10. Phòng bệnh: - Phát hiện sớm những ca bệnh đầu tiên. - Mặc quần áo dài tay, ngủ mùng cả ban đêm lẫn ban ngày. Không để trẻ nơi thiếu ánh sáng, ẩm thấp để tránh muỗi đốt. - Thoa thuốc chống muỗi lên những vùng da lộ ra ngoài để bảo vệ trẻ mọi lúc, cả ngày lẫn đêm. - Đậy kín lu, vại, hồ, bể chứa nước, không tạo nơi cho muỗi đẻ và hàng tuần nên cọ rửa với bàn chải để trứng muỗi rơi ra; thả cá 7 màu diệt lăng quăng (bọ gậy). - Dọn dẹp nhà cửa ngăn nắp, sạch thoáng, không treo quần áo làm chỗ cho muối trú đậu, loại bỏ các vật chứa nước đọng (gáo dừa, lon, đồ hộp, ly, chén, chai lọ bể, vỏ xe…), đổ dầu hôi hoặc pha nhiều muối vào chén nước chân tủ thức ăn để triệt nơi sinh sản của muỗi. Có thể dùng thuốc diệt muỗi hoặc nhang trừ muỗi. - Diệt muỗi Aedes bằng phun thuốc diệt muỗi. CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ: Chọn c u đúng nhất: Câu1: Bệnh sốt xuất huyết Dengue: A. Chỉ có ở vùng Châu Á.. B. Chỉ xảy ra vào mùa mưa . C. Là vấn đề y tế toàn cầu.. D.Tất cả đều đúng.. Câu2: Bệnh sốt xuất huyết Dengue: A. Do virus Dengue với 4 týp huyết thanh gây nên. B. Trung gian truyền bệnh là muỗi vằn Aedes aegypti. C. Ký chủ chính là người. D.Tất cả đều đúng. Câu 3: Triệu chứng l m sàng chính thƣờng gặp của sốt xuất huyết Dengue: A. Khởi phát đột ngột. B. Sốt cấp diễn 2- 7 ngày.. C. Gan to, dấu hiệu dây thắt (+). D. Tất cả đều đúng. Câu4: Triệu chứng nào không phù hợp với triệu chứng sốt xuất huyết Dengue: A. Sốt cấp diễn thời gian sốt từ 2- 7 ngày B. Xuất huyết thường xảy ra vào ngày thứ 2, thứ 3 của bệnh dưới nhiều hình thái. C. Xuất huyết tự nhiên ở da hoặc niêm mạc D.Hematocrit và tiểu cầu không thay đổi. Câu 5: Triệu chứng nào đúng với chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue: A. Lâm sàng với sốt tăng từ từ. B. Hematcrit tăng > 20% của trị số bình thường. C. Tiểu cầu bình thường. D. Biểu hiện xuất huyết dấu dây thắt (-) Câu 6: Điều trị sốt xuất huyết Dengueđộ I, II: A. Bù nước bằng đường uống và truyền tĩnh mạch. B. Truyền dịch khi bệnh nhân không ăn uống được. C. Hạ nhiệt bằng Paracetamol và lau mát. D. Hạ nhiệt bằng Aspirin và chườm mát cho bệnh nhân. 17