Giáo trình Điều dưỡng sản phụ khoa - kế hoạch hóa gia đình (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Trung cấp) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:211

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình "Điều dưỡng sản phụ khoa - kế hoạch hóa gia đình (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Trung cấp)" trang bị cho người học những kiến thức cơ bản về thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng, thay đổi giải phẫu sinh lý ở phụ nữ mang thai, một số bệnh lý sản - phụ khoa và các biện pháp tránh thai thường dùng. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Điều dưỡng sản phụ khoa - kế hoạch hóa gia đình (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Trung cấp) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔN HỌC: ĐIỀU DƯỠNG SẢN-PHỤ KHOA- KHHGĐ NGÀNH/NGHỀ: ĐIỀU DƯỠNG TRÌNH ĐỘ: TRUNG CẤP HỆ ĐÀO TẠO: CHÍNH QUY (Ban hành kèm theo quyết định số 549/QĐ-CĐYT-ĐT ngày 9/8/2021 của Hiệu trưởng trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá) Tháng 8, năm 2021
TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể được phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm.
LỜI GIỚI THIỆU Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa có bề dày lịch sử đào tạo các thế hệ cán bộ Y - Dược, xây dựng và phát triển hơn 60 năm. Hiện nay, Nhà trường đã và đang đổi mới về nội dung, phương pháp và lượng giá học tập của học sinh, sinh viên nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đào tạo. Để có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học tập cho học sinh/sinh viên; Đảng uỷ - Ban Giám hiệu Nhà trường chủ trương biên soạn tập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trường đã được cấp phép đào tạo. Tập bài giảng “ Điều dưỡng sản phụ khoa - KHHGĐ” được các giảng viên Bộ môn Sản biên soạn dùng cho hệ: Trung cấp điều dưỡng chính quy, dựa trên chương trình đào tạo của Trường ban hành năm 2021, Thông tư 03/2017/BLĐTBXH ngày 01 tháng 3 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động thương binh xã hội. Vì vậy môn học “ Điều dưỡng sản phụ khoa - KHHGĐ” giúp cho người học nắm được được những kiến thức cơ bản về chăm sóc sức khỏe sinh sản cho VTN, phụ nữ tuổi sinh đẻ, mãn kinh, một số bệnh lý phụ khoa, sản khoa, KHHGĐ và BPTT. Môn học “ Điều dưỡng sản phụ khoa - KHHGĐ” giúp học viên sau khi ra trường có thể vận dụng tốt các kiến thức đã học vào hoạt động nghề nghiệp. Tuy nhiên trong quá trình biên soạn tập bài giảng không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tập thể biên soạn xin ghi nhận các ý kiến đóng góp xây dựng của các nhà quản lý, đồng nghiệp, độc giả và học sinh/sinh viên, những người sử dụng cuốn sách này để nghiên cứu bổ sung cho tập bài giảng ngày càng hoàn thiện hơn./. Tham gia biên soạn Thanh hóa, tháng 11 năm 2022 1.TTƯTBsCK2: Nguyễn Thị Dung Chủ biên 1. Ths.Bs: Nguyễn Thị Kim Liên 2. Ths.Bs: Lê Đình Hồng 3. Ths.Bs: Lê Đức Quỳnh 4. Bác sỹ: Đinh Thị Thu Hằng ThS.BS. Mai Văn Bảy 5. CNCKI: Trịnh Thị Oanh 6. CN: Ngô Thị Hạnh
MỤC LỤC Số Tên chương, mục Trang TT 1 Sự thụ tinh, làm tổ, phát triển của trứng 1 2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ khi có thai 11 3 Khám thai và quản lý thai nghén 20 4 Chăm sóc phụ nữ trong thời kỳ mang thai 32 5 Chăm sóc thai phụ chảy máu trong nửa đầu thai kỳ 41 Chăm sóc thai phụ chảy máu trong nửa cuối thai kỳ và trong 6 48 chuyển dạ 7 Chăm sóc thai phụ tiền sản giật – sản giật 59 8 Chăm sóc sản phụ chuyển dạ đẻ 72 9 Chăm sóc sản phụ trước và sau mổ lấy thai 80 10 Chăm sóc sản phụ trong thời kỳ sau đẻ 87 11 Chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ 99 12 Chăm sóc sản phụ nhiễm khuẩn hậu sản 108 13 Chăm sóc trẻ sơ sinh đủ tháng 110 14 Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ 128 15 Tắm, mặc áo quấn tã cho trẻ sơ sinh 135 16 Giáo dục sức khỏe sinh sản cho phụ nữ 141 17 Tư vấn kế hoạch hóa gia đình và các biện pháp tránh thai 150 18 Chăm sóc người bệnh rối loạn kinh nguyệt 170 19 Chăm sóc người bệnh có khối u sinh dục 176 Chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục và bệnh 20 191 lây truyền qua đường tình dục.
CHƯƠNG TRÌNH MÔN HỌC Tên môn học: ĐIỀU DƯỠNG SẢN - PHỤ KHOA - KHHGĐ Mã môn học : MH 23 Thời gian thực hiện môn học: 45 giờ (Lý thuyết: 28 giờ; Thực hành: 15 giờ; Kiểm tra: 02 giờ). I. Vị trí, tính chất môn học - Vị trí: Là môn học thuộc khối kiến thức chuyên ngành, được sắp xếp học sau các môn cơ sở ngành. - Tính chất: Môn học trang bị cho người học những kiến thức cơ bản về thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng, thay đổi giải phẫu sinh lý ở phụ nữ mang thai, một số bệnh lý sản - phụ khoa và các biện pháp tránh thai thường dùng. II. Mục tiêu môn học 1. Kiến thức: - Trình bày được những kiến thức cơ bản về thụ tinh, làm tổ, phát triển của trứng; Thay đổi giải phẫu, sinh lý ở phụ nữ có thai; Khám thai và quản lý thai nghén; chăm sóc phụ nữ trong thời kỳ mang thai. - Trình bày được triệu chứng và nội dung chăm sóc thai phụ mắc một số bệnh lý gây chảy máu trong nửa đầu thai kỳ, chảy máu trong nửa cuối thai kỳ và một số bệnh lý trong thai kỳ và trong chuyển dạ. - Trình bày được những kiến thức cơ bản về theo dõi, chăm sóc sản phụ chuyển dạ đẻ thường; chăm sóc sản phụ trong trường hợp đẻ khó, dọa vỡ tử cung và vỡ tử cung trong chuyển dạ, chăm sóc thai phụ trước và sau mổ lấy thai,.... - Trình bày được những kiến thức cơ bản về thay đổi giải phẫu, sinh lý và một số bệnh lý của bà mẹ trong thời kỳ hậu sản và nội dung chăm sóc. Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ, chăm sóc trẻ sơ sinh đủ tháng. - Trình bày được những kiến thức cơ bản về giáo dục sức khỏe sinh sản cho phụ nữ, tư vấn kế hoạch hóa gia đình, chăm sóc người bệnh rối loạn kinh nguyệt, nhiễm khuẩn đường sinh dục, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, sa sinh dục, khối u sinh dục. 2. Kỹ năng: - Vận dụng được những kiến thức đã học trong nhận định các dấu hiệu thai nghén, nội dung chăm sóc phụ nữ có thai, một số bệnh lý trong thai kỳ, chăm sóc sản phụ trong và sau đẻ, chăm sóc trẻ sơ sinh đủ tháng. - Vận dụng được những kiến thức đã học trong thực hành giao tiếp, hướng dẫn, giáo dục sức khỏe sinh sản, tư vấn biện pháp tránh thai., tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ.
- Thực hiện được một số quy trình: Tư vấn KHHGĐ – BPTT, khám thai, chăm sóc thiết yếu trẻ sơ sinh ngay sau đẻ, tắm và mặc áo quấn tã cho trẻ sơ sinh, tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ theo đúng bảng trình tự. 3. Năng lực tự chủ và chịu trách nhiệm: - Rèn luyện đạo đức, tác phong người điều dưỡng: Cẩn thận, ân cần, chu đáo, tôn trọng, đúng mực trong giao tiếp, chăm sóc người bệnh và bạn bè, thầy cô, nhân viên y tế. - Năng lực tự chủ, chịu trách nhiệm: Tự giác, tích cực, sáng tạo, gắn kết với nghề nghiệp trong quá trình học tập rèn luyện. - Thực hiện nghiêm chỉnh các nội quy, quy chế của Nhà trường, an toàn trong học tập, thực hành, an toàn vệ sinh môi trường, vô khuẩn trong sản khoa. III. Nội dung môn học:
BÀI 1 SỰ THỤ TINH, LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG (Thời lượng: 2 giờ) GIỚI THIỆU Sự hình thành và phát triển thai nhi được bắt đầu từ sau khi thụ tinh kéo dài hết thời gian thai nghén (trung bình 40 tuần) cho đến khi sơ sinh ra đời bao gồm các quá trình: thụ tinh, làm tổ và phát triển. Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực (tinh trùng) với một tế bào cái (noãn) để tạo thành một tế bào mới. Sự thụ tinh thường xẩy ra ở 1/3 ngoài của vòi trứng. Thụ thai là sự thụ tinh kèm theo sau đó là sự làm tổ của trứng. Sau khi làm tổ trứng phát triển thành thai và phần phụ của thai. Phần phụ của thai bao gồm: bánh rau, màng rau, dây rau và nước ối. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, người học có khả năng : - Trình bày được sự thụ tinh, di chuyển, làm tổ của trứng, sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng. - Vận dụng được kiến thức đã học trên lâm sàng trong chẩn đoán thai nghén trong thai kỳ bình thường, trong môt số bệnh lý sản - phụ khoa. - Chủ động, tích cực, tự học, thảo luận nhóm, phát huy tính sáng tạo trong học tập, chuẩn bị bài trước khi lên lớp. NỘI DUNG CHÍNH 1. Sự thụ tinh 1.1. Điều kiện để có sự thụ tinh gồm - Tinh trùng bình thường. - Noãn bào trưởng thành . - Âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng, buồng trứng bình thường. - Niêm mạc tử cung ở giai đoạn chế tiết. - Chức năng các tuyến sinh dục bình thường. 1.2. Tinh trùng Tinh hoàn là nơi sản sinh ra tinh trùng. Từ các ống sinh tinh tạo ra các tinh nguyên bào. Tinh nguyên bào có 46 nhiễm sắc thể (NST) trong đó có một cặp nhiễm sắc thể giới tính XY (46,XY), qua hai lần phân chia giảm nhiễm, để trở thành tiền tinh trùng rồi phát triển thành tinh trùng trưởng thành. Đặc điểm của tinh trùng bình thường: - Tinh trùng trưởng thành có 2 loại: 23, X hoặc 23, Y (trong bộ NST). - Mỗi tinh trùng gồm có 3 phần: Đầu, thân và đuôi. 1
- Kích thước dài 65µm, số lượng 60 - 120 triệu/ 1ml tinh dịch. - Tỷ lệ hoạt động (lúc mới phóng tinh) trên 80%, sau 24h còn 10 -15%. - Thời gian sống: ở âm đạo pH toan sống được 2 giờ. Trong ống cổ tử cung PH lớn hơn 7,5 sống được 2-3 ngày. - Trong vòi trứng có thể sống được 2-3 ngày. Như vậy tinh trùng sống trong đường sinh dục phụ nữ có thể từ 2-3 ngày. - Tỷ lệ tinh trùng dị dạng dưới 10%. - Tinh trùng luôn luôn được sản sinh ra ở tinh hoàn của nam giới từ tuổi dậy thì đến tuổi già. - Sự di chuyển của tinh trùng: Sau khi tinh trùng được phóng vào âm đạo nó phải di chuyển tới 1/3 ngoài của vòi trứng với tốc độ TB 1,5- 2,5mm/1phút thời gian di chuyển trung bình khoảng 90 -120 phút với đoạn đường phải di chuyển khoảng 20cm. Hình 1. Sự sinh tinh trùng 1.3. Noãn bào 2
Hình 2. Sự sinh noãn từ noãn nguyên bào cho đến lúc thụ tinh Noãn bào được sản sinh ra từ buồng trứng, buồng trứng của bé gái khi mới lọt lòng mẹ có từ 1,2-1,5 triệu nang noãn nguyên thuỷ. Nhưng từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh chỉ có khoảng 400- 450 noãn trưởng thành. Còn phần lớn thoái hoá và teo đi, nang noãn trưởng thành có 23 NST trong đó có một NST X (23,X). Nang noãn trưởng thành (nang De-graaf) kích thước: 100 - 150 m. - Phóng noãn là noãn bào được giải phóng ra khỏi buồng trứng, hiện tượng phóng noãn thường xảy ra vào ngày thứ 14 trước kỳ kinh sau. - Sự di chuyển noãn: Sau khi noãn phóng ra từ buồng trứng được loa vòi trứng hứng và đưa về 1/3 ngoài của vòi trứng. 1.4. Quá trình thụ tinh. - Sự hợp nhất cấu trúc tinh trùng và noãn xảy ra ở 1/3 ngoài của ống dẫn trứng. Thực chất đây là sự hòa lẫn giữa 2 bộ NST của noãn và tinh trùng. - Tinh trùng vào màng trong: cực đầu(acrosom) của đầu tinh trùng tiết ra men hyaluronidaza làm tan lớp tế bào hạt để tinh trùng đi đến được màng trong và tinh trùng đi qua được màng trong là nhờ sức đẩy của đuôi và cũng nhờ những men của acrosom. Đầu tiên một loại men proteaza tác động lên màng trong để tinh trùng chui qua được dễ dàng. Sau đó một loại men neuraminidaza làm thay đổi cấu trúc màng trong làm cho các tinh trùng khác không qua được nữa. - Tinh trùng vào trong noãn: Khi tới màng bào tương của noãn, cực đầu (acrosom) của đầu tinh trùng mất đi và đuôi tinh trùng cũng ở ngoài. Nhân của tinh trùng nằm trong bào tương của noãn. - Khi tinh trùng chui được vào trong noãn thì lúc ấy noãn đang ở thời kỳ cuối của phân bào nguyên nhiễm và noãn loại cực cầu II ra ngoài. Bào tương của noãn co lại và ở cách xa với màng trong để tránh không cho các tinh trùng khác vào. - Sự biến đổi ở nhân: Nhân ở đầu tinh trùng chui vào noãn trở thành tiền nhân đực có 1n nhiễm sắc thể. Lúc này noãn loại cực cầu II và trở thành tiền nhân cái 3
có 1n nhiễm sắc thể. Hai tiền nhân tiếp tục phát triển riêng rẽ nhau, các chất trong nhân tăng lên. AND tập trung nhiều hơn và tiền nhân đông đặc lại. Hai tiền nhân xích lại gần nhau tiền nhân cái được hút vào tiền nhân đực hợp thành 1 nhân và bắt đầu phân bào - Kết quả của sự thụ tinh: + Tái lập bộ NST của loài (46, 2n XX hoặc XY). + Xác định giới tính của thai: Nếu tinh trùng mang NST giới tính Y thì sẽ trở thành tế bào hợp nhất mang XY sẽ là thai trai, nếu tinh trùng mang NST giới tính X thì sẽ trở thành tế bào hợp nhất mang XX sẽ là thai gái. + Chuẩn bị để hợp tử phân cắt. Hình 3. Sự thụ tinh, hình thành tiền nhân đực, cái và phân bào lần đầu tiên. 2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng 2.1.Sự di chuyển Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng đã tạo ra một tế bào mới là trứng, trứng tiếp tục di chuyển đến buồng tử cung để làm tổ.Trứng di chuyển mất 3 - 4 ngày về đến buồng tử cung; trứng sống tự do lơ lửng trong buồng tử cung 2-3 ngày. Trứng di chuyển được về buồng tử cung nhờ 3 cơ chế: - Nhu động của vòi trứng đẩy trứng về phía buồng tử cung. - Hoạt động của nhung mao trong lòng vòi trứng. - Luồng dịch chảy từ loa vòi trứng về buồng tử cung. Trên đường di chuyển trứng tiếp tục quá trình phân bào rất nhanh từ 1 tế bào thành 2 tế bào, tiếp tục phân chia thành 4 tế bào, rồi thành 8 tế bào (4 tế bào 4
mầm lớn, 4 tế bào mầm nhỏ), các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh bao quanh các tế bào mầm lớn. Khi về đến buồng tử cung trứng đang ở thời kỳ phôi dâu. Hình 4. Sự phát triển của phôi trong quá trình di chuyển 2.2. Sự làm tổ của trứng Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6-8 sau khi thụ tinh, thường làm tổ ở đáy buồng tử cung. Các bước làm tổ bao gồm: Dính, bám rễ, (nhờ các tế bào mầm nhỏ đã biến thành các chân giả) rồi lún sâu qua lớp biểu mô và nằm trong lớp đệm của niêm mạc tử cung. Quá trình làm tổ diễn biến như sau: - Ngày thứ 6 – 8, phôi thai dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô, gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên bào bị tiêu hủy và phôi thai chui sâu qua lớp biểu mô. - Ngày thứ 9-10 phôi đã qua lớp biểu mô trụ, nhưn chưa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín. - Ngày thứ 11- 12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm, nhưng chưa được che kín. - Ngày thứ 13 - 14 phôi đã nằm sâu trong niêm mạc, được biểu mô phủ kín. Trung sản mạc được biệt hoá thành 2 lớp tế bào (lớp hội bào và lớp tế bào langhans) và hình thành những gai rau đầu tiên. 3. Phát triển của thai và phần phụ của trứng - Sau khi thụ tinh trứng phân chia rất nhanh để cấu tạo thành thai và phần phụ của thai. - Về phương diện tổ chức, quá trình phát triển của trứng chia làm 2 phần: phần trứng sau này trở thành thai, phần trứng sau này trở thành phần phụ của thai giúp cho thai phát triển. - Về phương diện thời gian, quá trình phát triển của trứng chia làm 2 thời kỳ: Thời kỳ sắp xếp tổ chức từ khi thụ tinh đến hết tháng thứ 2; Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức từ tháng thứ 3 đến khi đủ tháng. 5
3.1. Thời kỳ sắp xếp tổ chức 3.1.1. Sự hình thành bào thai - Vào ngày thứ 6-7 sau khi thụ tinh các tế bào mầm lớn đã biệt hoá thành lá thai trong. - Ngày thứ 8 tiếp tục biệt hoá thành lá thai ngoài. - Vào tuần lễ thứ 3 giữa lá thai ngoài và lá thai trong phát triển thêm lá thai giữa, ba lá thai này tạo thành bào thai (phôi thai), bào thai cong hình con tôm. Sau tuần lễ thứ 8 phôi thai chuyển sang giai đoạn thai nhi. - Nguồn gốc hình thành các bộ phận của thai nhi từ các lá thai: + Lá thai ngoài hình thành: Hệ thần kinh, Da. + Lá thai giữa hình thành: Hệ xương, hệ cơ, mô liên kết, hệ tuần hoàn, hệ tiết niệu. + Lá thai trong hình thành: Hệ tiêu hóa, hệ hô hấp. Hình 5. Nguồn gốc và sự hình thành các bộ phận Ở một phôi thai mới thành lập người ta phân biệt ba vùng: Vùng trước là đầu, vùng giữa nhô về phía bụng, lưng có rãnh thần kinh, vùng sau là phần dưới. Vùng trước và sau dần dần phình ra cho những phác hình của chi trên và chi dưới . - Cuối thời kỳ phôi thai phần đầu phôi to một cách không cân đối, đã có những phác hình mắt, mũi, miệng, tai ngoài. Tứ chi có những trồi ngón. Những bộ phận chính của cơ thể tuần hoàn, tiêu hóa. - Bào thai cong hình lưng tôm về phía bụng của bài thai phát sinh ra nang dốn, trong có chứa các chất bổ dưỡng. - Từ các cung động mạnh của thai các mạch máu được phát ra đi vào nang dốn lấy các chất bổ dưỡng về nuôi thai(hệ tuần hoàn nang dốn) 6
- Về phía đuôi và bụng của bào thai lại mọc ra một túi khác gọi là nang niệu. Trong nang này có phần cuối của động mạch chủ. Trong thời kỳ sắp xếp tổ chức hệ tuần hoàn nang niệu mới bắt đầu hoạt động. 3.1.2. Sự phát triển phần phụ của thai. - Nội sản mạc: về phía lưng của bào thai một số tế bào của lá thai ngoài tan đi làm thành một buồng gọi là buồng ối, trong chứa nước ối, thành của buồng ối chính là một màng mỏng gọi là nội sản mạc. - Trung sản mạc: các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc có 2 lớp tế bào: Ngoài là hội bào, trong là tế bào langhans. Trung sản mạc tạo thành các chân giả bao quanh trứng, thời kỳ này gọi là rau toàn diện. - Ngoại sản mạc: trong khi trứng làm tổ, niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc. Ngoại sản mạc gồm 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung chỉ liên quan đến tử cung; ngoại sản mạc trứng là phần chỉ liên quan với trứng; ngoại sản mạc tử cung- rau là phần ngoại sản mạc xen giữa lớp cơ tử cung và trứng. 3.2. Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức. 3.2.1. Sự phát triển của thai. Hình 6. Kích thước thai theo tuổi thai Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức, bắt đầu từ tháng thứ 3 cho hết thời kỳ thai nghén. Thời kỳ này bào thai (phôi thai) gọi là thai nhi nó đã có đủ các bộ phận chỉ việc lớn lên và hoàn chỉnh tổ chức như : - Bộ phận sinh dục nhận rõ từ tuần thứ 16. - Chức năng vận động sau tuần lễ thứ 18 người mẹ có thể cảm nhận được thai máy. - Cuối tháng thứ 6 da thai nhi còn nhăn. - Tháng thứ 7 da bớt nhăn và chân, tay bắt đầu có móng. 7
- Tuần thứ 36 có điểm cốt hoá đầu dưới xương đùi. - Tuần thứ 38 có điểm cốt hoá đầu trên xương chày. - Thai đủ tháng mịn trơn, lớp gây mỏng, móng dài hơn đầu ngón. - Trong thời kỳ này thai sống bằng hệ tuần hoàn nang niệu (hệ tuần hoàn thứ 2), nang niệu lôi kéo dần các mạch máu của nang rốn sang, nang niệu. Cuối cùng nang niệu cũng dần dần teo chỉ còn lại các mạch máu, đó là động mạch rốn và tĩnh mạch rốn dẫn máu từ thai nhi đến bánh rau thực hiện trao đổi Oxy, lấy chất dinh dưỡng và trở về nuôi thai. 3.2.2. Sự phát triển của phần phụ - Nội sản mạc: ngày càng phát triển, buồng ối ngày càng rộng và bao quanh khắp thai nhi. Thai nhi lúc đó giống như cá nằm trong nước. - Trung sản mạc: Các chân giả sẽ tan đi, trung sản mạc trở thành nhẵn, chỉ còn lại phần bám vào tử cung sẽ tiếp tục phát triển thành gai rau với hai loại tế bào là hội bào và tế bào Langhans; trong lòng gai rau có tổ chức liên kết và các mao mạch của mạch máu rốn. Lớp hội bào đục thủng niêm mạc tử cung tạo thành các hồ huyết, chứa hai loại gai rau: + Gai rau dinh dưỡng lơ lửng trong hồ huyết, có nhiệm vụ trao đổi chất giữa thai và mẹ. + Gai rau bám sẽ bám vào nóc hoặc vách hồ huyết, giữ cho rau bám vào niêm mạc tử cung. - Ngoại sản mạc: Ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần, đến gần đủ tháng hai màng này hợp làm một và chỉ còn ở một số vùng. Ngoại sản mạc tử cung – rau tiếp tục phát triển và bị đục thành các hồ huyết, có máu mẹ từ các nhánh của động mạch tử cung chảy tới; sau khi trao đổi dinh dưỡng máu theo các nhánh của tĩnh mạch tử cung trở về tuần hoàn mẹ. Hình 7. Ngoại sản mạc 8
4. Ứng dụng trên lâm sàng Thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng là những hiện tượng mở đầu cuộc sống của một con người. Suốt trong thời gian thai nghén, phôi và sau đó là thai sống hoàn toàn phụ thuộc vào cơ thể mẹ, vì thế việc chăm sóc bà mẹ trong thời kỳ thai nghén và sinh đẻ là rất quan trọng để có được những thế hệ trẻ em khỏe mạnh thông minh cho gia đình và xã hội. GHI NHỚ - Sự thụ tinh xảy ra ở 1/3 ngoài của vòi trứng - Làm tổ tại buồng tử cung - Phát triển của trứng qua 2 thời kỳ: hình thành và phát triển LƯỢNG GIÁ Câu 1. Điều kiện cần thiết cho sự thụ tinh là: A. Có nang noãn bình thường B. Có tinh trùng bình thường. C. Cơ quan sinh dục bình thường. D. A và B. E. A, B và C. Câu 2. Thời gian tồn tại trung bình của tinh trùng ở đường sinh dục nữ là: A. 2 – 3 ngày. B. 3 – 4 ngày. C. 5 – 6 ngày. D. 6 – 7 ngày. E. 7 – 8 ngày. Câu 3. Thời gian trung bình để trứng di chuyển về buồng tử cung sau khi thụ tinh là: A. 2 – 3 ngày. B. 3 – 4 ngày. C. 5 – 6 ngày. D. 6 – 7 ngày. E. 7 – 8 ngày. Câu 4. Bình thường, sau khi thụ tinh trứng di chuyển về làm tổ ở mặt sau đáy buồng tử cung. A. Đúng B. Sai 9
Câu 5. Thời gian tồn tại tự do trong buồng tử cung của trứng trước khi làm tổ là 5 ngày. A. Đúng. B. Sai. Câu 6. Tinh nguyên bào có ………… trong đó có một cặp nhiễm sắc thể giới tính XY. A. 46 nhiễm sắc thể (NST) B. 23 nhiễm sắc thể (NST) C. 48 nhiễm sắc thể (NST) Câu 7. Trứng di chuyển mất ……… về đến buồng tử cung; A. 2 - 3 ngày B. 3 - 4 ngày C. 4 - 5 ngày 10
BÀI 2 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ Ở PHỤ NỮ KHI CÓ THAI (Thời lượng: 1 giờ) GIỚI THIỆU Khi có thai, cơ thể người ở phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu, sinh lý và sinh hoá. Nhiều thay đổi của người phụ nữ xảy ra rất sớm, ngay sau khi thụ tinh và tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén. Cơ thể người phụ nữ thay đổi để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra. Nguyên nhân gây ra những thay đổi đó là thay đổi về nội tiết và thay đổi về thần kinh. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, người học có khả năng : - Trình bày được: Thay đổi về nội tiết, hay đổi về giải phẫu và sinh lý của tử cung và một số cơ quan khác ở phụ nữ mang thai. - Vận dụng được các kiến thức đã học trong chẩn đoán thai nghén và chăm sóc phụ nữ mang thai trên lâm sàng. - Chủ động, tích cực, tự học, thảo luận nhóm, phát huy tính sáng tạo trong học tập, chuẩn bị bài trước khi lên lớp. NỘI DUNG CHÍNH 1. Thay đổi về nội tiết Hai loại nội tiết tố thay đổi nhiều nhất trong khi có thai là hCG (human Chorionic Gonadotropin) và các Steroid. 1.1.hCG hCG là hormon hướng sinh dục rau thai, được tạo thành từ hai tiểu đơn vị a và b. hCG được nhau thai chế tiết rất sớm, trong những tuần đầu do cả hai loại đơn bào nuôi (tế bào Langhans) và hợp bào nuôi (syncytiotrophoblast), sau đó chủ yếu bởi hợp bào nuôi. Có thể phát hiện hCG trong huyết tương hoặc nước tiểu của thai phụ vào ngày thứ 8 tới thứ 9 sau khi thụ tinh. Nồng độ hCG trong huyết tương của mẹ tăng gấp đôi sau mỗi 48 giờ và đạt đỉnh điểm vào khoảng ngày thứ 60 đến 70 của thai kỳ. Sau đó, nồng độ giảm dần tới điểm thấp nhất vào khoảng ngày thứ 100 đến 130 của thai kỳ. 1.2. Các steroid Hai steroid quan trọng nhất là progesteron và estrogen, lượng nội tiết này tăng lên đều đặn trong quá trình mang thai và đạt mức cao nhất vào tháng cuối của thai kỳ. Trước khi chuyển dạ đẻ một vài ngày, progesteron và estrogen sẽ giảm thấp xuống một cách đột ngột. 11
1.2.1. Progesteron Do hoàng thể sản xuất ra trong vài tuần lễ đầu khi mới có thai, sau đó từ bánh rau. Quá trình sinh tổng hợp của progesteron sử dụng LDL cholesterol của người mẹ. Lượng sản xuất tối đa là 250 mg/ngày. Tác dụng: Giảm trương lực cơ trơn: giảm co bóp của dạ dày, đại tràng, giảm trương lực cơ tử cung và bàng quang, niệu quản; Giảm trương lực mạch máu, áp lực tâm trương giảm, giãn tĩnh mạch; Tăng thân nhiệt; Tăng dự trữ mỡ; Tăng nhịp thở, giảm CO2 trong phế nang và máu động mạch; Làm phát triển tuyến vú. 1.2.2.Estrogen Trong 2-4 tuần đầu tiên của thai kỳ, lượng estrogen trong cơ thể người mẹ chủ yếu do hoàng thể thai nghén sản xuất. Vào tuần thứ 7 của thai kỳ, trên 50% estrogen được sản xuất từ bánh rau. Trong bánh rau, các lá nuôi tiết ra 2 loại estrogen gồm 17b-estradiol và estriol. Lượng estrogen sản xuất tối đa khoảng 30–40 mg/ngày, trong đó estriol chiếm khoảng 85%, nội tiết tố này tăng cho đến khi đủ tháng. Tác dụng: Làm tăng trưởng và kiểm soát chức năng của tử cung; Cùng với progesteron làm cho tuyến vú phát triển; Làm biến đổi thành phần hoá học của mô liên kết, giúp cho mô này chun giãn hơn, các bao khớp mềm ra và các khớp di động dễ dàng; Giảm bài tiết natri, gây ứ đọng nước trong cơ thể. 1.1.3.Lactogen rau thai (human Placental Lactogen - hPL) Hàm lượng hPL tăng lên đều đặn cùng với sự phát triển của bánh rau trong suốt thai kỳ. Các tác dụng chuyển hoá bao gồm cung cấp nguồn năng lượng cho quá trình trao đổi chất ở mẹ và dinh dưỡng của thai nhi; kháng insulin dẫn tới làm tăng mức insulin ở mẹ và tham gia vào quá trình tạo sữa. 1.1.4. Relaxin Được chế tiết từ hoàng thể thai nghén, nội sản mạc và bánh rau. Hàm lượng cao nhất đạt trong 3 tháng đầu của thai kỳ. Relaxin tác động lên cơ tử cung, kích thích adenyl cyclase và làm giãn tử cung. 1.1.5. Các tuyến nội tiết khác - Tuyến thượng thận: + Về hình thái học ít thay đổi khi có thai, nồng độ cortisol trong huyết tương tăng đáng kể. Tuyến thượng thận là nguồn duy nhất sản xuất cortisol khi mới có thai, về sau người ta cho rằng bánh rau sản sinh ra nội tiết tố này khoảng 25mg mỗi ngày. Nội tiết tố này được gắn vào globulin dưới dạng transcortin, do đó ít có tác dụng toàn thân. 12
+Tác dụng: làm tăng đường huyết, làm thay đổi hoạt động của kháng thể. Aldosteron cũng do tuyến thượng thận của mẹ tiết ra, trong khi có thai lượng nội tiết tố này tăng nhiều gây tình trạng ứ đọng nước và muối trong cơ thể. - Tuyến yên: trọng lượng tăng hơn bình thường từ 0,6 - 0,86 g. FSH, LH không được chế tiết trong suốt thai kỳ, hàm lượng prolactin tăng đều trong khi mang thai. Hiện tượng tiết sữa chỉ xuất hiện khi hàm lượng prolactin vẫn cao và estrogen giảm. - Tuyến giáp: tuyến giáp to lên, có thể xuất hiện bướu giáp tồn tại một thời gian. - Tuyến cận giáp: tuyến cận giáp sản xuất nội tiết tố cận giáp giúp kiểm soát sự phân bố canxi. Trong thai kỳ thường có tình trạng hạ canxi máu do canxi được huy động cho thai. 2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý bộ phận sinh dục 2.1. Thân tử cung - Trọng lượng bình thường của tủ cung nặng 50-60g, cuối thai kỳ có thể tử cung nặng đến 1000g. Các yếu tố dẫn đến tăng trọng lượng của tử cung bao gồm: phì đại sợi cơ tử cung (sợi cơ dài thêm tới 40 lần, rộng gấp 3-5 lần), tăng sinh các mạch máu và xung huyết, tăng giữ nước ở cơ tử cung. - Hình thể: trong 3 tháng đầu tử cung có hình cầu, cực dưới phình to, có thể sờ thấy qua túi cùng bên âm đạo, đó là dấu hiệu Noble, 3 tháng giữa tử cung có hình trứng, cực nhỏ ở dưới, cực to ở trên, 3 tháng cuối tử cung có hình dáng phù hợp với tư thế của thai nhi bên trong. - Vị trí: khi chưa có thai, tử cung nằm trong tiểu khung. Khi mang thai, từ tháng thứ hai trở đi mỗi tháng tử cung lớn lên, trên khớp vệ trung bình mỗi tháng 4cm. Dựa vào tính chất này, người ta có thể tính được tuổi thai theo công thức: Tuổi thai (tháng ) = +1 - Cấu tạo cơ tử cung gồm 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp trong là lớp cơ vòng, quan trọng nhất là lớp cơ giữa gọi là lớp cơ đan, đây là lớp cơ dày nhất, các sợi cơ đan chéo nhau về mọi hướng, trong lớp này có nhiều mạch máu. Ở đoạn dưới không có lớp cơ đan. Sau khi sổ rau, lớp cơ này co chặt lại tạo thành khối an toàn của tử cung để thực hiện cầm máu sinh lý. Bình thường cơ tử cung dày 1cm, khi có thai ở tháng thứ 4-5 lớp cơ này dày nhất có thể lên 2,5 cm, vào cuối thai kỳ lớp cơ này giảm xuống còn 0,5 – 1 cm. Khi có thai niêm mạc tử cung biến đổi thành ngoại sản mạc, gồm ba phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung và ngoại sản mạc tử cung-rau. 13
- Sinh lý: khi chưa có thai mật độ tử cung chắc, dưới tác dụng của các nội tiết tố khi có thai tử cung sẽ mềm hơn, tăng mẫn cảm, dễ bị kích thích và co bóp. 2.2. Eo tử cung Khi chưa có thai, eo tử cung dài 0,5 – 1 cm. Khi có thai, eo tử cung giãn rộng dần, dài và mỏng ra trở thành đoạn dưới. Đến cuối giai đoạn một của cuộc chuyển dạ đẻ, đoạn dưới tử cung dài 10cm. Về giải phẫu eo tử cung chỉ có hai lớp cơ, đó là lớp cơ dọc và lớp cơ vòng, không có lớp cơ đan. Do đó đoạn dưới tử cung dễ vỡ nhất khi chuyển dạ và dễ chảy máu khi rau bám thấp. Khi có thai eo tử cung mềm ra, khi khám tưởng như thân tử cung tách rời khỏi phần cổ tử cung, đó là dấu hiệu Hegar. 2.3. Cổ tử cung Cổ tử cung mềm dần, có màu tím nhạt do tăng tuần hoàn và phù nề toàn bộ cổ tử cung. Ngay sau khi thụ thai, chất nhầy ống cổ tử cung đặc lại và tạo thành nút nhầy bít chặt cổ tử cung. Khi chuyển dạ nút nhầy bong ra và được tống ra ngoài. 2.4. Âm hộ, âm đạo Có sự tăng sinh mạch máu, xung huyết trong da và cơ của vùng tầng sinh môn và âm hộ, các mô liên kết mềm hơn. Do hiện tượng xung huyết, niêm mạc âm đạo có màu tím nhạt và tăng tiết dịch (dấu hiệu Chadwick). Độ pH của môi trường âm đạo dao động từ 3,5 - 6. 2.5. Buồng trứng - Hoàng thể thai nghén chế tiết progesteron tối đa trong 6-7 tuần đầu của thai kỳ, sau đó giảm dần và được thay thế bởi bánh rau. - Do tác dụng của hoàng thể thai nghén các nang noãn không chín, người phụ nữ không hành kinh và không xảy ra hiện tượng phóng noãn. Từ tháng thứ tư trở đi, hoàng thể thai nghén thoái hoá dần và teo đi. Buồng trứng to lên, phù và xung huyết trong khi có thai. 2.6. Vòi trứng: có hiện tượng xung huyết và mềm ra. 3. Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở bộ phận khác 3.1. Thay đổi ở da, cân, cơ Ở da có thể xuất hiện các vết sắc tố, chủ yếu tập trung ở mặt và cổ, đường trắng giữa bụng. Quầng vú và da vùng cơ quan sinh dục cũng tăng sắc tố. Thành bụng bị giãn nở ra, các vết rạn thường thấy ở hai hố chậu, bụng, ngực và mặt trong đùi. Các cơ thành bụng, cân cơ thẳng to giãn rộng. 14