Giáo trình Điều dưỡng sản phụ khoa và dân số kế hoạch hóa gia đình (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:205

Thêm vào BST

Báo xấu

8
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình Điều dưỡng sản phụ khoa và dân số kế hoạch hóa gia đình (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Cao đẳng) trang bị cho người học những kiến thức cơ bản về thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng, thay đổi giải phẫu sinh lý ở phụ nữ mang thai, một số bệnh lý sản - phụ khoa và các biện pháp tránh thai thường dùng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Điều dưỡng sản phụ khoa và dân số kế hoạch hóa gia đình (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔN HỌC 26: ĐIỀU DƯỠNG SẢN PHỤ KHOA VÀ DÂN SỐ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH NGÀNH/NGHỀ: ĐIỀU DƯỠNG TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG HỆ ĐÀO TẠO: LIÊN THÔNG (Ban hành kèm theo Quyết định số: 549/QĐ-CĐYT-ĐT ngày 09/8/2021 của Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa) Tháng 8, năm 2021 1
TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể được phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm. 2
LỜI GIỚI THIỆU Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa có bề dày lịch sử đào tạo các thế hệ cán bộ Y - Dược, xây dựng và phát triển hơn 60 năm. Hiện nay, Nhà trường đã và đang đổi mới về nội dung, phương pháp và lượng giá học tập của học sinh, sinh viên nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đào tạo. Để có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học tập cho học sinh/sinh viên; Đảng uỷ - Ban Giám hiệu Nhà trường chủ trương biên soạn tập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trường đã được cấp phép đào tạo. Tập bài giảng “Điều dưỡng sản phụ khoa - DSKHHGĐ” được các giảng viên Bộ môn Sản biên soạn dùng cho hệ Cao đẳng liên thông VHVL, dựa trên chương trình đào tạo của Trường ban hành năm 2021, Thông tư 03/2017/BLĐTBXH ngày 01 tháng 3 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động thương binh xã hội. Vì vậy môn học “Điều dưỡng sản phụ khoa - DSKHHGĐ” cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về sản khoa, phụ khoa và dân số kế hoạch hoá gia đình. Môn học giúp sinh viên hình thành năng lực chẩn đoán, chăm sóc, điều trị sản phụ khoa, tư vấn vầ dân số KHHGĐ của người điều dưỡng có kỹ năng. Môn học “Điều dưỡng sản phụ khoa - DSKHHGĐ” giúp học viên sau khi ra trường có thể vận dụng những kiến thức về chẩn đoán, chăm sóc, điều trị sản phụ khoa, tư vấn vầ dân số KHHGĐ đã học vào công việc của người điều dưỡng chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh tại các cơ sở y tế, giúp các sản phụ làm mẹ an toàn. Tuy nhiên trong qua trình biên soạn tập bài giảng không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tập thể biên soạn xin ghi nhận các ý kiến đóng góp xây dựng của các nhà quản lý, đồng nghiệp, độc giả và học sinh/sinh viên, những người sử dụng cuốn sách này để nghiên cứu bổ sung cho tập bài giảng ngày càng hoàn thiện hơn./. Tham gia biên soạn Thanh hóa, tháng 8 năm 2021 1.TTƯTBsCK2: Nguyễn Thị Dung Chủ biên 1. Ths.Bs: Nguyễn Thị Kim Liên 2. Ths.Bs: Lê Đình Hồng 3. Ths.Bs: Lê Đức Quỳnh Tiến sỹ,Bs: Mai Văn Bảy 4. Bác sỹ: Đinh Thị Thu Hằng 5. CNCKI: Trịnh Thị Oanh 6. CN: Ngô Thị Hạnh 3
MỤC LỤC Số TT Tên các bài trong môn học Trang 1 Sự thụ tinh, làm tổ, phát triển của trứng 1 2 Khám thai và quản lý thai nghén 10 3 Chăm sóc phụ nữ trong thời kỳ mang thai 22 4 Chăm sóc người bệnh sẩy thai 31 5 Chăm sóc người bệnh có thai chết trong tử cung 39 6 Chăm sóc người bệnh tiền sản giật - sản giật 46 7 Chăm sóc người bệnh thai ngoài tử cung 58 8 Chăm sóc người bệnh chửa trứng 65 9 Chăm sóc thai phụ rau tiền đạo 72 10 Chăm sóc thai phụ rau bong non 79 11 Chăm sóc sản phụ chuyển dạ đẻ 85 12 Chăm sóc sản phụ trước và sau mổ lấy thai 92 13 Chăm sóc sản phụ trong trường hợp đẻ khó 99 14 Chăm sóc thai phụ vỡ tử cung 110 15 Chăm sóc sản phụ trong thời kỳ sau đẻ 116 16 Chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ 123 17 Chăm sóc sản phụ nhiễm khuẩn hậu sản 135 18 Kế hoạch hóa gia đình và các biện pháp tránh thai 143 19 Chăm sóc người bệnh rối loạn kinh nguyệt 155 20 Chăm sóc người bệnh có khối u sinh dục 161 21 Chăm sóc người bệnh sa sinh dục 178 Chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục và 22 185 bệnh lây truyền qua đường tình dục 4
CHƯƠNG TRÌNH MÔN HỌC Tên môn học: ĐIỀU DƯỠNG SẢN - PHỤ KHOA - KHHGĐ Mã số: MH 26 Thời gian thực hiện môn học: 30 giờ (Lý thuyết: 28 giờ, thực hành: 0 giờ; kiểm tra: 2 giờ). I. Vị trí, tính chất môn học - Vị trí: Là môn học thuộc khối kiến thức chuyên ngành, được sắp xếp học sau các môn cơ sở ngành. - Tính chất: Môn học trang bị cho người học những kiến thức cơ bản về thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng, thay đổi giải phẫu sinh lý ở phụ nữ mang thai, một số bệnh lý sản - phụ khoa và các biện pháp tránh thai thường dùng. II. Mục tiêu môn học 1. Kiến thức: - Trình bày được những kiến thức cơ bản về thụ tinh, làm tổ, phát triển của trứng; Thay đổi giải phẫu, sinh lý ở phụ nữ có thai; Khám thai và quản lý thai nghén; chăm sóc phụ nữ trong thời kỳ mang thai. - Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng và lập kế hoạch chăm sóc thai phụ mắc một số bệnh lý trong sản khoa: Sẩy thai, thai ngoài tử cung, thai chết trong tử cung, rau tiền đạo, rau bong non, tiền sản giật và sản giật..... - Trình bày được những kiến thức cơ bản về chăm sóc sản phụ chuyển dạ đẻ thường; chăm sóc sản phụ trong trường hợp đẻ khó, dọa vỡ tử cung và vỡ tử cung trong chuyển dạ. Chăm sóc thai phụ trước và sau mổ lấy thai,.... - Trình bày được những kiến thức cơ bản về chăm sóc sản phụ ở thời kỳ sau đẻ; chảy máu sau đẻ; nhiễm khuẩn sau đẻ, tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ. - Trình bày được những kiến thức cơ bản về giáo dục sức khỏe sinh sản cho phụ nữ, tư vấn kế hoạch hóa gia đình, chăm sóc người bệnh rối loạn kinh nguyệt, nhiễm khuẩn đường sinh dục, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, sa sinh dục, khối u sinh dục. 2. Kỹ năng: - Vận dụng được những kiến thức đã học trong chẩn đoán thai nghén, chăm sóc thai phụ mang thai, một số bệnh lý trong thai kỳ, chăm sóc sản phụ trong và sau đẻ, chăm sóc trẻ sơ sinh đủ tháng. Trong thực hành giao tiếp, hướng dẫn, giáo dục sức khỏe sinh sản, tư vấn biện pháp tránh thai. - Thực hiện được một số quy trình: Tư vấn KHHGĐ – BPTT, khám thai 3. Năng lực tự chủ và chịu trách nhiệm: 5
- Rèn luyện đạo đức, tác phong người điều dưỡng: Cẩn thận, ân cần, chu đáo, tôn trọng, đúng mực trong giao tiếp, chăm sóc người bệnh và bạn bè, thầy cô, nhân viên y tế. - Năng lực tự chủ, chịu trách nhiệm: Tự giác, tích cực học tập, phát huy tính sáng tạo, gắn kết với nghề nghiệp trong quá trình học tập rèn luyện. - Tuân thủ đúng nội quy của Nhà trường, an toàn trong học tập, thực hành, an toàn vệ sinh môi trường, quy trình vô khuẩn trong sản khoa. III. Nội dung môn học BÀI 1 SỰ THỤ TINH, LÀM TỔ, PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG (Thời lượng: 2 giờ) GIỚI THIỆU Sự hình thành và phát triển thai nhi được bắt đầu từ sau khi thụ tinh kéo dài hết thời gian thai nghén (trung bình 40 tuần) cho đến khi sơ sinh ra đời bao gồm các quá trình: thụ tinh, làm tổ và phát triển. Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực (tinh trùng) với một tế bào cái (noãn) để tạo thành một tế bào mới. Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của vòi trứng. Thụ thai là sự thụ tinh kèm theo sau đó là sự làm tổ của trứng. Sau khi làm tổ trứng phát triển thành thai và phần phụ của thai. Phần phụ của thai bao gồm: bánh rau, màng rau, dây rau và nước ối. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: - Trình bày được sự thụ tinh, di chuyển, làm tổ của trứng, sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng. - Vận dụng được kiến thức đã học trên lâm sàng trong chẩn đoán thai nghén trong thai kỳ bình thường, trong môt số bệnh lý sản - phụ khoa. - Chủ động, tích cực, tự học, thảo luận nhóm, phát huy tính sáng tạo trong học tập, chuẩn bị bài trước khi lên lớp. NỖI DUNG CHÍNH 1. Sự thụ tinh 1.1. Điều kiện để thụ tinh Điều kiện để có sự thụ tinh gồm: có tinh trùng bình thường, có noãn bào trưởng thành; âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng, buồng trứng bình thường; niêm mạc tử cung ở giai đoạn chế tiết và chức năng sinh lý của các tuyến sinh dục bình thường. 1.2. Tinh trùng 6
- Tinh hoàn là nơi sản sinh ra tinh trùng. Từ các ống sinh tinh tạo ra các tinh nguyên bào. Tinh nguyên bào có 46 nhiễm sắc thể (NST) trong đó có một cặp nhiễm sắc thể giới tính XY (46,XY), qua hai lần phân chia giảm nhiễm, để trở thành tiền tinh trùng rồi phát triển thành tinh trùng trưởng thành. Đặc điểm của tinh trùng bình thường: tinh trùng trưởng thành có 2 loại: 23, X hoặc 23, Y (trong bộ NST). Mỗi tinh trùng gồm có 3 phần: Đầu, thân và đuôi. Kích thước dài 65µm, số lượng 60 - 120 triệu/ 1ml tinh dịch. Tỷ lệ hoạt động (lúc mới phóng tinh) trên 80%, sau 24h còn 10 -15%. Thời gian sống: ở âm đạo pH toan sống được 2 giờ.Trong ống cổ tử cung PH lớn hơn 7,5 sống được 2-3 ngày. Trong vòi trứng có thể sống được 2- 3 ngày. Như vậy tinh trùng sống trong đường sinh dục phụ nữ có thể từ 2-3 ngày. - Tỷ lệ tinh trùng dị dạng dưới 10%. Tinh trùng luôn luôn được sản sinh ra ở tinh hoàn của nam giới từ tuổi dậy thì đến tuổi già. - Sự di chuyển của tinh trùng: Sau khi tinh trùng được phóng vào âm đạo nó phải di chuyển tới 1/3 ngoài của vòi trứng với tốc độ TB 1,5- 2,5mm/1’ thời gian di chuyển trung bình khoảng 90 -120 phút với đoạn đường phải di chuyển khoảng 20cm. Hình 1. Sự sinh tinh trùng 1.3. Noãn bào Noãn bào được sản sinh ra từ buồng trứng. Buồng trứng của bé gái khi mới lọt lòng mẹ có từ 1,2-1,5 triệu nang noãn nguyên thuỷ. Nhưng từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh chỉ có khoảng 400- 450 noãn trưởng thành. Còn phần lớn thoái hoá và teo đi, nang noãn trưởng thành có 23 NST trong đó có một NST X (23,X). Nang noãn trưởng thành (nang De-graaf) kích thước: 100 - 150 m. 7
Hình 2. Sự sinh noãn từ noãn nguyên bào cho đến lúc thụ tinh - Phóng noãn là noãn bào được giải phóng ra khỏi buồng trứng, hiện tượng phóng noãn thường xảy ra vào ngày thứ 14 trước kỳ kinh sau. - Sự di chuyển noãn: Sau khi noãn phóng ra từ buồng trứng được loa vòi trứng hứng và đưa về 1/3 ngoài của vòi trứng. 1.4. Quá trình thụ tinh. - Sự hợp nhất cấu trúc tinh trùng và noãn xảy ra ở 1/3 ngoài của ống dẫn trứng. Thực chất đây là sự hòa lẫn giữa 2 bộ NST của noãn và tinh trùng. Hình 3. Sự thụ tinh, hình thành tiền nhân đực, cái và phân bào lần đầu tiên. - Tinh trùng vào màng trong: Cực đầu(acrosom) của đầu tinh trùng tiết ra men hyaluronidaza làm tan lớp tế bào hạt để tinh trùng đi đến được màng trong và tinh trùng đi qua được màng trong là nhờ sức đẩy của đuôi và cũng nhờ những men của acrosom. Đầu tiên một loại men proteaza tác động lên màng trong để tinh trùng chui qua được dễ dàng. Sau đó một loại men neuraminidaza làm thay đổi cấu trúc màng trong làm cho các tinh trùng khác không qua được nữa. 8
- Tinh trùng vào trong noãn: khi tới màng bào tương của noãn, cực đầu (acrosom) của đầu tinh trùng mất đi và đuôi tinh trùng cũng ở ngoài. Nhân của tinh trùng nằm trong bào tương của noãn. - Khi tinh trùng chui được vào trong noãn thì lúc ấy noãn đang ở thời kỳ cuối của phân bào nguyên nhiễm và noãn loại cực cầu II ra ngoài. Bào tương của noãn co lại và ở cách xa với màng trong để tránh không cho các tinh trùng khác vào. - Sự biến đổi ở nhân: Nhân ở đầu tinh trùng chui vào noãn trở thành tiền nhân đực có 1n nhiễm sắc thể. Lúc này noãn loại cực cầu II và trở thành tiền nhân cái có (1n) nhiễm sắc thể, hai tiền nhân tiếp tục phát triển riêng rẽ nhau, các chất trong nhân tăng lên. AND tập trung nhiều hơn và tiền nhân đông đặc lại. Hai tiền nhân xích lại gần nhau tiền nhân cái được hút vào tiền nhân đực hợp thành 1 nhân và bắt đầu phân bào - Kết quả của sự thụ tinh: tái lập bộ NST của loài (46, 2n XX hoặc XY), xác định giới tính của thai: nếu tinh trùng mang NST giới tính Y thì sẽ trở thành tế bào hợp nhất mang XY sẽ là thai trai, nếu tinh trùng mang NST giới tính X thì sẽ trở thành tế bào hợp nhất mang XX sẽ là thai gái và chuẩn bị để hợp tử phân cắt. 2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng. 2.1. Sự di chuyển của trứng - Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng đã tạo ra một tế bào mới là trứng, trứng tiếp tục di chuyển đến buồng tử cung để làm tổ. Trứng di chuyển mất 3 - 4 ngày về đến buồng tử cung và sống tự do lơ lửng trong buồng tử cung 2-3 ngày trước khi làm tổ. - Trứng di chuyển được về buồng tử cung nhờ 3 cơ chế là do nhu động của vòi trứng đẩy trứng về phía buồng tử cung, do hoạt động của nhung mao trong lòng vòi trứng và luồng dịch chảy từ loa vòi trứng về buồng tử cung. - Trên đường di chuyển trứng tiếp tục quá trình phân bào rất nhanh từ 1 tế bào thành 2 tế bào, tiếp tục phân chia thành 4 tế bào, rồi thành 8 tế bào (4 tế bào mầm lớn, 4 tế bào mầm nhỏ), các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh bao quanh các tế bào mầm lớn. Khi về đến buồng tử cung trứng đang ở thời kỳ phôi dâu. 2.2. Sự làm tổ của trứng. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6-8 sau khi thụ tinh, thường làm tổ ở đáy buồng tử cung. Các bước làm tổ bao gồm: Dính, bám rễ, (nhờ các tế bào mầm nhỏ đã biến thành các chân giả) rồi lún sâu qua lớp biểu mô và nằm trong lớp đệm của niêm mạc tử cung. Quá trình diễn biến như sau: 9
Hình 4. Sự phát triển của phôi trong quá trình di chuyển - Ngày thứ 6 – 8, phôi thai dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô, gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên bào bị tiêu hủy và phôi thai chui sâu qua lớp biểu mô. - Ngày thứ 9-10 phôi đã qua lớp biểu mô trụ, nhưn chưa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín. - Ngày thứ 11- 12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm, nhưng chưa được che kín. - Ngày thứ 13- 14 sau thụ tinh phôi đã nằm sâu trong niêm mạc tử cung và được lớp biểu mô phủ kín. Trung sản mạc được biệt hoá thành 2 lớp tế bào (lớp hội bào và lớp tế bào langhans) và hình thành những gai rau đầu tiên. 3. Sự phát triển của trứng thụ tinh - Sau khi thụ tinh trứng phân chia rất nhanh để cấu tạo thành thai và phần phụ của thai. - Về phương diện tổ chức, quá trình phát triển của trứng chia làm 2 phần: phần trứng sau này trở thành thai, phần trứng sau này trở thành phần phụ của thai giúp cho thai phát triển. - Về phương diện thời gian, quá trình phát triển của trứng chia làm 2 thời kỳ: Thời kỳ sắp xếp tổ chức từ khi thụ tinh đến hết tháng thứ 2; Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức từ tháng thứ 3 đến khi đủ tháng. 3.1. Thời kỳ sắp xếp tổ chức 3.1.1. Sự hình thành bào thai Trong quá trình di chuyển từ nơi thụ tinh đến nơi làm tổ, trứng đã thụ tinh tiếp tục phát triển qua giai đoạn phôi dâu và đến khi làm tổ ở giai đoạn phôi nang. Vào ngày thứ 6 -7 sau khi thụ tinh các tế bào mầm lớn đã biệt hoá thành lá thai trong (sau này hình thành hệ tiêu hóa và hô hấp). Ngày thứ 8 tiếp tục biệt hoá thành lá thai ngoài (sau này hình thành da và hệ thống thần kinh). Vào tuần 10
lễ thứ 3 giữa lá thai ngoài và lá thai trong phát triển thêm lá thai giữa (sau này hình thành hệ xương, hệ cơ, mô liên kết, hệ tuần hoàn, hệ tiết niệu). Các lá thai này tạo ra phôi thai và từ tuần lễ thứ 8 được gọi là thai nhi. Ở phôi thai mới thành lập người ta phân biệt ba vùng: vùng trước là đầu, vùng giữa nhô ra để trở thành bụng, lưng có rãnh thần kinh, vùng sau là phần đuôi và có mạng lưới thần kinh, vùng trước và sau dần dần phình ra để tạo hình chi trên và chi dưới. Cuối thời kỳ phôi thai phần đầu phôi to một cách không cân đối, đã có phác hình của mắt, mũi, miệng, tai ngoài; tứ chi trở nên rõ nét có chồi ngón, các bộ phận chính như tuần hoàn, tiêu hóa cũng được thành lập ở thời kỳ này. Bảo thai cong hình lưng tôm, phía bụng phát sinh ra nang rốn để cung cấp các chất dinh dưỡng. Từ các cung động mạch của thai và các mạch máu phát ra đi vào nang rốn, đem chất dinh dưỡng nuôi thai. Đây là hệ tuần hoàn thứ nhất hay còn được gọi là hệ tuần hoàn mang rốn. Về sau ở phía đuôi và bụng bào thai mọc ra một túi khác gọi là nang niệu, trong nang này có phần cuối của động mạch chủ. Hình 5. Nguồn gốc và sự hình thành các bộ phận ở người 3.1.2. Sự phát triển phần phụ của thai. - Nội sản mạc: về phía lưng của bào thai một số tế bào của lá thai ngoài tan đi làm thành một buồng gọi là buồng ối, trong chứa nước ối, thành của buồng ối chính là một màng mỏng gọi là nội sản mạc. - Trung sản mạc: các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc, bao gồm 2 lớp tế bào: lớp ngoài là hội bào, lớp trong là các tế bào langhans. Trung sản mạc tạo thành các chân giả bao quanh trứng, được gọi là thời kỳ trung sản mạc rậm (thời kỳ rau toàn diện). - Ngoại sản mạc: trong khi trứng làm tổ, niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc, phân biệt 3 phần: ngoại sản mạc tử cung chỉ liên quan đến tử 11
cung; ngoại sản mạc trứng là phần chỉ liên quan với trứng; ngoại sản mạc tử cung- rau là phần ngoại sản mạc nằm giữa lớp cơ tử cung và trứng. 3.2. Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức. 3.2.1. Sự phát triển của thai. - Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức, bắt đầu từ tháng thứ 3 cho hết thời kỳ thai nghén. Thời kỳ này bào thai (phôi thai) gọi là thai nhi nó đã có đủ các bộ phận chỉ việc lớn lên và hoàn chỉnh tổ chức như: bộ phận sinh dục nhận rõ từ tuần thứ 16. Chức năng vận động sau tuần lễ thứ 18 người mẹ có thể cảm nhận được thai máy. Cuối tháng thứ 6 da thai nhi còn nhăn, tháng thứ 7 da bớt nhăn và chân, tay bắt đầu có móng. Tuần thứ 36 có điểm cốt hoá đầu dưới xương đùi, tuần thứ 38 có điểm cốt hoá đầu trên xương chày. Da thai nhi đủ tháng mịn trơn, lớp gây mỏng, móng dài hơn đầu ngón. - Trong thời kỳ này thai sống bằng hệ tuần hoàn nang niệu (hệ tuần hoàn thứ 2), nang niệu lôi kéo dần các mạch máu của nang rốn sang, nang niệu. Cuối cùng nang niệu cũng dần dần teo chỉ còn lại các mạch máu, đó là động mạch rốn và tĩnh mạch rốn dẫn máu từ thai nhi đến bánh rau thực hiện trao đổi Oxy, lấy chất dinh dưỡng và trở về nuôi thai. Hình 6. Kích thước thai theo tuổi thai 3.2.2. Sự phát triển của phần phụ 12
Hình 7. Ngoại sản mạc - Nội sản mạc: Ngày càng phát triển. Buồng ối ngày càng rộng và bao quanh khắp thai nhi. Thai nhi lúc đó giống như cá nằm trong nước ối. - Trung sản mạc: các chân giả tan đi, trong sản mạc trở thành nhẵn chỉ còn lại phần bám vào tử cung sẽ tiếp tục phát triển thành gai rau với hai loại tế bào là hội bào và tế bào langhans. Trong lòng gai rau có tổ chức liên kết và các mao mạch của mạch máu rốn. Lớp hội bào đục thủng niêm mạc tử cung thành các hồ huyết. Trong hồ huyết có 2 loại gai rau: gai rau dinh dưỡng lơ lửng trong hồ huyết, có nhiệm vụ trao đổi chất và khí Oxy, CO2 giũa thai nhi và người mẹ; loại gai rau bám vào vách hoặc nóc hồ huyết, giữ cho bánh rau bám vào niêm mạc tử cung. - Ngoại sản mạc: ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần, đến gần đủ tháng thì 2 màng này hợp thành một và chỉ còn ở một số vùng. Ngoại sản mạc tử cung rau tiếp tục phát triển và bị đục thành các hồ huyết. Trong hồ huyết có máu người mẹ từ các nhánh động mạch tử cung chảy tới, sau khi trao đổi dinh dưỡng, máu theo các nhánh của tĩnh mạch tử cung trở về tuần hoàn mẹ. 4. Điều kiện và các yếu tố ảnh hưởng đến sự thụ tinh, di chuyển, làm tổ và phát triển của trứng sau thụ tinh - Điều kiện của sự thụ tinh: Noãn bào ở giai đoạn trưởng thành, tinh trùng khoẻ mạnh, hệ thống cơ quan sinh dục nữ bình thường, hệ thống nội tiết nữ bình thường, niêm mạc tử cung ở giai đoạn chế tiết. - Trứng di chuyển được về buồng tử cung nhờ 3 cơ chế là do nhu động của vòi trứng đẩy trứng về phía buồng tử cung, do hoạt động của nhung mao trong lòng vòi trứng và luồng dịch chảy từ loa vòi trứng về buồng tử cung. GHI NHỚ 13
- Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa giao tử đực (tinh trùng) và giao tử cái (noãn bào) để trở thành hợp tử. Sự thụ tinh xảy ra ở 1/3 ngoài của vòi trúng, điều kiện thụ tinh. - Di chuyển của trứng sau khi thụ tinh và quá trình làm tổ của trứng tại buồng tử cung. - Sự phát triển của trứng qua 2 thời kỳ: phôi ( 8 tuần lễ đầu sau khi thụ tinh) và thai (từ tuần lễ thứ 8 trở đi). - Phần phụ của thai: rau thai, dây rau, ối. LƯỢNG GIÁ: 1. Điền từ hoặc cụm từ vào chỗ trống trong các câu sau đây: Câu 1. Thụ tinh là sự ………...giữa một tế bào đực (tinh trùng) với một tế bào cái (noãn) để tạo thành một tế bào mới. A. gặp nhau B. kết hợp C. giao hợp D.tiếp xúc Câu 2. Sự thụ tinh thường xảy ra ở ……………của vòi trứng. A.1/3 ngoài B. 1/3 giữa C. 1/3 trong Câu 3. Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng đã tạo ra một tế bào mới là trứng, trứng tiếp tục di chuyển đến ………….để làm tổ. A. tử cung B. buồng tử cung C. cổ tử cung 2. Chọn đáp án đúng hoặc sai trong các câu sau đây: Câu 4. Trung sản mạc được biệt hoá thành 2 lớp tế bào là lớp hội bào và lớp tế bào langhans, hình thành những gai rau đầu tiên. A. Đúng B. Sai Câu 5. Da, bộ máy thần kinh của thai nhi được hình thành từ lá thai ngoài. A. Đúng B. Sai 3. Chọn đáp án đúng nhất trong các câu sau đây: Câu 6. Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, hợp tử sẽ di chuyển về buồng tử cung theo cơ chế nào sau đây: A. Nhu động của vòi trứng. B. Hoạt động của nhung mao trong lòng vòi trứng. 14
C. Luồng dịch chảy từ loa vòi trứng về buồng tử cung. D. Nhu động của vòi trứng và của tế bào lông rung của niêm mạc vòi trứng. E. Do luồng dịch trong vòi trứng, nhu động của vòi trứng và tế bào lông rung. Câu 7. Sự làm tổ của trứng sau thụ tinh tại buồng tử cung diễn ra bởi các hiện tượng nào sau đây: A. Dính, bám rễ vào niêm mạc tử cung. B. Lún sâu qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm. C. Dính và nằm sâu trong lớp đệm và lớp biểu mô. D. Bám rễ và dính vào lớp biểu mô niêm mạc tử cung. E. Dính, bám rễ, lún sâu qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm. BÀI 2 KHÁM THAI VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN (Thời gian: 02 giờ) GIỚI THIỆU Khám thai là một trong những bước quan trọng nhất đối với công việc chăm sóc trước đẻ. Khám thai giúp cho người cán bộ y tế theo dõi được sự tiến triển của thai nghén, phát hiện được những thai nghén có nguy cơ cao, hướng dẫn cho thai phụ những điều cần biết để để tự chăm sóc khi có thai và sau sinh, tư vấn cho bà mẹ nơi sinh đẻ an toàn. Theo quy định của Bộ y tế Việt Nam mỗi bà mẹ mang thai phải được quản lý thai và khám thai ít nhất 4 lần trong một thai kỳ (1 lần trong 3 tháng đầu, 1 lần trong 3 tháng giữa, 2 lần trong 3 tháng cuối). MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này người học có khả năng: 15
- Trình bày được mục đích khám thai, trình tự các bước khám thai và liệt kê được các công cụ quản lý thai nghén tại cơ sở y tế. - Thực hiện được kỹ thuật khám thai theo đúng bảng trình tự trên mô hình, vận dụng được các kiến thức đã học để thăm khám và chẩn đoán thai nghén, quản lý thai nghén tại tuyến y tế cơ sở. - Chủ động, tích cực, sáng tạo, tự chủ và chịu trách nhiệm trong học tập và rèn luyện, giúp hình thành các kỹ năng cơ bản trong khám thai và quản lý thai nghén. NỘI DUNG CHÍNH 1. Khám thai: 1.1. Mục đích khám thai 1.1.1. Lần khám thai lần thứ nhất: - Để xác định có thai hay không. phát hiện thai nghén bất thường và nguy cơ cao trong thai nghén. - Để bàn bạc với thai phụ kế hoạch cụ thể về chăm sóc thai nghén lần này. - Trường hợp thai ngoài ý muốn giúp thai phụ hướng xử trí thích hợp và an toàn nhất. 1.1.2. Lần thứ hai - Để biết thai nghén phát triển có bình thường không. - Để xem thai phụ có thích nghi được với tình trạng thai nghén không. - Bổ sung những kiến thức và kỹ năng cần thiết cho thai phụ trong việc tự chăm sóc. - Phát hiện các yếu tố nguy cơ xuất hiện trong thai kỳ. 1.1.3. Lần 3 và lần 4 đánh giá tình trạng phát triển của thai - Tiên lượng cuộc đẻ sắp tới. - Phát hiện các yếu tố nguy cơ trong giai đoạn cuối thai kỳ. - Chuẩn bị cho thai phụ kiến thức và công việc cần làm để sẵn sàng cho cuộc đẻ sắp tới. - Quyết định nơi sinh an toàn nhất cho thai phụ. 1.2. Quy trình khám thai 1.2.1. Hỏi - Hỏi về bản thân thai phụ và hoàn cảnh sống (họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, dân tộc, trình độ văn hoá, tôn giáo, điều kiện sống,....). - Hỏi về tiền sử bệnh tật của thai phụ: có mắc bệnh gì không, nếu có thì mắc từ bao giờ, có dùng thuốc gì không. Chú ý các bệnh phải điều trị tại bệnh viện phải mổ, phải truyền máu, tai nạn, dị ứng, bệnh đái tháo đường, tim mạch, bệnh gan, bệnh thận, lao, tâm thần, nội tiết,.... 16
- Hỏi về tiền sử bệnh tật của gia thai phụ, gia đình người chồng nơi thai phụ đang sống chung, cũng cần khai thác kỹ như trên đặc biệt quan tâm đến chồng và bố mẹ chồng. - Hỏi về kinh nguyệt có kinh lần đầu năm bao nhiêu tuổi chu kỳ kinh bao nhiêu, kéo dài bao nhiêu ngày, có điều hay không đặc biệt phải cố gắng khai thác ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng (KCC). - Hỏi về hôn nhân và gia đình: Lấy chồng từ năm bao nhiêu tuổi hôn nhân lần thứ mấy họ tên tuổi của chồng mối quan hệ vợ - chồng. - Hỏi về tiền sử sản khoa: Có thể hỏi tiền sử sản khoa và ghi lại dưới dạng một chỉ số (PARA) với 4 chữ số gồm: Số đầu là: số lần đẻ đủ tháng – số thứ hai là: số lần đẻ thiếu tháng – số thứ ba là: số lần sảy, nạo hút thai – số thứ tư là: số con hiện sống. Trên lâm sàng thường gọi tắt là: sinh, sớm, sẩy, sống. - Hỏi về tiền sử sinh đẻ lần trước, đẻ thường hay đẻ khó, phải can thiệp những gì,có tai biến gì không,....... - Hỏi về tiền sử phụ khoa đã mắc, đã điều trị, hay chưa điều trị, đã dùng thuốc hay can thiệp thủ thuật, phẫu thuật gì không. - Hỏi về các biện pháp tránh thai đã dùng, biện pháp tránh thai gì, thai lần này là chủ động hay thất bại của biện pháp tránh thai. - Hỏi về lần thai nghén này, xác định rõ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, các triệu chứng nghén, ngày đầu thai máy, tình trạng thái đạp, các dấu hiệu bất thường như: Ra máu âm đạo, đau bụng, mệt mỏi nhức đầu hoa mắt chóng mặt ù tai. Những vấn đề cần hỏi trên đây thường là được in sẵn trong bệnh án sản khoa. 1.2.2. Khám toàn thân Khám toàn thân bao gồm các công việc phải làm sau đây: - Đo chiều cao lần đầu 144cm trở xuống là yếu tố nguy cơ. - Cân nặng cho mỗi lần khám có thể hướng dẫn thai phụ tự theo dõi cân nặng ở nhà, hàng tháng hoặc hàng tuần: bà mẹ mang thai có cân nặng dưới 40kg hoặc trên 70kg đều là yếu tố nguy cơ. Theo dõi cân nặng hàng tháng của bà mẹ mang thai, nếu mỗi tháng tăng quá 2kg hoặc trong một tuần qua tăng quá 500 gam thì có nguy cơ là bị phù, giữ nước. - Đếm mạch cho mỗi lần khám: mạch thai phụ có thể tăng trung bình 10 đến 15 nhịp/phút. - Đo huyết áp cho mỗi lần khám: bình thường huyết áp không biến đổi khi có thai, nếu huyết áp tâm thu (tối đa) tăng thêm 30mmHg, huyết áp tâm trương (tối thiểu) tăng thêm 15mmHg so với huyết áp đo được lúc tuổi thai dưới 20 tuần thì phải coi là tăng huyết áp. Trường hợp không được biết số đo huyết áp từ trước, nếu số đo huyết áp là 140/90mmHg trở lên được coi là tăng huyết áp. 17
- Khám tim phổi do bác sỹ và y sỹ thực hiện, trường hợp không có bác sỹ, người hộ sinh vẫn lên nghe tim, phổi, nếu thấy có tiếng tim bất thường, thì có thể thai phụ bị bệnh tim cần tư vấn khám chuyên khoa. - Khám vú (kết hợp khám tim phổi) nếu có bất thường gì về vú cần khuyên thai phụ đi khám bác sỹ chuyên khoa, nếu đầu vú tụt vào thì hướng dẫn thai phụ xoa nắn, nặn đầu vú hằng ngày để tạo điều kiện dễ dàng cho con bú về sau sinh. - Phát hiện các dấu hiệu bất thường da xanh, niêm mạc nhợt trong thiếu máu, phù trong tiền sản – sản,... 1.2.3. Khám sản khoa - Quan sát thành bụng, hình dáng tử cung qua thành bụng: tử cung hình trứng, bè ngang, sẹo mổ cũ, tình trạng thành bụng. - Sờ nắn bụng xác định đáy tử cung, xác định các phần của thai nhi: đầu, các bướu của đầu, lưng, mỏm vai, các chi. Đánh giá mức độ tiến triển của ngôi thai cao lòng, chúc chặt hay đã lọt. - Đo chiều cao tử cung: dùng thước dây đo, đường thẳng từ điểm giữa, bờ trên khớp vệ đến đáy tử cung (từ sau tháng thứ hai, mỗi tháng tử cung cao thêm 4cm). Đến khi thai đủ tháng chiều cao tử cung trung bình 30 đến 32cm. - Đo vòng bụng: vòng thước dây chạy chung quanh bụng và lưng ở mức ngang rốn, vòng bụng của thai phụ khi thai đủ tháng trung bình 95cm, có thể tăng hơn cao hơn do béo, do thái to, đa thai, đã ối. - Đo khung xương chậu ngoài bằng compa Baudelocque: + Đường kính trước sau (đường kính Baudeloque): đo từ điểm giữa bờ trên khớp mu đến mỏm gai đốt sống thắt lưng 5 (L5). Số đo trung bình là 17,5 cm. + Đường kính lưỡng gai: là khoảng cách giữa 2 gai chậu trước trên, trung bình là 22,5cm. + Đường kính lưỡng mào: là khoảng cách xa nhất của 2 mào chậu, trung bình là 25,5 cm. + Đường kính lưỡng ụ đùi: là khoảng cách giữa 2 mấu chuyển lớn của xương đùi, trung bình là 27,5 cm. + Đường kính lưỡng ụ ngồi của eo dưới 11cm. + Đường kính cụt ha mu của eo dưới 9cm. + Đường kính cùng mu (đường kính thực dụng của eo dưới): 11cm - Nghe tim thai: xác định vị trí nghe tim thai là mỏm vai trái, nghe đủ trong một phút, đánh giá tần số, âm sắc. Chú ý: Tùy theo tuổi thai mà phần khám sản trong mỗi lần khám có thể thay đổi. Ví dụ: khám thai ở tuổi thai còn nhỏ 3 tháng đầu thì chưa nghe được tim thai không đo được chiều cao tử cung vòng bụng mà chỉ cần xác định đáy tử cung là đủ, chỉ ở 3 tháng cuối mới thăm khám sờ nắm kỹ các phần thai để chẩn đoán 18
ngôi thế và đánh giá độ cao thấp của ngôi thai, tiên lượng cho cuộc đẻ. Việc khám âm đạo cần hạn chế, chỉ thăm khám khi thực sự cần thiết khi thai phụ ra máu âm đạo, tiết dịch âm đạo bất thường, đau, ngứa hoặc nghi chuyển dạ,..... Vì hiện nay, siêu âm có thể chẩn đoán thai nghén nên việc thăm khám âm đạo để chẩn đoán thai nghén không cần thiết thực hiện hàng loạt có thể gây nhiễm khuẩn hoặc gây động thai nếu thực hành thô bạo. 1.2.4. Xét nghiệm: - Xét nghiệm bắt buộc phải thực hiện mỗi lần khám thai là: xét nghiệm nước tiểu tìm protein (phương pháp đốt nóng hay bằng phương pháp thử giấy quỳ, máy 11 – 13 thông số). - Trong điều kiện cơ sở được cung cấp thiết bị xét nghiệm công thức máu, huyết cầu tố thì cần thực hiện để đánh giá tình trạng thiếu máu của thai phụ. - Test giang mai, HbSAg, đường máu…. 1.2.5. Tiêm phòng uốn ván: - Tiêm hoặc hướng dẫn tiêm phòng uốn ván ngay từ lần đầu khám đầu tiên, phải hỏi thai phụ xem họ đã được miễn dịch uốn ván ở mức nào để có kế hoạch tiêm bổ sung hay tiêm mới hoàn toàn theo chỉ dẫn sau: + Nếu thai phụ chưa được tiêm phòng uốn ván mũi nào thì cần phải tiêm đủ 2 mũi, cách nhau 1 tháng, mũi 2 phải tiêm trước thời gian dự kiến sinh ít nhất 30 ngày. Trường hợp thai phụ được đăng ký thai sớm thì có thể tiêm mũi 1 vào bất cứ tháng nào. Tuy nhiên, nên tiêm các mũi vào tháng thứ tư và thứ năm hoặc sáng thứ năm và thứ sáu. + Nếu thai phụ đã được tiêm 2 mũi (lần sinh trước đây) hay lần có thai này đã được tiêm một mũi thì hướng dẫn cho thai phụ tiêm thêm 1 mũi nữa. + Nếu khi còn nhỏ, thai phụ đã được tiêm chủng mở rộng với ba mũi tiêm phòng uốn ván thì cũng hướng dẫn tiêm thêm một mũi. + Nếu thai phụ đã tiêm phòng uốn ván được tới 3 hay 4 mũi và mũi cuối cùng đã trên một năm, thì cũng tư vấn tiêm thêm một mũi. + Nếu thai phụ đã tìm đủ 5 mũi theo lịch tiêm chủng mở rộng nhưng cuối cùng đã quá 10 năm, cũng nên khuyên tiêm thêm 1 mũi. 1.2.6. Giáo dục sức khỏe Đây là một bước rất quan trọng trong tiến trình khám thai. Giáo dục sức khỏe cần được thực hiện trong mọi lần khám thai. Người cán bộ y tế cần chủ động trao đổi với thai phụ (truyền thông) hoặc sẵn sàng vui vẻ trả lời, giải thích cho thai phụ những điều họ hỏi (tư vấn). Nội dung và cách thức giáo dục sức khỏe trình bày trong bài (truyền thông và tư vấn cho phụ nữ mang thai). 1.2.7. Cung cấp thuốc thiết yếu 19
- Cung cấp thuốc phòng sốt rét: nếu ở vùng có sốt rét lưu hành, thuốc phòng chống sốt rét sẽ được cung cấp cho thai phụ theo phác đồ điều trị của chuyên ngành sốt rét. - Thuốc có Iod được cung cấp cho các thai phụ ở vùng bướu cổ lưu hành nặng, theo phác đồ của ngành phòng chống thiếu Iod. - Để phòng ngừa thiếu máu cho mẹ và thai, cần cung cấp cho tất cả thai phụ viên sắt axít folic để uống suốt trong thời kỳ mang thai cho đến sau đẻ một tháng. Nếu bị thiếu máu thì cần điều trị bằng viên sắt, nhưng với liều cao hơn hoặc theo phác đồ điều trị chuyên khoa. 1.2.8. Ghi chép sổ sách và phiếu khám - Ghi sổ khám thai. - Ghi phiếu khám thai: ghi làm 2 bản, một cho thai phụ và một để lưu ở cơ sở y tế. - Lưu phiếu khám hay phiếu hẹn vào ô tô hay túi có tên tháng sẽ hẹn thai phụ khám lần sau. - Lập “con tôm” để dán lên bảng theo dõi quản lý thai vào ô có tháng dự kiến sinh của thai phụ, ngay từ lần khám đầu tiên. 2.9. Kết luận và đề suất phương hướng xử trí - Trường hợp thai nghén phát triển bình thường: thông báo cho thai phụ biết kết quả và động viên họ thực hiện tốt tự chăm sóc, hẹn khám định kỳ lần sau. - Nếu có vấn đề phát hiện được trong khi khám, cần theo dõi hoặc cấp thuốc điều trị ngoại trú thì hẹn khám lại sau một vài ngày. - Nếu phát hiện có yếu tố nguy cơ cao, cần thiết được theo dõi ở tuyến trên: cần tư vấn, thảo luận với thai phụ và gia đình, chuyển tuyến kịp thời. - Dự kiến ngày sinh, thông báo cho thai phụ biết. Nếu thai đã gần đủ tháng thì tư vấn lựa chọn nơi đẻ an toàn nhất và thông báo, thuyết phục thai phụ chấp nhận và chuẩn bị sẵn các điều kiện cần thiết cho cuộc sinh sắp tới. 2. Quản lý thai nghén 2.1. Mục đích quản lý thai nghén Quản lý thai nghén bao gồm hai công việc là đăng ký thai nghén và theo dõi người có thai trong suốt quá trình thai nghén nhầm kịp thời phát hiện các nguy cơ có thể dẫn đến tai biến sản khoa để có biện pháp phòng ngừa và xử trí đúng đắn nhất. Đăng ký thai nghén là công việc lập danh sách toàn bộ số phụ nữ có thai tại một cơ sở do người hộ sinh phụ trách. Muốn làm được như vậy phải phát hiện được những người có thai và càng phát hiện sớm càng tốt. Để làm được việc này, cần làm tốt công tác giáo dục sức khỏe, truyền thông, tư vấn trong cộng đồng để người phụ nữ khi chậm kinh, hoặc nghi ngờ có thai là đến với cán bộ y tế. Mặt khác, xây dựng một mạng lưới y tế thôn, bản và cộng tác viên hoạt 20