Giáo trình Chăm sóc bà mẹ chuyển dạ đẻ thường (Ngành: Hộ sinh - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:92

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình "Chăm sóc bà mẹ chuyển dạ đẻ thường (Ngành: Hộ sinh - Trình độ: Cao đẳng)" được biên soạn nhằm cung cấp cho sinh viên những nội dung kiến thức về: Cơ chế chuyển dạ, sinh lý chuyển dạ, các dấu dấu hiệu chuyển dạ thực sự, các giai đoạn của cuộc chuyển dạ; theo dõi và chăm sóc sản phụ chuyển dạ đẻ thường, các bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và sơ sinh trong và ngay sau đẻ;... Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Chăm sóc bà mẹ chuyển dạ đẻ thường (Ngành: Hộ sinh - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔN HỌC 29: CHĂM SÓC BÀ MẸ CHUYỂN DẠ ĐẺ THƯỜNG NGÀNH/NGHỀ: HỘ SINH TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG HỆ ĐÀO TẠO CHÍNH QUY (Ban hành kèm theo quyết định số 549/QĐ-CĐYT-ĐT ngày 9/8/2021 của Hiệu trưởng trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá) Tháng 8, năm 2021
TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể được phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm.
LỜI GIỚI THIỆU Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa có bề dày lịch sử đào tạo các thế hệ cán bộ Y - Dược, xây dựng và phát triển hơn 60 năm. Hiện nay, Nhà trường đã và đang đổi mới về nội dung, phương pháp và lượng giá học tập của học sinh, sinh viên nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đào tạo. Để có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học tập cho học sinh/sinh viên; Đảng uỷ - Ban Giám hiệu Nhà trường chủ trương biên soạn tập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trường đã được cấp phép đào tạo. Tập bài giảng “Chăm sóc bà mẹ chuyển dạ đẻ thường” được các giảng viên Bộ môn Sản biên soạn dùng cho hệ Cao đẳng hộ sinh chính quy, dựa trên chương trình đào tạo của Trường ban hành năm 2022, Thông tư 03/2017/BLĐTBXH ngày 01 tháng 3 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động thương binh xã hội. Vì vậy môn học “Chăm sóc bà mẹ chuyển dạ đẻ thường” cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về sinh lý chuyển dạ, cơ chế đẻ trong ngôi chỏm, thăm khám xác định chuyển dạ, theo dõi chuyển dạ, đỡ đẻ an toàn, sử dụng thuốc an toàn trong cuộc đẻ, phòng chống nhiễm khuẩn hậu sản, giúp hình thành các năng lực của người đỡ đẻ có kỹ năng. Môn học “Chăm sóc bà mẹ chuyển dạ đẻ thường” giúp học viên sau khi ra trường có thể vận dụng tốt các kiến thức về chăm sóc bà mẹ chuyển dạ đẻ thường đã học vào hoạt động nghề nghiệp. Tuy nhiên trong qua trình biên soạn tập bài giảng không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tập thể biên soạn xin ghi nhận các ý kiến đóng góp xây dựng của các nhà quản lý, đồng nghiệp, độc giả và học sinh/sinh viên, những người sử dụng cuốn sách này để nghiên cứu bổ sung cho tập bài giảng ngày càng hoàn thiện hơn./. Tham gia biên soạn Thanh hóa, tháng 8 năm 2021 1.TTƯTBsCK2: Nguyễn Thị Dung Chủ biên 1. Ths.Bs: Nguyễn Thị Kim Liên 2. Ths.Bs: Lê Đình Hồng 3. Ths.Bs: Lê Đức Quỳnh Tiến sỹ,Bs: Mai Văn Bảy 4. Bác sỹ: Đinh Thị Thu Hằng 5. CNCKI: Trịnh Thị Oanh 6. CN: Ngô Thị Hạnh
MỤC LỤC STT Tên bài Trang 1 Sinh lý chuyển dạ 1 2 Cơ chế đẻ ngôi chỏm 17 3 Chuẩn bị cho một cuộc đẻ thường 24 4 Vô khuẩn trong sản khoa 28 5 Các thuốc dùng trong chuyển dạ 35 6 Theo dõi và chăm sóc sản phụ chuyển dạ 43 7 Biểu đồ chuyển dạ 54 8 Đỡ đẻ ngôi chỏm 69 9 Xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ 75 10 Đỡ đẻ ngoài cơ sở y tế 82
CHƯƠNG TRÌNH MÔN HỌC Tên môn học: CHĂM SÓC BÀ MẸ CHUYỂN DẠ ĐẺ THƯỜNG Mã môn học: MH 29 Thời gian thực hiện môn học 60 giờ: (Lý thuyết: 28; Thực hành: 29; Kiểm tra: 03 giờ). I. Vị trí, tính chất môn học - Vị trí môn học: Là môn học thuộc khối kiến thức chuyên ngành, được sắp xếp học sau môn "Cấp cứu sản khoa”. - Tính chất môn học: Môn học cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản về sinh lý chuyển dạ, cơ chế đẻ trong ngôi chỏm, thăm khám xác định chuyển dạ, theo dõi chuyển dạ, đỡ đẻ an toàn, sử dụng thuốc an toàn trong cuộc đẻ, phòng chống nhiễm khuẩn hậu sản, giúp hình thành các năng lực của người đỡ đẻ có kỹ năng. II. Mục tiêu môn học 1. Kiến thức: - Trình bày được kiến thức cơ bản về: Cơ chế chuyển dạ, sinh lý chuyển dạ, các dấu dấu hiệu chuyển dạ thực sự, các giai đoạn của cuộc chuyển dạ. - Trình bày được kiến thức cơ bản về: Theo dõi và chăm sóc sản phụ chuyển dạ đẻ thường, các bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và sơ sinh trong và ngay sau đẻ. - Trình bày được chỉ định, chống chỉ định, cách sử dụng một số thuốc trong cuộc chuyển dạ đẻ. 2. Kỹ năng: - Vận dụng được những kiến thức đã học trong chẩn đoán chuyển dạ, theo dõi, chăm sóc chăm sóc thiết yếu bà mẹ và sơ sinh trong và ngay sau đẻ; Sử dụng thuốc an toàn. - Thực hiện được một số qui trình kỹ thuật theo đúng bảng trình tự trên mô hình: Đỡ đẻ ngôi chỏm, xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ, kiểm tra rau, kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo, cắt khâu tầng sinh môn. 3. Năng lực tự chủ và chịu trách nhiệm: - Rèn luyện đạo đức, tác phong người hộ sinh: Nhanh nhẹn, cẩn thận, khẩn trương, nhẹ nhàng, ân cần trong chăm sóc sản phụ chuyển dạ đẻ thường. - Năng lực tự chủ và chịu trách nhiệm: Nghiêm túc, tự giác, tích cực, sáng tạo, tự chủ và chịu trách nhiệm trong quá trình học tập, rèn luyện. Giúp hình thành các năng lực của người đỡ đẻ có kỹ năng. - Thực hiện nghiêm chỉnh nội quy, quy chế của nhà trường trong quá trình học tập và rèn luyện. Đảm bảo an toàn vệ sinh môi trường, nguyên tắc vô khuẩn trong sản khoa. III. Nội dung môn học:
BÀI 1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ (Thời gian: 04 giờ) GIỚI THIỆU Chuyển dạ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. Đây là thời kỳ thử thách cam go của sản phụ, sự nỗ lực của thai nhi. Phần lớn các cuộc chuyển dạ đều diễn ra một cách thuận lợi theo một quá trình sinh lý và đó chính là sinh lý chuyển dạ. Nghiên cứu về sinh lý chuyển dạ giúp các thầy thuốc sản khoa đánh giá, chẩn đoán, tiên lượng và đỡ đẻ an toàn. Góp phần làm giảm các tai biến sản khoa đối với sản phụ và sơ sinh, giúp các sản phụ làm mẹ an toàn. MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này người học có khả năng: - Trình bày được đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ, tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng đối với thai phụ và thai nhi trong chuyển dạ. Triệu chứng, chẩn đoán chuyển dạ và tiên lượng một cuộc chuyển dạ đẻ. - Vận dụng kiến thức đã học trong nhận định, chẩn đoán chuyển dạ và tiên lượng cuộc đẻ phù hợp trên lâm sàng, giúp hình các thành năng lực của người đỡ đẻ có kỹ năng. - Tích cực, chủ động, làm việc độc lập, làm việc nhóm, tự chủ và chịu trách nhiệm trong học tập, rèn luyện. Giúp hình thành các năng lực của người đỡ đẻ có kỹ năng. NỘI DUNG CHÍNH 1. Một số khái niệm Đẻ đủ tháng là một cuộc chuyển dạ đẻ xảy ra từ tuần lễ 38 đến cuối tuần lễ 41 (trung bình 40 tuần). Khi đó thai nhi đã trưởng thành và khả năng sống độc lập ngoài tử cung. Đẻ non là khi trẻ sơ sinh được sinh ra có thể sống được xảy ra khi tuổi thai từ tuần lễ thứ 22-37. Đẻ thai già tháng (quá ngày sinh) là hiện tượng chuyển dạ đẻ xảy ra sau 1 tuần lễ trở lên so với ngày dự kiến sinh, gọi là thai già tháng khi tuổi thai > 41 tuần. Đẻ khó là cuộc chuyển dạ đẻ mà các giai đoạn của cuộc chuyển dạ, các thành phần tham gia vào cuộc đẻ (thai nhi, khung chậu, cơn co tử cung,..) diễn ra không bình thường, cần sự can thiệp của người thầy thuốc. 2. Nguyên nhân chuyển dạ 1
Cho đến ngày nay, cơ chế thật sự của sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ còn chưa được hiểu rõ và đầy đủ. Tuy nhiên có một số giả thuyết được đưa ra như sau và được đa số chấp nhận, gồm: 2.1. Prostaglandin Sự sản xuất Prostaglandin loại F2 và E2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ. Prostaglandin tham gia làm chín mùi cổ tử cung do tác dụng lên chất Collagen của cổ tử cung. Vì vậy, có thể ứng dụng trên lâm sàng sử dụng Prostaglandin để gây chuyển dạ ở bất cứ tuổi thai nào. Hoặc sử dụng các thuốc đối kháng với Prostaglandin làm ngừng cuộc chuyển dạ. 2.2. Estrogen và Progesteron - Estrogen tăng cao làm tăng tính kích thích của các sợi cơ trơn ở tử cung, làm cơ tử cung mẫn cảm hơn với các tác nhân gây cơn co như Oxytocin,.... Estrogen làm tăng phát triển cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp Prostaglandin. Estrogen tăng trong suốt thai kỳ và đạt nồng độ cao ở cuối thai kỳ. - Progesteron ức chế co bóp tử cung. Progesteron tăng trong suốt thai kỳ, đạt nồng độ cao ở cuối thai kỳ giảm đột ngột trước chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ E/ P do đó gây chuyển dạ. 2.3. Vai trò của Oxytocin - Nhiều nghiên cứu đã xác định được có sự tăng tiết Oxytocin ở thùy sau tuyến yên của Bà mẹ trong chuyển dạ đẻ. Các đỉnh liên tiếp nhau của Oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ. - Tuy vậy Oxytocin có lẽ không đóng một vai trò quan trọng để gây chuyển dạ đẻ, mà chủ yếu làm tăng nhanh quá trình chuyển dạ đang diễn ra. 2.4. Các yếu tố khác - Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với các kích thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ. - Yếu tố về phía thai: thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì thời kỳ thai nghén thường kéo dài. Ngược lại nếu có cường tuyến thượng thận thì hay đẻ non,.. 3. Cơn co tử cung trong chuyển dạ Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ. 2
Hình 1: Cơn co tử cung 2.1. Các phương pháp nghiên cứu cơn co tử cung Có nhiều phương pháp đo áp lực của cơn co tử cung: - Bằng tay: đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ và theo dõi độ dài của mỗi cơn co tử cung, khoảng cách giữa 2 cơn co. Phương pháp này không chính xác, phụ vào chủ quan của người đo và không đánh giá chính xác cường độ cơn co tử cung. - Phương pháp ghi ngoài: Đặt một trống Marey ở đáy tử cung và đo áp lực của cơn co tử cung. Đơn vị tính bằng mmHg. Phương pháp này đo được tần số và độ dài các cơn co tử cung nhưng không đo được chính xác áp lực của cơ tử cung ở từng phần và áp lực trong buồng ối. - Phương pháp ghi trong: Đặt một catheter mảnh và mềm vào buồng ối qua cổ tử cung hoặc qua thành bụng của người mẹ để đo áp lực trong buồng ối. Phương pháp này đo được chính xác áp lực trong buồng ối, trương lực cơ bản của tử cung, tần số và cường độ của cơn co tử cung. Nhược điểm của phương pháp này không xác định được áp lực riêng từng phần của tử cung. - Đặt các vi bóng vào trong cơ tử cung ở các vị trí khác nhau của tử cung, (sừng tử cung, đáy, thân, đoạn dưới tử cung,…) qua thành bụng để ghi áp lực cơn co tử cung ở các vùng khác nhau của tử cung, điểm xuất phát của cơn co tử cung, thay đổi áp lực cơn co tử cung và sự lan truyền của cơn co tử cung. 3.2. Đặc điểm của cơn co tử cung - Áp lực cơn co tử cung được tính bằng: + Đơn vị milimét thủy ngân (mmHg) hoặc bằng + Đơn vị kilo Pascal (kPa) (1mmHg = 0,133 kPa). + Đơn vị Montevideo (UM)= tích của biên độ cơn co trung bình với tần số cơn co (số cơn co tử cung có trong 10 phút). Trong 30 tuần đầu của thai kỳ, tử cung hầu như không co bóp, hoạt động tử cung dưới 20 UM. Từ tuần 30 – 37, các cơn co tử cung có thể nhiều hơn, đạt tới 50 3
UM, không quá 1 cơn co trong 1 giờ. Một đến hai tuần lễ trước khi chuyển dạ đẻ, tử cung có các cơn co nhẹ, mau hơn trước, áp lực từ 3 – 15 mmHg, gọi là các cơn co Hisks, đặc điểm của cơn co Hisks là không gây đau. - Trương lực cơ bản của cơ tử cung: Bình thường ngoài cơn co, cơ tử cung vẫn trong tình trạng hơi co gọi là trương lực cơ bản. Trung bình áp lực này là 10 mmHg khoảng (5 – 15mmHg). - Cường độ cơn co tử cung: là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất của mỗi cơn co, đơn vị tính là mmHg - Hiệu lực cơn co tử cung: là hiệu số của cường độ cơn co tử cung và trương lực cơ bản. Hiệu lực cơn co giảm khi cường độ cơn co giảm hoặc trương lực cơ bản tăng. - Độ dài của cơn co tử cung: được tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co, đơn vị tính là giây (s). - Tần số cơn co tử cung:là số cơn co tủ cung có trong 10 phút. Tần số cơn co tử cung tăng dần lên trong quá trình chuyển dạ, khi mới bắt đầu chuyển dạ đẻ khoảng 10 – 15 phút mới có một cơn co tử cung, sau đó khoảng cách giữa các cơn co ngắn dần lại và khi cổ tử cung mở hết thì cứ 2 phút có một cơn co. 3.3. Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ Trong chuyển dạ cơn co tử cung có các tính chất đặc biệt: - Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ. Điểm xuất phát của cơn co nằm ở một trong hai sừng của tử cung, thông thường chỉ có một điểm xuất phát hoạt động và khống chế điểm kia. Tất cả các cơn co tử cung đều xuất phát từ một điểm. Điểm xuất phát cơn co tử cung ở người thường ở sừng phải tử cung. - Cơn co tử cung có tính chu kỳ và đều đặn, sau một thời gian co bóp là một khoảng thời gian nghỉ rồi lại tiếp tục một chu kỳ co cơ khác. - Cơn co tử cung mau dần lên: Khi mới chuyển dạ khoảng cách giữa hai cơn co dài 15-20 phút, sau đó ngày càng ngắn dần lại, khi cổ tử cung mở hết khoảng cách giữa hai cơn co tử cung là 1-2 phút. - Cơn co tử cung dài dần ra: Khi mới chuyển dạ cơn co tử cung dài 15-20 giây, sau đạt tới 30 – 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở cổ tử cung. - Cường độ cơn co tử cung trong cũng tăng dần lên, áp lực cơn co khi mới chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg (120 UM), tăng dần lên đến 50 -55 mmHg khi cổ tử cung mở hết và trong giai đoạn sổ thai có thể lên tới 60 -70 mmHg (250 UM). - Cơn co tử cung gây đau: ngưỡng đau phụ thuộc theo từng sản phụ. Khi áp lực cơn co đạt tới 25 - 30 mmHg sản phụ bắt đầu cảm thấy đau. Cơn đau xuất hiện sau cơn 4
co tử cung và mất đi trước cơn co tử cung. Cơn co tử cung càng mau, càng mạnh, càng kéo dài thì đau càng nhiều hơn. Khi có tình trạng lo lắng, sợ hãi, cảm giác đau sẽ tăng lên. - Cơn co tử cung có tính chất ba giảm: + Áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trên xuống dưới: áp lực cao nhất ở đáy tử cung rồi giảm dần xuống dưới và đến lỗ ngoài cổ tử cung thì áp lực bằng không. + Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm dần từ trên xuống dưới: ở thân tử cung co bóp dài hơn ở đoạn dưới, ở đoạn dưới co bóp dài hơn ở cổ tử cung. + Sự lan truyền cơn co tử cung cũng theo hướng từ trên xuống dưới: cơn co xuất phát từ sừng bên phải tử cung, lan ra đáy tử cung rồi xuống thân tử cung, đoạn dưới và cổ tử cung, tốc độ lan truyền cơn co từ 1-2 cm/giây. - Số lượng cơn co tử cung trong một cuộc chuyển dạ đẻ từ 70 – 180, phụ thuộc vào số lần đẻ, đẻ dễ hay khó và chất lượng cơ tử cung. - Cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong giai đoạn sổ thai: + Trong giai đoạn 2 của cuộc chuyển dạ đẻ, cơn co thành bụng phối hợp với cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài. Cơ hoành được đẩy xuống thấp trong ổ bụng, các cơ thành bụng co lại làm giảm thể tích ổ bụng. Khi thể tích ổ bụng bị giảm, áp lực ổ bụng tăng lên ép và đáy tử cung góp phần đẩy thai xuống. Áp lực cơn tử cung ở cuối giai đoạn 2 đã tăng cao cùng với cơn co thành bụng sẽ tạo thành áp lực trong buồng ối tăng lên tới 120 - 150 mmHg. Như vậy là áp lực cơn co thành bụng rất cao mà một nửa áp lực này do cơ hoành gây ra. Do đó việc hướng dẫn sản phụ biết cách rặn đẻ rất có giá trị. + Ở thân tử cung, đặc tính của các thớ cơ là co rút, tức là sau mỗi cơn co thớ cơ có giãn nhưng lại rút ngắn một chút làm cho thể tích đoạn trên giảm đi. Còn ở đoạn dưới (eo tử cung), đặc tính của các thớ cơ là co giãn, tức là sau mỗi cơn co thớ cơ lại giãn dài thêm một chút làm đoạn dưới mở rộng ra, nhờ đó việc sổ thai được dễ dàng. 4. Những yếu tố ảnh hưởng đến cơn co tử cung - Yếu tố vật lý: Kích thích vào cổ tử cung (làm cho cổ tử cung giãn nở). Kích thích vào thân tử cung: có thể xoa bóp, hoặc bằng ống sonde cao su và bơm huyết thanh mặn vào buồng tử cung (phương pháp phá thai Kovac). - Thuốc: Những thuốc làm giảm cơn co tử cung như: Atropin sunfat, Nospa, Spasfon,…... Những thuốc làm tăng cơn co tử cung như: Spactein sunfat, Oxytocin, Ergotamin,…. 5
Hình 2: Sự lan truyền của cơn co tử cung 5. Tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong chuyển dạ 5.1. Đối với người mẹ Cơn co tử cung và cơn co thành bụng gây ra hai thay đổi quan trọng, đó là sự xóa mở cổ tử cung và sự thành lập đoạn dưới, thay đổi phần mềm ở đáy chậu trong giai đoạn sổ thai. 5.1.1. Sự xóa mở cổ tử cung và sự thành lập đoạn dưới - Xóa: khi chưa chuyển dạ cổ tử cung là một ống hình trụ, đầu trên là lỗ trong cổ tử cung, đầu dưới là lỗ ngoài cổ tử cung. Xóa là hiện tượng lỗ trong giãn dần ra trong khi lỗ ngoài chưa thay đổi làm ống cổ tử cung thu ngắn dần. Cổ tử cung biến đổi từ hình trụ thành hình chóp cụt. Khi cổ tử cung xóa hết thì không còn ống cổ tử cung mà chỉ còn lỗ ngoài. Cổ tử cung ở người con so Cổ tử cung ở người con rạ Trước khi chuyển dạ Trước khi chuyển dạ Thành lập đầu ối, cổ tử cung bắt đầu xóa 6
Cổ tử cung đang xóa Xóa hết rồi mở Vừa xóa – vừa mở Hình 3: Xóa mở cổ tử cung - Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra. Khi cổ tử cung xóa hết, lỗ ngoài cổ tử cung mở 1 cm, đến khi cổ tử cung mở hết là 10 cm, lúc này buồng tử cung thông thẳng với âm đạo. Thời gian xóa mở cổ tử cung diễn ra không đều. Giai đoạn Ia từ khi cổ tử cung xóa đến khi mở 3 cm thời gian mất 7 - 8 giờ. Giai đoạn Ib từ khi cổ tử cung mở 3 cm đến khi mở hết mất 7- 8 giờ, tốc độ trung bình mở 1 cm/giờ. - Sự xóa mở cổ tử cung nhanh hay chậm phụ thuộc vào các yếu tố: + Đầu ối đè vào cổ tử cung nhiều hay ít. + Tình trạng cổ tử cung: dày cứng, sẹo xơ cũ,… + Cơn co tử cung có đồng bộ và đủ mạnh hay không. CTC: xóa hết ở người con so CTC: xóa hết ở người con so 7
CTC mở hết ở người con so CTC mở hết ở người con so Hình 4: Xóa mở cổ tử cung ở người con so, con rạ - Sự thành lập đoạn dưới: Đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra. Bình thường eo tử cung cao 0,5-1 cm, khi đoạn dưới được thành lập hoàn toàn cao 10 cm. Giữa người sinh con so và con rạ có sự khác biệt nhau về hiện tượng xóa mở cổ tử cung và sự thành lập đoạn dưới. Người sinh con so thì cổ tử cung xóa hết rồi mới mở, đoạn dưới tử cung thành lập từ các tháng cuối của thai nghén. Người sinh con rạ thì cổ tử cung vừa xóa vừa mở và đoạn dưới tử cung chỉ thành lập khi mới bắt đầu chuyển dạ. Thời gian mở cổ tử cung ở người sinh con rạ nhanh hơn người sinh con so, tốc độ mở tối đa 5-7 cm/giờ. 5.1.2. Thay đổi ở đáy chậu: Dưới áp lực của cơn co tử cung ngôi thai xuống dần trong tiểu khung. áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía sau, đường kính mỏm cụt - hạ vệ thay đổi từ 9,5 cm thành 11 cm bằng với đường kính mỏm cùng-hạ vệ. Sức cản của các cơ ở phía tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai hướng ra phía trước. Tầng sinh môn trước phồng to lên, vùng hậu môn-âm hộ dài ra gấp đôi gấp ba (bình thường dài khoảng 3-4 cm, khi giãn ra có thể lên tới 12-15 cm). Tầng sinh môn sau bị ngôi thai đè vào cũng giãn dài ra, lỗ hậu môn mở rộng xóa hết các nếp nhăn. Âm môn mở rộng dần dần hướng nằm ngang. Hình 5: Thay đổi ở đáy chậu trong giai đoạn sổ thai 8
5.2. Đối với thai nhi: - Áp lực cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ. - Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng từ từ tụt dần xuống áp sát vào đoạn dưới và cổ tử cung, tạo điều kiện thuận lợi cho sự xóa mở cổ tử cung. Trong quá trình chuyển dạ đẻ, thai nhi có thể có một số hiện tượng uốn khuôn nhằm giảm bớt kích thước, như: - Hiện tượng chồng xương sọ: các xương chồng lên nhau, hai xương đỉnh chồng lên nhau, xương chẩm và xương trán chui xuống dưới xương đỉnh, hai xương trán cũng có thể chồng lên nhau. Càng chuyển dạ lâu hiện tượng chồng xương càng rõ. - Thành lập bướu huyết thanh: là hiện tượng phù thấm thanh huyết dưới da, vị trí thường ở phần thấp nhất của ngôi thai, giữa lỗ mở cổ tử cung, (do bị đường đẻ chèn ép nên máu động mạch đến được nhưng máu tĩnh mạch không về được gây ra phù). Mỗi loại ngôi thai có vị trí bướu huyết thanh riêng. Bướu huyết thanh chỉ xuất hiện sau khi ối vỡ, bướu huyết thanh càng to chứng tỏ chuyển dạ càng kéo dài. Hình 6: Hiện tượng chồng xương sọ ở đầu thai nhi 5.3. Đối với phần phụ của thai 5.3.1. Sự thành lập đầu ối - Cơn co tử cung làm cho màng rau (trung sản mạc và nội sản mạc) ở cực dưới bọc thai và ối bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành đầu ối, có ba loại đầu ối: + Ối dẹt: là khi lớp nước ối phân cách giữa màng ối và ngôi thai rất mỏng, màng ối gần như sát vào ngôi thai, chứng tỏ ngôi thai bình chỉnh tốt, thường gặp trong ngôi chỏm đầu cúi tốt, tiên lượng tốt. + Ối phồng: là khi lớp nước ối giữa màng ối và ngôi thai dày, thường gặp trong các trường hợp ngôi thai bình chỉnh không tốt, tạo khe hở giữa đoạn dưới tử cung và ngôi thai, làm cho nước ối dồn xuống dưới khi có cơn co tử cung và do đó màng ối căng phồng lên. + Ối quả lê: đầu ối dài sa ra ngoài âm đạo mặc dù cổ tử cung mở nhỏ, do màng ối mất khả năng chun giãn, thường gặp trong thai chết trong tử cung. 9
Hình 7: Đầu ối - Tác dụng của đầu ối: + Giúp xóa mở cổ tử cung trong chuyển dạ nhờ đầu ối ép vào cổ tử cung. + Bảo vệ thai nhi tránh các sang chấn với bên ngoài. + Bảo vệ buồng ối tránh nhiễm khuẩn: Nếu ối vỡ trên 6 giờ thì có nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo vào buồng ối. - Các hình thái vỡ ối: + Ôi vỡ đúng lúc: Ối vỡ khi cổ tử cung mở hết. + Ối vỡ sớm: Ối vỡ khi đã có chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa mở hết. + Ối vỡ non: Ối vỡ khi chưa có dấu hiệu chuyển dạ. 5.3.2. Rau bong và sổ rau: Sau khi sổ thai là đến giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý. Sau đó cơn co tử cung xuất hiện trở lại làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục người mẹ và sổ ra ngoài, lúc này tử cung co chặt lại thành khối cầu an toàn để thực hiện tắc mạch sinh lý sau đẻ để cầm máu sau đẻ. 5.4. Các thay đổi khác: 5.4.1. Về phía người mẹ - Thay đổi về hô hấp: Sự tăng thông khí trong các cơn co tử cung có thể gây nên tình trạng kiềm hô hấp. Trong khi sổ thai, các cơn rặn đẻ làm tăng PCO2 và tình trạng tăng hô hấp sẽ làm tăng thêm vào tình trạng toan chuyển hóa. - Thay đổi về huyết động: + Tư thế sản phụ nằm ngửa, tử cung thường lệch sang phải nên tĩnh mạch chủ bụng bị chèn ép làm giảm tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai. Cho sản phụ nằm nghiêng trái đẻ loại bỏ tác dụng xấu này. Các cơn co tử cung mạnh hoặc gắng sức rặn đẻ có thể làm chèn ép động mạch chủ bụng dẫn tới giảm tuần hoàn rau thai và gây suy thai. Giảm huyết áp động mạch do giãn mạch hoặc do liệt mạch vì gây tê tủy sống cũng có thể gây suy thai. 10
+ Mẹ bị chảy máu nhiều trong quá trình chuyển dạ làm giảm khối lượng tuần hoàn và kèm theo tình trạng co mạch gây suy thai nặng. - Thay đổi về chuyển hóa: Trọng lượng cơ thể mẹ giảm từ 4 – 6 kg sau khi đẻ, bao gồm trọng lượng thai nhi, bánh rau, nước ối, máu và các dịch tiết từ da, phổi, thận. Đường huyết cũng giảm do tăng tiêu thụ. Các gắng sức chịu đựng của cơ trong các cơn co tử cung, rặn đẻ,…có thể dẫn đến tình trạng toan máu và tình trạng toan máu này có thể chuyển sang con. Số lượng bạch cầu cũng tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ - Tình trạng lo lắng và đau: Trong chuyển dạ đẻ, tình trạng đau do cơn co tử cung và lo lắng sẽ làm tăng bài tiết cortison và các cathecholamin gây ra tình trạng co mạch làm trầm trọng thêm tình trạng toan do acid lactic. Vì vậy, bằng mọi cách giảm đau và trấn an sản phụ. 5.4.2. Sự đáp ứng của thai: tim thai thay đổi trong cơn co tử cung. Tim thai hơi nhanh lên khi tử cung mới co bóp và sau đó chậm lại trong cơn co tử cung. Ngoài cơn co tử cung tim thai dần trở lại bình thường. 5.4.3. Thời gian chuyển dạ Ở người con so thời gian chuyển dạ trung bình từ 16 – 20 giờ. Ở người con rạ thời gian chuyển dạ trung bình từ 8 -12 giờ. Các cuộc chuyển dạ đẻ quá 24h gọi là chuyển dạ kéo dài làm ảnh hưởng đến mẹ và thai. 6. Chẩn đoán chuyển dạ 6.1. Dấu hiệu chuyển dạ - Dấu hiệu cơ năng + Sản phụ đau bụng từng cơn, đau ngày càng tăng và khoảng cách giữa các cơn đau ngắn lại dần. + Ra dịch nhầy hồng âm đạo, có thể ra nước âm đạo nếu đã rỉ ối hoặc vỡ ối. Hình 8. Dịch nhầy cổ tử cung - ối vỡ 11
- Dấu hiệu thực thể: Hình 9. Tử cung trong và ngoài cơn co + Cơn co tử cung: Xuất hiện nhịp nhàng, đều đặn, tăng dần về cường độ và thời gian, trong cơn co sản phụ thấy đau bụng, cơn co xuất hiện ít nhất 2 - 3 cơn trong 10 phút, cơn co kéo dài ít nhất 20 giây. + Xoá mở cổ tử cung: xác định bằng khám âm đạo bằng tay: Ống cổ tử cung ngắn lại (CTC xóa), lỗ cổ tử cung mở, có thể đút lọt một hoặc nhiều ngón tay (CTC mở). Ở người con so cổ tử cung mở sau khi đã xoá hết còn ở người con rạ, xoá mở cổ tử cung có thể xảy ra đồng thời. Hình 10. Tiến triển cổ tử cung trong chuyển dạ + Sự thành lập đầu ối: 12
Hình 4: (A. Chưa chuyển dạ B; Thành lập đầu ối C; Cổ tử cung xóa mỏng) + Dưới tác dụng của cơn co tử cung, một phần màng ối bị tách ra khỏi đoạn dưới, nước ối bị đẩy xuống trước ngôi tạo thành đầu ối. Khi khám âm đạo và đưa tay vào lỗ cổ tử cung sẽ cảm nhận sự bóc tách màng ối khỏi đoạn dưới và cổ tử cung và một túi dịch trước ngôi thai (ngôi đầu). Đầu ối dẹt, thường gặp trong các trường hợp ngôi thai bình chỉnh tốt. Khám thấy giữa đầu thai nhi và màng ối là một lớp dịch mỏng, chỉ phát hiện rõ trong cơn co tử cung. Đầu ối phồng, thường gặp trong các ngôi thai bình chỉnh chưa tốt, ngôi bất thường, nước ối nhiều...Khám thấy giữa ngôi thai và màng ối là một lớp dịch ối dày, có thể phát hiện dễ ngay ngoài cơn go tử cung. Nên tránh khám trong cơn co tử cung vì dễ gây vỡ ối. Ối hình quả lê: thường gặp trong các trường hợp chuyển dạ đẻ thai chết lưu do màng ối mất độ đàn hồi. + Tiển triển ngôi thai: khi chuyển dạ, thăm thấy được sự tiến triển của ngôi. Sự tiến triển này phụ thuộc vào tác dụng của cơn co tử cung, kích thước và trọng lượng của thai, kích thước khung chậu của mẹ. Sự tiến triển của ngôi thai có thể được xác định bằng thăm khám ngoài (chúc, chặt, lọt hay xác định độ lọt theo phân độ 5 ngón tay) hoặc khám trong khi cổ tử cung đã mở (độ lọt của ngôi thai theo Delle). Hình 11. Độ lọt của ngôi thai theo Delle 13
- Dấu hiệu trên Monitoring: Monitoring ghi nhận sự xuất hiện của cơn co tử cung khi bắt đầu chuyển dạ: Tần số 2, trên 2 cơn trong 10 phút, cường độ lớn hơn 20mmHg. 6.2. Chẩn đoán giai đoạn của một cuộc chuyển dạ 6.2.1. Giai đoạn 1 Là giai đoạn xoá mở cổ tử cung, từ khi bắt đầu chuyển dạ cho đến khi cổ tử cung mở hết. Giai đoạn 1 được chia làm 2 pha (giai đoạn 1a và 1b): - Pha tiềm tàng (giai đoạn 1a): Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở ≤ 3cm, cơn co tần số 3, thời gian không lâu quá 8 giờ. Báo động chuyển tuyến khi quá 12 giờ. - Pha tích cực (giai đoạn Ib): Tính từ khi cổ tử cung mở mở > 3cm đến khi cổ tử cung mở hết, cơn co tần số 3 – 4, thời gian không lâu quá 7 giờ, báo động chuyển tuyến khi quá 11 giờ. 6.2.2. Giai đoạn 2: Là giai đoạn sổ thai: Từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài, trung bình khoảng 15-30 phút, báo động chuyển tuyến khi lâu quá 1 giờ. - Cơn co tử cung tần số 4-5 khi cổ tử cung đã mở hết. - Ngôi thai xuống thấp, vị trí (+3), đầu có thể thập thò ở âm hộ, làm tầng sinh môn căng phồng. Hình 12. Các giai đoạn của chuyển dạ 6.2.3. Giai đoạn 3 - Giai đoạn 3 là giai đoạn sổ rau: Tính từ sau khi thai sổ đến khi rau sổ hoàn toàn, thời gian không lâu quá 15-20 phút. Báo động chuyển tuyến khi quá 30 phút. 14
- Sau khi sổ thai, tử cung ở trạng thái không co bóp vài phút, sau đó co bóp nhẹ trở lại, sản phụ đau bụng trở lại, có cảm giác mót rặn, dây rốn tụt thấp so với vị trí ban đầu, nghiệm pháp bong rau dương tính (+). 7. Tiên lượng cuộc chuyển dạ - Tiên lượng tốt: Tiên lượng tốt là khi cuộc chuyển dạ có các yếu tố thuận lợi: Ước tính trọng lượng thai nhi trung bình (2500 – 3500 gram), ngôi chỏm đầu cúi tốt, thai không bình thường, khung chậu bình thường, cơn co tử cung bình thường (cường độ, tần số và biên độ), sức khỏe mẹ tốt. - Tiên lượng không tốt: Tiên lượng không tốt là khi cuộc chuyển dạ có các yếu tố: Ngôi thai bất thường, cơn co tử cung không bình thường, khung chậu hẹp, giới hạn, cổ tử cung phù nề, cứng, không mở, ngôi đầu cúi không tốt, sức khỏe mẹ yếu. GHI NHỚ - Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ. - Tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng đối với thai phụ và thai nhi trong chuyển dạ. - Triệu chứng, chẩn đoán chuyển dạ và tiên lượng một cuộc chuyển dạ đẻ. LƯỢNG GIÁ 1. Điền từ hoặc cụm từ vào chổ trống trong các câu sau: Câu 1. Cường độ cơn co tử cung là số đo ở thời điểm áp lực tử cung ……..của mỗi cơn co. A. cao nhất B. trung bình C. thấp nhất Câu 2. Độ dài của cơn co tử cung được tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co, đơn vị tính là ….. A. giờ. B. phút. C. giây. Câu 3. Tần số cơn co tử cung là số cơn co tủ cung có trong 10 phút. A. 10 phút. B. 30 phút. C. 60 phút 2. Chọn đáp án đúng trong các câu sau đây: Câu 4. Xóa là hiện tượng lỗ trong giãn dần ra trong khi lỗ ngoài chưa thay đổi làm ống cổ tử cung thu ngắn dần. 15