Giáo trình Giải phẫu bệnh (Ngành: Kỹ thuật xét nghiệm - Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:94

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình "Giải phẫu bệnh (Ngành: Kỹ thuật xét nghiệm - Cao đẳng)" trang bị cho người học một số kiến thức cơ bản trong nghiên cứu các tổn thương và tìm hiểu mối liên quan mật thiết giữa những biến đổi hình thái và các rối loạn chức năng trên các cơ quan, bộ phận của cơ thể người, trên cơ sở đó để chẩn đoán, xác định phương pháp điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Giải phẫu bệnh (Ngành: Kỹ thuật xét nghiệm - Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔ ĐUN: GIẢI PHẪU BỆNH NGÀNH: KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG CHÍNH QUY Ban hành kèm theo Quyết định số: 549, ngày 09 tháng 08 năm 2021 Của Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa Thanh hóa, năm 2021
TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể được phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm.
LỜI GIỚI THIỆU Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá có bề dày lịch sử đào tạo các thế hệ cán bộ Y - Dược, xây dựng và phát triển hơn 60 năm. Hiện nay, Nhà trường đã và đang đổi mới về nội dung, phương pháp và lượng giá học tập của học sinh, sinh viên nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đào tạo. Để có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học tập cho học sinh, sinh viên; Đảng uỷ - Ban Giám hiệu Nhà trường chủ trương biên soạn tập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trường đã được cấp phép đào tạo. Tập bài giảng Giải phẫu bệnh được các giảng viên Bộ môn Xét nghiệm Y học biên soạn dùng cho hệ Cao đẳng KT Xét nghiệm Chính quy dựa trên chương trình đào tạo của Trường ban hành năm 2021, Thông tư 03/2017/BLĐTBXH ngày 01 tháng 3 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động thương binh xã hội. Mô đun Giải phẫu bệnh cung cấp một số kiến thức cơ bản trong nghiên cứu các tổn thương và tìm hiểu mối liên quan mật thiết giữa những biến đổi hình thái và các rối loạn chức năng trên các cơ quan, bộ phận của cơ thể người, trên cơ sở đó để chẩn đoán, xác định phương pháp điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh Tuy nhiên trong qua trình biên soạn tập bài giảng không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tập thể biên soạn xin ghi nhận các ý kiến đóng góp xây dựng của các nhà quản lý, đồng nghiệp, độc giả và học sinh, những người sử dụng cuốn sách này để nghiên cứu bổ sung cho tập bài giảng ngày càng hoàn thiện hơn. Thanh Hóa, năm 2021 Tham gia biên soạn 1. ThS.BS. Mai Văn Bảy Chủ biên 2. ThS. Mai Thị Hiếu 3. ThS.BS. Nguyễn Văn Thuấn
MỤC LỤC Trang Phần 1: Mô bệnh học Bài 1: Đại cương giải phẫu bệnh 1 Bài 2: Bệnh học viêm, bệnh học khối u 8 Bài 3: Một số bệnh lý ung thư thường gặp 22 Bài 4: Bảo đảm chất lượng trong labo Giải phẫu bệnh 31 Bài 5: Kỹ thuật cắt lạnh 36 Bài 6: Tiếp nhận và gửi bệnh phẩm xét nghiệm 40 Bài 7: Phương pháp lấy và cố định bệnh phẩm 44 Bài 8: Phương pháp vùi bệnh phẩm 51 Bài 9: Kỹ thuật cắt mảnh và dán mảnh 56 Bài 10: Các phương pháp nhuộm cơ bản 62 Phần 2: Tế bào học Bài 11: Đại cương về chẩn đoán tế bào học 72 Bài 12: Kỹ thuật xét nghiệm tế bào học dịch các màng 75 Bài 13: Kỹ thuật khối tế bào 78 Bài 14: Kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán tế bào học qua chọc hút tế bào 81 bằng kim nhỏ Bài 15: Kỹ thuật nhuộm tế bào học bằng phương pháp Giemsa 85
CHƢƠNG TRÌNH MÔ ĐUN Tên mô đun: GIẢI PHẪU BỆNH Mã mô đun: MĐ 26 I. VỊ TRÍ, TÍNH CHẤT CỦA MÔ ĐUN - Vị trí: Thuộc khối kiến thức cơ sở ngành - Tính chất: Mô đun này cung cấp một số kiến thức cơ bản trong nghiên cứu các tổn thương và tìm hiểu mối liên quan mật thiết giữa những biến đổi hình thái và các rối loạn chức năng trên các cơ quan, bộ phận của cơ thể người, trên cơ sở đó để chẩn đoán, xác định phương pháp điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh. II. MỤC TIÊU MÔ ĐUN 1. Kiến thức - Trình bày được khái niệm môn học giải phẫu bệnh và đại cương về chẩn đoán tế bào học. - Trình bày đặc điểm tế bào học một số bệnh lý ung thư thường gặp. - Trình bày được các phương pháp lấy, cố định, vùi, cắt và dán mảnh bệnh phẩm - Trình bày các bước kỹ thuật nhuộm cơ bản trong chẩn đoán giải phẫu bệnh. 2. Kỹ năng - Vận dụng kiến thức đã học trong thực hành lấy, cố định, vùi, cắt và dán mảnh bệnh phẩm. - Vận dụng kiến thức đã học trong thực hành nhuộm bệnh phẩm. - Làm được các quy trình kỹ thuật cắt, dán mảnh, nhuộm và vùi mô bệnh học. 3. Năng lực tự chủ và trách nhiệm Rèn luyện tính cẩn thận, tỉ mỉ, gọn gàng trong công tác. Có trách nhiệm trong bảo quản trang thiết bị, máy móc khi thực hiện xét nghiệm. Nội dung của mô đun:
PHẦN I: MÔ BỆNH HỌC BÀI 1: ĐẠI CƢƠNG GIẢI PHẪU BỆNH GIỚI THIỆU Theo nghĩa rộng, giải phẫu bệnh là môn học nghiên cứu về bệnh tật và ý niệm về bệnh tật thì không ngừng thay đổi trong suốt lịch sử phát triển của nhân loại, kể từ khi con người bắt đầu xuất hiện trên mặt đất này cách đây nữa triệu năm. Vào thuở xa xưa, người nguyên thủy tin rằng bệnh tật xảy ra là do con người đã phạm vào điều cấm kỵ, làm phật ý thần linh hoặc bị kẻ thù trù yểm… cho nên để khỏi bệnh thì phải xưng tội lỗi, thực hiện một số nghi lễ cúng tế hoặc trừ tà nào đó… Mục tiêu: 1. Trình bày được định nghĩa, phân loại giải phẫu bệnh học 2. Trình bày được vật liệu và phương pháp nghiên cứu Giải phẫu bệnh học 3. Trình bày được các phương pháp nghiên cứu của Giải phẫu bệnh Đôi dòng về lịch sử phát triển giải phẫu bệnh Người Ai cập đã thực hiện hàng triệu trường hợp ướp xác mà trong đó, các nội tạng đều được lấy ra khỏi có thể người chết, nhưng không có bất kỳ ghi chú nào về quá trình thực hiện đó được lưu lại. Người Hy Lạp cổ đại cũng không có bất kỳ ý niệm nào rõ rệt hơn về nguyên nhân và cơ chế phát sinh bệnh tật, ngoài một vài quan sát đơn giản về các vết thương và u bướu. Một thầy thuốc Hy Lạp cổ đại được biết đến nhiều nhất có tên là Hippocrates, ông được xem là ông tổ của Tây y; ông sinh năm 460 trước Công nguyên, tại đảo Cos, vùng Tiểu á. Hippocrates tin rằng con người được tạo thành từ 4 yếu tố là khí, nước, lửa và đất, tương ứng với 4 loại dịch thể trong người là máu, chất nhầy, dịch thể và dịch đen; bệnh tật là do sự mất cân bằng của 4 loại thể dịch này và có tác động lên toàn thể con người chứ không riêng ở một cơ quan nào. Là người theo chủ nghĩa kinh nghiệm, ông luôn yêu cầu các học trò phải đặc biệt chú trọng đến khâu hỏi bệnh và khâu thăm khám bệnh nhân để có biện pháp chữa trị thích hợp. Trong điều trị, ông luôn thực hiện được một số thủ thuật ngoại khoa như xử trí vết thương, nắn xương gãy, trích máu, tẩy xổ và bào chế một số thuốc có nguồn gốc từ khoáng chất, thảo mộc và động vật. Dĩ nhiên, với cách luận bệnh và phương tiện điều trị như vậy thì có lẽ không có mấy bênh được chữa khỏi, như ông đã thừa nhận: “Một thầy thuốc chân chính chỉ đôi khi chữa khỏi bệnh, thường làm bớt bệnh 1
nhưng luôn biết an ủi bệnh nhân”. Ông nổi tiếng là người đã thiết định các nguyên tắc về y đức mà ngày nay vẫn còn được biết đến dưới tên gọi “Lời thề Hippocrates”. Ông mất năm 377 Trước công nguyên. Triết gia Aristote (384 – 322 Tr CN), có tinh thần thực nghiệm cao hơn nhưng do việc mổ xác người bị cấm nên đã dựa vào các phẫu tích động vật để suy diễn sang người, chẳng hạn ông cho rằng tim người có 3 buồng! Nữa thế kỷ sau đó tại Alexandrie của Ai cập, Hérophlie và Erasistrate là những người đầu tiên dám liều mình thực hiện phẫu tích trên người để nghiên cứu và đã đính chính các kết luận sai lầm của Aristote; hai ông đạt được nhiều thành quả đáng kể trong lĩnh vực giải phẫu học nhưng rất tiếc không được các đồng nghiệp quan tâm, chú ý. Đầu thế kỷ I, một học giả La Mã tên là Cornelius Celsus, đã biên soạn nhiều sách về đủ mọi lĩnh vực như nông nghiệp, tu từ học, binh pháp và y học. Trong bộ sách “Về y học” (Demedicina), ông phân biệt bệnh tật thành 3 nhóm tùy theo cách chữa trị bằng chế độ ăn, thuốc hoặc phẫu thuật; ông đã mô tả triệu chứng của một số bệnh tim, tâm thần và đặc biệt đã ghi nhận đầy đủ 4 triệu chứng của hiện tượng viêm là sưng, nóng, đỏ và đau. Bước sang thế kỷ II, một thầy thuốc La mã khác tên là Claudius Galen (130- 200), là người phụ trách chăm sóc sức khỏe cho các vỏ sĩ giác đấu, nhờ vậy có điều kiện quan sát một số loại tổn thương. Ông cho rằng bệnh tật xuất phát từ tổn thương của một cơ quan, một tạng nào đó; nhưng vẫn giữ lại quan niệm về rối loạn thể dịch của Hippocrates. Ông viết rất nhiều sách nghiên cứu về giải phẫu học, sinh lý học, dinh dưỡng học, triết học. Ông có nhiều người hâm mộ trong đó có Hoàng đế La mã Marcus Aurelius, người đã khen ngợi ông là bậc nhất của các thầy thuốc và triết gia. Do đạt được uy tín quá lớn như vậy nên các sách giải phẫu học của ông được xem là chân lý và được sử dụng trong giảng dạy y khoa suốt hàng ngàn năm, đến tận thế kỷ XVI; mặc dù các mô tả về giải phẫu người của ông chứa đựng nhiều sai lầm do dựa vào chủ yếu các cuộc phẫu tích trên lợn, dê, vượn và voi. Trong thời kỳ trung cổ (thế kỷ V-XV), y học và triết học thường lẫn lộn nhau. Việc chẩn đoán và điều trị không có thay đổi gì đáng kể. Đến thế kỷ XVI, bắt đầu thời kỳ phục hưng, hoạt động nghệ thuật và nghiên cứu khoa học, kể cả y học hồi sinh mạnh mẽ. Một người Hà Lan tên Andreas 2
Vesalius (1514-1564), sau khi tốt nghiệp Đại học Y khoa Padua Ý, đã được giữ lại làm Giáo sư về Giải phẫu học. Sau nhiều năm phẫu tích tỉ mỉ xác chết, ông đã cho xuất bản vào năm 1543 bộ sách “Về cấu tạo cơ thể người”; trong đó đã sửa lại các sai lầm của Galen. Vesalius được xem là cha đẻ của môn Giải phẫu học. Giovani Batista Morgagni (1685-1771), một thầy thuốc người Ý, được xem là người khai sinh ra môn học Giải phẫu bệnh. Tổng kết kinh nghiệm một đời làm việc, năm 79 tuổi, ông cho xuất bản cuốn sách “Về vị trí và nguyên nhân của bệnh tật, nghiên cứu bằng giải phẫu học”, trong đó trình bày kết quả phẫu tích 700 trường hợp tử vong. Theo ông, mỗi bệnh tật là bệnh lý của cơ quan; ở mỗi bệnh nhân, bệnh sẽ có vị trí ở những cơ quan khác nhau. Ông đã phân tích tỉ mỉ mối liên hệ giữa các triệu chứng lâm sàng của từng bệnh nhân với tổn thương đại thể quan sát được trên cơ quan. Đây thực sự là một tiến bộ trong nghiên cứu về bênh tật, nhưng do sự hiểu biết về sinh lý học thời đó còn nhiều hạn chế nên ông vẫn không lý giải được vì sao bệnh lý của cơ quan này lại có thể tác động đến một cơ quan khác trong cơ thể. Nhà Giải phẫu bệnh xuất sắc tiếp theo là Giáo sư Karl Rokitansky (1804- 1874), người Tiệp khắc, làm tại Bệnh viện đa khoa thành Viên của nước Áo. Được chính quyền bổ nhiệm làm người mổ khám nghiệm tử thi cho tất cả các trường hợp tử vong, ông đã thực hiện được tổng cộng 30.000 trường hợp (trung bình mỗi ngày 2 trường hợp trong vòng 45 năm). Cùng với đồng nghiệp là Giáo sư nội khoa Joseph Skoda, ông đã đối chiếu lâm sàng với Giải phẫu bệnh và đúc kết thành một bộ sách gồm 3 tập. Thực ra, cả hai ông đều không hiểu biết đích xác về nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh, vẫn tin theo thuyết rối loạn thể dịch từ thời Hippocrates và như vậy việc điều trị không thực sự hiệu quả; bởi thế Giáo sư Skoda thường nói với sinh viên rằng: “Chẩn đoán mới là tất cả, còn điều trị thì hãy quên đi”. Rudolf Virchow (1821-1902), giáo sư bệnh học tại Berlin, Đức; tuy vóc dáng nhỏ bé nhưng lại là nhà bệnh học lớn nhất của mọi thời đại. Cuốn “Bệnh học tế bào” do ông viết năm 1858 được xem là cơ sở của môn giải phẫu bệnh hiện đại; trong đó ông đã mô tả đầy đủ các hình thái tổn thương cơ bản như phì đại, tăng sản, dị sản, phản ứng viêm, nhồi máu, u …Theo ông, nguồn gốc của mọi bệnh tật đều xuất phát từ các hoạt động bất thường của tế bào. Như vậy với Virchow, sự hiểu 3
biết về bệnh tật đã tiến thêm một bước, từ các tổn thương cơ quan sang tổn thương ở mức độ tế bào. Ông có nhiều học trò giỏi, trong đó phải kể đến Julius Cohnheim (1839-1884), là người đã có các nghiên cứu sâu về phản ứng viêm và là người đầu tiên phát hiện ra hiện tượng xuyên mạch. Trong thời đại của Virchow, các thầy thuốc vẫn chưa biết nhiều về khả năng gây bệnh của các vi sinh vật; và Louis Pasteur (1843-1910), tuy xuất thân là một nhà hóa học, lại chính là người đã tạo ra một cuộc cách mạng trong nghiên cứu bệnh học. Qua việc giải quyết thành công nhiều bệnh khác nhau như bệnh tằm gai, bệnh than ở cừu, bệnh chó dại; ông là người đầu tiên đã chứng minh có thể dung phương pháo thực nghiệm để tìm ra nguyên nhân phát sinh dịch bệnh và từ đó có các biện pháp phòng chống tích cực thích hợp. Từ giữa thế kỷ XX, nghiên cứu về bệnh tật đã tiến sang mức độ phân tử, bắt đầu với việc tìm ra nguyên nhân các bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh. Con người đã đạt được những thành tựu hết sức to lớn trong việc tìm hiểu bản chất bệnh tật, nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh. Dự án giải mã bộ gen người – một dự án đa quốc gia khởi sự từ 1987 – đã gân như hoàn tất và đã phát hiện bộ gen người chứa khoảng 34.000 gen; một dự án khác cũng đang được tiến hành nhằm lập nên thư viện các protein người, xác định mạng lưới tương tác giữa các protein trong tế bào. Tham vọng của các nhà Khoa học – như đã được diễn tả trong một bộ phim khoa học viễn tưởng mang tên Gattaca (1997) – là chỉ cần một giọt máu lấy từ cơ thể bệnh nhân, đã có thể xác định được gen nào có cấu trúc và chức năng bị rối loạn, protein nào bị hư hỏng, từ đó có biện pháp điều trị đặc hiệu ngay tại phân tử đích này. Ở đầu thế kỷ XXI này, dù đã có vô số tiến bộ khoa học, sự tích hợp của tin học vào mọi mặt của đời sống, sự dư thừa của cải vật chất …nhưng hình như con người không cảm thấy hạnh phúc hơn cha anh của họ. Sự bùng nổ các loại dịch bệnh mới như (AIDS, cúm gà, SARS, cúm lợn), vấn nạn ô nhiễm môi trường, sự nóng lên của trái đất, hố sâu ngăn cách giàu nghèo, các cuộc chiến tranh lớn nhỏ, vấn nạn khủng bố… càng làm cho con người của thời “hậu hiện đại” này cảm thấy không “khỏe”, mệt mỏi, bất an. Người ta đang quay trở lại với quan niệm bệnh tật là rối loạn tác động lên toàn thể con người và nhận ra phần lớn bệnh tật của con người là do lối sống; chẳng hạn bệnh khí phế thủng, ung thư phổi là do hút thuốc 4
lá, xơ gan do uống rượu quá nhiều, cao huyết áp do cuộc sống có quá nhiều stress… Chính vì thế, Tổ chức Y tế thế giới đã nhấn mạnh rằng: để có sức khỏe và không bệnh tật thì phải có sự thoải mái, không chỉ về thể chất mà cả tinh thần và xã hội. I. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH HỌC Giải phẫu bệnh học, còn gọi là bệnh học (Pathology), là môn học nghiên cứu về các tổn thương của tế bào, mô và các cơ quan trong các trạng thái bệnh lý khác nhau. Các tổn thương của cơ quan quan sát được bằng mắt trần được gọi là các tổn thương đại thể. Tổn thương của mô và tế bào chỉ có thể quan sát được dưới kính hiển vi quang học hoặc kính hiển vi điện tử, nên được gọi là tổn thương vi thể và siêu vi thể. Theo truyền thống, môn giải phẫu bệnh được chia thành 2 phần:  Giải phẫu bệnh đại cương, nghiên cứu về các tổn thương cơ bản của tế bào và mô, là cơ sở chung cho mọi loại bênh lý của các cơ quan và các hệ thống khác nhau. Ví dụ phản ứng viêm cấp là một tổn thương cơ bản, cơ sở chung của viêm ruột thừa cấp tính, viêm phổi thùy…  Giải phẫu bệnh chuyên biệt, nghiên cứu về các bệnh lý riêng biệt của từng cơ quan hoặc hệ thống. Ví dụ, như bệnh lý phổi, bệnh lý dạ dày, bệnh lý não… Tuy nhiên, mục đích tối hậu của môn giải phẫu bệnh không chỉ đơn thuần mô tả tổn thương. Trái lại, thông qua việc phân tích các hình thái tổn thương, nó tìm hiểu về nguyên nhân gây bệnh, giải thích cơ chế bệnh sinh và các rối loạn chức năng do tổn thương gây ra để góp phần vào việc chẩn đoán, điều trị và phòng tránh bệnh. Vì vậy, nội dung cơ bản của môn giải phẫu bệnh gồm có 4 mặt: nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh, hình thái tổn thương và các biểu hiện lâm sàng liên quan với tổn thương. II. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU CỦA GIẢI PHẪU BỆNH HỌC Các vật liệu nghiên cứu của giải phẫu bệnh học gồm nhiều loại: 1. Tử thiết: là thi thể hoặc những mẫu mô được lấy từ bệnh nhân đã chết. Giải phẫu tử thi giúp ta xác định nguyên nhân gây chết, kiểm nghiệm các chẩn đoán lâm sàng nhằm rút kinh nghiệm để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh. Các nghiên cứu gần đây tại Mỹ cho thấy có đến 30% chẩn đoán lâm sàng đã không 5
được xác nhận trên tử thiết; chính vì vậy mà ở các viện giải phẫu bệnh hoặc các sách giải phẫu bệnh thường có câu đề sau “người chết dạy người sống”. 2. Sinh thiết: là các mẫu mô được lấy từ cơ thể người sống nhằm phục vụ cho công tác chẩn đoán và điều trị. Các mẫu mô có thể được lấy ra theo nhiều cách:  Phẫu thiết: một mẫu mô, một phần hoặc toàn bộ một cơ quan bị bệnh được lấy ra bằng phẫu thuật. Ví dụ: một phần hạch cổ, ½ dạ dày, một thùy tuyến giáp.  Sinh thiết qua nội soi: nhờ ống nội soi, có thể dùng kìm kẹp cắt một mẫu mô nhỏ nằm sâu trong đường tiêu hóa, đường hô hấp, tiết niệu.  Sinh thiết bằng kim lõi: có thể lấy được các mẫu nhỏ trong mô gan, thận, phổi, tủy xương…  Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: có thể lấy được các tế bào ở tất cả các cơ quan trong cơ thể, thông thường là những tổn thương nông trên bề mặt da và niêm mạc.  Một vật liệu khác có thể lấy ra từ người sống để khảo sát là các loại tế bào bong có trong dịch cơ thể (dịch màng phổi, màng tim, màng bụng, màng tinh hoàn, nước tiểu), hoặc các tế bào bong tự nhiên từ các loại biểu mô lót (phế quản, âm đạo – cổ tử cung). 3. Vật liệu thực nghiệm: xây dựng trên súc vật các mô hình bệnh tật tương tự các bệnh lý của người, để khảo sát các hình thái tổn thương và các rối loạn chức năng kèm theo; đặt cơ sở cho việc tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh, diễn tiến của bệnh và thử nghiệm các phương pháp điều trị mới. III. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CỦA GIẢI PHẪU BỆNH 1. Quan sát đại thể: Nghiên cứu bằng mắt trần tất cả những đặc điểm hình thái (như kích thước, màu sắc, mật độ, giới hạn, vỏ bao…) của một cơ quan bệnh lý. 2. Quan sát vi thể và siêu vi thể: Nghiên cứu các tổn thương của tế bào và mô dưới kính hiển vi quang học hoặc kính hiển vi điện tử. Để quan sát được dưới kính hiển vi quang học, mẫu mô phải được cố định, cắt mỏng 3-5 µm và nhuộm màu, thời gian chuẩn bị mất 2-3 ngày. Quan sát dưới kính hiển vi điện tử đòi hỏi mẫu mô phải được cắt mỏng 0,1 µm, thời gian chuẩn bị mất hàng tháng do đó ít có tính ứng dụng trong chẩn đoán giải phẫu bệnh thường ngày, chủ yếu để phục vụ cho nghiên cứu. Phương pháp nhuộm thường quy trong các labo giải phẫu bệnh là phương pháp nhuộm Hematoxyline – Eosin: tế bào sẽ có nhân bắt màu tím đen, còn bào 6
tương thì bắt màu hồng. Trong một số trường hợp, có thể dùng thêm các phương pháp nhuộm hóa mô (còn gọi là nhuộm đặc biệt) để xác định một số cấu trúc của tế bào và mô dựa vào ái tính đặc biệt của chúng đối với một số loại hóa chất nào đó. Ví dụ: nhuộm PAS để phát hiện glycogen và chất nhầy; nhuộm Trichrome để thấy rõ sợi collagen… Gần đây, kỹ thuật hóa mô miễn dịch đã được áp dụng rộng rãi trong các labo giải phẫu bệnh tại Việt Nam. Tại bệnh viện đa khoa tỉnh thanh hóa thì kỹ thuật này đã được áp dụng từ giữa năm 2017. Đây là một kỹ thuật nhuộm đặc biệt, sử dụng phản ứng kết hợp kháng nguyên – kháng thể nhằm phát hiện những thành phần cấu tạo (các kháng nguyên) có trong tế bào và mô. Vị trí kết hợp kháng nguyên – kháng thể sẽ được hiển thị nhờ các hóa chất. Tùy theo hóa chất hiển thị, phân biệt hai phương pháp nhuộm chính: Miễn dịch huỳnh quang và miễn dịch men. Ngoài ra, còn có các kỹ thuật tiên tiến ứng dụng sinh học phân tử, như kỹ thuật lai ghép tại chỗ phát huỳnh quang (FISH), phản ứng chuỗi Polymerase (PCR), các kỹ thuật này đang từng bước được đưa vào các labo giải phẫu bệnh để nâng cao khả năng chẩn đoán, tuy nhiên giá thành rất đắt. 3. Đối chiếu lâm sàng với giải phẫu bệnh Là hoạt động phối hợp thường xuyên cần phải có giữa các bác sỹ lâm sàng, bác sỹ giải phẫu bệnh và các bác sỹ thuộc các khoa cận lâm sàng khác như X- quang, siêu âm, để có được chẩn đoán chính xác và điều trị đúng đắn, cũng như để rút kinh nghiệm các trường hợp bệnh nhân tử vong. GHI NHỚ 1. Định nghĩa và phân loại giải phẫu bệnh 2. Phương pháp nghiên cứu của giải phẫu bệnh LƢỢNG GIÁ: Câu 1: Trình bày định nghĩa và phân loại giải phẫu bệnh Câu 2: Trình bày phương pháp nghiên cứu giải phẫu bệnh 7
BÀI 2. BỆNH HỌC VIÊM - BỆNH HỌC KHỐI U GIỚI THIỆU Viêm (từ nguyên la tinh inflammare có nghĩa là lửa cháy và từ nguyên Hán có nghĩa là nóng) là một hiện tượng được nói đến từ thời cổ đại (niên kỷ 4 trước công nguyên), sau đó một thầy thuốc La mã đã ghi nhận 4 triệu chứng kinh điển của viêm: sưng, nóng, đỏ, đau. Virchow (1821-1902) lại xác nhận thêm một dấu hiệu thứ năm của viêm là: mất chức năng. Tuy nhiên suốt một thời gian dài nhiều thế kỷ, các nhà y học vẫn coi viêm như là một hiện tượng có hại đối với cơ thể. Mục tiêu: 1. Trình bày được định nghĩa, các nguyên nhân và bản chất của viêm 2. Kể tên, phân tích được 7 loại viêm theo mô bệnh học và 3 loại theo lâm sàng. 3. Nêu rõ và phân tích định nghĩa của u. 4. Phân tích và so sánh hình thái tổn thương của u lành và u ác. I. BỆNH HỌC VIÊM 1.1. Đại cƣơng Mãi đến nhiều thập kỷ sau, với những nghiên cứu về kính hiển vi học, hóa sinh, miễn dịch học v.v.., khẳng định rằng: viêm là một phản ứng không mang tính chất đặc hiệu và hoàn toàn có lợi cho cơ thể. Từ đó, người ta đưa ra một định nghĩa của viêm như sau: Viêm là quá trình phản ứng tự vệ của cơ thể, của tổ chức và các thành phần dịch thể của cơ thể nhằm chống lại các tác nhân xâm nhập, biểu hiện chủ yếu là tại chỗ. Các hiện tượng kinh điển của viêm như: Sưng là do ứ đọng dịch phù viêm. Nóng và đỏ là do hiện tượng xung huyết, các mạch ứ đầy máu. Đau là do dịch phù và nhiều tác nhân gây viêm chèn ép mô và kích thích các đầu tận cùng thần kinh. Cần lưu ý phân biệt nhiễm khuẩn và viêm: Nhiễm khuẩn là hiện tượng hình thành do các tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng) có thể khu trú hoặc lan tỏa toàn thân. Ngược lại viêm là một quá trình điều chỉnh cân bằng nội môi. Như vậy, nhiễm khuẩn luôn kèm quá trình viêm, ngược lại, viêm không phải bao giờ cũng là hiện tượng nhiễm khuẩn. 1.2. Nguyên nhân 8
Phản ứng viêm gây nên do nhiều tác nhân khác nhau nhưng đều làm thay đổi tính chất lý hóa của chất gian bào hoặc hoại tử tế bào... và có thể xếp vào các loại tác nhân chính như sau: Tác nhân nhiễm trùng: Đây là tác nhân phổ biến, do vi khuẩn, ký sinh trùng, virus. Tác nhân vật lý - Cơ học: do đụng, dập vết thương, kể cả vết thương vô trùng. - Nhiệt học: do bỏng nóng, lạnh. - Bức xạ ion hóa. Tác nhân hóa học Gồm các chất hòa tan và không hòa tan. Hoại tử tế bào Do thiếu máu, chấn thương... Những thay đổi nội sinh của chất gian bào gồm - Một số chất dạng bột, các phức hợp miễn dịch, các sản phẩm của ung thư. 1.3. Các hiện tƣợng trong viêm Để cho dễ hiểu, người ta phân chia viêm ra làm bốn hiện tượng: 1.3.1. Các hiện tƣợng hoá sinh Khi có tác nhân gây viêm xâm nhập lần đầu tiên vào cơ thể, tổn thương mô sẽ đưa đến những biến đổi về sinh hoá, thần kinh. Các biến đổi này sẽ tiếp diễn cho đến khi viêm kết thúc. 1.3.2. Các hiện tƣợng huyết quản huyết Các huyết quản, chủ yếu là mao quản, xung huyết, tăng tính thấm, các tế bào nội mạc huyết quản bị tổn thương, và do đó có sự thoát dịch vào trong mô kẽ gây nên phù viêm, di cư các bạch cầu đa nhân đến vùng ổ viêm và sự dọn sạch các chất cần thanh thải. Viêm có thể két thúc ở giai đoạn này. 1.3.3. Các hiện tƣợng về tế bào và mô Cơ thể huy động nhiều loại tế bào một nhân đến tiếp tục làm nhiệm vụ dọn sạch, nếu các bạch cầu đa nhân chưa hoàn thành đầy đủ chức năng cua chúng. Các tê bào tham gia gồm ba hệ: - Hệ lympho - mô bào - Hệ liên kết - huyết quản - Hộ biểu mô Cả ba hệ này cùng thực hiện các chức năng sau: - Động viên mọi loại tê bào tham gia - Thay hình (thay đổi vê hình dạng tê bào) 9
- Sinh sản 1.3.4. Hiện tƣợng hủy hoai hoặc hàn gắn Viêm có thê đưa đên các hậu quả: a. Hàn gắn: - Tốt: kết thúc ở hiện tượng huyết quản huyết, sự hồi phục sẽ hoàn toàn. - Khá tốt: nêu viêm dừng lại ở phẳn các hiện tượng về tế bào và mô, thì các tê bào sẽ thực hiện nhiệm vụ của chúng, sẽ có sự hàn gắn tổn thương với tái lập chức năng. - Xấu: Có sự hàn gắn. nhưng chức năng bị suy giảm nặng nề như: xơ hoá phổi, xơ gan. xơ gan tim...Hoặc một viêm mạn tính kéo dài. b. Hủy hoại - Khu trú: thất bại tại chỗ. hoại tử mô đưa đến áp xe hoá. - Lan tỏa: nhiễm khuẩn huyết có thể đưa đến tử vong. Trên thực tế. các hiện tượng trên lồng vào với nhau, diễn biến liên tục. khó thể tách rời ra từng hiện tượng một. 1.4. Phân loại viêm theo giải phẫu bệnh và lâm sàng Có nhiều cách phân loại viêm, nhưng chúng ta chú ý hai cách phân loại sau: - Theo tiến triển của viêm. - Theo các thể giải phẫu bệnh của viêm. 1.4.1. Phân loại theo tiến triển của viêm Chúng ta chia ra: - Viêm cấp: ưu thế của những hiện tượng rỉ viêm. - Viêm bán cấp: các hiện tượng tế bào chiếm ưu thế. - Viêm mạn: các phản ứng rất mạnh của chất căn bản. Ba loại viêm nói trên cho một quan niệm vế mặt thời gian và tùy thuộc vào: + Tác nhân gây bệnh: ví dụ vi khuẩn tụ cầu và vết đạn thường gây nên những phản ứng cấp. + Cơ địa: Hiện tượng mẫn cảm bao trùm tất cả: Người đã cảm ứng một lần với tác nhân gây bệnh thì phản ứng lần thứ hai sẽ theo một cách khác. Sự thay đổi của phản ứng hay dị ứng có thể biểu hiện tăng hay giảm. 10
Quá mẫn: phàn ứng mạnh Liệt mẫn cảm: phản ứng yếu. Quan niệm về cơ địa đã giải thích được tại sao cùng một loại vi khuẩn gâv nên những phản ứng khác nhau trên từng cá thể. 1.4.1.1. Viêm cấp Hiện tượng huyết quản - huyết là chủ yếu: xung huyết, phù, rỉ viêm, xuất ngoại bạch cầu. Phản ứng cấp tính phụ thuộc vào: - Tác nhân gây bệnh: tổn thương công phá mạnh. - Cơ thể quá mẫn. Tiến triển có thể: - Thực sự cấp tính, tiêu biên trong vài giờ. - Trở thành mạn. Ví dụ: vết thương bẩn. đạn còn lưu trong vết thương, tác nhân gây bệnh tồn tại làm cho tiên triển viêm dai dẳng. - Theo nhiêu đợt: Ví dụ: ô áp xe túi hóa, viêm tai - xương chũm hồi phát. 1.4.1.2. Viêm bán cấp Hình ảnh điển hình là tô chức hạt bán cấp gồm có: - Tương bào - Đại thực bào - Tổ chức bào (mô bào) - Tế bào xơ non Thường đến sau viêm cấp hay đến ngay từ đầu: Sau viêm cấp: viêm vòi trứng do Coli; sau một viêm nguyên phát cấp tính, có những đợt bán cấp theo nhịp với chu kỳ kinh. Viêm bán cấp thường dẫn đến viêm mạn. 1.4.1.3. Viêm mạn tính Hiện tượng chủ yếu là: quá sản tế bào và xơ hoá của chất căn bản. Ví dụ: - Xơ hoá các vách phế nang trong lao phổi - Xơ hoá màng phôi trong lao mạn - Viêm xương tủy xương mạn, v.v... 1.4.2. Phân loại theo các thể giải phẫu bệnh 1.4.2.1. Viêm huyết quản rỉ ƣớt 11
Thuộc loại viêm cấp tính, gồm hai hiện tượng: - Viêm xung huyết - chảy máu: với những tổn thương điển hình: giãn các mao quản một cách dữ dội, gây cảm giác nóng bỏng. Gặp trong: bỏng nhiệt, bỏng nắng, nổi mẩn da trong các bệnh nhiễm trùng. - Chảy máu do thoát quản hoặc vỡ mao quản: Thường gặp trong các bệnh: Thủy đậu. đậu mùa Nhiễm khuẩn do não mô cầu (Méningocoque) thường kèm theo viêm thượng thận chảy máu (hội chứng Waterhouse và Friderichsen). Bệnh cúm chảy máu gây ngạt thở 1.4.2.2. Viêm thanh dịch (phù viêm long) với các biểu hiện: - Phù: + Mô bị phù do hiện tượng thoát quản + Phù phổi cấp trong cúm do các phế nang bị dịch tràn ngập do hiện tượng thoát quản. + Shock phản vệ. - Viêm long: + Dịch rỉ albumin + Do chế tiết nhiều chất nhầy (gặp trong viêm phế quản, viêm cổ tử cung, viêm mũi. ... + Có các tế bào: đại thực bào, ít bạch cầu đa nhân. 1.4.2.3. Viêm tơ huyết Cùng có tổn thương như trong viêm thanh dịch - viêm long, nhưng khác là có rất nhiều sợi fibrin và nhiều loại tế bào tự do: bạch cầu đa nhân. lympho bào. mô bào. ... Tổn thương này. có thể xảy ra ở nhiều vị trí, nhiều loại mô khác nhau: - Ở biểu mô phủ (gọi là viêm giả mạc) - Ở bề mặt thanh mạc (viêm thanh mạc tơ huyết) - Ở trong các phủ tạng - Ở trong các hốc tự nhiên của cơ thể (viêm phế nang tơ huyết) Tổn thương viêm tơ huyết dễ gây xơ hóa. 1.4.2.4. Viêm sinh huyết khối 12
Nhiều trường hợp huyết khối làm lấp các tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch. Nguy hiểm khi ở tim và các động mạch lớn. Thường gặp trong nhiễm khuẩn huyết do các vi khuẩn khu trú trực tiếp vào nội mạc huyết quản, hoặc do các độc tố vi khuẩn làm hư hoại, sẽ phát động sự đông máu nội quản. Huyết khối trong các viêm nội tâm mạc loét sùi hay gặp ỏ van tim trái, có thể bong ra các mảnh loét sùi chứa đầy vi khuấn, theo tuần hoàn gây tắc một vùng của phủ tạng nào đó. 1.4.2.5. Viêm mủ Do bạch cầu đa nhân bị huỷ hoại (tế bào mủ) và các mô bị hoại tử tạo ra. Thường do các vi khuẩn sinh mủ (liên cầu, tụ cầu); nhưng đồng thời cũng có tổn thương sinh mủ vô khuẩn với cơ chế phức tạp hơn nhiều: - Bạch cầu đa nhân bị huỷ hoại do chất độc không phải của vi khuẩn - Hoặc do hiện tượng tự huỷ: chính các enzym trong lysosom của chúng gây ra (hiện tượng "tái xuất trong khi ăn" hoặc "hút nội bào dào ngược") vối các tổn thương hay gặp: Ổ dò mủ: thường là từ các ổ mủ ở phổi, bao khớp, túi mật, vòi trứng... Viêm tấy, hậu bôi: tốn thương viêm lan toả. Khuyếch tán. không rõ giới hạn; chủ yếu nằm ở mô liên kết - với đặc điểm: mủ lỏng, bẩn, các chất thanh dịch + máu thâm nhập vào các mô. đi theo các kẽ tế bào (khoảng gian bào) và các bao gân (thường do liên cầu khuẩn tan huyết tiết ra các enzym hyaluronidase, fibrinolysin). Đồng thời có kèm theo sự suy giảm miễn dịch của cơ thể. 1.4.2.6. Áp xe Các chất mủ được khu trú lại, được hao quanh bởi một mô hạt điển hình (màng mủ). Trên lâm sàng, chia ra hai loại áp xe: - Nóng: do các vi khuẩn sinh mủ thường gặp. - Lạnh: thường do lao: ở đây. quá trình viêm mủ kéo dài, khó điểu trị. Áp xe có thể khỏi do điều trị tích cực, lâu dài, nhưng bao giờ cũng để lại một sẹo xấu; Hoặc có thể biến thành một ổ dò mủ. 1.4.2.7. Viêm hoại thƣ Đây là một tổn thương hoại tử do thiếu máu, dịch rỉ viêm rất nhiều, nhưng ít bạch cầu xuyên mạch. Dễ hình thành huyết khối ở các tiểu động mạch. Thường do clostridium perfingeu'rs có độc tỏ rất mạnh gây ra hiện tượng hoại tử. viêm tây và sinh hơi. Gặp trong bệnh hoại thư phổi, viêm tử cung hoại thư (sau nạo thai). 13
1.4.2.8. Viêm hạt Một sô tác nhân trong viêm mạn tính tạo ra hình ảnh tổn thương đặc trưng, gọi là viêm u hạt. Ví dụ như các bệnh: lao, giang mai, bệnh mèo cao, nấm, bệnh do bụi và kim loại vô cơ (silicosis, berylliosis), hoặc còn chưa rõ nguyên nhân (sarcoidosis). Các u hạt có kích thước nhỏ từ 0.5 đến 2 mm, là tập hợp các đại thực bào đã bị thay đổi hình dạng, gọi là "tế bào dạng biểu mô", thường được vây quanh bằng một vòng đai lympho bào. Để hình thành tổn thương u hạt này. cần phải có mặt một hoặc cả hai yếu tố: miễn dịch qua trung gian tế bào T (với sản phẩm là y - interferon) và sự tồn tại các dị vật (đóng vai trò chất kích thích khó bị tiêu huỷ. 1.5. Kết luận Viêm là một quá trình sinh học hết sức phức tạp bao gồm nhiều hiện tượng sinh hoá, vật lý, liên quan chặt chẽ với nhau. Viêm là một quá trình liên tục, nếu xem xét tách rời từng hiện tượng thì hình như có những rối loạn có hại, nhưng trên toàn cuộc phải đánh giá viêm tùy theo hậu quả của viêm tác động như thế nào đối với cơ thể, vì vậy nên người thầy thuốc phải hiểu được những quy luật của viêm để giúp đỡ cơ thể mau chóng lập lại sự cân bằng, thích ứng với môi trường để phát triển. II. BỆNH HỌC KHỐI U Ở các nước phát triển, u ác là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai, chỉ sau các bệnh tim mạch. Ở nước ta, tuy chưa có một con số thống kê chính xác nhưng có thể dự đoán số trường hợp tử vong do u ác sẽ ngày một tăng, nhất là khi tuổi thọ người dân đã được gia tăng một cách đáng kể trong khoảng thời gian gần đây. Theo Globocan năm 2018, cả nước ta có 164.671 trường hợp mới mắc ung thư, trong đó nam giới gặp hơn 90.000 trường hợp. 2.1. ĐỊNH NGHĨA U là 1 khối mô tân sản (neoplasm), được hình thành do sự tăng sinh bất thường, quá mức và tự động của các tế bào cơ thể đã bị chuyển dạng. Trong y khoa, ngành học chuyên nghiên cứu về các loại u bướu được gọi là ngành ung thư học (Oncology). 14