Bài 11<br />
<br />
KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO<br />
MỤC TIÊU <br />
<br />
1. Thực hiện được cách thăm khám cơ bản 12 đôi dây thần kinh sọ não<br />
2. Nhận định được đáp ứng bình thường và bất thường<br />
ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN <br />
<br />
– Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2<br />
– Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng<br />
– Phân bố thời gian: 90 phút<br />
+ Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 02 phút<br />
+ Giới thiệu nội dung bài giảng và xem video hướng dẫn thăm khám: 28 phút<br />
+ Thực hành kỹ năng thăm khám theo nhóm: 50 phút<br />
+ Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút<br />
NỘI DUNG <br />
<br />
1. ĐẠI CƯƠNG<br />
Các dây thần kinh sọ não được chia ra:<br />
– 3 đôi chi phối cảm giác (I, II, VIII)<br />
– 3 đôi chi phối vận động (III, IV, VI, XI, XII)<br />
– 4 đôi hỗn hợp, vừa cảm giác vừa vận động (V, VII, IX, X)<br />
2. NGUYÊN TẮC THĂM KHÁM<br />
Cần khám từng dây và có hệ thống theo thứ tự kế tiếp nhau.<br />
Trước khi khám, cần khai thác bệnh sử xem bệnh nhân có than phiền gì không, tai,<br />
mắt, mũi bệnh nhân có bị bít tắc, viêm hay không.<br />
3. TIẾN HÀNH KHÁM<br />
3.1. Dây thần kinh số I - Dây thần kinh khứu giác<br />
Trung tâm của khứu giác nằm trong thái dương. Các sợi thần kinh khứu giác từ niêm<br />
mạc mũi qua sàng xương bướm, tạo thành hành khứu giác, rồi dưới hình dáng một dải khứu<br />
giác đi vào mặt dưới của não. Thần kinh khứu giác chi phối khứu giác ở niêm mạc mũi.<br />
– Dụng cụ khám: các loại lọ dầu nhỏ nhiều mùi khác nhau.<br />
– Tư thế bệnh nhân và người khám: ngồi đối diện nhau<br />
+ Yêu cầu bệnh nhân ngậm miệng và nhắm mắt lại<br />
+ Người khám khám từng bên mũi một: bịt một bên mũi và cho ngửi dầu gió,<br />
dầu thơm mùi vừa phải, không nồng nặc quá, hỏi xem bệnh nhân có cảm nhận<br />
được mùi không? Làm tương tự với bên còn lại. Cần đánh lạc hướng bệnh<br />
nhân bằng thay đổi mùi của chai dầu.<br />
<br />
119 <br />
<br />
– Kết quả:<br />
+ Người bình thường nhận diện mùi rất nhanh<br />
+ Bệnh nhân có thể mất hay giảm cảm nhận mùi, có thể tăng cảm nhận mùi, có<br />
thể ảo khứu<br />
– Nguyên nhân:<br />
+ Giảm hay mất khứu giác: viêm mũi, tổn thương dây sọ I, u trong não chèn ép<br />
hành khứu, viêm màng não mủ, lao màng não…<br />
+ Tăng: phụ nữ có thai, hysterie<br />
+ Ảo khứu: động kinh thùy thái dương, tâm thần phân liệt…<br />
3.2. Dây thần kinh số II - Dây thần kinh thị giác<br />
Cần xác định được ba thành phần: thị lực, thị trường, đáy mắt<br />
3.2.1. Khám thị lực<br />
<br />
Hình 11.1. Bảng đo thị lực <br />
<br />
– Đo thị lực theo bảng thị lực: bệnh nhân ngồi cách bảng 6m, người khám khám<br />
từng bên mắt một, bảo bệnh nhân đọc từng chữ đến dòng nhỏ nhất còn có thể đọc<br />
được, đánh giá thị lực từ 1 đến 10/10.<br />
– Đo thị lực tương đối: thường được thực hiện trên lâm sàng, người khám đưa cho<br />
bệnh nhân quyển sách hay tờ báo, yêu cầu bệnh nhân đọc; hoặc đưa ngón tay ra và<br />
hỏi bệnh nhân mấy ngón ở vài khoảng cách khác nhau.<br />
3.2.2. Khám thị trường<br />
Thị trường là khoảng cách không gian mà bệnh nhân thấy được khi nhìn vào một<br />
điểm cố định phía trước.<br />
Thị trường chính xác: khám bằng máy đo, có thể nhận định được vị trí, kích thước,<br />
hình dáng của điểm mù và các ám điểm bất thường. Qua các tổn thương thị trường lúc<br />
khám, ta xác định vị trí nào tổn thương trên đường thị giác.<br />
Thị trường tương đối: so sánh với thị trường người khám.<br />
– Cách khám: yêu cầu bệnh nhân ngồi đối diện với người khám, khoảng cách 1 mét,<br />
người khám che một mắt mình lại bằng tấm bìa cứng, yêu cầu bệnh nhân làm<br />
tương tự với mắt bên đối diện. Hai người nhìn thẳng vào con ngươi của nhau và<br />
cố định nhãn cầu, người khám đưa đầu ngón tay từ ngoài vào trong sang gốc mũi<br />
hay thái dương, di chuyển lên xuống để xác định cả bốn góc thị trường của mình,<br />
120 <br />
<br />
đầu ngón tay luôn ở giữa khoảng cách người khám và bệnh nhân, người khám yêu<br />
cầu bệnh nhân cho biết ngay khi thấy đầu ngón tay. Làm tương tự với các phía<br />
còn lại.<br />
– Bình thường, thị trường của bệnh nhân trùng hợp tương đối với thị trường của<br />
người khám. Nếu người khám đã thấy mà bệnh nhân chưa thấy thì bệnh nhân bị<br />
thu hẹp thị trường.<br />
– Dây thần kinh của hai mắt chéo nhau tại một giao thoa hình chữ X, phía sau tuyến<br />
yên trước khi chạy dọc theo bao trong của não đến trung tâm thị giác trên thùy<br />
chẩm. Tín hiệu từ bộ phận nhận sáng nửa trong của võng mạc chạy chéo qua và<br />
phối hợp với tín hiệu của nửa ngoài võng mạc trong mắt bên kia.<br />
– Bất thường: xảy ra các trường hợp sau:<br />
<br />
Hình 11.2. Tổn thương hệ thống thị giác <br />
<br />
+ Mất hoàn toàn thị trường một bên mắt (mù một mắt): tổn thương dây thị cùng<br />
bên mắt đó do chấn thương, viêm thị thần kinh, u chèn ép dây thị.<br />
+ Mất một nửa thị trường cùng bên (bán manh đồng danh): tổn thương này quan<br />
trọng và thường gặp, bệnh nhân không nhìn được ở phía thái dương bên này và<br />
phía mũi bên kia. là do bất bình thường trong hệ thần kinh sau chỗ giao thoa.<br />
Nguyên nhân do tai biến mạch máu não, dị dạng mạch máu, u não, chấn<br />
thương.<br />
+ Mất hai bên ngoài (bán manh thái dương): là do tổn thương trong hệ thần kinh<br />
tại vùng giao thoa, thường do u tuyến yên, u màng não, u sọ hầu.<br />
+ Ngoài ra, còn có các trường hợp như: ám điểm trung tâm (không nhìn thấy<br />
được giữa thị trường), góc manh trên đồng danh, góc manh dưới đồng danh.<br />
3.2.3. Khám đáy mắt<br />
Dùng đèn soi đáy mắt, khám trong điều kiện ánh sáng mờ và đồng tử giãn.<br />
Khi khám đáy mắt, đầu tiên đi tìm gai thị, là nơi tập trung của các mạch máu. Quan<br />
sát màu sắc gai thị, độ sáng bờ gai thị và kích thước gai thị. Quan sát các mạch máu ra vào<br />
gai thị, tĩnh mạch thường có kích thước to hơn và đậm hơn động mạch. Các đường đi của<br />
mạch máu liên tục hay đứt đoạn, có hiện tượng bắt chéo động mạch tĩnh mạch hay không,<br />
có xuất huyết hay xuất tiết không.<br />
<br />
121 <br />
<br />
3.3. Dây thần kinh số III - Dây thần kinh vận nhãn chung<br />
Điều khiển cơ thẳng trong, thẳng trên, thẳng dưới và cơ chéo dưới, đưa nhãn cầu lên<br />
trên, xuống dưới và nhìn vào trong.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hình 11.3. Đèn soi đáy mắt <br />
<br />
Hình 11.4. Đáy mắt bình thường <br />
<br />
Tư thế bệnh nhân tốt nhất nên ngồi đối diện với người khám, người khám quan sát<br />
bệnh nhân.<br />
– Xem bệnh nhân có sụp mi không? Yêu cầu bệnh nhân mở mắt, nếu không thực<br />
hiện được: liệt dây III phần cơ nâng mi (mở mắt), làm tương tự với mắt còn lại.<br />
– Khám vận động nhãn cầu: (khám chung với dây IV, VI)<br />
– Khám đồng tử:<br />
+ Nhìn dưới ánh sáng tự nhiên quan sát hình dạng (tròn đều), kích thước (bình<br />
thường 2-3mm)<br />
+ Phản xạ đồng tử: chiếu đèn pin, nên đưa từ thái dương vào, xem hai đồng tử có<br />
co lại hay không, khám hai bên. Bình thường: đồng tử có phản xạ với ánh sáng<br />
– Khám độ hội tụ của hai nhãn cầu và điều tiết hai đồng tử khi nhìn gần: cho bệnh<br />
nhân nhìn cố định ở đầu bút hay đầu ngón tay của người khám cách khoảng 2m,<br />
người khám sẽ đưa từ từ đầu bút về phía giữa mũi bệnh nhân cách 6cm. Bình<br />
thường hai nhãn cầu hội tụ về phía mũi và hai đồng tử co nhỏ lại hơn. Bất thường:<br />
co đồng tử, giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng.<br />
3.4. Dây thần kinh số IV - Dây thần kinh ròng rọc<br />
hay dây thần kinh cảm động<br />
Điều khiển cơ chéo trên và đưa mắt nhìn vào<br />
trong và xuống dưới.<br />
– Bệnh nhân ngồi đối diện với người khám<br />
– Người khám yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống<br />
và vào trong. Bệnh nhân không thực hiện<br />
được: liệt dây IV.<br />
3.5. Dây thần kinh số VI - Dây thần kinh<br />
vận nhãn ngoài<br />
Điều khiển cơ thẳng ngoài đưa nhãn cầu<br />
ra ngoài<br />
<br />
122 <br />
<br />
Hình 11.5. Khám phản xạ ánh sáng <br />
<br />
– Bệnh nhân ngồi đối diện với người khám<br />
– Yêu cầu bệnh nhân giữ cố định đầu, cổ, mắt thì nhìn theo đầu bút hay ngón tay<br />
của người khám di chuyển từ trong ra ngoài thái dương. Nếu mắt bên nào không<br />
thực hiện được, thì dây VI bên đó bị liệt. Thường nếu bị liệt bên nào thì nhãn cầu<br />
nhìn về phía mũi.<br />
Thực tế trên lâm sàng, thường khám phối hợp dây III, IV, VI. Cả ba đôi dây thần<br />
kinh này có chức năng phối hợp trong vận động nhãn cầu.<br />
– Yêu cầu bệnh nhân nhìn về trước và cố định đầu cổ. Cho bệnh nhân nhìn theo<br />
ngón tay hay đầu bút (chú ý nhìn theo bằng nhãn cầu không được xoay đầu và cổ).<br />
Vì nhãn cầu vận động được là nhờ hoạt động phối hợp dây II, IV, VI nên liệt phần<br />
dây nào thì nhãn cầu sẽ không liếc nhìn được về phía đó. Yêu cầu bệnh nhân: nhìn<br />
sang phải và trái, nhìn lên sang phải và trái, nhìn xuống sang phải và trái.<br />
<br />
Hình 11.6. Sơ đồ hướng hoạt động cơ mắt <br />
<br />
+ Bất thường: liệt vận nhãn, thường phát hiện sớm qua hiện tượng nhìn đôi.<br />
+ Nếu mắt không đưa ra phía ngoài được: tổn thương dây VI hay cơ thẳng ngoài.<br />
+ Nếu mắt không nhìn vào trong và xuống dưới, do tổn thương dây thần kinh số<br />
IV hoặc tổn thương lại cơ chéo trên.<br />
+ Nếu tổn thương hoàn toàn dây thần kinh số III hoặc tại cơ vận nhãn chung, mắt<br />
bị lác ra ngoài không đưa mắt vào trong và lên xuống, có hiện tượng sụp mi và<br />
giãn đồng tử, nếu đồng tử không giãn thì tổn thương dây III không hoàn toàn.<br />
3.6. Dây thần kinh số V - Dây thần kinh tam thoa (sinh ba)<br />
Thành phần chủ yếu là nhánh cảm giác rất to, nhánh vận động nhỏ đi kèm với nhánh<br />
hàm dưới.<br />
Khám phần cảm giác và vận động<br />
– Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc đứng đối diện với người khám<br />
– Cảm giác (dùng kim đầu tù, bông gòn), gồm 3 nhánh: V1 = mũi trán, V2 = mặtmôi trên, V3 = cằm<br />
<br />
123 <br />
<br />