intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Giáo trình Huấn luyện kỹ năng lâm sàng: Phần 2

Chia sẻ: Vi Nguyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:88

87
lượt xem
14
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình Huấn luyện kỹ năng lâm sàng: Phần 2 trình bày các nội dung về khám 12 đôi dây thần kinh sọ não, khám cảm giác và phản xạ, phân tích các xét nghiệm thường quy, phân tích điện tâm đồ cơ bản,... Mời các bạn tham khảo.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Huấn luyện kỹ năng lâm sàng: Phần 2

Bài 11<br /> <br /> KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO<br /> MỤC  TIÊU  <br /> <br /> 1. Thực hiện được cách thăm khám cơ bản 12 đôi dây thần kinh sọ não<br /> 2. Nhận định được đáp ứng bình thường và bất thường<br /> ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM,  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  <br /> <br /> –   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2<br /> –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng<br /> –   Phân bố thời gian: 90 phút<br /> +   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 02 phút<br /> +   Giới thiệu nội dung bài giảng và xem video hướng dẫn thăm khám: 28 phút<br /> +   Thực hành kỹ năng thăm khám theo nhóm: 50 phút<br /> +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút<br /> NỘI  DUNG  <br /> <br /> 1. ĐẠI CƯƠNG<br /> Các dây thần kinh sọ não được chia ra:<br /> –   3 đôi chi phối cảm giác (I, II, VIII)<br /> –   3 đôi chi phối vận động (III, IV, VI, XI, XII)<br /> –   4 đôi hỗn hợp, vừa cảm giác vừa vận động (V, VII, IX, X)<br /> 2. NGUYÊN TẮC THĂM KHÁM<br /> Cần khám từng dây và có hệ thống theo thứ tự kế tiếp nhau.<br /> Trước khi khám, cần khai thác bệnh sử xem bệnh nhân có than phiền gì không, tai,<br /> mắt, mũi bệnh nhân có bị bít tắc, viêm hay không.<br /> 3. TIẾN HÀNH KHÁM<br /> 3.1. Dây thần kinh số I - Dây thần kinh khứu giác<br /> Trung tâm của khứu giác nằm trong thái dương. Các sợi thần kinh khứu giác từ niêm<br /> mạc mũi qua sàng xương bướm, tạo thành hành khứu giác, rồi dưới hình dáng một dải khứu<br /> giác đi vào mặt dưới của não. Thần kinh khứu giác chi phối khứu giác ở niêm mạc mũi.<br /> –   Dụng cụ khám: các loại lọ dầu nhỏ nhiều mùi khác nhau.<br /> –   Tư thế bệnh nhân và người khám: ngồi đối diện nhau<br /> +   Yêu cầu bệnh nhân ngậm miệng và nhắm mắt lại<br /> +   Người khám khám từng bên mũi một: bịt một bên mũi và cho ngửi dầu gió,<br /> dầu thơm mùi vừa phải, không nồng nặc quá, hỏi xem bệnh nhân có cảm nhận<br /> được mùi không? Làm tương tự với bên còn lại. Cần đánh lạc hướng bệnh<br /> nhân bằng thay đổi mùi của chai dầu.<br /> <br /> 119  <br /> <br /> –   Kết quả:<br /> +   Người bình thường nhận diện mùi rất nhanh<br /> +   Bệnh nhân có thể mất hay giảm cảm nhận mùi, có thể tăng cảm nhận mùi, có<br /> thể ảo khứu<br /> –   Nguyên nhân:<br /> +   Giảm hay mất khứu giác: viêm mũi, tổn thương dây sọ I, u trong não chèn ép<br /> hành khứu, viêm màng não mủ, lao màng não…<br /> +   Tăng: phụ nữ có thai, hysterie<br /> +   Ảo khứu: động kinh thùy thái dương, tâm thần phân liệt…<br /> 3.2. Dây thần kinh số II - Dây thần kinh thị giác<br /> Cần xác định được ba thành phần: thị lực, thị trường, đáy mắt<br /> 3.2.1. Khám thị lực<br /> <br /> Hình  11.1.  Bảng  đo  thị  lực  <br /> <br /> –   Đo thị lực theo bảng thị lực: bệnh nhân ngồi cách bảng 6m, người khám khám<br /> từng bên mắt một, bảo bệnh nhân đọc từng chữ đến dòng nhỏ nhất còn có thể đọc<br /> được, đánh giá thị lực từ 1 đến 10/10.<br /> –   Đo thị lực tương đối: thường được thực hiện trên lâm sàng, người khám đưa cho<br /> bệnh nhân quyển sách hay tờ báo, yêu cầu bệnh nhân đọc; hoặc đưa ngón tay ra và<br /> hỏi bệnh nhân mấy ngón ở vài khoảng cách khác nhau.<br /> 3.2.2. Khám thị trường<br /> Thị trường là khoảng cách không gian mà bệnh nhân thấy được khi nhìn vào một<br /> điểm cố định phía trước.<br /> Thị trường chính xác: khám bằng máy đo, có thể nhận định được vị trí, kích thước,<br /> hình dáng của điểm mù và các ám điểm bất thường. Qua các tổn thương thị trường lúc<br /> khám, ta xác định vị trí nào tổn thương trên đường thị giác.<br /> Thị trường tương đối: so sánh với thị trường người khám.<br /> –   Cách khám: yêu cầu bệnh nhân ngồi đối diện với người khám, khoảng cách 1 mét,<br /> người khám che một mắt mình lại bằng tấm bìa cứng, yêu cầu bệnh nhân làm<br /> tương tự với mắt bên đối diện. Hai người nhìn thẳng vào con ngươi của nhau và<br /> cố định nhãn cầu, người khám đưa đầu ngón tay từ ngoài vào trong sang gốc mũi<br /> hay thái dương, di chuyển lên xuống để xác định cả bốn góc thị trường của mình,<br /> 120  <br /> <br /> đầu ngón tay luôn ở giữa khoảng cách người khám và bệnh nhân, người khám yêu<br /> cầu bệnh nhân cho biết ngay khi thấy đầu ngón tay. Làm tương tự với các phía<br /> còn lại.<br /> –   Bình thường, thị trường của bệnh nhân trùng hợp tương đối với thị trường của<br /> người khám. Nếu người khám đã thấy mà bệnh nhân chưa thấy thì bệnh nhân bị<br /> thu hẹp thị trường.<br /> –   Dây thần kinh của hai mắt chéo nhau tại một giao thoa hình chữ X, phía sau tuyến<br /> yên trước khi chạy dọc theo bao trong của não đến trung tâm thị giác trên thùy<br /> chẩm. Tín hiệu từ bộ phận nhận sáng nửa trong của võng mạc chạy chéo qua và<br /> phối hợp với tín hiệu của nửa ngoài võng mạc trong mắt bên kia.<br /> –   Bất thường: xảy ra các trường hợp sau:<br /> <br /> Hình  11.2.  Tổn  thương  hệ  thống  thị  giác  <br /> <br /> +   Mất hoàn toàn thị trường một bên mắt (mù một mắt): tổn thương dây thị cùng<br /> bên mắt đó do chấn thương, viêm thị thần kinh, u chèn ép dây thị.<br /> +   Mất một nửa thị trường cùng bên (bán manh đồng danh): tổn thương này quan<br /> trọng và thường gặp, bệnh nhân không nhìn được ở phía thái dương bên này và<br /> phía mũi bên kia. là do bất bình thường trong hệ thần kinh sau chỗ giao thoa.<br /> Nguyên nhân do tai biến mạch máu não, dị dạng mạch máu, u não, chấn<br /> thương.<br /> +   Mất hai bên ngoài (bán manh thái dương): là do tổn thương trong hệ thần kinh<br /> tại vùng giao thoa, thường do u tuyến yên, u màng não, u sọ hầu.<br /> +   Ngoài ra, còn có các trường hợp như: ám điểm trung tâm (không nhìn thấy<br /> được giữa thị trường), góc manh trên đồng danh, góc manh dưới đồng danh.<br /> 3.2.3. Khám đáy mắt<br /> Dùng đèn soi đáy mắt, khám trong điều kiện ánh sáng mờ và đồng tử giãn.<br /> Khi khám đáy mắt, đầu tiên đi tìm gai thị, là nơi tập trung của các mạch máu. Quan<br /> sát màu sắc gai thị, độ sáng bờ gai thị và kích thước gai thị. Quan sát các mạch máu ra vào<br /> gai thị, tĩnh mạch thường có kích thước to hơn và đậm hơn động mạch. Các đường đi của<br /> mạch máu liên tục hay đứt đoạn, có hiện tượng bắt chéo động mạch tĩnh mạch hay không,<br /> có xuất huyết hay xuất tiết không.<br /> <br /> 121  <br /> <br /> 3.3. Dây thần kinh số III - Dây thần kinh vận nhãn chung<br /> Điều khiển cơ thẳng trong, thẳng trên, thẳng dưới và cơ chéo dưới, đưa nhãn cầu lên<br /> trên, xuống dưới và nhìn vào trong.<br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br /> Hình  11.3.  Đèn  soi  đáy  mắt  <br /> <br /> Hình  11.4.  Đáy  mắt  bình  thường  <br /> <br /> Tư thế bệnh nhân tốt nhất nên ngồi đối diện với người khám, người khám quan sát<br /> bệnh nhân.<br /> –   Xem bệnh nhân có sụp mi không? Yêu cầu bệnh nhân mở mắt, nếu không thực<br /> hiện được: liệt dây III phần cơ nâng mi (mở mắt), làm tương tự với mắt còn lại.<br /> –   Khám vận động nhãn cầu: (khám chung với dây IV, VI)<br /> –   Khám đồng tử:<br /> +   Nhìn dưới ánh sáng tự nhiên quan sát hình dạng (tròn đều), kích thước (bình<br /> thường 2-3mm)<br /> +   Phản xạ đồng tử: chiếu đèn pin, nên đưa từ thái dương vào, xem hai đồng tử có<br /> co lại hay không, khám hai bên. Bình thường: đồng tử có phản xạ với ánh sáng<br /> –   Khám độ hội tụ của hai nhãn cầu và điều tiết hai đồng tử khi nhìn gần: cho bệnh<br /> nhân nhìn cố định ở đầu bút hay đầu ngón tay của người khám cách khoảng 2m,<br /> người khám sẽ đưa từ từ đầu bút về phía giữa mũi bệnh nhân cách 6cm. Bình<br /> thường hai nhãn cầu hội tụ về phía mũi và hai đồng tử co nhỏ lại hơn. Bất thường:<br /> co đồng tử, giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng.<br /> 3.4. Dây thần kinh số IV - Dây thần kinh ròng rọc<br /> hay dây thần kinh cảm động<br /> Điều khiển cơ chéo trên và đưa mắt nhìn vào<br /> trong và xuống dưới.<br /> –   Bệnh nhân ngồi đối diện với người khám<br /> –   Người khám yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống<br /> và vào trong. Bệnh nhân không thực hiện<br /> được: liệt dây IV.<br /> 3.5. Dây thần kinh số VI - Dây thần kinh<br /> vận nhãn ngoài<br /> Điều khiển cơ thẳng ngoài đưa nhãn cầu<br /> ra ngoài<br /> <br /> 122  <br /> <br />        Hình  11.5.  Khám  phản  xạ  ánh  sáng  <br /> <br /> –   Bệnh nhân ngồi đối diện với người khám<br /> –   Yêu cầu bệnh nhân giữ cố định đầu, cổ, mắt thì nhìn theo đầu bút hay ngón tay<br /> của người khám di chuyển từ trong ra ngoài thái dương. Nếu mắt bên nào không<br /> thực hiện được, thì dây VI bên đó bị liệt. Thường nếu bị liệt bên nào thì nhãn cầu<br /> nhìn về phía mũi.<br /> Thực tế trên lâm sàng, thường khám phối hợp dây III, IV, VI. Cả ba đôi dây thần<br /> kinh này có chức năng phối hợp trong vận động nhãn cầu.<br /> –   Yêu cầu bệnh nhân nhìn về trước và cố định đầu cổ. Cho bệnh nhân nhìn theo<br /> ngón tay hay đầu bút (chú ý nhìn theo bằng nhãn cầu không được xoay đầu và cổ).<br /> Vì nhãn cầu vận động được là nhờ hoạt động phối hợp dây II, IV, VI nên liệt phần<br /> dây nào thì nhãn cầu sẽ không liếc nhìn được về phía đó. Yêu cầu bệnh nhân: nhìn<br /> sang phải và trái, nhìn lên sang phải và trái, nhìn xuống sang phải và trái.<br /> <br /> Hình  11.6.  Sơ  đồ  hướng  hoạt  động  cơ  mắt  <br /> <br /> +   Bất thường: liệt vận nhãn, thường phát hiện sớm qua hiện tượng nhìn đôi.<br /> +   Nếu mắt không đưa ra phía ngoài được: tổn thương dây VI hay cơ thẳng ngoài.<br /> +   Nếu mắt không nhìn vào trong và xuống dưới, do tổn thương dây thần kinh số<br /> IV hoặc tổn thương lại cơ chéo trên.<br /> +   Nếu tổn thương hoàn toàn dây thần kinh số III hoặc tại cơ vận nhãn chung, mắt<br /> bị lác ra ngoài không đưa mắt vào trong và lên xuống, có hiện tượng sụp mi và<br /> giãn đồng tử, nếu đồng tử không giãn thì tổn thương dây III không hoàn toàn.<br /> 3.6. Dây thần kinh số V - Dây thần kinh tam thoa (sinh ba)<br /> Thành phần chủ yếu là nhánh cảm giác rất to, nhánh vận động nhỏ đi kèm với nhánh<br /> hàm dưới.<br /> Khám phần cảm giác và vận động<br /> –   Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc đứng đối diện với người khám<br /> –   Cảm giác (dùng kim đầu tù, bông gòn), gồm 3 nhánh: V1 = mũi trán, V2 = mặtmôi trên, V3 = cằm<br /> <br /> 123  <br /> <br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2