Giáo trình : KINH TẾ Y TẾ part 6

Chia sẻ: Ajfak Ajlfhal | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

120
lượt xem 18
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ví dụ: Hiện nay quỹ BHXH phải chi ra khoảng 60 triệu đồng/năm cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo; để có số tiền này phải có ít nhất 166 người với mức lương bình quân 1 triệu đồng/tháng đóng đủ BHYT trong một năm (30.000 đồng/tháng/người x 12 tháng =360.000 đồng) mới đủ chi cho một bệnh nhân chạy thận nhân tạo; đấy là chưa nói đến hiện nay quyền lợi của người tham gia BHYT đã được mở rộng đáng kể (trước đây người đóng BHYT tự nguyện bình quân 50.000 đồng/người/năm chỉ được thanh toán...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình : KINH TẾ Y TẾ part 6

phải hiểu rộng hơn. Ví dụ: Hiện nay quỹ BHXH phải chi ra khoảng 60 triệu đồng/năm cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo; để có số tiền này phải có ít nhất 166 người với mức lương bình quân 1 triệu đồng/tháng đóng đủ BHYT trong một năm (30.000 đồng/tháng/người x 12 tháng =360.000 đồng) mới đủ chi cho một bệnh nhân chạy thận nhân tạo; đấy là chưa nói đến hiện nay quyền lợi của người tham gia BHYT đã được mở rộng đáng kể (trước đây người đóng BHYT tự nguyện bình quân 50.000 đồng/người/năm chỉ được thanh toán tối đa 20 triệu đồng/năm nếu chạy thận nhân tạo, nay cũng được thanh toán 100% như các đối tượng đóng BHYT bắt buộc...). Chiến lược phát triển của ngành BHXH, BHYT trong thời gian tới Căn cứ vào các mục tiêu thuộc lĩnh vực BHXH, BHYT của Đảng và Nhà nước trong thời kỳ đổi mới, vào kết quả hoạt động của BHXH Việt Nam trong thời gian qua và ý kiến đóng góp của các Bộ liên quan, Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam đã có tờ trình đề nghị Thủ tướng Chính phủ phê duyệt chiến lược phát triển ngành BHXH đến năm 2010, trong đó tập trung vào nội dung chủ yếu sau: Về mục tiêu: Mọi hoạt động của ngành BHXH đều phải phấn đấu đạt được mục tiêu mà Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX đã đề ra là: "Từng bước mở rộng vững chắc hệ thống bảo hiểm và an sinh xã hội. Tiến tới áp dụng chế độ bảo hiểm cho mọi người lao động, mọi tầng lớp nhân dân" và: "Đổi mới cơ chế, chính sách viện phí, tiến tới BHYT toàn dân". Tăng nhanh nguồn thu của quỹ BHXH từ sự đóng góp của các bên tham gia BHXH, BHYT, thực hiện chi đúng, chi đủ và kịp thời, giảm dần nguồn chi từ Ngân sách Nhà nước, đảm bảo cân đối quỹ lâu dài, đồng thời góp phần phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Về những giải pháp chủ yếu: Để đạt được các mục tiêu trên, BHXH Việt Nam triển khai các giải pháp chủ yêu sau: - Đẩy mạnh công tác thông tin tuyên truyền về chế độ chính sách BHXH, BHYT, đây là giải pháp quan trọng nhằm làm cho mọi người dân hiểu được bản chất cũng như nguyên tắc hoạt động của BHXH, BHYT là đóng - hưởng, cộng đồng chia sẻ rủi ro; làm rõ bản chất của BHXH, BHYT, quyền và nghĩa vụ cụ thể của người tham gia, cũng có nghĩa là làm cho mọi người hiểu và phân biệt được sự giống và khác nhau giữa BHXH, BHYT với các hình thức Bảo hiểm thương mại khác. - Hoàn thiện hệ thống pháp luật về BHXH, BHYT, đặc biệt là sớm thông qua Luật BHXH. Hiện nay có quá nhiều văn bản quy phạm pháp luật điều chỉnh lĩnh vực BHXH, BHYT, trong đó không ít vàn bản chưa sát thực tiễn, tính khả thi thấp, nội 49
dung chồng chéo lại thường xuyên sửa đổi bổ sung, gây khó khăn trong việc thực hiện chế độ chính sách. Các chế độ chính sách đã ban hành, nhất là mức đóng và mức hưởng, tuổi nghỉ hưu vẫn còn tiềm ẩn nhiều khả năng mất cân đối thu - chi quỹ BHXH trong nhiều năm tới. Vì vậy luật BHXH được thông qua phải khắc phục được các hạn chế trên. - Sử dụng hệ thống công nghệ thông tin hiện đại để quản lý các hoạt động của ngành. Với đặc thù là một ngành mà mọi hoạt động đều liên quan trực tiếp đến quyền và nghĩa vụ tài chính đến hàng chục triệu người tham gia, vì vậy nếu không áp dụng mạnh mẽ công nghệ thông tin vào quản lý thì khó có thể hoàn thành được chức năng, nhiệm vụ ngày càng tăng của ngành trong tình hình mới. Với thực tế này, ngành BHXH đã được Chính phủ phê duyệt Đề án công nghệ thông tin của ngành với 2 giai đoạn: Giai đoạn một từ 2000 đến 2005 là giai đoạn xây dựng cơ sở vật chất kỹ thuật và kho dữ liệu cho toàn ngành, về cơ bản ngành đã hoàn thành giai đoạn này; giai đoạn hai từ 2006 - 2010 với nhiệm vụ chủ yếu là hoàn thiện, nâng cấp và vận hành có hiệu quả hệ thống công nghệ thông tin của ngành trong việc thực hiện các chức năng, nhiệm vụ được đảng và Nhà nước giao. - Nâng cao năng lực quản lý và thực thi của toàn ngành; đẩy mạnh cải cách hành chính, chuyển nhanh tác phong làm việc từ hành chính quan liêu sang tác phong phục vụ. Tăng cường đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ để đảm bảo cán bộ, công chức của ngành có trình độ chính trị vững vàng, nghiệp vụ chuyên sâu; có tinh thần thái độ tận tụy, thương yêu đối tượng. Hơn mười năm thực hiện chính sách BHXH, BHYT theo cơ chế mới, bằng hoạt động thực tiễn và những kết quả đạt được trên tất cả các mặt công tác, hệ thống BHXH Việt Nam đã góp phần khẳng định tính đúng đắn, hiệu quả của việc đổi mới chính sách BHXH, BHYT của Đảng, Nhà nước trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa và mô hình tổ chức thực hiện chính sách BHXH, BHYT như hiện nay là phù hợp với tiến trình cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ. 4. Giới thiệu một số phương thức thanh toán BHYT - Thanh toán bồi hoàn: Cơ quan BHYT sẽ thanh toán bồi hoàn lại chi phí đã chi cho người có được bảo hiểm dựa theo yêu cầu thanh toán của người được bảo hiểm. Người tham gia bảo hiểm phải tự thanh toán chi phí KCB, sau đó gửi yêu cầu bảo hiểm cùng với các chứng từ thanh toán đến cho cơ quan BHYT. - Khoán quĩ/khoán ngân sách theo đầu người: Cơ quan BHYT sẽ chuyển cho cơ sở cung cấp dịch vụ KCB một lượng quĩ nhất định, được xác định dựa theo chi phí trung bình cho một người tham gia BHYT một năm và số đầu thẻ đăng ký KCB tại cơ sở dịch vụ đó. - Thanh toán thực chi theo phí dịch vụ: Cơ quan BHYT thanh toán cho cơ sở cung cấp dịch vụ dựa theo số lượng thực tế của những dịch vụ đã được cung cấp theo 50
mức giá đã thoả thuận trước. - Thanh toán bình quân: Theo thoả thuận giữa người cung cấp và cơ quan BHYT, người cung cấp được thanh toán một số lượng tiền cố định, bình quân cho một đợt điều trị của bệnh nhân BHYT. Mức bình quân có thể được xác định cho mỗi đợt KCB. - Trả lương cho thầy thuốc: Là phương thức thường được thanh toán trong điều trị nội trú. BHYT trả lương hàng tháng hoặc hàng năm cho các thầy thuốc theo một mức lương cố định, không liên quan đến khối lượng công việc hay dịch vụ đã cung cấp. - Thanh toán theo nhóm bệnh được chẩn đoán: BHYT thanh toán cho người cung cấp dịch vụ số tiền không phụ thuộc vào chi phí thực tế của người bệnh được điều trị mà dựa theo chẩn đoán bệnh của người đó. Cơ quan BHYT và người cung cấp dịch vụ y tế phải thoả thuận với nhau một danh sách các bệnh theo chẩn đoán và tương ứng mỗi loại bệnh là một mức chi phí được thoả thuận. - Thanh toán ngân sách trọn gói: Tổng tối đa ngân sách hoạt động của cơ sở cung cấp dịch vụ y tế được qui định trước nhằm hạn chế gia tăng chi tiêu nhưng vẫn cho phép người quản lý được quyền linh hoạt trong sử dụng và phân bổ ngân sách trong phạm vi đã định. Đầu mỗi kỳ ngân sách, người cung cấp dịch vụ đàm phán với cơ quan quản lý ngân sách về mức ngân sách cho cả năm và phải chịu trách nhiệm phục vụ cho một số lượng người đăng ký KCB nhất định tại cơ sở của họ. 5. Tỷ lệ bao phủ BHYT Tỷ lệ bao phủ BHYT là tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm trên tổng số dân. Trong điều kiện lý tưởng, BHYT có thể bao phủ toàn bộ dân số. Lựa chọn độ bao phủ và nhóm đích phụ thuộc vào nhiều khía cạnh: - Mục đích chính trị: BHYT đôi khi bỏ một số nhóm dân cư này và cho phép nhóm khác tham gia. Ví dụ: Những người có thu nhập cao không được tham gia BHXH về y tế mà phải tự mua BHYT tư nhân cho mình thông qua qui tiết kiệm y tế hoặc mua BHYT tư nhân. - Khía cạnh kỹ thuật: Nếu mục tiêu của BHYT là để tăng tiếp cận của nhóm người dễ bị tổn thương (người già, trẻ em, người có thu nhập thấp) thì phải có cơ chế để người có nguy cơ thấp (trẻ, khoẻ, có thu nhập cao) tham gia nhằm tăng tính chia sẻ rủi ro và chi phí giữa các nhóm "nguy cơ cao" và nhóm "nguy cơ thấp". - Ảnh hưởng của bao phủ đến công bằng. - Tính khả thi. - Tính chất tự nguyện hay bắt buộc. TỰ LƯƠNG GIÁ 51
1. Câu hỏi lượng giá Phần 1. Câu hỏi trắc nghiệm khách quan • Trả lời ngắn các câu từ 1 đến 5 bằng cách điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào khoảng trống: 1. Mục đích đạt được của BHYT: A. …………………………………………….. B. Tạo nguồn tài chính ổn định và bền vừng cho chăm sóc sức khoẻ C. Tăng tính công bằng D. …………………………………………….. E. Tăng tính tiếp cận về tài chính đối với việc chăm sóc sức khỏe 2. Người tham gia bảo hiểm y tế (thành viên của quĩ bảo hiểm y tế)...(A)... theo mức phí quy định của cơ quan bảo hiểm và được hưởng mức quyền lợi theo... (B)... A. …………………………………………….. B. …………………………………………….. 3. Cơ quan BHYT hay quĩ BHYT: Thực hiện thu quĩ bảo hiểm,...(A)...của người tham gia bảo hiểm và đảm bảo...(B)...cho người tham gia bảo hiểm (thành viên qui BHYT). A. …………………………………………….. B. …………………………………………….. 4. Cơ quan cung cấp dịch vụ y tế: Là các cơ sở KCB thực hiện việc cung cấp các dịch vụ KCB theo...(A)...để bảo vệ quyền lợi về KCB cho người có thẻ BHYT khi họ đến KCB và thanh toán với cơ quan BHYT về những chi phí đã tiêu tốn để phục vụ bệnh nhân có thẻ BHYT. A. …………………………………………….. 5. Các yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ bao phủ của BHYT: A. Mục đích chính trị B. …………………………………………….. C. ảnh hưởng của bao phủ đến công bằng D. …………………………………………….. E. Tính chất tự nguyện hay bắt buộc Phần 2. Câu hỏi truyền thống 6. Trình bày mục tiêu và giải pháp số 1; 2 để thực hiện mục tiêu của Bảo hiểm y 52
tế đến năm 2010. 7. Trình bày mục tiêu và giải pháp số 3; 4 để thực hiện mục tiêu của Bảo hiểm y tế đến năm 2010. 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sau khi học xong nội dung của bài học này, sinh viên tự trả lời câu hỏi theo từng phần đã hướng dẫn nhằm lượng giá lại những kiến thức cần đạt trong bài học theo mục tiêu. Sau khi hoàn thành phần tự trả lời sinh viên có thể xem lại đáp án cuối sách. Nếu có vấn đề thắc mắc, đề nghị trình bày với giáo viên để được giải đáp. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học Sinh viên cần xác định mục tiêu bài học để định hướng cho quá trình đọc tài liệu, tự nghiên cứu theo trình tự để trả lời cho mục tiêu. Đánh dấu những điểm còn chưa rõ, trình bày với giảng viên để được giải đáp. Sinh viên cần cập nhật kết quả thực hiện BHYT cho từng đối tượng bằng cách tìm kiếm thêm thông tin trên mạng Internet hoặc báo cáo hàng năm của bảo hiểm y tế Việt Nam. Khi học tại cộng đồng, sinh viên tìm hiểu tình hình thực hiện BHYT của cộng đồng để hiểu rõ hơn về cách tiếp cận và cung cấp dịch vụ y tế ở cơ sở. 2. Vận dụng thực tế Bảo hiểm y tế là một trong những hình thức chia sẻ rủi ro về tài chính với cộng đồng khi gặp phải chi trả cho chăm sóc sức khỏe, đây cũng là nguồn để bổ sung tài chính cho ngành y tế vì vậy việc áp dụng các biện pháp làm tăng tỷ lệ bao phủ BHYT trong cộng đồng là điều hết sức cần thiết. Sinh viên thảo luận và trả lời câu hỏi những yếu tố nào đang tồn tại trên thực tế ảnh hưởng đến sự bao phủ BHYT của một số đối tượng trong giai đoạn hiện tại, ví dụ: vùng nông thôn, vùng sâu vùng xa, nhóm người không phải là cán bộ công chức nhà nước, loại hình bảo hiểm bắt buộc, tự nguyện, người nghèo. 3. Tài liệu tham khảo 1 Nghị định số 63/2005NĐ-CP ngày 15/6/2005 của Chính phủ và Điều lệ bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2005. 2. Trường Đại học Y tế Công cộng. Những vấn đề cơ bản của kinh tế y tế. NXB Y học, 2002. 3. Bộ môn Kinh tế y tế, Trường cán bộ quản lý y tế. Kinh ký tế. NXB Y học, 1999. 53
QUY ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ MỤC ĐÍCH Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được cấu trúc chung của điều lệ bảo hiểm y tế Việt Nam. 2. Liệt kê được một sôi điều liên quan đến khám chữa bệnh và phương thức thanh toán bảo hiểm y tế(BHYT). 3. Trình bày được chính sách bảo hiểm cho người nghèo. 1. Cấu trúc Điều lệ bảo hiểm y tế Ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005. Điều lệ BHYT bao gồm: 9 chương và 35 điều. Chương I: Quy định chung, gồm 6 điều. Chương II: Chế độ BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, gồm 8 điều. Chương III. Trách nhiệm, phương thức và mức đóng BHYT bắt buộc, gồm 2 điều Chương IV. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT, gồm 4 điều. Chương V. Quản lý, sử dụng quỹ và thẻ BHYT, gồm 3 điều. Chương VI. Bảo hiểm y tế tự nguyện, gồm 4 điều. Chương VII. Tổ chức, quản lý BHYT, gồm 2 điều. Chương VIII. Khen thưởng, kỷ luật, giải quyết khiếu nại, tố cáo và xử lý vi phạm, gồm 4 điều. Chương IX. Điều khoản thi hành, gồm 2 điều. 2. Một số nội dung cần lưu ý trong quá trình thực hiện Chương II. Chế độ bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Điều 7. Phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc Người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng chế độ BHYT khi khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú ở các cơ sở y tế Nhà nước và tư nhân có hợp đồng với cơ quan BHXH khám, chữa bệnh cho người bệnh BHYT, gồm: 1. Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian điều trị tại cơ sở khám, chữa bệnh. 54
2. Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng. 3. Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế. 4. Máu, dịch truyền. 5. Các thủ thuật, phẫu thuật. 6. Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh. 7. Chi phí khám thai, sinh con. 8. Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế đối với một số đối tượng là người nghèo, người thuộc diện chính sách xã hội, người sinh sống hay công tác ở vùng núi, vùng sâu, vùng xa. Điều 8. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT bắt buộc. 1. Chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT bắt buộc theo quy định tại Điều 7 của Điều lệ này được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ theo giá viện phí hiện hành của Nhà nước, trừ những trường hợp sử dụng những dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được thanh toán theo quy định tại khoản 2 Điều này. 2. Những trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được quỹ BHYT thanh toán nhưng không vượt quá tỷ lệ và mức thanh toán tối đa theo quy định. Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chính quy định cụ thể danh mục các dịch vụ kỹ thuật cao và mức tối đa được quỹ BHYT thanh toán đối với mỗi loại dịch vụ đó cho phù hợp. 3. Người bệnh BHYT tự thanh toán khoản chi phí vượt mức tối đa quy định tại khoản 2 Điều này, trừ các đối tượng quy định tại các khoản 3,4,5,9,10 và khoản 11 Điều 3 của Điều lệ này được quỹ BHYT thanh toán theo hạn mức do Bộ Y tế và Bộ Tài chính thống nhất quy định. Điều 9. Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT. 1. Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế đủ điều kiện khám, chữa bệnh BHYT để làm căn cứ cho tổ chức BHXH ký hợp đồng khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT. 2. Các cơ sở y tế tư nhân có hợp đồng với tổ chức BHXH tham gia khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn về chuyên môn kỹ thuật và chấp hành các quy định về chế độ thanh toán cho người bệnh BHYT như các cơ sở y tế nhà nước. Điều 10. Đăng ký khám, chữa bệnh BHYT. 1. Người có thẻ BHYT được lựa chọn cơ sở y tế để đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và được khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế theo hệ thống tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh tật. 2. Người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng chế độ thanh toán BHYT theo quy 55
định tại Điều 8 của Điều lệ này khi: a) Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sóc sức khỏe; b) Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế, c) Khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trong trường hợp cấp cứ u d) Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT không đăng ký ban đầu, không theo tuyến điều trị đối với một số trường hợp đặc biệt được quy định cụ thể riêng theo thỏa thuận giữa tổ chức BHXH và người sử dụng lao động. Điều 11. Thanh toán trong các trường hợp người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh theo yêu cầu; khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế tư nhân. 1. Trong các trường hợp người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bản thân như: Tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám, chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế, khám, chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế, khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với tổ chức bảo hiểm xã hội (BHXH); khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì quỹ BHYT chỉ thanh toán cho người bệnh BHYT chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành của cơ sở y tế nhà nước theo tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với quy định của Bộ Y tế và trong phạm vi quyền lợi quy định tại Điều 7 của Điều lệ này. 2. Trường hợp người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh theo đúng tuyến đã đăng ký tại các cơ sở y tế tư nhân thì quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của người bệnh BHYT theo giá viện phí của cơ sở y tế nhà nước ở tuyến tương đương. Người có thẻ BHYT chịu trách nhiệm chi trả khoản chênh lệch (nếu có) giữa chi phí khám, chữa bệnh thực tế so với mức thanh toán của quỹ BHYT trong các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều này. Điều 12. Các trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT. Quỹ BHYT không thanh toán chi phí trong các trường hợp sau: 1. Điều trị bệnh phong, thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: Lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được Ngân sách Nhà nước chi trả. 2. Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ các xét nghiệm HIV theo chỉ định chuyên môn và các đối tượng được quy định tại Quyết định số 265/2003/QĐ- TTg ngày 16/12/2003 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai. 3. Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, xét nghiệm và chẩn đoán thai sớm, khám sức khỏe, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị vô sinh. 56
4. Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính. 5. Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh. 6. Chi phí điều trị trong các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện ma túy hay do thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật. 7. Giám định y khoa, giám định y pháp, giám định y pháp tâm thần. 8. Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà. Điều 13. Hình thức thanh toán khám, chữa bệnh BHYT. Chi phí khám, chữa bệnh BHYT được thanh toán dưới hai hình thức: 1. Tổ chức BHXH thanh toán với các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT theo hợp đồng giữa hai bên. 2. Tổ chức BHXH thanh toán trực tiếp với người bệnh BHYT chi phí khám, chữa bệnh trong các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 11 của Điều lệ này. Điều 14. Thanh toán giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh. 1. Các hình thức thanh toán giữa tổ chức BHXH với cơ sở khám, chữa bệnh a) Thanh toán theo phí dịch vụ; b) Thanh toán theo định suất; c) Thanh toán theo nhóm bệnh; d) Hình thức thanh toán thích hợp khác. 2. Tổ chức BHXH thực hiện hình thức thanh toán cụ thể theo hướng dẫn của Liên Bộ Y tế và Tài chính. 3. Trên cơ sở bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, của các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT và sự an toàn của quỹ BHYT, phù hợp với chính sách viện phí và thuận tiện cho các bên, BHXH Việt Nam hướng dẫn việc thực hiện thí điểm hình thức thanh toán mới sau khi thống nhất với Bộ Y tế và Bộ Tài chính. Chương III. Trách nhiệm, phương thức và mức đóng BHYT bắt buộc. Điều 15. Phí BHYT và trách nhiệm đóng BHYT bắt buộc. 1. Các đối tượng quy định tại các khoản 1 và khoản 2 Điều 3 của Điều lệ này; mức phí BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương, tiền công, tiền sinh hoạt phí hàng tháng và các khoản phụ cấp trách nhiệm chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ chênh lệch bảo lưu (nếu có), trong đó người sử dụng lao động đóng 2%, người lao động đóng 1%. 2. Các đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động; mức phí BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp BHXH, do cơ quan BHXH 57
trực tiếp đóng. 3. Đối tượng hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng; công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng; người hưởng trợ cấp theo Quyết định số 91/2000/QĐ-TTg ngày 04/8/2000 của Thủ tướng Chính phủ và các đối tượng quy định tai các khoản 4, 5, 6, 7, 8, 9 và khoản 12 Điều 8 của Điều lệ này; mức phí đóng BHYT hàng tháng bằng 3% mức tiền lương tối thiểu hiện hành 4. Các đối tượng quy định tại khoản 10 và khoản 11 Điều 3 của Điều lệ này; mức đóng tạm thời là 50.000 đồng/người/năm. 5. Các đối tượng quy định tại khoản 13 Điều 3 của Điều lệ này (lưu học sinh nước ngoài đang học tại Việt Nam được cấp học bổng); mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền suất học bổng hàng tháng, do cơ quan cấp học bổng có trách nhiệm đóng. 6. Ngân sách Nhà nước bảo đảm nguồn đóng BHYT cho đối tượng hưởng BHXH trước ngày 11/0/1995 và các đối tượng quy định tại các khoản 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 và khoản 12 Điều 13 của Điều lệ này. Quỹ BHXH bảo đảm nguồn đóng BHYT cho đối tượng nghỉ hưởng BHXH từ ngày 01/01/1995. 7. Chính phủ điều chỉnh mức đóng BHYT bắt buộc khi cần chiết. 8. Khuyến khích người sử dụng lao động trong các doanh nghiệp đóng toàn bộ phí BHYT cho người lao động (trong trường hợp này, phí BHYT được hạch toán 2% vào chi phí sản xuất và 1% từ quỹ của doanh nghiệp). 9. Các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc nếu tham gia các hình thức BHYT tự nguyện khác thì ngoài mức đóng BHYT bắt buộc theo quy định trên phải tự đóng phí BHYT tự nguyện theo quy định phù hợp với mức dịch vụ BHYT tự nguyện được hưởng. Điều 16. Phương thức đóng BHYT. 1. Cơ quan, doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân (sau đây gọi là người sử dụng lao động) quản lý đối tượng quy định tại Điều 3 của Điều lệ này trích tiền đóng BHYT và thu tiền đóng BHYT theo tỷ lệ hoặc mức đóng được quy định tại Điều 15 của Điều lệ này nộp cho cơ quan BHXH định kỳ hàng tháng đối với những đối tượng vừa thực hiện BHXH vừa thực hiện BHYT và ít nhất 3 tháng một lần đối với các đối tượng khác: 2. Trường hợp đặc biệt, tổ chức BHXH và người sử dụng lao động có thể thỏa thuận bằng hợp đồng về việc nộp phí BHYT và cấp thẻ BHYT dài hạn ngoài quy định tại khoản 1 Điều này. 58