Giáo trình Sử dụng thuốc trong điều trị (Ngành: Dược - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:100

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình Sử dụng thuốc trong điều trị (Ngành: Dược - Trình độ: Cao đẳng) cung cấp cho sinh viên kiến thức về sử dụng thuốc trong điều trị một số bệnh lý và kỹ năng phân tích ca lâm sàng theo quy trình SOAP trên cơ sở hệ thống hóa kiến thức trong các hướng dẫn điều trị và các tài liệu tham khảo khác có liên quan đến sử dụng thuốc trong điều trị các bệnh lý đó. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Sử dụng thuốc trong điều trị (Ngành: Dược - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔN HỌC: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGÀNH/NGHỀ: DƯỢC TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG Ban hành kèm theo Quyết định số: 549/QĐ-CĐYT ngày 09 tháng 08 năm 2021 của Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa Thanh Hóa, năm 2021
TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể được phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm.
1 LỜI GIỚI THIỆU Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá có bề dày lịch sử đào tạo các thế hệ cán bộ Y - Dược, xây dựng và phát triển hơn 60 năm. Hiện nay, Nhà trường đã và đang đổi mới về nội dung, phương pháp và lượng giá học tập của học sinh, sinh viên nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đào tạo. Để có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học tập cho học sinh, sinh viên; Đảng uỷ - Ban Giám hiệu Nhà trường chủ trương biên soạn tập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trường đã được cấp phép đào tạo. Tập bài giảng “Sử dụng thuốc trong điều trị” được các giảng viên Bộ môn Dược biên soạn dùng cho hệ Cao đẳng Dược liên thông vừa làm vừa học dựa trên chương trình đào tạo của Trường ban hành năm 2021, Thông tư 03/2017/BLĐTBXH ngày 01 tháng 3 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động thương binh xã hội. Môn học “Sử dụng thuốc trong điều trị” giúp học viên sau khi ra trường có thể vận dụng tốt các kiến thức để lựa chọn, tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân trong thực tế nghề nghiệp. Tuy nhiên trong qua trình biên soạn tập bài giảng không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tập thể biên soạn xin ghi nhận các ý kiến đóng góp xây dựng của các nhà quản lý, đồng nghiệp, độc giả và học sinh, những người sử dụng cuốn sách này để nghiên cứu bổ sung cho tập bài giảng ngày càng hoàn thiện hơn. Thanh Hóa, ngày tháng năm 2021 Tham gia biên soạn 1. Chủ biên. Mai Văn Bảy 2. Hoàng Linh 3. Nguyễn Thị Huê 4. Cao Thùy Hân 5. Nguyễn Thị Yến 6. Bùi Thị Kim Oanh
2 MỤC LỤC TRANG 1. Lời giới thiệu 1 2. Sử dụng thuốc trong điều trị bệnh thận mạn 4 3. Sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn 13 tính 4. Sử dụng thuốc trong điều trị viêm phổi 26 5. Sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường 32 6. Sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu 38 7. Sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp 49 8. Sử dụng thuốc trong điều trị suy tim mạn tính 60 9. Tìm kiếm các hướng dẫn điều trị sử dụng để phân tích ca lâm sàng 70 10. Xây dựng SOAP theo từng vấn đề trong ca lâm sàng (xây dựng S/O) 77 11. Xây dựng SOAP theo từng vấn đề trong ca lâm sàng (xây dựng A/P 79 12. Xây dựng phác đồ điều trị và kế hoạch chăm sóc dược chi tiết 82 13. Báo cáo ca lâm sàng 84
3 GIÁO TRÌNH MÔN HỌC/MÔ ĐUN Tên môn học/mô đun: Sử dụng thuốc trong điều trị Mã môn học/mô đun: MH 29 Vị trí, tính chất, ý nghĩa và vai trò của môn học/mô đun: - Vị trí: Môn học “Sử dụng thuốc trong điều trị” thuộc khối kiến thức chuyên ngành, thực hiện sau môn Bệnh học, Dược lý, Thông tin thuốc. - Tính chất: Học phần này cung cấp cho sinh viên kiến thức về sử dụng thuốc trong điều trị một số bệnh lý và kỹ năng phân tích ca lâm sàng theo quy trình SOAP trên cơ sở hệ thống hóa kiến thức trong các hướng dẫn điều trị và các tài liệu tham khảo khác có liên quan đến sử dụng thuốc trong điều trị các bệnh lý đó. - Ý nghĩa và vai trò của môn học/mô đun:Môn học “Sử dụng thuốc trong điều trị” là môn học quan trọng, giúp sinh viên phân tích, lựa chọn được cách sử dụng thuốc trong các bệnh lý chuyên khoa. Mục tiêu của môn học/mô đun: - Về kiến thức: + Trình bày được kiến thức liên quan đến bệnh làm cơ sở cho việc sử dụng thuốc trong điều trị. + Trình bày được kiến thức liên quan đến điều trị: mục tiêu, nguyên tắc điều trị, cách thiết lập phác đồ điều trị, hướng dẫn tuân thủ điều trị; sử dụng các hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng làm cơ sở lựa chọn thuốc. + Trình bày được các thuốc cụ thể sử dụng trong điều trị bệnh: thông tin dược lực học và dược động học liên quan đến sử dụng thuốc hợp lý, phản ứng bất lợi của thuốc và biện pháp khắc phục. - Về kỹ năng + Phân tích được ca lâm sàng theo quy trình SOAP trên cơ sở hệ thống hóa kiến thức trong các hướng dẫn điều trị và các tài liệu tham khảo khác có liên quan đến sử dụng thuốc trong điều trị - Về năng lực tự chủ và trách nhiệm + Nhận thức được tầm quan trọng của môn học trong thực hành lâm sàng.Chủ động ứng dụng kiến thức trong các tình huống thực tiễn và có khả năng tự nghiên cứu, tự đọc tài liệu.
4 Nội dung của môn học/mô đun: BÀI 1: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN Mã Bài: 01 Giới thiệu: Bài "Sử dụng thuốc trong điều trị bệnh thận mạn" cung cấp cho người học kiến thức về bệnh thận mạn: định nghĩa, phân loại, mục tiêu, nguyên tắc điều trị . Trên cơ sở đó, phân tích phân tích tính hợp lý của việc sử dụng thuốc điều trị bệnh thận mạn với các tình huống lâm sàng cụ thể. Mục tiêu: 1. Trình bày được định nghĩa, phân giai đoạn và chẩn đoán bệnh thận mạn. 2. Trình bày được mục tiêu, nguyên tắc điều trị và các nhóm thuốc thường dùng trong điều trị bệnh thận mạn. 3. Vận dụng để phân tích tính hợp lý của việc sử dụng thuốc điều trị bệnh thận mạn với các tình huống lâm sàng cụ thể. 4. Nhận thức được tầm quan trọng của việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh thận mạn. Chủ động ứng dụng kiến thức trong các tình huống thực tiễn và có khả năng tự nghiên cứu, tự đọc tài liệu. Nội dung chính: 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn Theo KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes): bệnh thận mạn (chronic kidney disease) là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (BTM) : dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: *Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều): + Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu> 30mg/g hoặc albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ) + Bất thường nước tiểu + Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống thận + Bất thường về mô bệnh học thận + Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường + Ghép thận *Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2 (xếp lọai G3a-G5) Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc creatinin ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ lọc cầu thận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD. + Công thức Cockcroft Gault ước đoán độ thanh thải creatinin từ creatinin huyết thanh + Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước đoán mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh + Công thức tính mức lọc cầu thận theo creatinin nội sinh
5 Công thức Đặc điểm Khuyến cáo sử dụng Cockroft- Đánh giá eGFR cao hơn Sử dụng trong hiệu Gault thực tế chỉnh liều thuốc MDRD Đánh giá eGFR cao hơn thực tế KDOQI, Bộ Y tế VN ở nhóm khuyến cáo sử dụng để phân loại 2 GFR>60ml/phút/1,73m CKD CKD-EPI Đánh giá GFR gần với thực KDIGO khuyến cáo sử tế hơn dụng để phân loại CKD 1.2. Phân giai đoạn bệnh thận mạn Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào GFR Bảng 1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn Giai đoạn Mô tả Mức lọc cầu thận (ml/ph/1,73 m2 da) 1 Tổn thương thận với MLCT bình >= 90 thường hoặc tăng 2 Tổn thương thận với MLCT 60-89 giảm nhẹ 3 Giảm MLCT trung bình 30-59 4 Giảm MLCT nặng 15-29 5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
6 Phân G1 Bình thường ≥ 90 lọai hoặc tăng theo G2 Giảm nhẹ 60-89 GFR G3a Giảm nhẹ đến TB 45-59 (ml/ph/ 1,73 G3b Giảm TB đến30-44 m2) nặng G4 Giảm nặng 15-49 G5 Suy thận ≤ 15 Màu Nguy cơ bệnh thận tiến triển Tần suất khám bệnh mỗi năm Nguy cơ thấp Ít nhất 1 lần/năm Nguy cơ trung bình Ít nhất 2 lần/năm Nguy cơ cao Ít nhất 3 lần/năm Nguy cơ rất cao Ít nhất 4 lần/năm 2. Nguyên nhân Dựa vào lâm sàng, tiền sử cá nhân, gia đình, hòan cảnh xã hội, yếu tố môi trường, thuốc dùng, khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh học, và thậm chí sinh thiết thận để chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn. Theo Hội Thận học Quốc Tế KDIGO năm 2012, nguyên nhân bệnh thận mạn được phân dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu học và bệnh căn nguyên chủ yếu tại thận, hoặc thứ phát sau các bệnh lý toàn thân (bảng 2) Bảng 2: Phân lọai nguyên nhân bệnh thận mạn ( theo KDIGO 2012) Nguyên nhân Bệnh thận nguyên phát Bệnh thận thứ phát sau bệnh toàn thân Bệnh cầu thận Bệnh cầu thận tổn thương tốiĐái tháo đường, thuốc, bệnh ác thiểu, bệnh cầu thận màng… tính, bệnh tự miễn Bệnh ống thận mô kẽ Nhiễm trùng tiểu, bệnh thậnBệnh tự miễn, bệnh thận do tắc nghẽn, sỏi niệu thuốc, đau tủy Bệnh mạch máu Viêm mạch máu do ANCA, Xơ vữa động mạch, tăng huyết thận lọan dưỡng xơ cơ áp, thuyên tắc do cholesterol Bệnh nang thận và Thiểu sản thận, nang tủy thận Bệnh thận đa nang, hội chứng bệnh thận bẩm sinh Alport 3. Chẩn đoán bệnh thận mạn 3.1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào a- Lâm sàng có thể có hoặc không có biểu hiện lâm sàng của bệnh thận biểu hiện bệnh thận như phù toàn thân, tiểu máu… Cận lâm sàng tầm soát:
7 Xét nghiệm định lượng créatinine huyết thanh: Tử créatinine huyết thanh ước đóan độ thanh lọc créatinine theo công thức Cockcroft Gault, hoặc ước đóan mức lọc cầu thận theo công thức của MDRD ( Modification of Diet in Renal Disease) Xét nghiệm nước tiểu tìm protein hoặc albumine trong nước tiểu : với mẩu nước tiểu bất kỳ, tốt nhất là mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng sau ngủ dậy. Bảng 3: Kết quả xét nghiệm albumine và protein trong nước tiểu Bình thường Bất thường Tỷ lệ albumine/creatinine niệu (ACR)
8 + Giảm thể tích máu lưu thông: mất dịch, mất máu, suy tim sung huyết. + Thay đổi huyết áp như tăng hoặc hạ huyết áp (thường do thuốc hạ áp). + Nhiễm trùng. + Tắc nghẽn đường tiểu. + Thuốc độc cho thận: aminoglycoside, kháng viêm non steroid, thuốc cản quang + Biến chứng mạch máu thận: tắc động mạch thận do huyết khối, hẹp động mạch thận, thuyên tắc động mạch thận do cholesterol… 3.4. Chẩn đoán biến chứng của bệnh thận mạn Khi chức năng thận ổn định, ở mọi người bệnh bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận ≤ 60 ml/ph/1,73 m2 da, cần đánh giá các biến chứng của BTM như: + Tăng huyết áp: Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch + Thiếu máu mạn: Theo WHO, thiếu máu khi Hb
9 4.2.1. Điều trị bệnh thận căn nguyên: giữ vai trò quan trọng nhất trong bảo vệ thận và làm chậm tiến triển bệnh thận. Khi thận đã suy nặng (giai đoạn 4, 5), do việc chẩn đoán bệnh căn nguyên trở nên khó khăn, và việc điều trị trở nên kém hiệu quả, nên cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của thuốc điều trị căn nguyên ở nhóm người bệnh này. 4.2.2. Điều trị làm chậm tiến triển của BTM đến giai đọan cuối (bảng 5) - Thay đổi lối sống để cải thiện tình trạng tim mạch, kiểm soát huyết áp, và ức chế hệ renin – angiotensin – aldosteron (RAA) - Kiểm soát các chỉ số chuyển hóa khác như: đường huyết, acid uric, nhiễm toan, rối loạn mỡ máu có thể đóng vai trò quan trọng. Bảng 5: Các biện pháp bảo vệ thận tối ưu STT Yếu tố cần can thiệp Mục tiêu Biện pháp Kiểm sóat huyết áp Điều trị bệnh căn nguyên Giảm niệu, albumin Protein/creatinine
10 LDL- cholesterol Fibrate giảm liều khi 8 lipid máu 40 mg/dL, triglyceride < GFR chế độ liều thưa hơn, 1 lần/tuần hoặc 1 lần/cách tuần => lợi thế cho các BN giai đoạn 4 và 5 CKD chưa lọc máu và BN lọc màng bụng 2. Bổ sung sắt (đường uống hoặc đường tiêm) Sử dụng sắt trước khi bắt đầu ESA, nếu kết quả xét nghiệm cho thấy tình trạng thiếu sắt. Hoặc sử dụng đồng thời với ESA do tăng nhu cầu sắt trong quá trình kích thích tạo hồng cầu. -Đường uống: +Muối sắt (sắt sulfat, sắt fumarat, sắt gluconat), phức hợp sắt polysaccaride, dạng polypeptid sắt heme. +10% sắt dùng đường uống hấp thu trong tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng. Hấp thu giảm khi dùng cùng thức ăn và tình trạng thiếu acid dịch vị.
11 - Đường tiêm: (Tránh dùng sắt IV trên bệnh nhân nhiễm trùng hệ thống) + Là các dạng keo chứa lõi chứa sắt và được bao quanh bởi lớp vỏ carbohydrat để ổn định phức hợp sắt. + Gồm: Sắt dextran, Sắt sucrose, Ferumoxytol, Sắt Natri gluconate Dạng sắt Thời gian bán thải (giờ) Khoảng liều (mg) Sắt dextran 40–60 25–1,000 Sắt Natri gluconate 1 62.5–1,000 Sắt sucrose 6 25–1,000 Ferumoxytol 15 510 3. Truyền khối hồng cầu 4.2.2.2. Điều trị rối loạn xương và khoáng chất 1. Kiểm soát phospho máu Chế độ ăn: - Chế độ ăn giảm đạm - Hạn chế thức ăn giàu phospho: chế phẩm từ sữa, đậu đỗ, hạt dẻ, bánh mì Thuốc gắn phospho: Calcium carbonate;Calcium acetate (25% calcium nguyên tố); Sevelamer hydrochlorid; Lanthanum carbonate, Aluminum hydroxide... - Chất gắn phospho có chứa nhôm: ít dung do nguy cơ ngộ độc nhôm - Chất gắn phospho có chứa calci: dùng rộng rãi + Dùng cùng bữa ăn để hạn chế hấp thu phospho trong khẩu phần, tăng hấp thu calci + Cần lưu ý xét nghiệm để tránh tình trạng tăng calci máu + Tổng liều calci nguyên tố từ các thuốc gắn phospho phải < 1500mg/ngày - Chất gắn phospho không chứa calci: sevelamer (RenaGel) 2. Kiểm soát calci máu Bổ sung muối calci: ➢ Tổng lượng calci nguyên tố (thuốc + thức ăn) không quá 2000mg/ngày ➢ Nếu calci < 2,1 mmol/L kèm triệu chứng hạ calci, nồng độ PTH trên giới hạn => calci carbonat và/hoặc vitamin D uống ➢ Nếu calci>2,54 mmol/L cần - Giảm liều thuốc gắn phospho chứa calci - Chuyển sang thuốc gắn phospho không chứa calci - Giảm liều hoặc ngừng Vitamin D 3. Kiểm soát PTH Bổ sung vitamin D: ➢ Bổ sung vitamin D hoạt tính (calcitriol) hoặc các chất tương tự vitamin D (doxercalciferol, alfacalcidol, paricalcitol) ➢ Bổ sung tùy giai đoạn: CKD giai đoạn sớm => vitamin D liều thấp, CKD giai đoạn muộn => Vitamin D liều cao ➢ Khi PTH tăng rất cao (>2000pg/L), cần phẫu thuật
12 Tên gốc Dạng vitamin Đường dùng Vitamin D dinh dưỡng Ergocalciferol D2 po Cholecalciferol D3 po Vitamin D hoạt tính Calcitriol D3 IV po Đồng phân của vitamin D Paricalcitol* D2 Po,IV Doxercalciferol* D2 Po, IV 4.2.4. Điều trị triệu chứng - Nôn và buồn nôn + Có thể kéo dài sau khi sử dụng chế độ ăn ít protein + Sử dụng thuốc chống nôn. Ví dụ: Metoclopramid, chất kháng thụ thể 5-HT3 như ondansetron có thể có hiệu quả -Táo bón: Dùng các thuốc nhuận tràng - Ngứa: Dùng kháng Histamin đường uống - Triệu chứng trên thần kinh - Chuột rút hay gặp và điều trị bằng quinin sulphat - Hội chứng chân không nghỉ có thể đáp ứng với liều thấp của clonazepam 4.2.5. Lọc máu định kỳ và/hoặc ghép thận - Tác động của lọc máu lên việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố: + Đặc điểm của thuốc: trọng lượng hoặc kích thước phân tử, mức độ liên kết protein huyết tương, Vd + Điều kiện lọc: + Hoàn cảnh lâm sàng - Để thiết kế 1 chế độ liều cho BN lọc máu, cần biết rõ các thông tin liên quan đến kĩ thuật lọc: thành phần màng lọc, diện tích bề mặt, máu và tốc độ dịch lọc. - Ưu tiên sử dụng thuốc sau khi lọc và giám sát nồng độ thuốc trong máu với thuốc có khoảng điều trị hẹp Ghi nhớ Sau khi học xong bài này, sinh viên cần ghi nhớ một số nội dung chính về định nghĩa, phân loại, mục tiêu, nguyên tắc điều trị . Trên cơ sở đó, phân tích phân tích tính hợp lý của việc sử dụng thuốc điều trị bệnh thận mạn với các tình huống lâm sàng cụ thể.
13 Lượng giá 1. Trình bày định nghĩa, phân giai đoạn và chẩn đoán bệnh thận mạn? 2. Trình bày mục tiêu, nguyên tắc điều trị và các nhóm thuốc thường dùng trong điều trị bệnh thận mạn?
14 BÀI 2: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Mã Bài: 02 Giới thiệu: Bài "Sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" cung cấp cho người học kiến thức về bệnh hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, mục tiêu điều trị, từ đó phân tích cách lựa chọn thuốc trong điều trị hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và các vấn đề cần tư vấn trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân hen và BPTNMT. Mục tiêu: 1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và mục tiêu điều trị của hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2. Trình bày được cách lựa chọn thuốc trong điều trị hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3. Trình bày được nội dung cần tư vấn trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 4. Áp dụng được việc sử dụng thuốc trong các tình huống lâm sàng cụ thể điều trị hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 5. Nhận thức được tầm quan trọng của việc sử dụng thuốc trong điều trị hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Chủ động ứng dụng kiến thức trong các tình huống thực tiễn và có khả năng tự nghiên cứu, tự đọc tài liệu. Nội dung chính: 1. Hen phế quản 1.1 Vài nét về hen 1.1.1 Định nghĩa hen phế quản Hen phế quản (HPQ) là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan toả cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản. Trên lâm sàng, HPQ biểu hiện với các triệu chứng như thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Bệnh biến đổi theo mùa, nặng khi tiếp xúc yếu tố nguy cơ hoặc thay đổi thời tiết. Các triệu chứng này có liên quan với sự biến đổi của luồng không khí thở ra do tình trạng tắc nghẽn đường thở (phù nề niêm mạc, co thắt cơ trơn, tăng tiết đờm). 1.1.2 Chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng - Khó thở, khò khè, thở rít, đặc biệt thì thở ra; - Thời điểm xuất hiện cơn khó thở: về đêm, theo mùa, sau một số kích thích (cảm cúm, gắng sức, thay đổi thời tiết, khói bụi); - Tiền sử có cơn khó thở kiểu hen: ho khạc đờm, khó thở, cò cử, nặng ngực, nghe phổi có ran rít, ran ngáy; - Tiền sử bản thân: viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn; - Tiền sử gia đình có người mắc hen phế quản và/ hoặc các bệnh dị ứng;
15 - Cần lưu ý loại trừ các bệnh lý khác có triệu chứng giống hen phế quản như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), giãn phế quản, viêm phế quản co thắt ....; - Khẳng định chẩn đoán nếu thấy cơn hen phế quản với các dấu hiệu đặc trưng: + Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ... + Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cứ người khác cũng nghe được, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, nói từng từ hoặc ngắt quãng. Cơn khó thở kéo dài 5- 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với ho và khạc đờm. Đờm thường trong, quánh, dính. Khám trong cơn hen thấy có ran rít, ran ngáy lan toả 2 phổi. Cận lâm sàng Đo chức năng thông khí phổi - Khi đo với hô hấp ký: + Đo ngoài cơn: kết quả chức năng thông khí (CNTK) phổi bình thường; + Trường hợp đo trong cơn: rối loạn thông khí (RLTK) tắc nghẽn phục hồi hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: chỉ số FEV1/FVC ≥ 75% sau hít 400µg salbutamol; - Sự biến đổi thông khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế: lưu lượng đỉnh (LLĐ) tăng ≥ 15% sau 30 phút hít 400µg salbutamol. LLĐ biến thiên hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức. Chẩn đoán xác định Hen phế quản là bệnh biến đổi (không đồng nhất), được đặc trưng bởi tình trạng viêm đường hô hấp mạn tính. Hai đặc điểm cơ bản của HPQ - (1) Bệnh sử của các triệu chứng hô hấp như thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho. Các biểu hiện bệnh biến đổi theo thời gian, mức độ nặng, VÀ - (2) Giới hạn luồng khí thở ra biến đổi, được khẳng định ít nhất một lần. 1.1.3 Đánh giá hen phế quản (đọc thêm) Tận dụng mọi cơ hội để đánh giá đầy đủ khi bệnh nhân được chẩn đoán HPQ, đặc biệt khi họ có triệu chứng hay sau một đợt cấp gần đây, cũng như khi họ yêu cầu kê đơn thuốc. Ngoài ra, phải lập kế hoạch kiểm tra định kỳ tối thiểu mỗi năm một lần. Bảng 2. Các nội dung cần đánh giá ở bệnh nhân hen phế quản 1. Đánh giá độ nặng của hen phế quản 2. Kiểm soát hen - đánh giá cả việc kiểm soát triệu chứng và yếu tố nguy cơ - Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng trong vòng 4 tuần qua - Xác định các yếu tố nguy cơ khác dẫn đến kết cục xấu; - Đo chức năng hô hấp trước khi bắt đầu điều trị, 3-6 tháng sau và định kỳ, ví dụ hàng năm 3. Có bệnh đồng mắc không - Bao gồm: viêm mũi, viêm mũi xoang, trào ngược dạ dày thực quản (GERD), béo phì, hội chứng ngưng thở khi ngủ, trầm cảm, lo âu. - Bệnh đồng mắc nên cần được phát hiện vì chúng có thể góp phần làm tăng các
16 triệu chứng hô hấp, xuất hiện đợt cấp và làm giảm chất lượng cuộc sống. Điều trị bệnh đồng mắc có thể góp phần cải thiện kiểm soát hen. 4. Vấn đề điều trị - Ghi lại điều trị của bệnh nhân và hỏi về tác dụng phụ - Quan sát bệnh nhân sử dụng bình xịt và kiểm tra kỹ thuật của họ - Thảo luận cởi mở và đồng cảm về tuân thủ điều trị - Kiểm tra bệnh nhân có bảng kế hoạch hành động cho hen - Hỏi người bệnh về thái độ và mục tiêu điều trị đối với bệnh hen của họ 1.3. ĐIỀU TRỊ Ghi chú: những thuốc đánh dấu * chỉ được phép kê đơn khi thuốc được cấp giấy phép lưu hành sản phẩm tại Việt Nam. 1.3.1 Các nguyên tắc của điều trị hen phế quản a) Mục tiêu dài hạn của điều trị hen - Kiểm soát tốt triệu chứng hen và duy trì khả năng hoạt động bình thường - Giảm thiểu nguy cơ trong tương lai gồm tử vong do hen, đợt cấp, giới hạn luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc b) Sự hợp tác giữa bệnh nhân - nhân viên y tế - Điều trị hen hiệu quả đòi hỏi sự hợp tác giữa bệnh nhân và nhân viên y tế. Điều này giúp bệnh nhân có kiến thức về bệnh hen, có kỹ năng sử dụng bình hít và tự tin trong xử trí bệnh hen. Nhân viên y tế nên cho phép bệnh nhân tham gia trong các quyết định điều trị hen, bày tỏ mong muốn và thắc mắc liên quan đến bệnh hen của mình. - Khả năng giao tiếp tốt của nhân viên y tế: nhân viên y tế nên được huấn luyện để cải thiện kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân. Nhân viên y tế có kỹ năng giao tiếp tốt sẽ tăng sự hài lòng của bệnh nhân, tăng tuân thủ điều trị, giảm chi phí y tế, cải thiện kết quả điều trị của bệnh nhân mà không tăng thời gian tư vấn. - Kiến thức về bệnh hen của bệnh nhân: kiến thức của bệnh nhân về bệnh hen thấp có thể khiến hen khó kiểm soát. Tùy hoàn cảnh và tùy từng bệnh nhân mà nhân viên y tế nên có các biện pháp phù hợp để cung cấp kiến thức về hen cho bệnh nhân nhằm cải thiện tuân thủ điều trị, hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng đúng bình hít. Việc giáo dục và hướng dẫn bệnh nhân có thể thực hiện tại mỗi lần thăm khám hoặc tại các buổi sinh hoạt câu lạc bộ bệnh nhân hen. c) Chu trình điều trị hen giúp giảm yếu tố nguy cơ và kiểm soát triệu chứng: Điều trị hen là chu trình liên tục bao gồm: đánh giá bệnh nhân, điều chỉnh trị liệu và đánh giá đáp ứng. 1.3.2. Thuốc điều trị và chiến lược kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ 1.3.2.1. Thuốc điều trị hen Thuốc điều trị hen dài hạn được chia thành 3 loại chính: - Thuốc kiểm soát hen: là các thuốc dùng duy trì để điều trị bệnh hen giúp làm giảm nguy cơ đợt cấp và sụt giảm chức năng hô hấp nhờ tác dụng giảm tình trạng viêm đường thở. - Thuốc cắt cơn hen: là các thuốc chỉ dùng để cắt cơn hen và giảm triệu chứng, khi bệnh nhân có cơn khó thở hoặc đợt cấp hen. Giảm nhu cầu hoặc không cần dùng thuốc cắt cơn hen là mục tiêu quan trọng của điều trị hen. - Thuốc điều trị phối hợp đối với hen nặng: đây là các thuốc được xem xét khi
17 bệnh nhân có triệu chứng hen dai dẳng và/hoặc vẫn còn đợt cấp dù đã tối ưu hóa điều trị bằng liều cao ICS/LABA và đã phòng tránh các yếu tố nguy cơ. 1.3.2.2. Điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen Để đạt được kết cục lâm sàng tốt nhất, bệnh nhân nên bắt đầu dùng thuốc kiểm soát hen có chứa ICS càng sớm càng tốt ngay sau khi hen được chẩn đoán. Bảng 5. Khuyến cáo điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen cho người lớn và trẻ ≥ 12 tuổi Triệu chứng hiện tại Điều trị ban đầu ưu tiên Tất cả bệnh nhân Không khuyến cáo dùng SABA đơn thuần (không có/formoterol (khi cần) - Liều thấp ICS ICS) Triệu chứng hen < 2 lần/tháng hoặc - Liều thấp ICS mỗi khi dùng SABA khi - Liều thấp ICS /formoterol (khi cần) cần hoặc Có triệu chứng hen ≥ 2 lần/tháng hoặc - Liều thấp ICS (hàng ngày) + SABA phải dùng thuốc cắt cơn ≥ 2 lần/tháng (khi cần) hoặc - LTRA (hàng ngày, kém hiệu quả hơn ICS) +thấp ICS /formoterol (vừa cắt cơn - Liều SABA (khi cần) hen vừa kiểm soát hen) hoặc Có triệu chứng hen hầu hết các ngày - Liều thấp ICS/LABA (hàng ngày) + trong tuần hoặc thức giấc do triệu chứng SABA (khi cần) hoặc hen ≥ 1 lần/tuần, đặc biệt nếu có bất kỳ - Liều trung bình ICS + SABA khi cần yếu tố nguy cơ đợt cấp nào - ICS liều cao (hàng ngày) + Tiotropium (hàng ngày)/ hoặc LTRA (hàng ngày) + SABA (khi cần) - Một đợt corticoid uống trong 5-7 ngày + liều trung bình ICS /formoterol (hàng Bệnh nhân đến khám lần đầu vì đợt cấp ngày) + liều thấp ICS/formoterol (khi hen hoặc triệu chứng hen nặng cần). - Một đợt corticoid uống trong 5-7 ngày + liều trung bình ICS/LABA (hoặc liều Bảng 6. Liều ICS tương đương hàng ngày ở người lớn (khi cần) cao ICS) + SABA (µg) Thuốc Liều thấp Liều trung bình Liều cao Beclomethasone dipropionate 200 - 500 > 500 - 1000 > 1000 - 2000 (CFC) Budesonide (DPI hoặc pMDI) 200 - 400 > 400 - 800 > 800 - 1600 Fluticasone furoate (DPI) 100 Không áp dụng 200 Fluticasone propionate (DPI hoặc pMDI) 100 - 250 >250 - 500 > 500 - 1000 Mometasone furoate 200 - 400 > 400 - 800 > 800 - 1200 Triamcinolone acetonide 400 - 1000 > 1000 - 2000 > 2000 Một số loại thuốc kiểm soát hen hiện có trên thị trường Việt Nam:
18 - Formoterol/budesonide 4,5/160 mcg; 4,5/80 mcg; dạng DPI - Formoterol/budesonide 4,5/160 mcg; 4,5/80 mcg; 2,25/80 dạng pMDI - Salmeterol/fluticasone propionate 25/50; 25/125; 25/250 mcg dạng pMDI - Salmeterol/fluticasone propionate 50/100; 50/250; 50/500 mcg dạng DPI - Fluticasone propionate 125 mcg dạng pMDI - Fluticasone propionate 0,5 mg/2 ml dạng phun khí dung - Budesonide 0,5 mg/2 ml và 0,5 mg/ml dạng phun khí dung 1.3.2.3 Đều chỉnh điều trị hen theo bậc Đối với mỗi bệnh nhân, một khi đã khởi động điều trị hen, thuốc kiểm soát hen sẽ được điều chỉnh bằng cách tăng hoặc giảm bậc nhằm kiểm soát tốt triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ trong tương lai gồm đợt cấp, giới hạn luồng khí dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc (Bảng 7). Bảng 7. Tăng hoặc giảm bậc thuốc kiểm soát hen để kiểm soát triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ BẬC 5 BẬC 4 Liều cao BẬC 1 BẬC 2 BẬC 3 Liều trung ICS/LABA bình Chuyển tuyến trên THUỐC Liều thấp Liều thấp Liều thấp ICS/LABA để đánh giá kiểu hình ± điều trị KIỂM ICS/FOR ICS mỗi ICS/LABA cộng thêm như SOÁT khi cần ngày hoặc Tiotropium, anti- HEN ƯU liều thấp IgE, anti-IL5, anti- TIÊN Thuốc Liều thấp ICS/FOR Liều trung Liều cao ICS Thêm corticoid LTRA hoặc IL5R, anti-IL4R kiểm soát ICS khi cần khi cần liều thấp bình ICS + tiotropium uống liều thấp, hen khác dùng ICS khi cần hoặc liều hoặc liều cao nhưng cân nhắc tác SABA dùng SABA thấp ICS ICS + dụng phụ # # +LTRA LTRA THUỐC Liều thấp Liều thấp ICS/formoterol khi cần cho bệnh CẮT CƠN ICS/formoterol khi cần nhân dùng liệu pháp vừa duy trì và vừa cắt HEN ƯU cơn trong một bình hít TIÊN Thuốc cắt SABA khi cần cho bệnh nhân đang dùng ICS hoặc ICS/LABA duy trì cơn hen trong một bình hít riêng khác ICS: corticoid dạng hít; LABA: đồng vận β2 tác dụng kéo dài; SABA: đồng vận β2 tác dụng ngắn; LTRA: kháng thụ thể Leukotriene; FOR: formoterol; #Cân nhắc thêm liệu pháp miễn dịch giải mẫn cảm dưới lưỡi (SLIT) ở những người bệnh hen nhạy cảm với mạt nhà kèm viêm mũi dị ứng và FEV1 >70% dự đoán 1.3.3 Các biện pháp không dùng thuốc (đọc thêm) - Cai thuốc lá - Tập luyện thể lực - Tránh các thuốc có thể làm bệnh hen nặng lên - Chế độ ăn phù hợp