Giáo trình Triệu chứng bệnh học ngoại tiết niệu: Phần 1

Chia sẻ: Trinhthamhodang6 Trinhthamhodang6 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:216

Thêm vào BST

Báo xấu

67
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình Triệu chứng bệnh học ngoại tiết niệu: Phần 1 trình bày giải phẫu và sinh lý hệ tiết niệu; các triệu chứng và hội chứng của bệnh lý tiết niệu. Mời các bạn cùng tham khảo giáo trình để nắm chi tiết kiến thức, hỗ trợ quá trình học tập và nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Triệu chứng bệnh học ngoại tiết niệu: Phần 1

PHẦN 1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU 13
GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU VÀ CƠ QUAN SINH DỤC NAM Hệ tiết niệu và cơ quan sinh dục nam bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt, tinh hoàn và mào tinh hoàn, dương vật. Các tạng này liên quan mật thiết với nhau cả về giải phẫu và hoạt động chức năng. 1. Thận. 1.1. Hình thể và liên quan: Mỗi người có hai thận nằm phía sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống. Thận bên phải thấp hơn thận bên trái. Cực trên thận ngang mức đốt sống D XI (bên trái ngang bờ trên DXI, bên phải ngang bờ dưới DXI). Cực dưới thận ngang mức mỏm ngang cột sống LIII (bên trái ngang bờ trên mỏm ngang LIII, bên phải ngang bờ dưới mỏm ngang LIII). Mỗi thận có trọng lượng trung bình 130 - 135 g, kích thước trung bình 12 x 6 x 3 cm. Thận nằm trong một ổ, được giới hạn bởi 2 lá: lá trước và lá sau, trong đó lá trước được tăng cường bởi mạc Told; lá sau dính vào cột sống. Trong ổ thận có lớp mỡ quanh thận. Thận liên quan phía trước với phúc mạc và các tạng trong ổ bụng như đại tràng lên, đoạn 2 tá tràng, gan (với thận phải); đại tràng xuống, đuôi tụy, lách (với thận trái) Phía sau xương sườn 12 bắt chéo ngang qua thận, chia thận làm 2 phần: tầng ngực liên quan với phổi và khoang màng phổi; tầng bụng liên quan với thành lưng. Do thận nằm một nửa tầng bụng, một nửa tầng ngực nên bình thường khi khám thận chỉ sờ thấy cực dưới thận. Khi thận to vượt ra khỏi vòm hoành thì khám phát hiện thận dễ dàng hơn. 1.2. Cấu tạo của thận: + Thận là một tạng đặc, có nhu mô dày 1,5 - 1,8 cm, bao phủ ngoài nhu mô thận là vỏ thận dai và chắc. - Nhu mô thận được chia 2 vùng: . Vùng tủy chứa các tháp Malpyghi, mỗi tháp Malpyghi tương ứng một đài nhỏ, có đỉnh hướng về đài nhỏ, trong đó chứa hệ thống ống góp trước khi đổ vào đài thận. 14
. Vùng vỏ thận là nơi chứa các đơn vị chức năng thận (nephron). Mỗi thận chứa 1 - 1,5 triệu nephron, tập trung chủ yếu ở vùng vỏ, chỉ 10 - 20% số nephron nằm vùng tủy thận. + 1/3 giữa của thận rỗng gọi là xoang thận, xoang thận chứa động mạch, tĩnh mạch, hệ thống đài - bể thận, thần kinh và bạch huyết. + Rốn thận là nơi cuống thận đi vào thận, là nơi phẫu thuật vào trong thận. Nếu rốn thận rộng, phẫu thuật thuận lợi hơn các trường hợp rốn thận hẹp. + Cuống thận: được tính từ bờ ngoài của động mạch chủ (bên trái) hay tĩnh mạch chủ (bên phải) tới rốn thận, cuống thận dài từ 2 - 9 cm. Nằm trong cuống thận bao gồm: động mạch thận, tĩnh mạch thận, thần kinh và bạch huyết; trong đó tĩnh mạch nằm trước dưới động mạch. Hình 1.1: Hình dạng, mạch máu và cấu tạo của thận. A - Mặt trước thận phải, B - Mặt sau thận phải. 15
Bình thường thận di động theo nhịp thở lên trên và xuống dưới, thận di động 1/2 thân đốt sống. Nếu cuống thận dài thì phẫu thuật thận dễ hơn, nhưng nếu cuống thận dài quá mà các dây chằng giữ thận không tốt thì sẽ gây bệnh thận sa. 1.2. Phân chia động mạch thận: + Động mạch thận được bắt nguồn từ động mạch chủ bụng, ngang sụn liên đốt sống LI - LII (98%). Thường mỗi thận có một động mạch tới cấp máu (67 - 78%). + Từ nguyên uỷ, động mạch thận dài khoảng 3 cm đi trong cuống thận, sau đó chia làm 2 ngành trước và sau bể thận, ngang mức rốn thận. - Ngành động mạch trước bể thận chia 3 - 4 ngành bên và một ngành cùng thường ở ngoài rốn thận, các ngành này che phủ kín mặt trước bể thận. Ngành động mạch sau bể cũng tách ra 3 - 4 nhánh nhưng ở sâu trong xoang thận và chỉ che phủ một phần sau của bể thận, do đó phẫu thuật vào mặt sau bể thận ít nguy hiểm hơn mặt trước bể thận. Các nhánh của động mạch sau bể thận và trước bể thận là các động mạch phân thùy thận (segment), mỗi động mạch phân thùy tách cho 6 - 10 động mạch thùy (lobe). Mỗi động mạch thùy đảm nhiệm một thùy (hay một tháp Malpyghi) và vùng vỏ tương ứng. - Phần ranh giới phạm vi cấp máu giữa động mạch trước và sau bể thận thường nằm ở góc sau dưới rốn thận và chạy dọc bờ ngoài thận dịch về sau khoảng 1cm. Đó là vùng nhu mô có ít mạch máu, thường được sử dụng trong phẫu thuật có mở nhu mô thận. Động mạch thận không có sự nối thông (động mạch tận), do đó khi tổn thương một nhánh động mạch thì sẽ thiếu máu hoại tử cả một vùng nhu mô cấp máu. Nếu thiếu máu cấp tính cả động mạch thận hay nhánh lớn thì sẽ gây cơn đau quặn thận. 1.3. Phân chia tĩnh mạch thận: Máu từ mỗi tháp Malpyghi và vùng vỏ tương ứng đổ về tĩnh mạch thùy ở đỉnh tháp, các tĩnh mạch này nối thông với nhau tạo thành một hệ thống mao mạch quanh các cổ đài, sau đó chúng tập trung lại thành các tĩnh mạch phân thùy đi vào trong xoang thận. Tĩnh mạch phân thuỳ là các nhánh tĩnh mạch chính có thể tìm thấy xung quanh rốn thận, thường có 2 - 3 nhánh tĩnh mạch chính để chập lại thành tĩnh mạch thận xung quanh rốn thận. Thường mỗi thận chỉ có 1 tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ bụng. 16
1.4. Phân chia hệ thống đài - bể thận: + Đài nhỏ dài 1cm, thường mỗi đài nhỏ nhận nhiều ống góp của một tháp Malpyghi tại nhú thận. Các đài nhỏ tập trung đổ vào đài lớn, thường đài lớn trên có ít đài nhỏ nhất (thường là 1 đài nhỏ), đài giữa và dưới có nhiều đài nhỏ. Các đài nhỏ hợp với mặt phẳng chính diện những góc khác nhau tùy từng bên. Hướng của các đài rất có giá trị trong việc chọc vào đài thận để dẫn lưu thận và lấy sỏi thận qua da (PCNL). + Các đài lớn được nối vào bể thận, thường có 3 nhóm đài lớn đó là đài (lớn) trên, giữa và đài dưới. Các đài lớn thường trải dài từ trên xuống dưới trên mặt phẳng chính diện. Trong đó đài trên ổn định hợp với mặt phẳng ngang góc 45 0, thường có 1 đài nhỏ. Đài dưới tương đối thay đổi và thường có nhiều đài nhỏ. Kích thước và chiều hướng của các đài rất có ý nghĩa trong sử dụng các kỹ thuật ít sang chấn trong điều trị như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) hay các phẫu thuật nội thận khác Hình 1.2: Phân chia đài - bể thận. + Bể thận hình phễu có dung tích khoảng 3 - 5 ml, nếu tăng áp lực đột ngột trong bể thận hay đài thận thì sẽ gây cơn đau quặn thận. Bể thận chia 2 phần đó 17
là: bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang, ngăn cách giữa 2 phần đó chính là rốn thận. Phẫu thuật phần bể thận ngoài xoang thường thuận lợi, trái lại phần bể thận trong xoang bị nhu mô, động mạch và tĩnh mạch phân thùy che phủ kín nên phẫu thuật bể thận trong xoang rất khó khăn. Bể thận ngoài xoang nối với niệu quản ngang mức mỏm ngang LII đến mỏm ngang LIII, gọi là khúc nối bể thận – niệu quản. Khúc nối bể thận – niệu quản, hay bị hẹp làm cản trở lưu thông nước tiểu gây thận ứ niệu (thường do dị tật bẩm sinh). Tất cả sự nối thông từ đài thận đến bàng quang đều có cơ chế chống trào ngược, không cho nước trào ngược từ dưới lên trên, do đó hạn chế tình trạng nhiễm khuẩn ngược dòng. 1.5. Phân chia hệ thống phân thùy thận: Có nhiều cách phân chia hệ thống phân thùy thận như: phân thùy động mạch, phân thùy tĩnh mạch, phân thùy đài thận..., hiện nay đa số tác giả chia thận thành các phân thuỳ dựa theo phân bố động mạch gọi là phân thùy động mạch (hay còn có tên là vùng cấp máu). Tùy theo quan điểm, có thể có 2, 3, 4, 5, 6, 8 phân thùy động mạch. Trong đó quan điểm chia thận thành 5 phân thùy động mạch của Graves hay được áp dụng và được quốc tế công nhận. 5 phân thùy (vùng cấp máu) của thận bao gồm phân thùy đỉnh, phân thùy trên, phân thùy giữa, phân thùy sau, phân thùy cực dưới. Hình 1.3: Phân chia phân thùy thận (5 phân thùy động mạch). 2. Niệu quản. 18
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25 - 30 cm, Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang đốt sống L II - LIII. Trước khi niệu quản đổ vào bàng quang, có một đoạn niệu quản đi trong thành bàng quang và kết thúc bằng 2 lỗ niệu quản. 2.1. Cấu trúc niệu quản: Niệu quản có đường kính ngoài 4 - 5 mm, đường kính trong 2 - 3 mm, nhưng đường kính trong có thể căng rộng 7 mm, do đó những sỏi có đường kính  7 mm có thể điều trị nội khoa tống sỏi. Niệu quản có cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc. Lớp thanh mạc có đám rối mạch máu nuôi niệu quản Cơ của niệu quản gồm 2 lớp: lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, cơ niệu quản khá dày và bền nên khó đứt và tạo nhu động tốt để tống nước tiểu xuống bàng quang. Niêm mạc niệu quản là loại tế bào biểu mô lát. Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang cấu trúc niệu quản. 2.2. Niệu quản được nuôi bởi 3 nguồn mạch: + Niệu quản 1/3 trên nhận máu từ các nhánh bên của động mạch thận. 19
+ Niệu quản 1/3 giữa nhận máu từ các nhánh từ các động mạch thắt lưng, đoạn này nuôi dưỡng kém nhất. + Niệu quản 1/3 dưới được nuôi từ các nhánh động mạch bàng quang và động mạch trực tràng giữa. 2.3. Phân chia các đoạn niệu quản: Niệu quản đoạn bụng (đoạn lưng) tương ứng lâm sàng là đoạn niệu quản 1/3 trên: Niệu quản này dài 9 - 11 cm, bắt đầu từ ngang mỏm ngang đốt sống LII - LIII tới chỗ niệu quản bắt qua cánh chậu. Tại chỗ tiếp giáp với bể thận, do cơ niệu quản tiếp giáp với bể thận nên thành niệu quản dày lên làm đường kính trong của niệu quản hẹp lại, đây là chỗ hẹp sinh lý đầu tiên của niệu quản hay điểm niệu quản trên và sỏi dừng ở vị trí này chiếm tỷ lệ cao nhất trên cả hệ tiết niệu. Hình 1.5: Các đoạn hẹp và độ cong của niệu quản. Đoạn niệu quản 1/3 trên nằm sau phúc mạc, liên quan với mỏm ngang các đốt sống, đặc biệt với động mạch và tĩnh mạch sinh dục, tĩnh mạch chủ (bên phải) và động mạch chủ (bên trái). Đây là những mốc quan trọng để tìm niệu quản trong phẫu thuật nội soi cũng như phẫu thuật mở. 20
+ Niệu quản đoạn chậu (niệu quản hông) tương ứng lâm sàng là đoạn niệu quản 1/3 giữa: Niệu quản đoạn này từ chỗ bắt chéo cánh xương chậu tới eo trên, dài 3 - 4 cm. Tại vị trí niệu quản bắt chéo xương cánh chậu, niệu quản nằm trên xương cứng nên có thể áp dụng trong nén khi chụp thận thuốc tĩnh mạch. Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (bên trái) và động mạch chậu ngoài (bên phải) đều cách chỗ phân chia động mạch 1,5 cm, cách đường giữa 4,5 cm. Khi phẫu thuật, mốc tìm niệu quản đoạn chính là động mạch chậu. Khi soi niệu quản vượt qua chỗ bắt chéo động mạch cũng khó khăn và có thể nhìn thấy động mạch đập qua thành niệu quản. Đây chính là điểm niệu quản giữa, là chỗ hẹp thứ 2 của niệu quản mà sỏi hay dừng lại. + Niệu quản đoạn chậu hông, và đoạn thành bàng quang tương ứng lâm sàng đoạn niệu quản 1/3 dưới: Niệu quản có 2 chiều cong: lõm ra trước và lõm vào trong, nên khi đưa máy soi niệu quản cứng qua cần sử dụng guide (dây dẫn đường) dẫn đường và thao tác cần thận trọng tránh làm thủng niệu quản. Niệu quản đoạn thành bàng quang dài chỉ 1cm, nhưng đây là đoạn hẹp, vị trí hẹp thứ 3 của niệu quản, tương ứng điểm niệu quản dưới và chỉ khám thấy qua thăm âm đạo hay trực tràng. Cơ niệu quản đoạn này chỉ gồm các các thớ cơ dọc nên niệu quản dễ dàng xẹp khi bàng quang căng, không cho nước trào từ bàng quang lên niệu quản trong cơ chế chống trào ngược. Gần đây xuất phát từ phương pháp điều trị nội soi, các nhà nội soi chia niệu quản làm 2 đoạn gồm: đoạn niệu quản gần (proximal) từ chỗ nối bể thận – niệu quản đến chỗ bắt chéo bó mạch chậu và đoạn niệu quản xa (distal) từ chỗ bắt chéo bó mạch chậu tới bàng quang. 3. Bàng quang. Bàng quang là một túi chứa nước tiểu nằm ngay sau khớp mu. Khi rỗng, bàng quang nấp toàn bộ sau khớp mu, nhưng khi đầy nước tiểu nó vượt lên trên khớp mu, có khi tới sát rốn. Bàng quang được cấu tạo gồm 4 lớp, từ trong ra ngoài gồm: lớp niêm mạc, lớp hạ niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc. Trong đó lớp hạ niêm mạc rất lỏng lẻo làm cho lớp cơ và lớp hạ niêm có thể trượt lên nhau. Cơ bàng quang gồm 3 lớp: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ chéo ở giữa và lớp cơ dọc ở ngoài. 21
Bình thường, dung tích bàng quang khoảng 300 - 500ml. Trong một số trường hợp bệnh lý, dung tích bàng quang có thể tăng tới hàng lít lúc đó khám lâm sàng thấy cầu bàng quang, hay dung tích bàng quang giảm chỉ còn vài chục mililít (bàng quang bé). Lòng bàng quang được che phủ bởi một lớp niêm mạc. Bàng quang được nối thông với bể thận bởi 2 niệu quản. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang một tam giác, gọi là tam giác bàng quang (trigone). Đường gờ cao nối 2 lỗ niệu quản là gờ liên niệu quản, một mốc giải phẫu quan trọng khi tìm lỗ niệu quản. Ở phía dưới, bàng quang được mở thẳng ra ngoài bằng niệu đạo. Ở nam giới, niêm mạc niệu đạo tuyến tiền liệt và niêm mạc bàng quang cùng bản chất. 3.1. Liên quan của bàng quang: + Với phúc mạc: Mặt trên và phần đỉnh bàng quang được phúc mạc che phủ. Phúc mạc sau khi phủ bàng quang sẽ phủ lên tử cung (ở nữ) hoặc túi tinh (ở nam) tạo nên túi cùng bàng quang - sinh dục. Hình 1.6: Liên quan của bàng quang, tinh hoàn, đường dẫn tinh, niệu đạo và dương vật. + Với các tạng lân cận: 22
Mặt trên bàng quang liên quan với ruột non và đại tràng sigma, ở nữ bàng quang còn liên quan với thân tử cung khi bàng quang ở trạng thái rỗng. Trong khi cắt u bàng quang nội soi, thủng bàng quang tại vị trí này sẽ thủng vào trong ổ bụng và có thể gây tổn thương ruột. Mặt sau bàng quang liên quan với túi tinh, ống dẫn tinh và trực tràng (nam giới), với thành trước âm đạo, cổ tử cung (nữ giới). Phúc mạc lách giữa bàng quang và các tạng sinh dục tạo thành cân niệu - sinh dục ngăn cách giữa bàng quang và các tạng sinh dục. Khi phẫu thuật tổn thương thủng bàng quang tại vị trí này có thể gây tổn thương trực tràng, âm đạo gây rò bàng quang - trực tràng, rò bàng quang - âm đạo. Mặt trước bàng quang liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạch Santorini trong khoang Retzius. Ở 2 bên, bàng quang liên quan tới 2 hố bịt và dây thần kinh bịt. Khi cắt u bàng quang nội soi ở vị trí mặt bên hay kích dây thần kinh này và gây ra hiện tượng giật chân trong mổ nhất là khi bàng quang căng, dễ gây thủng bàng quang. 3.2. Động mạch nuôi bàng quang: + Bàng quang được cấp máu bởi các mạch máu xuất phát từ động mạch chậu trong (động mạch hạ vị). - Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới - bên bàng quang. - Động mạch bàng quang dưới cung cấp máu cho phần sau mặt dưới - bên của bàng quang và tuyến tiền liệt. - Nhánh động mạch trực tràng giữa cung cấp máu cho phần đáy bàng quang. Ở nữ giới, đáy bàng quang cũng được cấp máu bởi nhánh của động mạch âm đạo. + Ngoài ra, cung cấp máu cho bàng quang cũng có các nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt. 3.3. Tĩnh mạch bàng quang: Các tĩnh mạch bàng quang tập trung tạo thành: + Hai tĩnh mạch trước bàng quang chạy song song đổ về đám rối Santorini. + Hai tĩnh mạch bên đổ vào đám rối bàng quang tuyến tiền liệt. + Một tĩnh mạch sau đổ vào đám rối túi tinh rồi đám rối bàng quang - tuyến tiền liệt. 23
Các đám rối này đổ vào tĩnh mạch chậu trong. 4. Niệu đạo. Niệu đạo là một ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra miệng sáo, niệu đạo nam giới đồng thời là đường đi chung của hệ tiết niệu và hệ sinh dục (khi xuất tinh). Ở người trưởng thành, niệu đạo nam giới dài từ 14 - 16 cm, được chia ra làm hai phần: + Niệu đạo sau: dài 4 cm, gồm niệu đạo tuyến tiền liệt (dài 3 cm) và niệu đạo màng (1 - 1,5 cm) xuyên qua cân đáy chậu giữa. Khi chấn thương vỡ xương chậu, niệu đạo màng dễ bị tổn thương. Niệu đạo tuyến tiền liệt thường chỉ bị tổn thương trong các thủ thuật nội soi tiết niệu. + Niệu đạo trước: dài từ 10 - 12 cm, gồm niệu đạo dương vật (di động), niệu đạo bìu, niệu đạo tầng sinh môn. Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh, khi chấn thương vật xốp dễ bị tổn thương gây chảy máu nhiều, hay để lại di chứng hẹp niệu đạo hơn niệu đạo sau. Niệu đạo nữ cố định dài 3 cm, tương ứng như niệu đạo sau ở nam giới, liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo. 5. Tuyến tiền liệt. Tuyến tiền liệt là một tuyến hình tháp đảo ngược, nằm ngay dưới bàng quang, bao quanh niệu đạo tuyến tiền liệt. Ở nam giới trưởng thành, tuyến tiền liệt có trọng lượng khoảng 20 - 25 g, có vỏ xơ bọc quanh tuyến. 5.1. Cấu trúc giải phẫu bên trong: + Tuyến tiền liệt gồm nhiều tuyến nhỏ dạng nang, các tuyến nằm ở lớp hạ niêm mạc của niệu đạo sát cổ bàng quang. Các tuyến này đổ vào các ống chính, thường có khoảng 25 ống tuyến đổ vào niệu đạo quanh ụ núi. + Mc.Neal, chia tuyến tiền liệt thành các vùng: - Vùng trung tâm: là phần nhu mô tuyến tiền liệt mà các ống xuất tiết đổ vào phần trên ụ núi (vùng này chiếm khoảng 20 - 26%). . Vùng ngoại vi: bao gồm tất cả các phần nhu mô tuyến tiền liệt mà các ống xuất tiết đổ vào phần dưới ụ núi (vùng này chiếm khoảng 70%). . Vùng chuyển tiếp: là vùng mà các ống xuất tiết đổ vào phần giữa ụ núi (chiếm khoảng 5%). . Vùng quanh niệu đạo: chiếm gần 1% tổ chức tuyến nằm ở xung quanh niệu đạo tuyến tiền liệt đoạn gần. 24
. Vùng tổ chức tạo ra mặt trước tuyến tiền liệt là tổ chức xơ cơ không có tuyến. Các hiện tượng phì đại tuyến tiền liệt phát triển ở phần đầu tuyến tiền liệt, còn ung thư tuyến tiền liệt thường phát sinh ở phần sau tuyến tiền liệt. 5.2. Động mạch cấp máu tuyến tiền liệt: Chi phối cho tuyến tiền liệt là các nhánh động mạnh chậu trong: + Động mạch sinh dục bàng quang: bắt nguồn từ nhánh trước động mạch chậu trong hoặc là nhánh chung với động mạch thẹn trong, chạy ở hố chậu xuống dưới ra trước và vào trong phân chia. - Động mạch túi tinh, động mạch thừng tinh: chạy ở trong lớp cân Dénonvilliers để phân nhánh vào túi tinh và phần cuối của ống dẫn tinh và một phần cho tuyến tiền liệt. - Nhánh động mạch chạy trong rãnh bàng quang – tuyến tiền liệt: phân nhánh cho bàng quang. - Nhánh động mạch chính chạy vào tuyến tiền liệt ở phía dưới và ở trong góc sau ngoài tuyến tiền liệt. - Nhánh không thường xuyên ở phía sau tuyến tiền liệt. + Động mạch trực tràng giữa. 6. Dương vật. Dương vật là tạng di động được cấu tạo gồm 2 vật hang và vật xốp, đều là xoang chứa máu. Trong vật xốp còn có niệu đạo dương vật. Vật hang dính vào 2 ngành ngồi - mu bởi 2 cơ ngồi - mu do đó bảo đảm dương vật giữ thẳng khi cương. Dương vật còn dính với xương mu bởi dây chằng treo dương vật. Ở một số người có dương vật ngắn, người ta có thể cắt một phần dây chằng này, giải phóng để dương vật dài ra thêm. 25
Hình 1.7: Thiết đồ cắt ngang dương vật. 6.1. Động mạch cấp máu cho dương vật: + Các động mạch nông: tách từ động mạch thẹn ngoài, cấp máu cho các lớp cân và da dương vật. + Các động mạch sâu: cấp máu cho các tạng cương, tách từ động mạch thẹn trong, gồm 4 nhánh: - Động mạch hang đi chính giữa thể hang. - Động mạch hành niệu đạo đi trong vật xốp. - Động mạch hành xốp: cấp máu cho hành xốp sau niệu đạo. - Động mạch lưng (mu) dương vật. 6.2. Tĩnh mạch dương vật: Các tĩnh mạch nông đổ về tĩnh mạch lưng (mu) dương vật nông và tĩnh mạch sâu đổ về tĩnh mạch lưng dương vật sâu, cuối cùng đổ về đám rối Santorini sau xương mu trước bàng quang. 7. Bìu và tinh hoàn. Trong thời kỳ phôi thai, tinh hoàn nằm ở vùng thắt lưng, sau đó tinh hoàn dần dần dịch chuyển xuống dưới và cuối cùng nằm ở bìu. Trong quá trình di chuyển từ vùng thắt lưng xuống bìu, nó kéo theo lá thành phúc mạc xuống, trong đó một phần bọc lấy tinh hoàn (khoang phúc tinh mạc), và ống phúc tinh mạc (bít lại gọi là dây chằng Clocqué). 26
Hình 1.8: Tinh hoàn, khoang phúc tinh mạc và thừng tinh đi trong ống bẹn. + Từ ngoài vào trong, bìu có 7 lớp (da, cơ trơn bám da, lớp tế bào dưới da, lớp cân nông, lớp cơ bìu, lớp cân sâu, lớp tinh mạc) nhưng các lớp mỏng nên khi khám dễ dàng sờ thấy các thành phần có trong bìu. + Tinh hoàn người trưởng thành có khối lượng 15 - 25 gram, kích thước khoảng 4 x 3 cm. Mỗi tinh hoàn có 300 - 500 tiểu thuỳ, mỗi tiểu thùy có 1 - 4 ống sinh tinh. 27
Hình 1.9: Cấu tạo tinh hoàn và đường dẫn tinh tại bìu. + Từ các ống sinh tinh, tinh trùng được dẫn ra các ống lưới tinh (mạng tinh), tiếp tục qua các ống xuất (nón xuất) rồi ra các ống của mào tinh hoàn để rồi vào ống dẫn tinh (tinh quản), tiếp đó tinh trùng vào túi tinh rồi ra ống phóng tinh. + Tinh quản dài 45 cm, là ống dẫn tinh từ mào tinh hoàn đến ống phóng tinh gồm 5 đoạn: - Đoạn mào tinh hoàn, nối với ống mào tinh hoàn. - Đoạn trong thừng tinh. - Đoạn trong ống bẹn. - Đoạn chậu hông. - Đoạn sau bàng quang, cuối đoạn này phình to thành ống phóng tinh để đổ ra 2 bên ụ núi (sau khi đã nối với túi tinh). 28
+ Tinh hoàn và mào tinh hoàn nằm trong bìu đi kèm với nó là động mạch, tĩnh mạch, thần kinh và bạch huyết đi dọc thừng tinh. - Động mạch nuôi tinh hoàn xuất phát từ động mạch chủ bụng ngang đốt sống LII - LIII, sau khi tách từ động mạch chủ, nó chạy sau phúc mạc song song niệu quản, qua ống bẹn đi xuống bìu - Tĩnh mạch tinh: có 2 đám rối tĩnh mạch tinh: . Đám rối tĩnh mạch tinh trước mang máu tinh hoàn và phần đầu của mào tinh hoàn thường đổ vào tĩnh mạch chủ bụng (với bên phải), tĩnh mạch thận (với bên trái). . Đám rối tĩnh mạch tinh sau đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Nếu có giãn tĩnh mạch tinh, bệnh thường xảy ra ở đám rối tĩnh mạch tinh trước bên trái (90%). Tinh hoàn là một tuyến vừa có chức năng nội tiết, vừa có chức năng ngoại tiết. Chức năng nội tiết là sản xuất hormon sinh dục nam (testosteron), chức năng ngoại tiết là sản xuất tinh trùng. 29
CHỨC NĂNG THẬN VÀ HOẠT ĐỘNG SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU 1. Chức năng thận. Thận là một cơ quan cặp đôi, vừa có chức năng nội tiết và vừa có chức năng ngoại tiết. + Thận đảm nhiệm các chức năng: - Đào thải các sản phẩm chuyển hoá như ure, creatinin, axit uric và các chất độc nội và ngoại sinh. - Điều hoà cân bằng nội môi: nước, các ion, cân bằng kiềm - toan. - Điều hoà huyết áp thông qua renin và angiotensinogen. - Kích thích sản suất hồng cầu thông qua erythoproetin. - Điều chỉnh quá trình hấp thu canxi phospho tại ruột thông qua 1,25 dihydrocholecalciferol. - Sản xuất một số nội tiết tố khác như prostaglandin. + Thận thực hiện các chức năng trên thông qua: - Chức năng lọc của cầu thận. - Chức năng bài tiết và tái hấp thu ở ống thận. - Các yếu tố nội tiết. - Bài xuất và tống nước tiểu. Trong các chức năng (nhiệm vụ) đó, chức năng lọc của cầu thận là quan trọng nhất. 1.1. Chức năng lọc của cầu thận: Quá trình hình thành nước tiểu được thực hiện bắt đầu từ cầu thận bởi hiện tượng siêu lọc các chất trong huyết tương (trừ protein có trọng lượng phân tử lớn) qua lớp nội mạc của mao mạch là một màng có những kẽ nhỏ đường kính 100 Ăngstron và màng nền của khoang Bowmann . Hiện tượng siêu lọc được thực hiện do áp lực của máu trong tiểu cầu thận (P C) thông thường bằng 2/3 – 1/2 áp lực động mạch (70 mmHg), cao hơn áp lực của các phân tử lớn trong huyết tương (P K = 30 mmHg) và áp lực thủy tĩnh trong khoang Bowmann (P N = 5 mmHg). Áp lực lọc tính bằng công thức: P L = P C – (P K + P N) 30
Trong đó: P L : Áp lực lọc của cầu thận. P c : Áp lực trong tiểu cầu thận, giảm khi huyết áp hạ như trường hợp shock mất máu. P K : Áp lực lọc keo của máu, tăng khi máu cô đặc. PN : Áp lực lọc thủy tĩnh trong khoang Bowmann, tăng khi có ứ tắc đường niệu Trung bình mỗi phút có khoảng 120 ml huyết tương lọc qua cầu thận, trong 24 giờ có khoảng 160 lít huyết tương lọc qua cầu thận đến khoang Bowmann, đây chính là số lượng nước tiểu đầu, nhưng cuối cùng chỉ có 1500 ml nước tiểu mà bệnh nhân đái ra hằng ngày. Có được sự chệnh lệch đó là nhờ chức năng tái hấp thu của ống thận. 1.2. Chức năng tái hấp thu của ống thận: 1.2.1. Tái hấp thu chủ động: + Tái hấp thu glucose: glucose lọc qua cầu thận vào ống thận, glucose tái hấp thu vào lại trong các mao mạch quanh ống thận. Bình thường glucose được tái hấp thu hết, nếu nồng độ glucose trong máu tăng vượt ngưỡng (>7 mol/l) thì glucose không được tái hấp thu hết, lúc đó glucose sẽ bài tiết theo nước tiểu. + Tái hấp thu nước, Na+, K+: Khoảng 90% Na+ được tái hấp thu vào hệ thống mao mạch quanh ống thận (80% ở ống lượn gần và 20% ở ống lượn xa) do kích thích của nội tiết tố chống bài niệu (ADH), kéo theo tái hấp thu K +. 1.2.2. Tái hấp thu thụ động: Tái hấp thu ure: Khi nước được tái hấp thu, nồng độ chất hoà tan trong ống thận tăng (trong đó có ure) dẫn tới ure tái hấp thu thụ động về mao mạch quanh ống thận (40% ure được tái hấp thu). + Tái hấp thu canxi, phosphat: khoảng 30 - 40% canxi (Ca2+) kết hợp với albumin của huyết tương nên không lọc qua cầu thận; phần Ca2+ còn lại (Ca2+ tự do) được lọc qua cầu thận dưới dạng sulfat, phosphat hay carbonat và tái hấp thu cùng Na+. Ngoài ra các chất arginin, lysin cũng tái hấp thu theo Na+. 1.3. Chức năng bài tiết của ống thận: 31
Một số chất không những bị lọc qua cầu thận, mà còn bị bài tiết qua ống thận như phenosulfophthalein (PSP), paraaminohippurat (PAH), acid hippuric… 1.4. Chức năng điều hoà kiềm - toan và muối - nước: 1.4.1. Chức năng điều hoà kiềm - toan: Thận duy trì nồng độ ion bicarbonat ( ) của huyết tương và dịch gian bào bằng 3 cách: + Cách 1: tái hấp thu bicarbonat ở ống thận: Toàn bộ lọc qua cầu thận được tái hấp thu ở ống thận (70% hấp thu chủ động và 30% nhờ men AC - anhydrase carbonic). Tái hấp thu liên quan tới tái hấp thu của Na+. Nồng độ Cl -, K+ cao làm tăng tái hấp thu . Khi NaHCO3 trong cơ thể nhiều, không tái hấp thu hết sẽ đưa ra nước tiểu, dẫn đến nước tiểu kiềm. Lòng ống thận Tế bào ống thận Máu (huyết tương) NaHCO3 Na+ Na+ Na+ + H+ H+ H2CO3 H2 CO3 AC CO2 + H2O CO2 CO2 H20 + CO2 + Cách 2: tái tạo bicarbonat mất đi trong quá trình chuyển hoá 32