Giáo trình Triệu chứng bệnh học ngoại tiết niệu: Phần 2

Chia sẻ: Trinhthamhodang6 Trinhthamhodang6 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:144

Thêm vào BST

Báo xấu

41
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình Triệu chứng bệnh học ngoại tiết niệu: Phần 2 tiếp nối phần 1 trình bày các phương pháp thăm khám hệ tiết niệu; chẩn đoán và nguyên nhân một số triệu chứng thường gặp trong tiết niệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Triệu chứng bệnh học ngoại tiết niệu: Phần 2

PHẦN 3 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM HỆ TIẾT NIỆU 85
PHƯƠNG PHÁP KHÁM LÂM SÀNG, CÁCH LÀM BỆNH ÁN TIẾT NIỆU 86
Khám lâm sàng hệ tiết niệu và cơ quan sinh dục nam bao gồm các bước: “Hỏi bệnh - Quan sát bệnh nhân - Sờ nắn - Gõ - Nghe”. Khi khám phải khám toàn thân và khám đối với các bộ phận trong cơ quan tiết niệu - sinh dục nam. Sau khi khám xong, phải làm bệnh án để có kế hoạch điều trị. 1. Hỏi bệnh. Hỏi bệnh đóng vai trò rất quan trọng, nhiều khi chỉ cần hỏi bệnh đã có những yếu tố để định hướng chẩn đoán bệnh. Hỏi bệnh để thu thập những thông tin cần thiết về bệnh. + Hái bÖnh dùa trªn nguyªn t¾c: - Chọn lọc thông tin liên quan đến bệnh . - Biết cách gợi ý hỏi, khai thác những vấn đề liên quan đến cả quá trình diễn biến bệnh lý. - Biết cách kiểm chứng những thông tin bÖnh nh©n đưa ra là đúng hay sai sự thật, có hay không có logic. - Biết cách tổng hợp các triệu chứng thành hội chứng, nếu triệu chứng nào không đủ để quy về hội chứng thì để nguyên triệu chứng. + Có 3 vấn đề mà khi hỏi bệnh phải khai thác kỹ: - Lý do khiến bệnh nhân đến khám bệnh. - Diễn biến của cả quá trình bệnh lý, phương pháp và kết quả điều trị ở nhà và các tuyến y tế (nếu có). - Tiền sử của người bệnh. 1.1. Khai thác lý do đến khám bệnh: Đây là lý do khó chịu nhất mà bệnh nhân phải đi khám bệnh. Người bệnh đi khám có thể vì một hay nhiều lý do. Nếu do nhiều lý do thì nên ghi đầy đủ các lý do nếu được và ghi lý do chính và lý do phụ. 1.1.1. Triệu chứng đau: + Triệu chứng đau là triệu chứng phổ biến nhất trong bệnh tiết niệu, thường là nguyên nhân chính khiến người bệnh phải đi khám bệnh. + Triệu chứng đau có: cơn đau dữ dội hay đau âm ỉ vùng thận, vùng hạ vị, vùng bìu, dương vật... + Cần chú ý khai thác: - Vị trí đau trên hệ tiết niệu sinh dục thường phản ánh vị trí tổn thương, ví dụ: đau vùng thận trong các bệnh thận. Nhưng nhiều trường hợp vị trí đau không 87
phản ánh đúng vị trí tổn thương: sỏi niệu quản đau ở vùng thận; viêm tinh hoàn đau ở hố chậu; sỏi bàng quang đau dọc dương vật... - Mức độ đau nhiều khi không phản ánh mức độ nặng hay nhẹ của bệnh, ví dụ: có sỏi nhỏ niệu quản hay gây cơn đau quặn thận, nhưng có khi viên sỏi san hô lại chỉ đau âm ỉ vùng thận. Viêm bể thận – thận cấp có cơn đau quặn thận trong khi đó thận ứ mủ chỉ đau âm ỉ. - Ngoài ra còn chú ý: chiều lan xuyên, các triệu chứng liên quan... 1.1.2. Hội chứng rối loạn tiểu tiện: + Một người bình thường đi tiểu 4 - 6 lần trong ngày và 0 - 1 lần trong đêm, khi đái không đau, không phải rặn, đái xong bệnh nhân có cảm giác thoải mái. + Các triệu chứng rối loạn khi đi tiểu và làm bệnh nhân khó chịu như: đái tăng lần (đái rắt), đái buốt, đái khó, bí đái, đái rỉ, đái không tự chủ, đái ngắt ngừng. 1.1.3. Hội chứng thay đổi trong thành phần nước tiểu: + Bình thường nước tiểu trong hay có màu vàng, có mùi khai. + Những thay đổi trong thành phần nước tiểu cũng là nguyên nhân khiến bệnh nhân tới khám bệnh như: đái ra máu, đái đục, đái ra hơi, đái ra phân. 1.1.4. Thay đổi số lượng nước tiểu: + Thiểu niệu: lượng nước tiểu trong 24 giờ < 500ml. + Vô niệu: lượng nước tiểu trong 24 giờ < 200ml. + Đa niệu: lượng nước tiểu trong 24 giờ > 2500ml. 1.1.5. Các lý do khác: Ngoài các triệu chứng ở trên, bệnh nhân còn có thể có một số triệu chứng kèm theo như: + Sốt cao, rét run: khi có nhiễm khuẩn huyết. + Phù toàn thân. + Cao huyết áp. + Tự sờ thấy khối u trong ổ bụng hay ở bìu, dương vật và vùng bẹn. + Rối loạn cương dương... 1.2. Diễn biến của bệnh (bệnh sử): + Khi hỏi chú ý hỏi xoay quanh các triệu chứng và các diễn biến của nó: 88
- Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên, tính chất như thế nào, tiến triển ra sao. Nếu trường hợp có nhiều triệu chứng, cần hỏi rõ sự liên quan về thời gian, tính chất giữa các triệu chứng đó: cái nào có trước, cái nào có sau. - Diễn biến bệnh tăng, giảm theo: thời gian, chế độ ăn uống, chế độ lao động, vận động, quá trình điều trị... Khi hỏi diễn biến bệnh chú ý không được áp đặt, biết chọn lọc thông tin, biết gợi ý hỏi để bệnh nhân trả lời. - Hỏi các triệu chứng kèm theo các triệu chứng đã nói trên (các triệu chứng trên kèm theo các triệu chứng nào, ví dụ đái rắt kèm đái buốt), nêu cả triệu chứng dương tính và âm tính. - Hỏi các triệu chứng cần tỷ mỉ để chẩn đoán, ví dụ: đái ra máu đầu bãi, toàn bãi hay cuối bãi. + Xử trí của bệnh nhân hoặc tuyến trước đã dùng thuốc gì? trong bao lâu, diễn biến bệnh có thay đổi không, kết quả sau điều trị như thế nào. + Tình trạng hiện tại của người bệnh; triệu chứng nào còn nổi trội? 1.3. Tiền sử: + Tiền sử bản thân: - Khai thác các bệnh cũ có liên quan tới bệnh lý hiện tại như trước đã được chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, nay có sỏi thận thì đây là sỏi cơ quan, do thay đổi giải phẫu thận gây ra. Đã mổ sản khoa có thể gây thận ứ niệu. - Các bệnh đã điều trị liên quan bệnh mới: ví dụ mổ sản, mổ u tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo, hẹp cổ bµng quang hay liªn quan tíi bÖnh sái bµng quang. - Hút thuốc và tiếp xúc hoá chất có vòng thơm (cacbuahydro có vòng benzen) hay gây bệnh u đường tiết niệu như u bàng quang, u thận. - Các bệnh kèm theo của các cơ quan khác đã hoặc đang được điều trị. + Tiền sử gia đình: một số bệnh tiết niệu có tính chất di truyền như bệnh thận đa nang, hội chứng tăng canxi niệu. Tóm lại: người thầy thuốc phải biết chọn lọc thông tin, biết tổng hợp, biết sử dụng một số ngôn ngữ dân gian, địa phương... Phần hỏi bệnh kỹ càng và tỷ mỉ sẽ giúp rất nhiều trong hướng khám bệnh và chẩn đoán. 2. Khám bệnh. 2.1. Nguyên tắc khi khám bệnh: + Thận trọng, tỷ mỉ. + Khám toàn thân, và khám cả hệ tiết niệu. 89
+ Khám từ bên lành đến bên bệnh, từ nông vào sâu, từ vùng không đau đến vùng đau. + Nếu các cơ quan cặp đôi, khi khám phải so sánh giữa 2 bên. 2.2. Chú ý khi khám bệnh: + Cần khám kết hợp toàn thân người bệnh và hệ tiết niệu, trong hệ tiết niệu chú ý liên quan giữa các tạng vì có sự liên quan, ví dụ: bí đái có cầu bàng quang có thể là triệu chứng của nhiều bệnh tiết niệu hoặc bệnh của toàn thân. Trong hệ tiết niệu cũng cần khám tìm mối liên quan giữa các tạng, ví dụ: khi giãn tĩnh mạch tinh bên trái cần chú ý kiểm tra thận trái vì nhiều khi giãn tĩnh mạch tinh trái là một triệu chứng của ung thư thận trái. + Bộc lộ vùng khám vừa đủ. + Khi khám cơ quan sinh dục cần có buồng kín, khi khám nữ giới cần có mặt người thứ 3 để tránh sự hiểu lầm của bệnh nhân. 2.3. Quan sát người bệnh: 2.3.1. Quan sát toàn thân: Quan sát tổng quát nhưng tỷ mỉ giúp chúng ta phát hiện nhiều triệu chứng có giá trị: + Thể trạng gầy xanh, da niêm mạc nhợt nhạt, vẻ mặt bơ phờ hốc hác, thiếu máu gặp trong bệnh nhiễm khuẩn nặng, suy thận nặng hoặc bệnh ác tính. + Vẻ mặt bơ phờ, u ám, phù, buồn nôn và nôn gặp trong suy thận. + Nằm co vẹo 1 bên trong bệnh gây đau 1 bên thận... + Nam giới có vú to, lớp mỡ dưới da nhiều, ít cơ hay thay đổi giọng nói giống nữ biểu hiện giảm hormon sinh dục nam (testosteron). + Dáng đi khệnh khạng, chân dạng trong một số bệnh vùng bìu như: viêm tinh hoàn, xoắn tinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn lớn. 90
Hình 3.1: Dáng đi khệnh khạng. + Quan sát ổ bụng: - Có sẹo mổ không? sẹo mổ theo đường trắng bên hay trắng giữa có thể là đã có can thiệp vào ổ bụng hay hệ tiết niệu. Các sẹo lỗ Trocart trên bụng có thể là do phẫu thuật nội soi ổ bụng hay nội soi hệ tiết niệu. - Bụng trướng căng kết hợp bìu căng to cả 2 bên có thể do suy thận nặng gây tràn dịch đa màng. 2.3.2. Quan sát vùng thận: + Vùng hố thận: Vùng hố thận là vùng được giới hạn bởi phía trong là bờ ngoài khối cơ thắt lưng, trên và ngoài là xương sườn thứ 12, dưới là mào chậu. - Căng gồ vùng thận gặp trong thận to: như thận to ứ niệu, chấn thương thận. - Các vết xây sát, tím bầm vùng thận gặp trong chấn thương thận. - Da vùng hố thận quầng đỏ hay căng đỏ trong áp xe quanh thận, nhọt thận hoặc u ác tính vùng thận. 91
- Sẹo mổ cũ vùng này thường vào thận hay niệu quản 1/3 trên, có thể là các đường: . Đường chéo từ dưới sườn 12 hướng tới rốn. . Đường dọc sau lưng theo bờ ngoài khối cơ chung (đường Gil-Verner). Hình 3.2: Vùng hố thận căng, thay đổi màu da khi áp xe quanh thận. + Vùng mạng sườn: Vùng mạng sườn là vùng dưới bờ sườn, đây là vùng quan sát thận nhìn từ phía trước. Quan sát thấy: - Gồ cao nếu thận to, sự di động của khối u vùng thận khi thở. - Sẹo mổ cũ vùng này thường vào thận, tuyến thượng thận hay niệu quản 1/3 trên, có thể là các đường: . Đường chéo từ mút sườn 11, liên sườn 11 hay mút sườn 12 hướng tới rốn. . Đường trắng bên... + Vùng hạ vị: - Khối căng gồ, vồng trên xương mu khi có cầu bàng quang, hoặc u bàng quang thành trước, các khối u vùng hạ vị. - Vết tím bầm, phù nề, xây xát trong chấn thương bàng quang, chấn thương vỡ khung chậu. 92
- Các sẹo mổ vùng hạ vị thường để phẫu thuật vào bàng quang, tuyến tiền liệt hay niệu quản 1/3 dưới. + Quan sát bìu: - Kích thước: . Nhìn thấy một bên bìu co lại xẹp hơn bên đối diện thường thấy trong bệnh lý không có tinh hoàn một bên. Một bên không có tinh hoàn có thể do: Chỉ có 1 tinh hoàn do bệnh lý bẩm sinh. Đã cắt một tinh hoàn. Tinh hoàn không xuống bìu (Cryptorchidy) gồm 2 thể: ẩn tinh hoàn và tinh hoàn lạc chỗ. Ẩn tinh hoàn là trường hợp không có tinh hoàn dưới bìu, tinh hoàn còn nằm trên đường đi bình thường như trong ổ bụng, ống bẹn, lỗ bẹn nông. Tinh hoàn lạc chỗ là trường hợp không có tinh hoàn dưới bìu, tinh hoàn không nằm trên đường đi bình thường như trường hợp tinh hoàn trong ổ bụng, bẹn, bìu bên đối diện. . Bìu to xệ hơn bên đối diện, da bìu nhẵn căng trong tràn dịch màng tinh hoàn, u tinh hoàn, thoát vị. - Màu sắc: . Da bìu tấy đỏ, căng bóng trong viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn, áp xe tinh hoàn. . Da bìu lở loét, có lỗ dò chảy nước vàng gặp trong lao mào tinh hoàn, u tinh hoàn. . Da bìu bị kéo lõm hoặc quầng đỏ do mạch máu tăng sinh trong u ác tính ở tinh hoàn và mào tinh hoàn. . Da bìu thâm đen, có thể nhiễm nấm trong trường hợp đái rỉ. . Da bìu căng tím thường do tụ máu gặp trong các trường hợp chấn thương dương vật, chấn thương niệu đạo trước. - Thay đổi khác: . Hình ảnh nổi ở dưới da bìu của các búi tĩnh mạch giãn chạy ngoằn ngoèo, thường thấy ở bìu bên trái trong giãn tĩnh mạch thừng tinh (độ 3). . Bìu sưng nề ngay trong tổ chức dưới da không đổi màu sắc gặp trong các bệnh phù do bệnh tắc bạch huyết phía trên (có thể do giun chỉ), do dị ứng. 93
. Bìu chẻ đôi thành 2 nửa trông rất giống môi lớn của bé gái gặp trong bệnh lỗ tiểu lệch thấp thể tầng sinh môn hay mơ hồ giới tính. . Kết hợp với sờ nắn, tìm các dấu hiệu chẩn đoán bệnh như: Chevassu, Sébilau, Curling, dấu hiệu soi đèn. Soi đèn: dùng nguốn ánh sáng trắng, soi trong buồng tối, mắt thầy thuốc quan sát phía đối diện của đèn: Nếu bìu không có dịch hay dịch trong thì soi đèn màu hồng. Nếu dịch đục, máu, hay có các tạng khác thì không có hình ảnh màu hồng. Dấu hiệu soi đèn trong chẩn đoán tràn dịch màng tinh hoàn: ánh sáng đi qua môi trường nước trong nên thấy một màu hồng đồng nhất, ở đáy bìu có một khối đen hình tròn đó là tinh hoàn bị đẩy vào 1 góc. Hình 3.3: Cách soi đèn (bên trái), các búi tĩnh mạch tinh giãn (bên phải). + Quan sát dương vật: - Quy đầu và mặt trong bao quy đầu: . Mặt trong bao quy đầu hay quy đầu sùi như hoa súp lơ gặp trong bệnh sùi mào gà mà nguyên nhân hay gặp do nhiễm loại vi rút lây qua đường tình dục có tên là HPV(Human Papiloma Virus). Vius HPV có trên 100 típ khác nhau, trong đó các típ 16 đến 18 của HPV gây bệnh sùi mào gà có nguy cơ chuyển sang thể condiloma cao, từ đó gây biệt hóa tế bào chuyển thành ung thư dương vật. 94
. Nếu quy đầu sùi loét chảy dịch hôi, nhất là có tiền sử hẹp bao quy đầu thì thường do ung thư dương vật. - Lỗ tiểu (miệng sáo): . Bình thường lỗ tiểu nằm ở đỉnh quy đầu. Lỗ tiểu có thể nằm ở vị trí: Nằm ở bụng dương vật (lỗ tiểu lệch thấp -Hypospadias), trong đó lỗ tiểu nằm các vị trí (gồm các thể): rãnh quy đầu, dương vật, bìu, tầng sinh môn. Nằm phía lưng dương vật (lỗ tiểu lệch cao - Epispadias). . Lỗ tiểu có thể hẹp, hẹp lỗ tiểu thường là thứ phát do nhiễm khuẩn sau hẹp bao quy đầu. . Lỗ tiểu có mủ chảy ra không? nếu có mủ chảy ra trong bệnh viêm niệu đạo cấp do lậu. - Dương vật: . Màu sắc: Dương vật tím bầm sưng to trong các bệnh chấn thương như chấn thương gãy dương vật, chấn thương niệu đạo trước. Nhợt màu nếu kết hợp với mảng cứng trong ung thư dương vật. . Trục dương vật có thẳng không? Nếu dương vật cong gục xuống dưới trong bệnh lỗ tiểu lệch thấp, dương vật cong ưỡn trong bệnh lỗ tiểu lệch cao, dương vật lệnh sang bên thường do bệnh xơ hoá vật hang. . Dương vật to (megapenis) hoặc dương vật nhỏ (micropenis). Đây là dấu hiệu đầu tiên của các rối loạn nội tiết do thừa hay thiếu testosteron. . Dương vật cương cứng, đau trong bệnh cương đau dương vật thường do viêm tắc tĩnh mạch, bệnh bạch cầu. + Quan sát bãi đái, nước tiểu: - Tia nước tiểu: to hay nhỏ, mạnh hay yếu, liên tục hay ngắt quãng, thành dòng hay giỏ giọt. Bệnh nhân có phải gắng sức rặn khi đái hay không? Quan sát thấy bệnh nhân đái khó như: khi phải đái rặn, thời gian từ lúc rặn tiểu đến khi có giọt nước tiểu đầu tiên dài, thời gian bãi đái dài, tia tiểu nhỏ và yếu có khi thành từng giọt nhỏ ngay xuống mũi giày. - Khi bệnh nhân đang đái tia tiểu dừng lại, bệnh nhân phải thay đổi tư thế mới đái tiếp được gặp trong trường hợp đái ngắt ngừng do sỏi bàng quang. - Màu sắc nước tiểu: 95
Nếu nước tiểu có màu đỏ thường do đái máu đại thể, để xác định vị trí đái máu sẽ làm nghiệm pháp 3 cốc: + Nghiệm pháp 3 cốc: . Mục đích: xác định vị trí tổn thương gây chảy máu trên hệ tiết niệu. . Điều kiện: đái máu đại thể. . Cách làm: dùng 3 cốc thủy tinh trong suốt, đựng nước tiểu. Cách lấy nước tiểu như sau: Cốc 1: lấy những giọt nước tiểu đầu bãi. Cốc 2: hầu như toàn bộ bãi nước tiểu. Cốc 3: lấy những giọt nước tiểu cuối bãi. . Đánh giá kết quả: Cốc 1 có máu đơn thuần, cốc 2 và 3 nhạt màu hoặc trong: đái ra máu đầu bãi → tổn thương ở niệu đạo. Cốc 3 có máu đơn thuần, cốc 1 và 2 nhạt màu hoặc trong: đái ra máu cuối bãi → tổn thương ở bàng quang. Cả 3 cốc cùng có máu như nhau : đái ra máu toàn bãi → tổn thương hệ tiết niệu trên (niệu quản và thận). Tuy nhiên có thể gặp trường hợp cả 3 cốc đều có máu nhưng cốc 3 đậm hơn trong trường hợp chảy máu từ bàng quang mức độ nặng. - Tương tự, nước tiểu đục thường do đái ra mủ khi có nhiễm khuẩn hệ tiết niệu. Nếu khó xác định vị trí tổn thương gây đái ra mủ, có thể áp dụng nghiệm pháp 3 cốc trong đái máu để xác định vị trí tổn thương trong đái ra mủ (cách làm và đánh giá tương tự khi đái ra máu). 2.4. Sờ nắn: 2.4.1. Thận: Khi sờ nắn phải so sánh 2 bên thận, khám bên lành trước, khám bên bệnh lý sau. Sờ thận có thể bệnh nhân ở tư thế ngồi nếu cần khám xác định thận sa: khi ngồi thận kéo thấp xuống theo trọng lượng. Khi sờ chạm thấy thận, thận chạy lên cao chui vào vòm hoành. Các trường hợp khác nên sờ thận ở tư thế nằm. Có 1 số phương pháp khám cơ bản sau: 96
+ Phương pháp Guyon: Đây là phương pháp thường dùng nhất vì nó áp dụng được cho mọi đối tượng kể cả trẻ em và người lớn, người béo cũng như gầy. Người bình thường do thận nằm áp dưới vòm hoành nên chỉ sờ được cực dưới. - Cách khám: . Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân gập vào đùi, đùi tạo với mặt giường một góc 45 o, 2 tay để thoải mái lên ngực, thở đều bằng bụng. Bộc lộ quần áo từ mũi ức đến gai chậu trước trên 2 bên. . Thầy thuốc ngồi bên thận định khám, khám thận bằng 2 tay. Tay của thầy thuốc cùng bên với thận định khám đặt lên vùng mạng sườn (dưới bờ sườn) ở bên ngoài khối cơ thẳng to, áp cả lòng bàn tay xuống thành bụng của bệnh nhân. Tay kia của thầy thuốc đặt vùng hố thận sao cho ngón trỏ dọc theo xương sườn 12, cố gắng áp lòng bàn tay vào vùng hố thận. . Sau đó tìm 2 dấu hiệu chạm thận và bập bềnh thận: Hình 3.4: Cách sờ thận theo phương pháp khám Guyon. Dấu hiệu chạm thận: tay trên của thầy thuốc ấn xuống, tay dưới giữ nguyên, nếu thận to thì thận chạm lòng bàn tay dưới (dấu hiệu chạm thận dương tính). 97
Trong trường hợp còn phân vân không biết chính xác đó là thận hay một khối khác ngoài thận ở sau phúc mạc chạm vào lòng bàn tay dưới người ta gọi là dấu hiệu chạm thắt lưng dương tính (dấu hiệu Lumgber +). Tức là dấu hiệu chạm thận là một trường hợp đặc biệt của dấu hiệu chạm thắt lưng. Dấu hiệu bập bềnh thận: tay dưới của thầy thuốc hất lên từng đợt, khi tay dưới hất lên thì tay trên nới lỏng và ngược lại. Nếu thận còn di động thì thận di động giữa hai lòng bàn tay của thầy thuốc (dấu hiệu bập bềnh thận dương tính). + Phương pháp Israele: Cách làm giống như phương pháp Guyon chỉ khác là bệnh nhân nằm nghiêng về bên đối diện. Phương pháp này khám thận chủ yếu để xác định tính chất di động của thận nhất là trường hợp thận sa. + Phương pháp Glena: BN nằm ngửa, tay duỗi, đùi hợp với mặt giường góc 45 0, cẳng chân gấp vào đùi 120 o (như phương pháp Guyon). Thầy thuốc ngồi bên thận định khám như phương pháp Guyon, khám bằng 1 bàn tay, trong đó ngón cái phía trước, 4 ngón kia phía sau. Phương pháp này chỉ áp dụng cho người gầy và trẻ nhỏ. Hình 3.5: Cách sờ thận theo phương pháp Glena. 98
Sờ thận có thể thấy khối căng gồ vùng mạng sườn thắt lưng trong trường hợp chấn thương hay vết thương thận, chấn thương hay vết thương niệu quản. Bản chất khối này là máu và nước tiểu đọng tại khoang sau phúc mạc. 2.2.2. Niệu quản: Bình thường sờ nắn niệu quản rất khó vì niệu quản nhỏ và nằm sâu. Chỉ có thể sờ thấy niệu quản khi niệu quản giãn to và xơ cứng như phì đại niệu quản. Có thể sờ thấy sỏi niệu quản sát thành bàng quang khi sỏi to qua thăm trực tràng hoặc âm đạo. Khám các điểm niệu quản trên, giữa, dưới là các chỗ hẹp của niệu quản mà sỏi hay mắc lại. + Điểm niệu quản trên: - Về giải phẫu là chỗ tiếp nối bể thận với niệu quản. Đây là chỗ hẹp thứ nhất của niệu quản. - Đối chiếu lên thành bụng là giao điểm của đường ngang qua rốn cắt đường dọc là bờ ngoài cơ thẳng to. - Điểm này đau khi sỏi bể thận hay sỏi niệu quản trên, viêm bể thận. + Điểm niệu quản giữa: - Về giải phẫu là chỗ niệu quản trèo qua bó mạch chậu, đây là chỗ hẹp thứ 2 của niệu quản. - Đối chiếu lên thành bụng là giao điểm đường ngang nối 2 gai chậu trước trên chia 3, giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong là điểm niệu quản giữa. - Ấn điểm này đau khi sỏi niệu quản 1/3 giữa. + Điểm niệu quản dưới: - Về giải phẫu là vị trí niệu quản đi vào thành bàng quang, đây là chỗ hẹp thứ 3 của niệu quản, không có điểm đối chiếu lên thành bụng. Có thể sờ thấy khi thăm trực tràng và âm đạo. - Khám đau khi sỏi niệu quản 1/3 dưới đoạn thành bàng quang. 2.2.3. Bàng quang: + Khi có cầu bàng quang, sờ thấy khối vồng trên xương mu hình chỏm cầu, phía dưới liên tục với khớp mu, có ranh giới rõ, không di động, mặt nhẵn, mật độ căng chắc. Khi sờ nắn vào cầu bàng quang, bệnh nhân tức và cảm giác mót tiểu tăng. 99
+ Khi có 1 khối u bàng quang to hoặc sỏi bàng quang to, dùng 1 tay sờ trên thành bụng, 1 tay sờ trong trực tràng hoặc âm đạo có thể sờ thấy u hoặc sỏi. 2.2.4. Bìu, thừng tinh, tinh hoàn và mào tinh hoàn: Mặc dù da bìu có 7 lớp nhưng các lớp rất mỏng nên có thể dễ dàng sờ được sâu đánh giá sự thay đổi bệnh lý bên dưới. Sờ nắn vùng bìu bao giờ cũng tiến hành bằng 2 tay. Một tay dùng ngón trỏ và ngón cái cố định tinh hoàn, còn tay kia kiểm tra các thành phần trong bìu như tinh hoàn, mào tinh hoàn, thừng tinh. + Bìu: - Bìu rỗng không có tinh hoàn trong trường hợp đã cắt tinh hoàn, dị tật tinh hoàn không xuống bìu. Nếu không thấy tinh hoàn dưới bìu cần sờ tìm tinh hoàn và siêu âm tìm tinh hoàn ở các vị trí khác như: lỗ bẹn, ống bẹn, trong ổ bụng… Cách sờ tinh hoàn ở ống bẹn: bảo bệnh nhân rặn tăng áp lực trong ổ bụng, sau đó thầy thuốc lấy 1 ngón tay vuốt nhẹ từ lỗ bẹn sâu xuống dưới chếch vào trong theo chiều ống bẹn, lúc đó có thể thấy tinh hoàn lẩn dưới tay của thầy thuốc. - Khi có giãn tĩnh mạch tinh, sờ dọc theo thừng tinh có thể phát hiện các búi tĩnh mạch giãn (giống như búi len nếu bệnh mới, hoặc như búi giun nếu bị đã lâu). Hình 3.6: Cách khám ống bẹn và sờ bìu phát hiện TM tinh giãn. Chia giãn tĩnh mạch tinh làm 3 độ: 100
Độ 1: búi tĩnh mạch giãn nhỏ, khó sờ thấy phải khám kỹ thừng tinh mới phát hiện các búi tĩnh mạch giãn. Độ 2: búi tĩnh mạch giãn khá to, dễ sờ thấy cảm giác như sờ vào búi len. Độ 3: búi tĩnh mạch giãn to, nhìn rõ qua bìu, cảm giác như sờ vào búi giun. - Lỗ bẹn ngoài (lỗ bẹn nông): lấy đầu ngón tay út hay ngón trỏ sờ từ bìu qua lỗ bẹn nông để thăm dò. Bình thường lỗ bẹn nông chỉ đút lọt đầu ngón tay. Trường hợp lỗ bẹn nông to có thể thoát vị bẹn hay tràn dịch màng tinh hoàn thông với ổ bụng. - Sờ dọc thừng tinh thấy nhiều hạch dọc thừng tinh trong bệnh lao tinh hoàn và mào tinh hoàn. Bệnh nhân đã thắt ống dẫn tinh có thể sờ thấy xơ sẹo cạnh chỗ thắt và tinh quản đầu trung tâm giãn to. - Có thể sờ thấy khối dịch căng trong bìu trong bệnh tràn dịch màng tinh hoàn, khối dịch này có tính chất khác nhau phụ thuộc từng thể tràn dịch màng tinh hoàn: . Khối phồng căng, không thay đổi khi dồn ép, có thể lật ngược bụng lên được (tràn dịch màng tinh hoàn đơn thuần). . Khối dịch lên tận ống thừng tinh, lỗ bẹn. Túi dịch hình quả lê, ống thừng tinh căng to lên khó đưa được khối phồng ngược lên bụng (tràn dịch màng tinh hoàn ống thừng tinh). . Khi mới khám hoặc ở tư thế đứng thấy có khối dịch trong bìu nhưng khi cho BN nằm hoặc ta có dồn ép khối phồng từ dưới lên thì khối phồng nhỏ đi một cách rõ ràng và có khi nghe được tiếng nước chảy vào trong ổ bụng (tràn dịch màng tinh hoàn thông thương với ổ bụng). . Nang nước nằm ở đoạn thừng tinh là một khối tròn căng, mặt nhẵn. Tinh hoàn và màng tinh hoàn vẫn sờ thấy bình thường (nang nước thừng tinh). 101
Hình 3.7: Các thể tràn dịch màng tinh hoàn. - Sờ bìu phát hiện dấu hiệu ba động (sóng vỗ) khi tràn dịch màng tinh hoàn mức độ lớn. - Sờ nắn bìu còn cho thấy được kích thước, mật độ, ranh giới của tinh hoàn. - Thừng tinh bình thường như một sợi dây chắc, lẳn dưới tay. - Trong viêm tinh hoàn cấp, ranh giới tinh hoàn và mào tinh hoàn bị mất, tinh hoàn và mào tinh hoàn rất đau. - Trong bệnh xoắn tinh hoàn sờ thấy tinh hoàn thường cao và to hơn bên đối diện, chắc và rất đau. - Mào tinh hoàn có nhân; ống dẫn tinh cứng, to và có từng khúc đốt, gặp trong bệnh lao tinh hoàn và mào tinh hoàn. Đôi khi sờ thấy dải xơ của đường rò từ mào tinh hoàn ra da. Một số dấu hiệu khi khám vùng bìu: - Dấu hiệu Chevassu (Sờ thấy mào tinh hoàn): bình thương ta sờ thấy mào tinh hoàn ở sau trên tinh hoàn như một cái mũ chụp lên tinh hoàn. Trong tràn dịch màng tinh hoàn không sờ thấy mào tinh hoàn do màng tinh hoàn căng nước: dấu hiệu Chevassu (-). - Dấu hiệu Sébilau (bấu được màng tinh hoàn): bình thường bấu được màng tinh hoàn (lá thành) do da của tinh hoàn mỏng. Trong tràn dịch màng tinh hoàn do dịch nước làm căng màng tinh hoàn nên không bấu được màng tinh hoàn - Sébileau (-). 102
- Dấu hiệu Curling: . Mục đích: chẩn đoán phân biệt giữa giãn tĩnh mạch tinh với thoát vị bẹn mà tạng thoát vị là mạc nối. . Điều kiện để làm dấu hiệu: khối trong bìu có thể nhỏ lại khi dồn ép. . C¸ch lµm dÊu hiÖu gåm 2 th×: Thì 1: bệnh nhân nhân nằm ngửa, thầy thuốc dồn khối phồng lên bụng người bệnh đến khi hết; dùng ngón tay trỏ của bệnh nhân chẹn vào lỗ bẹn nông. Thì 2: bệnh nhân đứng dậy, ngón trỏ vẫn chẹn ở lỗ bẹn nông. Nếu khối u to từ dưới lên là Curling (+), triệu chứng của giãn tĩnh mạch tinh. Nếu không thấy thì bảo bệnh nhân bỏ tay ra, nếu thấy khối u to từ trên xuống là Curling (-), triệu chứng của thoát vị bẹn. 2.2.5. Niệu đạo và dương vật: + Bình thường bao quy đầu có thể lộn lên tới rãnh quy đầu để lộ toàn bộ quy đầu. - Lỗ bao quy đầu hẹp, không cho phép lộn lên tới rãnh quy đầu nên không để lộ quy đầu gọi là hẹp bao quy đầu (phymosis). - Lỗ bao quy đầu hẹp (nhưng rộng hơn trường hợp phymosis), để lộ một phần quy đầu gọi là bán hẹp bao quy đầu (Paraphymosis). - Bao quy đầu lộn lên rãnh quy đầu, lỗ bao quy đầu trở thành vòng thắt tại vị trí rãnh quy đầu, dưới vòng thắt tổ chức phù nề hoại tử là hẹp bao quy đầu thắt. - Viêm dính bao quy đầu: là trường hợp mặt trong bao quy đầu dính với quy đầu, thường gặp trong hẹp bao quy đầu. + Khi bao quy đầu hẹp hay viêm dính bao quy đầu có thể sờ thấy nhiều cục nằm giữa bao quy đầu và quy đầu. Đó là các cục do chất tiết của quy đầu và bao quy đầu lắng đọng lại. - Sờ thấy cục xơ trong vật hang trong bệnh xơ hoá vật hang có thể nguyên phát, hay di chứng sau chấn thương hay sau tiêm vào vật hang. - Sờ nắn dọc niệu đạo phát hiện u, sỏi, xơ hẹp niệu đạo. - Vuốt dọc niệu đạo từ trong ra xem có dịch mủ trong trường hợp viêm niệu đạo cấp. - Sờ quy đầu cứng, kết hợp với sùi loét hay thay đổi màu sắc trong bệnh lý ung thư dương vật... 2.2.6. Thăm trực tràng: 103
+ Có 2 tư thế khám: khám BN ở tư thế sản khoa hoặc tư thế chổng mông. Yêu cầu: bệnh nhân nằm tư thế thoải mái, thầy thuốc giải thích và phối hợp với bệnh nhân khi đưa ngón tay khám qua cơ thắt hậu môn. + Cách khám: thầy thuốc đi găng tay, bôi dầu trơn vào ngón trỏ, phối hợp với bệnh nhân để từ từ đưa ngón trỏ qua cơ thắt vào trong lòng trực tràng sao cho bụng ngón tay hướng về mặt trước trực tràng. Hình 3.8: Hai tư thế khi thăm trực tràng hay âm đạo. Tổn thương trong bệnh tuyến tiền liệt: - Bình thường ở nam giới trưởng thành, tuyến tiền liệt gồm 2 thùy nằm cạnh nhau, giữa có rãnh, mật độ chắc, ấn tức, kích thước khoảng 2 x 2 cm tương ứng 18 - 25 gram. - Thăm trực tràng đánh giá tuyến tiền liệt về các mặt: . Độ lớn của tuyến, các thuỳ u có đều nhau không, thuỳ nào to hơn. . Mật độ khối u: chắc, tức (u phì đại lành tính tuyến tiền liệt) hay cứng (ung thư), khối mềm ấn đau (áp xe). . Bề mặt khối u nhẵn (UPĐLTTTL) hay gồ ghề nhiều nhân (ung thư). 104