Giáo trình viêm ruột thừa

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

516
lượt xem 139
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm ruột thừa là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa bụng. Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa từ 40 đến 60 trường hợp cho 100.000 dân. Tại Mỹ vào khoảng 1% các trường hợp phẫu thuật là do viêm ruột thừa.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình viêm ruột thừa

VIÊM RUỘT THỪA Mặc dù năm 1827, Melier đã mô tả đúng nguồn gốc của "ổ mủ vùng hố chậu " là do Viêm ruột thừa là cấp cứu hay gặp nhất trong viêm ruột thừa, nhưng chỉ tới năm 1886 Fitz bệnh lý ngoại khoa bụng. Tại Pháp, tỷ lệ viêm mới xác định và chính thức gọi là viêm ruột ruột thừa từ 40 đến 60 trường hợp cho thừa ở những trường hợp mà trước đây gọi 100.000 dân. Tại Mỹ vào khoảng 1% các là viêm quanh manh tràng, và tác giả gợi ý là trường hợp phẫu thuật là do viêm ruột thừa. cắt bỏ ruột thừa có thể giải quyết được bệnh. Ở Việt Nam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, Năm 1898, Mac Burney mô tả dấu hiệu lâm viêm ruột thừa chiếm 53,38% mổ cấp cứu do sàng của viêm ruột thừa chưa vỡ, trong đó bệnh lý bụng tại bệnh viện Việt Đức. có điểm đau vùng hố chậu phải nay gọi là điểm Mac Burney. Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau Năm 1 889, lần đầu tiên Senn thông báo 1 đó tỷ lệ gặp giảm dần theo tuổi nhưng không trường hợp chẩn đoán chính xác ruột thừa hiếm gặp ở người già. viêm chưa vỡ và mổ cắt ruột thừa thành công. Tỷ lệ nam/ nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó giảm dần và ở người già tỷ lệ này là 1/1. Đường mổ ruột thừa áp dụng phổ biến hiện hay thường được gọi là đường Mac Burney Cần phải nghĩ đến viêm ruột thừa trước bất thực ra do Mc Arthur thực hiện đầu tiên. cứ bệnh nhân nào đến khám do đau bụng. II. GIẢI PHẪU Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, thay đổi tùy theo từng bệnh nhân nên có thể nhầm Ruột thừa gặp manh tràng ở chỗ chụm lại với những bệnh khác dẫn đến chẩn đoán sai của 3 dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2- hay muộn. 3 cm. Về mặt bào thai học, ruột thừa là phần nối tiếp với đáy manh tràng, do phần này bị Mondor đã đề nghị gọi là "Những bệnh viêm thoái hoá dần tạo thành. ruột thừa". Cho tới nay việc chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn phải dựa chủ yếu vào thăm Trong quá trình phát triển của trẻ em, phần khám và theo dõi lâm sàng, tất cả các trước và bên phải manh tràng phát triển phương pháp cận lâm sàng đều chỉ có tác nhanh hơn, làm gốc ruột thừa xoay dần ra dụng tham khảo. sau và vào trong tới vị trí hay gặp ở người lớn. Không có cách nào dự phòng và dự đoán tiến triển của viêm ruột thừa. Cách tốt nhất Ruột thừa bình thường ở người lớn dài để hạ thấp biến chứng và tránh tử vong là khoảng 8 đến 10 cm. Thành ruột thừa gồm chẩn đoán sớm và mổ cắt bỏ ruột thừa trước lớp thanh mạc bọc ngoài, lớp cơ rất mỏng khi nó bị vỡ hay hoại tử gồm lớp dọc do 3 dải cơ dọc của manh tràng dàn mỏng, lớp cơ vòng tiếp nối với cơ của I. VÀI NÉT LỊCH SỬ manh tràng. Tuy là một bệnh rất thường gặp nhưng viêm Có thể dựa vào chỗ hợp lại của 3 dải cơ dọc ruột thừa chỉ được nhắc tới trong y văn từ ở manh tràng để xác định gốc ruột thừa. khoảng 500 năm trước. Lúc đầu bệnh được gọi là bệnh "Viêm quanh manh tràng" vì Lớp dưới niêm mạc gồm các náng bạch người ta tìm thấy ổ viêm ở vùng hố chậu phải huyết chỉ có rất ít khi mới sinh, phát triển trên mổ tử thi mà nguồn gốc được cho là mạnh từ 12 đến 20 tuổi, từ.30 tuổi số nang xuất phát từ manh tràng. này thoái hoá dần và hầu như mất hết sau 60 tuổi. www.Mediclass3.info 1
Lòng ruột thừa hẹp được lợp bởi tế bào biểu Giai đoạn này là viêm ruột thừa mủ. mô đại tràng. Trong trường hợp khi mạch máu ruột thừa bị Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi tắc do huyết khối nhiễm trùng do vi khuẩn manh trùng tràng, đi sau quai tận hồi tràng, yếm khí dẫn tới hoai tử ruột thừa, thấy trên cấp máu cho ruột thừa trong mạc treo ruột ruột thừa có những nốt hoại tử hay toàn bộ thừa. ruột thừa màu cỏ úa, mủn nát. Phần gốc ruột thừa luôn nằm hằng định so Giai đoạn cuối cùng khi ruột thừa bị thủng với manh tràng. Phần đầu ruột thừa thay đổi dẫn tới mủ chảy ra ngoài. Nếu được khu trú tuỳ từng người, phần lớn nằm trong phúc lại bởi tổ chức xung quanh gồm ruột, mạc mạc. Có khoảng 5% ruột thừa nằm ngoài nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành ổ áp xe phúc mạc sau manh tràng. ruột thừa. Nếu quá trình quay của ruột có rối loạn, Trong trường hợp mủ chảy vào ổ phúc mạc manh tràng và ruột thừa có thể nằm lạc vị trí tự do sẽ gây viêm phúc mạc toàn thể. ở trong khoảng từ góc lách tới hố chậu phải. Trong trường hợp đảo ngược phủ tạng ruột Ở một số trường hợp, trong quá trình viêm thừa nằm ở hố chậu trái. ruột thừa chưa vỡ, phản ứng bao bọc của tổ chức xung quanh tạo ra đám quánh ruột III. SINH LÝ - GIẢI PHẪU BỆNH thừa. Viêm ruột thừa gây ra do nhiễm khuẩn trong IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG lòng ruột thừa bị bít tắc. Sự quá sản tổ chức limpho ở thành ruột thừa là nguyên nhân 1. Triệu chứng cơ năng chính gây tắc lòng ruột thừa. Ngoài ra có thể Bệnh bắt đầu bằng đau bụng ở hầu hết bệnh gặp các nguyên nhân gây tắc khác: sỏi phân, nhân, chỉ trừ những trường hợp bị liệt tuỷ ký sinh trùng (giun đũa chui vào ruột thừa), sống cắt ngang hoặc ở người rối loạn tâm các dị vật (hạt quả)... thần không tiếp xúc được. Điển hình là đau Khi lòng ruột thừa bị tắc gây ứ đọng dịch tiết âm ỉ ở vùng hố chậu phải, lúc đầu có thể ở dẫn tới tăng áp lực trong lòng ruột thừa, ứ trệ vùng trên rốn hay quanh rốn nhưng rồi khu tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất trú ở vùng hố chậu phải. Trẻ em thường đau tiết thành mủ. quanh rốn và trẻ nhỏ chủ yếu là quấy khóc. Nếu kèm theo sốt thì phải rất chú ý khám Giai đoạn đầu quá trình này gây viêm, phù phát hiện, tránh bỏ sót viêm ruột thừa. Kèm thành ruột thừa và có những nốt loét ở niêm theo đau, buồn nôn là dấu hiệu hay gặp. Có mạc ruột thừa. thể xuất hiện nôn nhất là ở trẻ em. Các dấu hiệu rối loạn tiêu hoá khác như chán ăn, táo Khi mổ thấy trong ổ bụng có nước dịch tiết bón, ỉa chảy cũng có thể gặp. trong, vô khuẩn ở vùng hổ chậu phải, ruột thừa sưng to mất bóng, các mạch máu giãn Bệnh nhân thấy người mệt mỏi, gây sốt. to trên thành ruột thừa. Đây là viêm ruột thừa xung huvết. 2. Triệu chứng thực thể Nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm càng Quan sát người bệnh thấy dấu hiệu "vẻ mặt làm tăng áp lực dẫn tới ứ trệ tuần hoàn tĩnh nhiễm trùng": vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi mạch và thiếu máu nuôi dưỡng. Vi khuẩn bẩn. Đo nhiệt độ thường ở khoảng 37,5 – phát triển ra thành ruột thừa. Khi mổ trong ổ 380C. Khi sốt cao hơn cần phải nghĩ đến và bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có tìm các nguyên nhân khác. giả mạc xung quanh, trong lòng chứa mủ. www.Mediclass3.info 2
Khám tai chỗ: cần khám nhẹ nhàng, tay thầy 3. Thăm khám cận lâm sàng thuốc ấm. Khám từ vùng không đau tới vùng đau, phát hiện các dấu hiệu: Xét nghiệm công thức mảu thường thấy số lượng bạch cầu tăng, tuy nhiên không tăng + Phản ứng thành bụng: song song với mức độ tổn thương ruột thừa. Trong công thức bạch cầu, số bạch cầu đa Khi khám nhẹ nhàng vùng hố chậụ phải, thấy nhân trung tính tăng. Tuy nhiên ở một số cơ thành bụng vùng này căng hơn những bệnh nhân nhất là người già số lượng bạch vùng khác của ổ bụng, càng ấn sâu xuống, cầu có thể hoàn toàn bình thường. cảm giác co cơ càng tăng, bệnh nhân đau phải nhăn mặt hay đẩy tay thầy thuốc ra. Chụp X-quang không chuẩn bị bụng không cho thấy dấu hiệu gì đặc biệt. Riêng ở trẻ + Tìm các điểm đau: nhũ nhi, dấu hiệu viêm ruột thừa muộn được Điểm Mc Burney: ở giữa đường nối gai chậu phát hiện qua phim chụp bụng không chuẩn trước trên đến rốn. bị với hình ảnh nhiều mức nước hơi của các Điểm Lanz: nơi nối giữa 1/3 phải và 2/3 trái quai ruột non tập trung ở hố chậu phải đường liên gai chậu trước trên. Gần đây, khi siêu âm ổ bụng phát triển, một Điểm Clado: là nơi gặp của đường liên gai số tác giả sử dụng tìm các dấu hiệu ruột thừa chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to phải. viêm nhưng chưa có những tiêu chuẩn rõ Điểm đau trên mào chậu phải: gặp ở viêm ràng và chưa được áp dụng rộng rãi. ruột thừa sau manh tràng. Soi ổ bụng chẩn đoán trong những trường + Dấu hiệu co cứng thành bụng : hợp khó, nhất là ở phụ nữ là một phương Vùng hố chậu phải thường là dấu hiệu của pháp đang được theo dõi đánh giá. giai đoạn ruột thừa viêm tiến triển muộn. V. CÁC THỂ LÂM SÀNG + Tăng cảm giác da vùng hố chậu phải: 1. Lâm sàng theo lứa tuổi Bệnh nhân rất đau khi mới chạm vào vùng a) Viêm Ruột Thừa ở trẻ em : này, gặp ở một số ít bệnh nhân Viêm ruột thừa rất hiếm gặp ở lứa tuổi nhũ + Dấu hiệu Blumberg: nhi, việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn do Bệnh nhân đau khi thầy thuốc đột ngột bỏ tay trẻ chưa biết nói, khó hợp tác khi khám nên đang đè ở vùng hố chậu phải. thường để muộn khi đã viêm phúc mạc. + Dấu hiệu Rovsing: Khi trẻ nhũ nhi quấy khóc kèm theo sốt, nên nghĩ tới viêm ruột thừa, chụp bụng không Bệnh nhân đau bên phải khi đẩy dồn hơi chuẩn bị có một dấu hiệu rất quan trọng là trong đại tràng từ bên trái sang bằng cách ép thấy nhiều hình mức nước hơi tập trung ở hố vào vùng hố chậu trái. chậu phải. + Thăm trực tràng hay thăm âm đạo : Việc điều trị vì vậy chậm trễ và có nhiều biến chứng. Ở phụ nữ là việc phải làm ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa. Khi thăm Ở trẻ 2-5 tuổi, việc khai thác bệnh sử vẫn khám, ngón tay chạm vào thành phải trực còn khó khăn, vì vậy các dấu hiệu lâm sàng tràng hay bờ phải túi cùng âm đạo sẽ làm cần được chú ý thăm khám kỹ. Rất có thể bỏ bệnh nhân đau. sót chẩn đoán nếu trông chờ có đủ các dấu hiệu điển hình. www.Mediclass3.info 3
Những triệu chứng sốt, ỉa chảy, nôn, trằn trọc ổ bụng thấy hình ảnh quai ruột giãn và mức quấy khóc, co chân bên phải gấp vào bụng là nước hơi ở hố chậu phải cần nghĩ tới viêm những dấu hiệu rất có thể của viêm ruột ruột thừa. Đối với người già cần thăm khâm thừa. Bụng chướng là dấu hiệu rất hay gặp. toàn thân một cách kỹ càng và tiến hành các Thăm trực tràng một cách nhẹ nhàng rất có xét nghiệm cần thiết để phát hiện các bệnh giá trị chẩn đoán đối với những thầy thuốc có kèm theo, từ đó lựa chọn phương pháp gây kinh nghiệm vì nếu thăm trực tràng một cách mê, cho thuốc điều trị sau mổ , thậm chí thô bạo sẽ làm đứa trẻ đau đớn và mất hết những thủ thuật kèm theo. Các bệnh thường mọi giá trị kèm theo là bệnh tim mạch (cao huyết áp, loạn nhịp...), nội tiết (đái đường..), tiết niệu (u Ở lứa tuổi trên dưới 1 tuổi, tỷ lệ viêm ruột xơ tuyến tiền liệt, chức năng thận...) thừa vỡ xấp xỉ 100%, dưới 2 tuổi là 70-80% và tới 5 tuổi thì tỷ lệ này là 50% 2. Thể lâm sàng theo tiến triển b) Viêm Ruột Thừa ở phụ nữ có thai : a) Viêm ruột thừa thể nhiễm độc: Tỷ lệ gặp viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai Hay gặp ở trẻ em hoặc những người cơ thể tương đương với người bình thường. Trong khoẻ mạnh, cường tráng như những vận 6 tháng đầu của thai kỳ, triệu chứng không động viên. Bệnh nhân có tình trạng sốc có nhiều khác biệt so với phụ nữ bình nhiễm trùng, nhiễm độc: li bì, nhiệt độ 39- thường. Trong 3 tháng cuối, dấu hiệu lâm 40oC, mạch nhanh nhỏ, thở nông, có thể tụt sàng có thay đổi do tử cung to đẩy manh huyết áp, đầu chi tím lạnh. Khám bụng thấy tràng lên cao và xoay ra ngoài nên điểm đau dấu hiệu rất nghèo nàn: bụng chướng nhẹ, dâng cao và lệch ra thắt lưng. Do ảnh hưởng nắn bụng đau không rõ, không rõ phản ứng. của nội tiết tố gây giữ nước làm phản ứng Thăm trực tràng cũng không thấy rõ. Cần thành bụng giảm độ nhạy cảm dẫn tới chẩn được mổ sớm và cho kháng sinh liều cao, đoán chậm. Khi khám nên chú ý: hồi sức tích cực. Khi mổ thấy có ít dịch thối ở hố chậu phải, ruột thừa hoại tử một mảng + Cho bệnh nhân nằm nghiêng trái để khám hay toàn bộ. vùng hố chậu phải. b) Viêm ruột thừa thể tắc ruột: + Bệnh nhân nằm ngửa, đẩy vào tử cung từ bên trái sẽ gây đau ở hố chậu phải. Hay gặp ở người già. Bệnh diễn biến chậm, bệnh nhân có dấu hiệu đau bụng cơn kèm Cần lưu ý là tiến triển viêm ruột thừa ở người theo có sốt. Xquang bụng thấy có bóng hơi, có thai rất nhanh chóng dẫn đến hoại thư vì mức nước hơi ở hố chậu phải hay tiểu khung vậy việc chẩn đoán đúng và chỉ định mổ sớm trước khi hoại thư là điều cần thiết để bảo vệ c) Viêm ruột thừa do ký sinh trùng: tính mạng cho người mẹ và thai nhi. Hay gặp viêm ruột thừa do giun đũa ở trẻ c) Viêm Ruột thừa ở người già : em. Bệnh nhi vào viện vì đau bụng dữ dội, thường sau tẩy giun khô.ng đủ liều. Không Các triệu chứng đau. chán ăn, buồn nôn rất sốt hay sốt nhẹ. Khám vùng hố chậu phải thường gặp ở người già nhưng ít rầm rộ hơn. thấy đau, phản ứng nhẹ khi mổ có thể thấy Đau bụng chậm khu trú vào vùng hố chậu ruột thừa ngọ nguậy, nắn ngoài cứng. Có thể phải. Phản ứng thành bụng ở người già rất ở đầu ruột thừa hoại tử có giun thò ra. kín đáo, chướng bụng hay gặp. Nhiều người già không có sốt. Có thể sờ thấy khối ở hố d) Viêm ruột thừa do lao: chậu phải trong thể u. Trên bệnh nhân đã biết đang bị lao hay Nhiều trường hợp viêm ruột thừa ở người già không biết. Bệnh diễn biến chậm, đau và thể hiện bằng dấu hiệu tắc ruột, chụp Xquang phản ứng hố chậu phải không rõ rệt. Khi mổ www.Mediclass3.info 4
thấy ruột thừa sưng to và rải rác có hạt màu Thường sau khoảng 48h ruột thừa viêm trắng trên thanh mạc ruột và phúc mạc, có không được điều trị kịp thời sẽ vỡ gây viêm hạch mạc treo, có dịch vàng trong ổ bụng. phúc mạc. Bệnh nhân đau tăng, sốt tăng cao Xét nghiệm giải phẫu bệnh thấy hình ảnh lao. tới 39-400C. Khi mới vỡ mủ ở hố chậu phải, Cần điều trị lao tích cực. Có nguy cơ dò và thấy toàn vùng hố chậu phải co cứng, nắn rất bục mỏm ruột thừa. đau. Nếu không được khu trú, các dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thể xuất hiện: đau bụng 3. Thể lâm sàng theo vị trí tăng lên, lan khắp bụng, suy sụp, hốc hác, a) Viêm ruột thừa sau manh tràng: nhiệt độ 39-400C, có thể có rét run. Bụng chướng, nắn đau chói và có cảm ứng phúc Bệnh nhân đau lan ra sau, khi khám thấy hố mạc khắp bụng, nhưng nếu khám kỹ vẫn chậu phải đau không rõ. thấy đau nhất ở hố chậu phải, và nếu hỏi kỹ sẽ phát hiện được các dấu hiệu khởi đầu đều Có khi chân phải co lại do kích thích cơ đái xuất phát từ hố chậu phải. chậu. Nắn điểm trên mào chậu bệnh nhân đau chói. Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa ở người già thường biểu hiện bởi bệnh cảnh tắc ruột, b) Viêm ruột thừa tiểu khung: xảy ra 3-5 ngày sau khi bắt đầu đau. Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc cùng với dấu hiệu Thường có dấu hiệu về tiết niệu như đái rắt, tắc ruột cơ giới do giả mạc dính các quai ruột đái buốt. gây ra. Khi khám trên bụng thấy điểm đau lệch 2. Viêm phúc mạc thì 2 xuống thấp ở hố chậu phải. Bệnh viêm ruột thừa tiến triển sau 24 - 48 giờ Thăm trực tràng hay âm đạo rất quan trọng thấy bớt giảm, bệnh nhân đỡ hay hết sốt, hết để chẩn đoán đau, sau đó đột ngột đau lại dữ dội vùng hổ c) Viêm ruột thừa dưới gan: chậu phải. Do ruột quay chưa hết, manh tràng nằm ở Toàn thân suy sụp nhanh cùng với dấu hiệu ngay dưới gan. Rất dễ nhầm với viêm túi mật viêm phúc mạc toàn thể rõ. vì có sốt, đau và phản ứng dưới sườn phải. 3. Áp xe ruột thừa Siêu âm thấy túi mật, đường mật chính bình Là thể viêm phúc mạc khu trú do ổ mủ của thường là phương tiện chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa được bao bọc bởi tổ chức tốt. xung quanh như mạc nối, các quai ruột dính d) Viêm ruột thừa bên trái: lại. Tiếp sau cơn đau do viêm ruột thừa, các triệu chứng dịu bớt, sau 3-5 ngày bệnh nhân Ở người đảo ngược phủ tạng. Khi bệnh nhân thấy đau lại tăng lên, sốt dao động. Khám đau hố chậu trái kèm theo sốt cần chú ý thăm vùng hố chậụ phải thấy một khối căng, nắn khám toàn thân để phát hiện đảo ngược phủ đau chói, liền với gai chậu, có khi thấy da tạng, ruột thừa nằm ở bên trái. vùng này tấy đỏ lên do ổ mủ sắp vỡ ra ngoài... e) Viêm ruột thừa trong bao thoát vị: Có thể gặp thể áp xe ruột thừa trong ổ bụng Tránh nhầm với thoát vị nghẹt khi khám thấy một khối đau chói, có thể di VI. TIẾN TRIỂN dộng, nằm cách với gai chậu, lệch vào phía trong. 1. Viêm phúc mạc www.Mediclass3.info 5
4. viêm phúc mạc thì 3 b) Viêm túi mật cấp: Khi ổ áp xe ruột thừa không được điều trị. Dễ nhầm với viêm ruột thừa dưới gan. Bệnh nhân đau dưới sườn phải kèm theo có sốt rét Bệnh nhân đột ngột đau tăng lên, tiếp theo là run. Khảm vùng dưới sườn phải đau, có thể triệu chứng viêm phúc mạc toàn thể do ổ áp sờ thấy túi mật to. Siêu âm là phương pháp xe vỡ vào ổ phúc mạc. Đây là một thể viêm chẩn đoán phân biệt có giá trị. phúc mạc nặng do bệnh tiến triển lâu trên một cơ thể suy kiệt vì nhiễm trùng c) Viêm tuỵ cấp: 5. Đám quánh ruột thừa cũng có thể gây ra nhầm lẫn trong chẩn đoán. Gặp ở một số trường hợp ruột thừa ở giai đoạn viêm được các tổ chức xung quanh bao d) Ở trẻ em : bọc lại. Thường bệnh nhân đến viện vào ngày 4-5 sau khi đau bụng. Khám thấy dấu cần phân biệt đau bụng do viêm ruột thừa với hiệu nhiễm trùng nhẹ, sốt nhẹ 37,5-38,50 lồng ruột cấp, viêm túi thừa Mekel hoặc viêm thấy vùng hố chậu phải có một đám chắc, hạch mạc treo, viêm ruột. ranh giới không rõ, nắn vào đau ít. e) Ở phụ nữ : Đây là trường hợp bệnh lý của ruột thừa duy Có thể nhầm với viêm phần phụ, chửa ngoài nhất không nên mổ ngay mà nên cho kháng tử cung vỡ, vỡ nang hoàng thể, xoắn u nang sinh và theo dõi. Quá trình viêm có thể tự buồng trứng. Trong trường hợp nghi ngờ thoái trào hay khu trú lại thành ổ áp xe ruột chẩn đoán thì nội soi ổ bụng đặc biệt có giá thừa. trị trong chẩn đoán phân biệt và có thể điều 7. Viêm ruột thừa mạn tính trị nguyên nhân đồng thời. Một số tác giả phương tây nêu ra nhưng f) Ở người già: chưa được công nhận rộng rãi. Khi có các Có thể nhầm với tắc ruột và u manh tràng. dấu hiệu viêm ruột thừa không rõ, đau vùng hố chậu phải, sốt và nhiễm trùng không rõ, g) Một số bệnh lý khác : sau vài ba ngày tự khỏi, có thể tái phát sau một thời gian. Tuy hiếm gặp cũng có thể nhầm với viêm ruột thừa như: viêm túi thừa đại tràng, viêm VII. CHẨN ĐOÁN THÂN BIỆT hoại tử mạc nối lớn, tắc mạch mạc treo, vỡ phồng động mạch chủ bụng. 1. Với các nguyên nhân khác trong ổ bụng 2. Các bệnh lý do tiết niệu a)Thủng ổ loét dạ dầy - tá tràng: Cơn đau quặn thận hay viêm đường tiết niệu Do dịch tiêu hoá từ ổ loét thủng chảy xuống dễ nhầm với viêm ruột thừa nhất là ruột thừa khu trú ở hố chậu phải gây ra đau. Thường là sau manh tràng. Thường bệnh nhân có dấu do thủng dạ dầy không phát hiện sớm, để hiệu đau vùng thắt lưng phải, có thể sau một muộn khi đã có dấu hiệu nhiễm trùng toàn vài đợt vận động, kèm theo có rối loạn tiểu thân. Hỏi và khám kỹ sẽ thấy cơn đau bắt tiện như đái buốt, đái rắt, nước tiểu đục hay đầu đột ngột, dữ dội vùng trên rốn. Bao giờ có máu. Siêu âm, chụp hệ tiết niệu, xét cũng còn co cứng và đau dù kín đáo ở trên nghiệm tế bào nước tiểu giúp ích cho chẩn rốn. Khi mổ thấy ruột thừa viêm không rõ, có đoán phân biệt. dịch nhớt có thể lẫn thức ăn đọng ở hố chậu phải nên nghĩ tới và tìm xem có thủng ổ loét Viêm cơ đái chậu bên phải: bệnh nhân đau dạ dày - tá tràng không. vùng hố chậu phải kèm theo có dấu hiệu kích www.Mediclass3.info 6
thích cơ đái chậu: chân phải gáp vào bụng, xe ruột thừa trong ổ bụng, mổ bụng lấy bỏ ổ bệnh nhân không thể duỗi chân ra vì đau. Khi áp xe, cắt ruột thừa ngay. cố kéo chân phải duỗi ra, khối cơ lưng phải sẽ co căng và đau. Siêu âm phát hiện ổ mủ d) Duy nhất trường hợp đám quánh ruột cơ đái chậu rất có giá trị chẩn đoán phân thừa không mổ mà điều trị tích cực và theo biệt. dõi. Nếu tiến triển thành áp xe ruột thừa sẽ xử lý như áp xe, nếu đám quánh giảm dần rồi 3. Một số bệnh nội khoa hết sẽ mổ cắt ruột thừa sau 3-4 tháng. Viêm thuỳ dưới phổi phải, một số trường hợp 2. Một số điểm chú ý về kĩ thuật sốt da virus có thể gây đau vùng hố chậu phải đặc biệt là ở trẻ em. 2.1 Tư thế : VIII. NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân nằm ngửa. Vô cảm có thể với gây tê vùng (tê ngoài bao cứng, tê tuỷ sống) hay Viêm ruột thừa đòi hỏi được chẩn đoán sớm. gây mê toàn thân. Bàn mổ điều chỉnh Mặc dù có nhiều tiến bộ, các phương tiện nghiêng sang trái, đầu hơi thấp để dồn các thăm dò cận lâm sàng không có nhiều giá trị quai ruột non sang phần bụng bên trái, bộc lộ trong chẩn đoán viêm ruột thừa. Trước một dễ dàng ruột thừa. trường hợp đau bụng có sốt đến khám, người thầy thuốc cần thăm khám tỷ mỷ, có 2.2 Đưòng mổ: hệ thống để phát hiện các dấu hiệu như phản Đường mổ Mac Burney : dùng trong đa số ứng thành bụng, điểm đau vùng hố chậu các trường hợp viêm ruột thừa thông phải. Đặc biệt việc theo dõi, khám lại nhiều thường, đến sớm. Đường rạch này có ưu lần, so sánh các dấu hiệu giữa các lần khám điểm đi theo hướng của từng lớp thành bụng, giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán. không cắt cơ, khi phục hồi thành bụng chắc. IX. ĐIỀU TRỊ Nhược điểm là khi cần mở rộng đường mổ đòi hỏi cắt cơ. Khi ruột thừa viêm mủ dễ gây 1. Khi chẩn đoán viêm ruột thừa, chỉ định áp-xe giữa các lớp thành bụng. mổ tuyệt đối Đường rạch dọc bờ ngoài cơ thẳng to bên a) Với ruột thừa viêm đến sớm trong vòng phải: có lợi điểm có thể kéo dài lên trên và 24 giờ chưa vỡ xuống dưới khi cần, cho phép đường mổ rộng rãi, thao tác dễ dàng, nhược điểm là cắt Chọn đường mổ Mac Burney ở vùng hố chậu ngang qua các nhánh thần kinh chi phối cơ phải để cắt ruột thừa. Thành bụng được thẳng to. Đường này áp dụng cho các trường đóng theo các lớp giải phẫu. . hợp chẩn đoán nghi ngờ hay viêm phúc mạc. b) Khi chẩn đoán viêm phúc mac do viêm Đường mổ giữa dưới rốn: áp dụng trong một ruột thừa đường mổ cần rộng rãi để cắt ruột số ít viêm phúc mạch ruột thừa muộn hay áp thừa, lau sạch và kiểm tra ổ bụng. Đường mổ - xe ruột thừa nằm trong ổ bụng hoặc trong rạch theo đường Mac Burney rộng, cắt qua những trường hợp chưa rõ căn nguyên của các lớp cơ vào ổ bụng hoặc dùng đường mổ viêm phúc mạc. giữa dưới rốn hay đường mổ cạnh giữa bên phải. Đóng thành bụng một lớp, để hở da. 2.3. Thăm dò ổ bụng: c) Áp xe ruột thừa: Sau khi mở phúc mạch kiểm tra ngay xem có dịch ở hố chậu phải hay không? Nếu dịch có khi áp xe đã hình thành, trích dẫn lưu ổ mủ, lẫn thức ăn, phải kiểm tra dạ dày tá tráng tìm ruột thừa sẽ mổ cắt sau từ 3-6 tháng. Với áp ổ loét thủng. Trong trường hợp rạch da đường Mac Burney nên mổ đường giữa trên www.Mediclass3.info 7
rốn để thăm dò và xử lý thương tổn. Khi dịch Khi ruột thừa nằm sâu sau hồi tràng hay sau mủ không tương xứng với tổn thương của manh tràng, tiến hành cắt ruột thừa ngược ruột thừa phải kéo dài lên phía trên. Nếu dịch dòng: thắt và cắt gốc ruột thừa trước, sau đó mủ không tương xứng với tổn thương của sẽ dần dần kẹp và thắt mạch máu. ruột thừa phải tìm xem nguyên nhân khác gây viêm phúc mạc, nếu là máu đen thì cần Sau khi cắt ruột thừa nếu tổ chức manh tràng kiểm tra phần phụ hoặc gan. xung quanh gốc ruột thừa tốt có thể làm một đường khâu túi để vùi mỏm ruột thừa. Khi tổ Nếu tình trạng ruột thừa không tương xứng chức mủn, phù nề thì không cần khâu vùi. với thời gian diễn biến thì cần kiểm tra các Nếu ruột thừa đã hoại tử hết không thể thắt tạng trong ổ bụng để tránh bỏ sót tổn hay khâu thì có thể đặt 1 sond dẫn lưu qua thương, vì sau khi mổ, các dấu hiệu thành gốc ruột thừa vào manh tràng, sẽ rút sau bụng sẽ không còn giá trị chẩn đoán. này. Đối với phụ nữ, một điều bắt buộc đối với các Kiểm tra có hệ thống khoảng 80 cm hồi tràng phẫu thuật viên là việc kiểm tra một cách có từ góc hồi manh tràng để tìm túi thừa Meckel. hệ thống phần phụ hai bên cho dù tổn thwng Trong trường hợp ruột thừa không rõ viêm ruột thừa rõ ràng vì có một số trường hợp, hay viêm giai đoạn đầu, nếu thấy có thể cắt nữ giới có các bệnh lý khác kèm theo một ruột thừa. Khi có viêm phúc mạc thì không cách tình cờ mà cụ thể là u nang buồng nên cắt túi thừa không phải là nguyên nhân trứng hoặc chửa ngoài tử cung. gây bệnh. Nếu không phát hiện và xử lý đồng thời trong Kiểm tra hệ thông phần phụ ở nữ giới lần mổ ruột thừa, tiến triển trong giai đoạn hẫu phẫu sẽ khó phát hiện và dễ ảnh hưởng Lau sạch ổ bụng, nếu cần khi có viêm phúc đến tính mạng bệnh nhân. mạc thì có thể rửa sạch bụng với huyết thanh ấm có thể pha betadile loãng, thấm khô. Vì vậy nếu tổn thương ruột thừa chưa rõ, Không được đổ kháng sinh bột vào ổ bụng. việc kiểm tra và xử lý phần phụ được tiến hành ngay sau khi mở bụng còn trong trường 2.5. Vấn đề dẫn lưu: hợp ruột thừa bị viêm rõ ràng, việc kiểm tra Nếu ruột thừa viêm chưa vỡ chỉ cần cắt ruột và xử lý phần phụ tiến hành trước khi đóng thừa, lau sạch ổ bụng không cần dẫn lưu. Khi bụng trong thì lau, rửa và kiểm tra ổ bụng. có viêm phúc mạc, đặt 1 dẫn lưu vùng hố 2.4. Cắt ruột thừa: chậu phải hay túi cùng Douglas, sẽ rút sau 72 giờ. Tuy nhiên theo quan sát, hầu hết các Thường gặp sau khi mở phúc mạc, đẩy các dẫn lưu đều không có tác dụng vì vậy có quai ruột vào phía trong, ruột thừa sẽ lộ ra ở nhiều phẫu thuật viên chủ trương rửa kỹ ổ vùng mổ. bụng bằng huyết thanh, bêtadin và không dẫn lưu. Trong trường hợp ruột thừa không lộ ra, có thể nó nằm quặt sau hồi tràng hay sau manh 2.6. Đóng bụng: tràng. Cần lấy điểm mốc là chỗ chụm lại của 3 dải cơ dọc ở manh tràng để tìm gốc ruột Trong trường hợp chưa có viêm phúc mạch, thừa. thành bụng được đóng theo các lớp giải phẫu với chỉ chắc, khôn tiêu hoặc tiêu chậm. Khi ruột thừa bộc lộ ra ngoài được, tiến hành Lưu ý không để khoảng trống giữa các lớp cắt ruột thừa xuôi dòng: bộc lộ mạc treo, thắt tránh đọng dịch tiết hay dịch máu là môi và cắt mạch máu ruột thừa, thắt gốc ruột trường cho vi khuẩn phát triển làm nhiễm thừa và cắt ruột thừa. trùng thành bụng. Cắt chỉ khâu da sau 5-6 ngày. www.Mediclass3.info 8
Khi đã có viêm phúc mạc, thành bụng được cho thấy mối tương quan của những người đóng một lớp từ trong ra ngoài, có thể để hở đã cắt ruột thừa với ung thư đại tràng cao da hay không với chỉ tốt, sẽ cắt sau 15 ngày hơn nhóm còn ruột thừa, vì vậy cắt ruột thừa khi thành bụng đã liền vững chắc. được chỉ định chặt chẽ hơn. Tuy nhiên nếu không cắt ruột thừa, với một sẹo mổ ở hố 2.7. Với áp xe ruột thừa: ( trừ trường hợp chậu phải, sau này khi ruột thừa bị viêm mà áp xe ruột thừa trong ổ bụng ) người bệnh mất giấy mổ, không nhớ được Khi chẩn đoán áp xe ruột thừa đã thành hoá, lần mổ trước là chưa cắt ruột thừa thì thầy khối mủ biệt lập hoàn toàn với ổ phúc mạc và thuốc dễ bỏ sót chẩn đoán. Vì vậy quan điểm đã dính vào thành bụng trước, vì vậy khi rạch chúng tôi là nếu người có trình độ văn hoá, từ thành bụng sẽ dẫn lưu thẳng ổ mủ ra có sổ theo dõi sức khoẻ thì có thể không cắt, ngoài. Chọn điểm đau chói nhất, thường nhưng phải dặn cho bệnh nhân biết là họ vẫn khoảng 1 cm phía trong gai chậu trước trên còn ruột thừa và các giấy tờ ra viện, y bạ bên phải, dụng 1 kim chọc dò, nếu có mủ sẽ phải ghi rõ, còn nếu không vẫn bắt buộc phải rạch rộng theo chân kim, tách qua các lớp cắt ruột thừa. vào dẫn lưu ổ mủ ngoài phúc mạc. Đặt 1 dẫn 3. Điều trị kháng sinh trong viêm ruột thừa lưu cao su vào ổ mủ để lưu tới khi hết mủ. Ruột thừa sẽ được cắt sau 6 tháng. Theo Condon, vi khuẩn chí ở ruột thừa như sau (tính theo phần trăm) 2.8. Với trường hợp áp xe ruột thừa trong ổ bụng: Vi khuẩn ái khí Vi khuẩn kị khí E.Coli 80 Nhóm Bacteroides Fraglilis 89 Việc chẩn đoán áp xe ruột thừa trong ổ bụng không mấy khó khăn đối với thầy Klebsiella - Enterobacter 57 Các Bacteroides khác 25 thuốc có kinh nghiệm cũng như dấu hiệu của Nhóm Str.Faecalis 28 Streptococci 64 siêu âm. Trước khi mổ, sau khi gây mê hoặc Các cầu khuẩn Gr (+) khác 6 Clostridia 13 gây tê vùng, khám lại bệnh nhân sẽ phát hiện một cách dễ dàng tính di động của khối này. Các vi khuẩn ái khí khác 43 Các vi khuẩn kỵ khí khác 41 Sự khác biệt cơ bản giữa áp xe ruột thừa trong ổ bụng với áp xe ruột thừa là khối áp xe này nằm tự do trong ổ bụng, tiến triển tự Kháng sinh kết hợp chứ không thay thế mổ nhiên sẽ vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc. cắt bỏ ruột thừa. Nhiều nghiên cứu tiền cứu Với áp xe ruột thừa trong ổ bụng muốn đi vào cho thấy rõ tác dụng rõ rệt của việc dùng ổ mủ ta phảo đi qua ổ phúc mạc, vì vậy chỉ kháng sinh ngay từ khi khởi mê có tác dụng định mổ là bắt buộc. Đường mổ là đường giảm tỷ lệ nhiễm trùng rõ rệt nhất là nhiễm cạnh bên phải, vào ổ bụng dùng gạc lớn che trùng vết mổ. Do đặc điểm vi khuẩn chí của xung quanh để tránh mủ chảy vào trong ổ ruột thừa nên Flagyl dùng đơn độc (khi ruột bụng khi thao tác. Mạc nối lớn bọc quanh ổ thừa chưa vỡ mủ) hay phối hợp với một mủ phải được cắt bỏ cùng với ruột thừa. kháng sinh phổ rộng khác (trường hợp ruột 2.9. Với trường hợp mổ mà ruột thừa thừa đã vỡ) rất có tác dụng trong điều trị sau không viêm: mổ viêm ruột thừa. Trước đây do chưa hiểu biết nhiều về miễn 4. Biến chứng sau mổ dịch và vai trò của ruột thừa, việc cắt ruột 4.1 Chảy máu: thừa không cần đắn đo. Có thời kỳ, chỉ định cắt ruột thừa "dự phòng" được đặt ra cho Có thể chảy máu do tuột chỉ thắt mạch mạc những người đi biển dài ngày hoặc làm việc treo ruột thừa. Biến chứng này sẽ gây một trên Bắc cực. Hiện nay có một số thống kê www.Mediclass3.info 9
hội chứng chảy máu trong ổ bụng sau mổ. Tắc ruột sau mổ muộn do mổ cắt ruột thừa Cần mổ lại sớm để cầm máu. thường do dây chằng dẫn đến nghẹt ruột hoặc xoắn ruột. Vì vậy trong những trường Trong trường hợp máu chảy ri rỉ sau mổ, hợp bệnh nhân có bệnh cảnh tắc ruột cùng nhất là trường hợp ruột thừa sau manh tràng với đường mổ Mac Burney cần thăm khám sẽ tạo thành một khối máu tụ. Nếu không và theo dõi sát và chỉ định mổ phải đặt ra rất được dẫn lưu khối này sẽ trở thành một ổ sớm để tránh biến chứng ruột non bị hoại tử máu tụ nhiễm trùng và đòi hỏi phải được làm do nghẹt hoặc xoắn sạch dẫn lưu qua vết mổ hay qua một đường rạch thấp phía bên X. KẾT LUẬN 4.2. Viêm phúc mạc sau mổ: Viêm ruột thừa là một cấp cứu hay gặp nhất trong công việc của người thầy thuốc ngoại Nguyên nhân thường do bục mỏm ruột thừa khoa. Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị đối do vỡ ổ áo - xe trong ổ bụng sau mổ hay do với viêm ruột thừa là phải phát hiện và mổ viêm thân ruột thừa cắt không hết. Biểu hiện sớm mới hy vọng tránh được những biến bằng hội chứng viêm phúc mạch. Cần mổ lại chứng và hiệu quả nguy hiểm do ruột thừa để xử lý. vỡ gây ra. Phát triển hệ thống chăm sóc sức 4.3. Dò manh tràng: khoẻ ban đầu, tuyên truyền hướng dẫn cho nhân dân biết các dấu hiệu nghi ngờ đầu tiên Thường ở những trường hợp ruột thừa khó, để đến khám bệnh là nhiệm vụ cơ bản của Y có hoại tử gốc ruột thừa nên hay gặp ở tế cộng đồng. Người thầy thuốc khám bệnh những trường hợp có dẫn lưu. Điều trị kháng ban đầu cần sớm nhận biết các triệu chứng, sinh kết hợp với chăm sóc tại chỗ. Đường dò không lạm dụng thuốc nhất là thuốc giảm đau thường tự liền sau 10 -15 ngày. và kháng sinh, đồng thời gửi bệnh nhân đến cơ sở ngoại khoa là cách tốt nhất hạ thấp tỷ 4.4. Áp xe túi cùng Douglas: lệ biến chứng do viêm ruột thừa. Biểu hiện bằng dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân kèm theo có kích thích trực tràng: mót rặn, ỉa mũi nhầy. Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas đầy đau chói. Cách điều trị tốt nhất là dẫn lưu qua đường trực tràng khi ổ áp xe đã khu trú: sau khi dùng van banh rộng lỗ hậu môn, chọc dò qua thành trước trực tràng, nếu có mủ sẽ rạch dẫn lưu ổ áp xe vào lòng trực tràng 4.5. Tắc ruột sau mổ: Tắc ruột sau mổ xảy ra trong giai đoạn sớm thường là do áp xe tồn dư hay dị vật bỏ quên. Trong trường hợp này bệnh cảnh tắc ruột thường song hành với hội chứng nung mủ ở sâu, trừ một số trường hợp hội chứng này bị che lấp do xử dụng kháng sinh. Trong những trường hợp này, chụp không chuẩn bị và siêu âm sẽ đóng góp rất lớn cho chẩn đoán. Cần mổ sớm khi đã có chẩn đoán xác định. www.Mediclass3.info 10