T NG C C THUỔ Ụ Ế C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
General Department of Taxation SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM
C C THUỤ Ế.......................................................... Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Tax Department of....................... Independence - Freedom - Happiness
Số (No.):-----------------------------------
..........................., ngày (day) .............tháng (month) ............năm (year) ..............
GI Y XÁC NH N THU THU NH P ĐÃ N P T I VI T NAMẤ Ậ Ế Ậ Ộ Ạ Ệ
Certificate of Income Tax Paid in Viet Nam
(S d ng cho thu thu nh p cá nhân ho c thu nh p doanh nghi p)ử ụ ế ậ ặ ậ ệ
To be used for Personal Income Tax or Business Income Tax
I. NG I N P THU :ƯỜ Ộ Ế
TAXPAYER
Đánh d u (x) vào ô tr ng thích h p:ấ ố ợ
Áp d ng cho t ch c ụ ổ ứ Áp d ng cho cá nhânụ
Tick off (x) in the relevant box:
for Entity
for Individual
1. Tên đy đ .........................................................................................................ầ ủ
Full name.............................................................................................................
Gi y phép thành l p ấ ậ CMND H chi u ộ ế
Incorporation license ID Passport
S /ốNo.:...............................................................
Ngày c p: ….../...…/…………t i ............................C quan c p………………ấ ạ ơ ấ
Date of issue: dd/mm/yy in Issuing agency
2. Tên s d ng trong giao d ch…………………………………………ử ụ ị
Name used in transaction
3. T cách pháp lý ư(Legal status)
Pháp nhân Cá nhân hành ngh ph thu c ề ụ ộ
Legal Entity Individual practicing dependent service
Liên danh không t o pháp nhân ạ Cá nhân hành ngh đc l p ề ộ ậ
Partnership not forming legal entity Individual practicing independent service
Khác Nêu rõ:............................................................
Other Specify
4. Đi t ng c trú c a n cố ượ ư ủ ướ
Resident of …………………………………………………………………………………
Vi t Nam ệ N c kýướ k t ế N c khác ướ
Viet Nam Contracting State Other
5. Gi y phép kinh doanh t i Vi t Nam s ấ ạ ệ ố (n u có ):ế……………………
1
M u s : ẫ ố 04/HTQT
(Ban hành kèm theo Thông t ư
s 156/2013/TT-BTC ngàyố
6/11/2013 c a B Tài chính)ủ ộ
Number of business license in Viet Nam (if any) ……………………………………
Ngày c p……./……../……………t i……………...C quan c p…………ấ ạ ơ ấ
Date of issue in issuing agency
6. Mã s thu t i Vi t Nam ố ế ạ ệ (n u có)……………………………………ế
Tax Identification Number in Viet Nam (if any)……………………………………
7. Đa ch t i Vi t Namị ỉ ạ ệ
Address in Viet Nam…………………………………………………………………………
S đi n tho i/ố ệ ạ Tel:……………S Fax/ốFax:……… E-mail: ………………………
Đa ch trên là:ị ỉ
This address is:
Tr s chính ụ ở N i làm vi c ơ ệ
Headquarters Office
Văn phòng ĐD N i l u trú ơ ư
Representative Office Domicile
C s th ng trúơ ở ườ Khác Nêu rõ:.......................
Permanent Establishment Other Specify
8. Đa ch t i n c liên quan ị ỉ ạ ướ (N c kí k t ho c n c khác theo thông tin t i đi mướ ế ặ ướ ạ ể
I.4):
Address in relevant State (Contracting State or other in conformity with
information in I.4 section)…………………………………………………………….
S đi n tho i/ố ệ ạ Tel:………S Fax/ốFax:……… E-mail: …………………
Đa ch trên là:ị ỉ
This address is:
Tr s chính ụ ở N i làm vi c ơ ệ
Headquarters Office
Văn phòng ĐD N i l u trú ơ ư
Representative Office Domicile
C s th ng trú ơ ở ườ Khác Nêu rõ:.......................
Permanent Establishment Other Specify
II. XÁC NH N S THU ĐÃ N PẬ Ố Ế Ộ
Certifying tax paid
1. K tính thuỳ ế
Taxable period
t ngày………../…………/…………..đn…………./…………/……….ừ ế
From dd/mm/yy to dd/mm/yy
2. Thu đã n pế ộ
Tax paid
S thu ph i n pố ế ả ộ
Tax payable
2
Lo i thuạ
nh pậ
Type of
Income
S thuố
nh pậ
ch u thuị ế
Taxable
income
S thu đãố ế
n p*ộ
Tax paid
Ngày
n pộ
Due date
S thuố ế
ph i n pả ộ
Total of tax
payable
S thuố ế
th c ph iự ả
n pộ
Actual tax
due
S thu đcố ế ượ
mi n gi mễ ả
Exempted or
reduced
amount of tax
T ngổ
c ngộ
* T ng s thu đã n p b ng ch (Total tax paid in words):……………………………ổ ố ế ộ ằ ữ
C c Thu t nh/thành ph ..........................................................xác nh n đã thuụ ế ỉ ố ậ
(và/ho c mi n, gi m) s thu thu nh p c a đi t ng n p thu nêu trên.ặ ễ ả ố ế ậ ủ ố ượ ộ ế
It is hereby certified that the Tax Department
of..............................................has received (and/or granted the exemption, the
reduction of) the mentioned income tax amount from (to) the above taxpayer.
C C TR NG C C THU ..............Ụ ƯỞ Ụ Ế
Director of Tax Department of.............................
(Ký, ghi rõ h tên, và đóng d u)ọ ấ – (Sign, name and seal)
3