ỦY BAN NHÂN
DÂN
Xã/phường........
.
Huyện/quận......
..
Tỉnh/thành
phố............
Số:
UB/HT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------------------------------
GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
(Để dùng ở nước ngoài)
ỦY BAN NHÂN DÂN
XÁC NHẬN
Ông/bà
Họ và tên:................................................Giới tính:................
Sinh ngày, tháng, năm......../..../....tại...........................................
Dân tộc:.............................Quốc tịch:............................
Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay
thế.................
Số....................Ngày, tháng, năm cấp:..../..../......... Nơi
cấp:...........
Nơi thường trú hiện nay
.......................................................................................................
...
Nơi thường trú trước khi xuất
cảnh.....................................................
..................................................................................
Trong thời gian cư trú tại địa phương từ ngày. tháng.. năm .. đến
ngày.....
tháng.... năm.......
Tình trạng hôn
nhân:..............................................................................................
.
.......................................................................................................
...
.......................................................................................................
..
Giấy này đượccấp dùng để ..................................
và có giá trị sử dụng trong thời hạn 6 tháng, kể từ ngày cấp.
.....ngày........tháng.......năm .......
T/M UỶ BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)