HEN PHẾ QUẢN (PHẦN 1)

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

39
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu tham khảo dành cho giáo viên, sinh viên chuyên ngành y khoa - Những triệu chứng bệnh, cách khám lâm sàng và điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: HEN PHẾ QUẢN (PHẦN 1)

Hen phÕ qu¶n C©u hái: 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n: Hen phÕ qu¶n ngo¹i lai c¬n khã thë møc ®é trung b×nh 2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt? 3. C¬ chÕ bÖnh sinh cña HPQ? 4. BiÕn chøng cña HPQ 5. C¸c nguyªn nh©n tö vong cña hen? 6. C¸c nhãm thuèc ®iÒu trÞ HPQ: c¬ chÕ t¸c dông, t¸c dông phô vµ mét sè biÖt d−îc hay dïng trong l©m sµng? 7. Theo dâi vµ ®¸nh gi¸ hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ HPQ? 8. §iÒu trÞ hen phÕ qu¶n ¸c tÝnh? C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n: 1. Hen phÕ qu¶n: L©m sµng: - C¬n khã thë ®iÓn h×nh: + XuÊt hiÖn ®ét ngét + Khã thë ra chËm, thë rÝt lªn + C¬n khã thë cã thÓ tù hÕt hoÆc hÕt nhanh khi dïng thuèc gi·n phÕ qu¶n.Khi c¬n hen gi¶m bÖnh nh©n kh¹c ra ®êm tr¸ng dÝnh gièng bét s¾n chÝn Ngoµi c¬n nghe phæi hoµn toµn b×nh th−êng - Kh¸m phæi cã HC phÕ qu¶n co th¾t: ran rÝt, ran ng¸y - Trong c¬n cã HC gi·n phæi cÊp: lång ngùc c¨ng gi·n, gi¶m cö ®éng thë, gâ vang XN: - BC E m¸u t¨ng - XQ: +Trong c¬n hen: H×nh ¶nh gi·n phæi cÊp: phæi t¨ng s¸ng, gian s−ên gi·n, vßm hoµnh h¹ thÊp vµ dÑt. Cã thÓ cã c¸c h×nh ¶nh kh¸c(tam chøng XQ): - Dµy thµnh phÕ qu¶n do cã sù nhiÔm khuÈn phÕ qu¶n - M¹ch m¸u nhá thon nhá kh¾p 2 phæi - MÊt m¹ch m¸u ë vïng d−íi mµng phæi: vïng ngo¹i vi phÕ tr−¬ng c¸ch thµnh ngùc 2-4 cm m¹ch m¸u thon nhá l¹i t¹o nªn h×nh ¶nh m¹ch m¸u th−a thít ë d−íi mµng phæi Chøc n¨ng h« hÊp: 1 Ng. Quang toµn_DHY34
- Rèi lo¹n th«ng khÝ t¾c nghÏn cã håi phôc: Dung test håi phôc phÕ qu¶n: §o FEV1, sau ®ã xÞt 2 nh¸t Salbutamol liÒu 200-300µg, sau 30phót ®o l¹i nÕu FEV1 t¨ng > 15% lµ test håi phôc phÕ qu¶n (+) - §o cung l−îng ®Ønh(PEFR: Peak Expiratory Flow Rate): giao ®éng gi÷a s¸ng vµ chiÒu >20% trong ngµy vµ trong tuÇn lÔ FEV1(Forced Expiratory Volume in one second): thÓ tÝch thë ra g¾ng søc trong 1 gi©y ®Çu tiªn khi ®o FVC(Foced Vital Capacity- Dung tÝch sèng thë m¹nh) PEFR: Lµ l−u l−îng thë ra tèi ®a ®¹t ®−îc khi ®o FVC. Nã gi¶m trong mét sè bÖnh g©y t¾c nghÏn ®−êng thë nh− HPQ, COPD 2. ChÈn ®o¸n thÓ: Hen ngo¹i lai( hoÆc hen dÞ øng, hen Atopi) C¸c thÓ hen: hen ngo¹i lai, néi lai, hen hçn hîp 2.1 Hen ngo¹i lai: - Cã thÓ ®Þa dÞ øng - Liªn quan ®Õn dÞ nguyªn - Cã tiÒn sö dÞ øng cña gia ®×nh vµ b¶n th©n: viªm mòi dÞ øng, dÞ øng thuèc, thøc ¨n.. - Th−êng gÆp ë tuæi trÎ < 30 - XN m¸u BC E t¨ng cao - TiÕn triÓn cÊp tÝnh, tiªn l−îng tèt 2.2 Hen néi lai(hen v« c¨n, kh«ng Atopi, hen nhiÔm khuÈn) - Kh«ng cã thÓ ®Þa dÞ øng kh«ng liªn quan ®Õn dÞ nguyªn - Cã tiÒn sö nhiÔm khuÈn h« hÊp: viªm xoang mòi, polÝp mòi nh−ng kh«ng cã tiÒn sö gia d×nh m¾c bÖnh dÞ øng - C¬n hen th−êng nÆng khuynh h−íng m¹n tÝnh ®iÌu trÞ kh«ng hÕt hoµn toµn, tiªn l−îng tèt - Hen muén > 30 tuæi - BC E m¸u kh«ng t¨ng - §iÒu trÞ Ýt hiÖu qu¶ hay phô thuéc corticoid, cã khuynh h−íng trá thµnh hen dai d¼ng dÉn ®Õn t¾c nghÏn cè ®Þnh l−u l−îng thë 2.3 Hen hçn hîp: - Võa do dÞ øng võa do nhiÔm khuÈn 3. ChÈn ®o¸n møc ®é khã thë: C¸c møc ®é khã thë trong hen: Ph©n chia dùa vµo 8 chØ tiªu l©m sµng vµ 3 chØ tiªu cËn l©m sµng 2 Ng. Quang toµn_DHY34
C¸c dÊu hiÖu NhÑ Trung b×nh NÆng Ngõng h« hÊp t¹m thêi Khã thë Khi ®i l¹i, bÖnh Khã thë khi nãi, Khi nghØ, ngåi nh©n cã thÓ n»m thÝch ngåi chèng tay ®−îc Lêi nãi C¶ c©u Côm tõ Tõng tõ ý thøc Cã thÓ kÝch ®éng Th−êng xuyªn Li b× hoÆc h«n mª kÝch ®éng >30 lÇn/1’ TÇn sè h« hÊp T¨ng T¨ng Ho¹t ®éng c¬ h« Kh«ng th−êng Th−êng xuyªn Th−êng xuyªn VËn ®éng ngùc hÊp phô xuyªn bông bÊt th−êng Ran rÝt Møc ®é trung Kh«ng cã ran ån µo ån µo th−êng b×nh, th−êng cuèi xuyªn th× hÝt vµo TÇn sè m¹ch < 100 l/ ph 100-120 > 120 ChËm M¹ch ®¶o Kh«ng cã Cã thÓ cã (10-25 Th−êng xuyªn cã Kh«ng cã (gîi ý (25mmHg) suy c¬ h« hÊp) < 60%( 80% 60-80% PaO2 B×nh th−êng > 60mmHg < 60mmHg PaCO2 < 45mmHg < 45mmHg > 45mmHg SaO2 > 95% 91-95% < 90% Gi¸ trÞ b×nh th−êng: - paO2 : 80-100mmHg - paCO2: 35-45mmHg - SaO2: >95% 4. ChÈn ®o¸n giai ®o¹n: Dùa vµo c¸c triÖu chøng tr−íc khi ®iÒu trÞ. Chia c¸c giai ®o¹n: Giai ®o¹n 1: NhÑ c¸ch qu·ng - Giai ®o¹n 2: nhÑ kÐo dµi - 3 Ng. Quang toµn_DHY34
Giai ®o¹n 3: hen dai d¼ng trung b×nh - Giai ®o¹n 4: Hen nÆng dai d¼ng - Giai ®o¹n 1: - C¸c triÖu chøng ng¾n kh«ng kÐo dµi xuÊt hiÖn c¸ch qu·ng 1lÇn/tuÇn TriÖu chøng l©m sµng dai d¼ng ph¶i sö dông thuèc chÑn β2 hµng ngµy - - FEV1 hoÆc PEFR tõ 60-80% lý thuyÕt - PEFR giao ®éng s¸ng chiÒu > 30% Giai ®o¹n 4: - C¬n hen dµy xuÊt hiÖn th−êng xuyªn - TriÖu chøng l©m sµng kÐo dµi - Hay cã c¬n hen ban ®ªm - H¹n chÕ ho¹t ®éng thÓ lùc - TiÒn sö ®· cã c¬n hen nÆng ®e do¹ tÝnh m¹ng FEV1 ≤ 60% lý thuyÕt - - PEFR giao ®éng > 30% C©u 2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: 1. T¾c nghÏn ®−êng thë trªn do u chÌn Ðp hoÆc hÑp khÝ qu¶n do u: thë vµo rÝt( tiÕng Tridor), Ýt ®¸p øng víi thuèc gi·n phÕ qu¶n, soi phÕ qu¶n hoÆc chôp CT cho chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh 2. DÞ vËt phÕ qu¶n: hay gÆp ë trÎ em chÈn ®o¸n b»ng soi phÕ qu¶n 3. COPD: Rèi lo¹n th«ng khÝ t¾c nghÏn kh«ng håi phôc(test salbutamol ©m tÝnh) 4 Ng. Quang toµn_DHY34
4. KhÝ phÕ thòng ®a tiÓu thuú: Khã thë th−êng xuyªn, m«i hång, phæi kh«ng cã ran, RLTK t¾c nghÏn kh«ng håi phôc 5. U lµnh tÝnh khÝ phÕ qu¶n: XQ, soi phÕ qu¶n vµ sinh thiÕt 6. Hen tim(phï phæi kÏ do suy tim): c¬n khã thë ban ®ªm xuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n hÑp khÝt van 2 l¸ hoÆc suy tim tr¸i 7. NghÏn t¾c ®m phæi: khã thë, ®au ngùc d÷ déi, xuÊt hiÖn ®ét ngét ë ng−êi viªm tÜnh m¹ch chi d−íi hoÆc suy tim. Nghe phái cã ran phÕ qu¶n. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng chôp x¹ nhÊp nh¸y th«ng khÝ vµ dßng m¸u phæi vµ chôp ®éng m¹ch phæi 8. HC t¨ng th«ng khÝ phæi: Hay gÆp ë bÖnh nh©n cã rèi lo¹n ph©n ly(Hysteria), hÝt ph¶i chÊt kÝch thÝch nh− NH3,, clo... 9. Trµn khÝ mµng phæi: §au ngùc d÷ déi, khã thë c¶ 2 th×, tam chøng Galliard, XQ h×nh ¶nh TKMP 1- 4 chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi hen thÓ khã thë liªn tôc 5- 9 chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi hen thÓ khã thë kÞch ph¸t C©u 3. C¬ chÕ bÖnh sinh cña HPQ Gi¶i phÉu bÖnh lý cña HPQ - Th©m nhiÔm nhiÒu tÕ bµo viªm ë niªm m¹c vµ d−íi niªm m¹c PQ, thµnh phÕ qu¶n bÞ x¾p xÕp l¹i gi¶i phÉu, t bµo biÓu m« phÕ qu¶n bÞ trãc vÈy - Trong c¸c PQ bÞ co th¾t cã c¸c côc nhÇy lµ ¸c chÊt nhÇy cã protein t¹o nªn g©y t¾c nghÏn c¸c tiÓu PQ tËn cïng vµ xÑp phæi d−íi ph©n thuú; C¸c tb Goblet t¨ng s¶n, mµng nÒn dÇy lªn, niªm m¹c PQ phï nÒ th©m nhiÔm E - Cã 3 biÕn ®æi chÝnhc ¶u HPQ thÊy râ nhÊt ë c¸c PQ ®−êng kÝnh 3-5mm: + Côc nhÇy qu¸nh + Dµy mµng nÒn + Th©m nhiÔm E ë thµnh PQ BÖnh sinh hen phÕ qu¶n * T¨ng tÝnh ph¶n øng phÕ qu¶n kh«ng ®Æc hiÖu: DÞ nguyªn ®ét nhËp vµo c¬ thÓ b»ng ®−êng h« hÊp lµm cho ph¶n øng phÕ qu¶n t¨ng lªn I- C¬ chÕ thÓ dÞch: Trong bÖnh sinh cña HPQ cã sù tham gia cña nhiÒu yÕu tè mµ quan träng lµ c¸c tÕ bµo viªm: Mastocyt, E, ®¹i thùc bµo, lympho T, tÐ bµo biÓu m« phÕ qu¶n, N, nguyªn bµo sîi, neuron, gi¶i phãng c¸c trung gian ho¸ häc viªm; c¸c chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh peptid, c¸c mèi t−¬ng t¸c trong ®¸p øng viªm d−íi sù kiÓm so¸t vµ ®iÒu phèi bëi: cytokin, c¸c ph©n tö kÕt dÝnh 5 Ng. Quang toµn_DHY34
HËu qu¶ lµ xuÊt hiÖn co th¾t c¬ tr¬n phÕ qu¶n nãi lªn sù mÊt c©n b»ng ®iÒu chØnh thÇn kinh tù ®éng vµ sù ho¹t ®éng dÞ th−êng cña c¬ tr¬n phÕ qu¶n 1. TÕ bµo viªm vµ trung gian ho¸ häc viªm TÕ bµo viªm ho¹t ho¸ gi¶i phãng ra c¸c trung gian ho¸ häc viªm. TÕ bµo viªm quan träng nhÊt lµ E, tÕ bµo Mast, lympho T, ®¹i thùc bµo. C¸c tÕ bµo viªm t¸c dông trùc tiÕp lªn c¬ tr¬n phÕ qu¶n, g©y ph¶n øng viªm, co th¾t phÕ qu¶n, phï nÒ vµ hÑp phÕ qu¶n * B¹ch cÇu ¸i toan: E lµ mét tÕ bµo chñ chèt cña viªm ®−êng thë ë HPQ alf hen dÞ øng hay kh«ng dÞ øng cã ®éc tÝnh ®èi víi biÓu m« PQ gãp phÇn lµm t¨ng ®¸p øng PQ kh«ng ®Æc hiÖu. - E biÖt ho¸ d−íi sù kiÓm so¸t cña c¸c yÕu tè t¨ng tr−ëng nh− GM-CSF råi ®−îc ho¹t ho¸ d−íi t¸c dông cña cytokin mµ quan träng nhÊt lµ IL-5. - E s¶n sinh ra c¸c dÉn xuÊt cña acid arachidonic nh− PAF, LCB4, LTC4 bëi vËy nã tham gia vµo hiÖn t−îng co th¾t phÕ qu¶n lµm t¨ng tÝnh thÊm m¹ch m¸u, nã cßn tiÕt ra nhiÒu cytokin nh− IL-1, IL- 3, IL-5, IL-6, IL-8, GM-CSF, TNFα, IL-4. TÊt c¶ c¸c trung gian ho¸ häc nµy ®Òu cã ®éc tÝnh riªng ®èi víi biÓu m«, g©y co th¾t vµ phï nÒ phÕ qu¶n vµ cã kh¶ n¨ng thu hót hãa häc ®èi víi c¸c quÇn thÓ tÕ bµo kh¸c, cuèi cïng lµm cho PQ t¾c nghÏn vµ t¨ng ph¶n øng - E còng s¶n xuÊt c¸c yÕu tè g©y ho¹t ho¸ tiÓu cÇu ®Æc biÖt khi nã vµ ®¹i thùc bµo cïng ho¹t ho¸ th× sÏ s¶n xuÊt ra mét l−îng lín PAF(platelet activating factor) - E chøa protein c¬ b¶n chÝnh(MBP) ®éc tÝnh ®èi víi tÕ bµo biÓu m«, tû lÖ MBP ë ®êm song song víi víi E t¨ng vµ møc ®é nÆng cña hen. Trong hen PQ ®¹i thùc bµo gi¶i phãng ra PAF kÝch thÝhc vµ lµm vì h¹t E do ®ã E tiÕt ra MBP(major basic protein) vµ ECP(eosinophil cationic protein-protein cation b¹ch cÇu ¸i toan) vµo trong ®−êng thë. C¸c protein ®éc tÝnh nµy lµm cho rung mao ngõng ®Ëp vµ niªm m¹c phÕ qu¶n trãc vÈy, g©y nªn tæn th−¬ng biÓu m« phÕ qu¶n ®Ó duy tr× hen dai d¼ng m¹n tÝnh * Lympho T ho¹t ho¸ cã t¸c dông thu hót ho¸ häc ®èi víi E th«ng qua IL-2 lµm t¨ng biÓu thÞ Mac 1 vµ VLA-4 trªn E. Bëi c¬ chÕ phô thuéc vµo IL_4 nªn nã lµm t¨ng biÓu htÞ VCAM-1 trªn tÕ bµo néi m«; VCAM-1 g¾n víi VLA-4 cã mÆt cña E råi dÉn ®Õn kÕt dÝnh vµ di chuyÓn riªng ®è víi E vµo m« phÕ qu¶n * TÕ bµo Mast: - TÕ bµo Mast lµ tÕ bµo khëi x−íng ph¶n øng dÞ øng cã mÆt ë kh¾p ®−êng h« hÊp nh−ng chiÕm −u thÕ ë d−íi niªm m¹c phÕ qu¶n vµ d−íi mµng nÒn. §a sè tÕ bµo Mast cña phæi lµ ë niªm m¹c. ë ng−êi hen PQ tÕ bµo mast t¨ng, ®Æc ®iÓm chÝnh lµ ë bÒ mÆt tÐ bµo mast cã c¸c thù c¶m thÓ cña IgE, mçi tÕ bµo cã th cè ®Þnh hµng ngµn ph©n tö IgE. Sau khi mÉn c¶m vµ ho¹t ho¸ do g¾n kh¸ng nguyªn th× gi¶i phãng ra c¸c trung gian ho¸ häc nh− histamin vµ míi h×nh thµnh c¸c cytokin - TÕ bµo mast lµ bÓ chøa trung gian ho¸ häc tÝch luü vµ bµi tiÕt ra cytoin nh− IL-3, 4, 5, 6, 8, GM-CSF vµ TNFα, IL-3, IL-4 lµm cho b¹ch cÇu −u kiÒm(B) dÔ t¨ng s¶n vµ tr−ëng thµnh. 6 Ng. Quang toµn_DHY34
IL-5: dÉn ®Õn sù biÖt ho¸ vµ tr−ëng thµnh cña E, céng t¸c víi IL-4 lµm t¨ng biÓu thÞ VCAM-1 trªn tÕ bµo néi m« t¹o ®iÒu kiÖn cho E tõ tuÇn hoµn ®i vµo niªm m¹c phÕ qu¶n dÔ dµng - Sù mÊt h¹t cña tÕ bµo Mast lµ hiÖn t−îng liªn tôc trong ®−êng thë ë ng−êi hen mµ gi¶i phãng histamin l¹i rÊt quan rtäng v× t−¬ng quan víi ph¶n øng phÕ qu¶n t¨ng qu¸ møc - YÕu tè tÕ bµo mÇm(Stem cell factor, SCF) ®iÒu hoµ sù ho¹t ho¸ cña tÕ bµo Mast - Sau khi tÕ bµo mast vµ b¹ch cÇu −a kiÒm(thÓ l−u hµnh cña tÕ bµo mast) ho¹t ho¸ th× acid archidonic sÏ gi¶i phãng ra tõ lipid mµng do t¸c ®éng cña phospholipase A2. Sau ®ã acid arachidonic ®−îc chuyÓn ho¸ theo 2 con ®−êng + §−êng lipooxygenase t¹o c¸c leucotren C4, D4, E4 + §−êng cyclooxygenase t¹o ra c¸c PG Cã 2 týp trung gian ho¸ häc: + Con ®−êng chñ yÕu: TiÒn h×nh thµnh ë trong c¸c h¹t bµi tiÕt tÕ bµo: histamin, ECF-A, NCF-A, c¸c gèc tù do, Calci ®i vµo tÕ bµo ®Ó gi¶i phãng c¸c trung gian ho¸ häc tiÒn h×nh thµnh vµo m«i tr−êng ngo¹i bµo + Thø yÕu: LTC4, D4, E4, c¸c PG ë giai ®o¹n cÊp tÝnh sù gi¶i phãng histamin, PGD2 vµ LTC4 g©y ra co th¾t phÕ qu¶n, phï nÒn vµ t¨ng tiÕt nhÇy ®−êng thë. - Mét sè trung gian ho¸ häc cña tÕ bµo mast nh− histamin, PAF, LTB4 ®Òu lµ ho¸ øng ®éng ®èi víi E * B¹ch cÇu −a kiÒm B chØ s¶n xuÊt ra LTC4, cã thÓ tham gia vµo ®¸p øng henmuén, nh−ng còng cã thÓ gi¶i phãng men gièng nh− Kallikrein men nµy t¹o ra kinin(bradykinin) * TÕ bµo lympho - C¸c cytokin do tÕ bµo lympho T s¶n xuÊt kh¸c nhau tuú theo hen dô øng(tû lÖ IL-4, IL-5 t¨ng cao) hoÆc hen kh«ng dÞ øng (IL-2 IL-5 −u thÕ). V× lympho T s¶n xuÊt ra mét d·y c¸c cytokin nªn cã thÓ ®iÒu khiÓn c¸c tÕ bµo kh¸c ho¹t ho¸, cã vai trß ®iÒu hoµn ®Çu tiªn cña hÖ thèng miÔn dÞch. ë niªm m¹c PQ sè l−îng tÕ bµo lympho T ho¹t ho¸ cã liªn quan víi sè l−îng E vµ møc ®é ®¸p øng phÕ qu¶n - Lympho T cã vai trß quan träng trong c¬ chÕ bÖnh sinh cña HPQ v× tham gia ®iÒu hoµ tæng hîp IgE vµ ph¸t triÓn ph¶n øng viªm trong HPQ ®Æc biÖt lµ hen dÞ øng, gi÷ vai trß chñ chèt trong th©m nhiÔm viªm ë niªm m¹c PQ - C¸c tÕ bµo lypho B d−íi t¸c ®éng cña c¸c interleukin 4 vµ 5 sÏ chuyÓn thµnh plasmocyt råi tÕ bµo nµy s¶n xuÊt ra IgE. - Trong bÖnh dÞ øng lymphokin do tÕ bµo Th2 gi¶i phãng nh− IL-4 lµm t¨ng biÓu thÞ VCAM-1 ë trªn tÕ bµo néi m«. C¸c tÕ bµo lympho B d−íi t¸c ®éng cña c¸c IL-4 vµ 5 sÏ chuyÓn thµnh t−¬ng bµo råi tÕ bµo nµy s¶n xuÊt ra IgE. - §èi víi viªm dÞ øng 2 tiÓu quÈn thÓ Th1 vµ Th2 øc chÕ lÉn nhau: 7 Ng. Quang toµn_DHY34
C¸c tÕ bµo TCD4+ chia ra 2 líp theo chøc n¨ng ®ã lµ c¸c tÕ bµo Th1 s¶n xuÊt ra IL-2, TNFα vµ tû lÖ Ýt h¬n I:-4, IL-5 vµ lymphotoxin liªn ®íi ®Õn ph¶n øung t¨ng c¶m muén cßn Th2 s¶n xuÊt ra Il-4, Il-5, IL-6, IL-10 vµ Ýt h¬n IL-2, INF-γ. C¶ 2 týp Th1 vµ Th2 ®Òu bµi tiÕt ra IL-3 vµ GM-CSF(granulocyte macrophage colony stimulatin factor). Lympho Th2 hç trî viªm dÞ øng, t¨ng c−êng tÕ bµo mast vµ E. ChÝnh lympho líp Th2 t¹o nªn tiÓu quÇn th chiÕm −u th trong hen dÞ øng. * B¹ch cÇu trung tÝnh N: biÓu m« phÕ qu¶n gi¶i phãng ra yÕu tè ho¸ øng ®éng lipid cã t¸c dông chiªu mé vµ ho¹t ho¸ N ®Ó bµi tiÕt ra trugn gian ho¸ häc * §¹i thùc bµo: - Trong HPQ sè l−îng §TB l−u hµnh vµ M trong n−íc röa PQ t¨ng lªn . ë PQ M lµ mét nguån cytokin, cã mét tû lÖ cao c¸c gèc oxy tù do ®¹i thùc bµo gi¶iphãng t−¬ng quan víi møc ®é nÆng cña hen vµ sè l−îng trong n−íc röa phÕ nang - Cã c¸c TCT mµng g¾n víi IgE, khi dÞ nguyªn g¾n vµo IgE th× kÝch thÝch ®¹i thùc bµo gi¶i phãng ra nhiÒu trugn gian ho¸ hcä nh− leucotrien, PG, PAF. C¸c kÝch thÝch kh«ng ®Æc hiÖu còng cã thÓ lµm cho ®¹i thùc bµo gi¶i phãng c¸c trung gian ho¸ häc viªm nh− PAF ch¼ng h¹n - Ph¶i cã sù céngt¸c cña lympho T vµ ®¹i thùc bµo th× lympho B míi chuyÓn thµnh plasmocyte ®Ó tiÕt IgE * Chuçi ®¬n nh©n/ ®¹i thùc bµo vµ tÕ bµo sîi nh¸nh(dendritis cell) - Mét tÕ bµo gäi lµ tÕ bµo tr×nh diÖn kh¸ng nguyªn lµ monocyte, ®¹i thùc bµo hoÆc lympho B, chñ yÕu lµm bïng næ c¬n HPQ lµ c¬ chÕ mÉn c¶m trung −¬ng víi sù hÖn diÖn cña IgE c ®inh lªn c tÕ bµo kh¸c nhau. ë vÞ trÝ ¸i tÝnh cao íi IgE( vÞt rÝ Fc epsilon R1) ®ã lµ t bµo mast vµ b¹ch cÇu −a kiÒm nh−ng IgE cßn c ®Þnh lªn c¶m thôc ¸i tÝnh th©p cña monocyte ®¹i thùc bµo b¹ch cÇu ¸i toan vµ ¸c tiÓu cÇu - §¹i thùc bµo lµ mét tÕ bµo ®iÒu hoµ th«ng qua kh¶ n¨ng tiÕt ra yÕu tè ho¸ øng ®éng ¶nh h−ëng ®Õn ho¹t ho¸ cña lympho T(PAF-acether vµ LTB4),®¹i thùc bµo cã th chiªu mé E vµ N vµo niªm m¹c ®−êng thë. Vµ chuçi ®¬n nh©n/ ®¹i thùc bµo ®iÒu hoµ ®¸p øng cña lympho T * TÕ bµo biÓu m«: - TÕ bµo biÓu m« phÕ qu¶n trong HPQ bÞ tæn th−¬ng sím vµ sù trãc vÈy vµ ph¬i trÇn ra t−¬ng quan víi ph¶n øng PQ t¨ng qu¸ møc. Nã gi¶i phãng ra acid 15-hydroxyeicosatetranoic(15-HªT), PGE2, LTC4, LTB4 g©y viªm vµ lµm ®øt ®o¹n niÓu m« PQ nh−ng tæn th−¬ng chñ yÕu lµ do ®éc tÝnh cña MBP, ECP mµ E tiÕt ra - ë ng−êi HPQ biÓu thÞ NO syntherase gia t¨ng do tÕ bµo biÓu m« g©y nen víi ®Ëm ®é cao th× NO g©y ®éc tÕ bµo biÓu m« ®−êng thë - TÕ bµo biÓu m« biÓu thÞ mét sè ph©n tö bÒ mÆt nh− HLA-DR, ICAM-1, CD23 lµm gia t¨ng hen, nã cßn cã vai trß tham gia tr×nh diÖn kh¸ng nguyªn(HLA-DR) - TÕ bµo biÓu m« cã nhiÒu GM-CSF vµ lµ 1 nguån quan träng cña yÕu tè t¨ng tr−ëng(GF) ë phÕ qu¶n. 8 Ng. Quang toµn_DHY34
* TiÓu cÇu vµ yÕu tè ho¹t ho¸ tiÓu cÇu(PAF) lµ mét phospholipid gi¶i phãng ra tõ tÕ bµo mast, b¹ch cÇu −a kiÒm, ®¹i thùc bµo, tiÓu cÇu, N, E, cã t¸c dông lµm kÕt vãn tiÓu cÇu vµ g©y co th¾t PQ ®ång thêi lµm cho c¸c men lysosom vµ c¸c gèc oxy gi¶i phãng ra tõ N vµ ®¹i thùc bµo . PAF kÕt hîp víi mét lo¹t ho¹t tÝnh sinh häc kh¸c lµ vÊn ®Ò quan träng trong bÖnh sinh cña hen v× cã thÓ ph¸t triÓn tÝnh t¨ng ph¶n øng phÕ qu¶n kh«ng ®Æc hiÖu. - TiÓu cÇu Ýt cã vai trß trong HPQ, nã gi¶i phãng yÕu tè tiÓu cÇu4(PF-4) cã t¸c dông thu hót ho¸ häc m¹nh ®íi víi E. Nã còng cã th s¶n xuÊt ra PAF vµ yÕu tè gi¶i phãng histamin vµ lµm cho E t¨ng c−¬ng gi¶i phãng LTC4, MBP. 2. C¬ chÕ chiªu mé tÕ bµo viªm trong hen - C¸c tÕ bµo tÝch luü ë ®−êng thë ng−êi hen liªn quan ®Õn c¬ chÕ t−¬ng t¸c gi÷a c¸c ph©n tö kÕt dÝnh kh¸c nhau vµ sù nhËn d¹ng c¸c yÕu tè ho¸ øng ®éng. TÕ baomst s¶n xuÊt ra nhiÒu cytokin ®Ó duy tr× ®¸p øng viªm. Nh−ng nhiÒu tý tÕ bµo viªm ë hen còng ho¹t ho¸ gi¶i phãng ra nhiÒu cytokin ®Ó duy tr× tr¹ng th¸i viªm b»ng c¸ch chiªu mé c¸c tÕ bµo viªm tõ tuÇn hoµn ®Õn ®−êng thë * TÕ bµo néi m« vµ ph©n tö kÕt dÝnh - TÕ bµo néi m« cã thÓ s¶n xuÊt ra c¸c t¸c nhanh vËn m¹ch vµ tiÒn viªm, tham gia vµo ho¹t ho¸ tÕ bµo viªm liªn quan ®Õn chiªu mé BC qua trung gian c¸c ph©n tö kÕt dÝnh. TÕ bµo néi m« gi¶i phãng ra PAF, mét sè cytokin vµ s¶n xuÊt LTC4, LTD4 g©y nªn co th¾t phÕ qu¶n vµ gi·n m¹ch, nã còng cã thÓ gi¶i phãng GM-CSF, GCSF, IL-1, IL-6, chemokin nh− IL-8, MCP(monocyte chemotactic protein, protein ho¹t ho¸ øng ®éng b¹ch cÇu ®¬n nh©n) vµ RANTES(yÕu tè ®iÒu hoµ h¹ot ho¸ cña tÕ bµo T b×nh th−êng biÓu thÞ vµ bµi tiÕt). Nh−ng IL-8 vµ RANTES võa lµ ho¸ øng ®éng cña lympho T vµ cña E - TÕ bµo néi m« tham gia phÇn lín vµo hiÖn t−¬ng chiªu mé BC trong ph¶n øng dÞ øng biÓu thÞ ë bÒ mÆt ph©n tö kÕt dÝnh nh− ICM-1 hoÆc E-selectin, VCAM-1(vascular cell adhesion molecular1- ph©n tö kÕt dÝnh tÕ bµo m¹ch m¸u-1) do sau khi c¶m øng - C¸c ph©n tö kÕt dÝnh nµy liªn ®íi ®Õn di chuyÓn BC tõ dßng m¸u ®Õn niªm m¹c cña VLA-4 lµ chç dÝnh nèi c¶u VCAM-1, ®iÒu nµy cho thÊy th©m nhiÔm niªm m¹c phÕ qu¶n bëi E cã tÝnh ®Æc hiÖu mµ N kh«ng cã - ë ng−êi HPQ trhÊy biÓu thÞ ICAM-1 vµ E-selectin, VCAM-1 ®Òu t¨ng lªn ë néi m« niªm m¹c phÕ qu¶n. - T¨ng biÓu thÞ ICAM-1, VCAM-1, E-selectin lªn tÕ bµo néi m« diÔn ra song song víi th©m nhiÔm b¹ch cÇu ¸i toan + ICAM-1, 2, 3 lµ c¸c thµnh phÇn cña siªu hä gen cña globulin miÔn dÞch. BiÓu htÞ ICAM-1 gia t¨ng ë néi m« m¹ch m¸u, chç vÞ trÝ viªm cã thÓ do IL-1, TNFα vµ INFγ g©y ra. 3. C¸c trung gian ho¸ häc viªm: 9 Ng. Quang toµn_DHY34
Cã rÊt nhiÒu nh− histamin, leucotrien, PG, thromboxan, PAF, bradykinin, tachykinin, c¸c gèc oxy(peroxyd, hydrogen, H2O2), anaphylatoxin, endothelin, cytokin, yÕu tè t¨ng tr−ëng… t¸c dông lµ: g©y co th¾t phÕ qu¶n, lµm xuÊt tiÕt huyÕt t−¬ng, t¨ng tiÕt nhÇy, t¨ng ph¶n øng ®−êng thë vµ lµm cho cÊu tróc cña phÕ qu¶n thay ®æi - G©y ho¹t ho¸ tÕ bµo viªm: c¸c cytokin, PAF, LTB4 - G©y co th¾t phÕ qu¶n: histamin, PGD2, PGF2, Thromboxan, bradykinin, endothelin - G©y tho¸t vi m¹ch: PAF, bradykinin * Cytokin - YÕu tè tÕ bµo mÇm(SCF=stem cell factor) lµ mét cytokin tiÒn viªm quan träng cã t¸c dông ®iÒu hoµ ho¹t ho¸ cña tÕ bµo mast Cytokin lµ trung gian ho¸ häc peptid do c¸c tÕ bµo viªm gi¶i phãng ra lµ nh÷ng protein tÝn hiÖu ngo¹i bµo. §· x¸c ®Þnh h¬n 50 lo¹i cytokin; cytokin nµy kÝch thÝch c¸c cytokin kh¸c gi¶i phãng tõ c¸c tÕ bµo kÕ cËn; nh−ng t¸c dông cña mét cytokin phô thuéc vµo sù cã mÆt cña c¸c cytokin kh¸c do ®ã mçi cytokin lµ mét phÇn tö cña m¹ng cytokin phøc t¹p thùc hiÖn c¬ chÕ giao l−u c¸c tÕ bµo viªm Cytokin gi÷ vai trß chñ chèt trong viªm m¹n tÝnh ®−êng thë ë hen c¸c cytokin Il-4, 5,1,3,8, interferon g©mm ho¹t ho¸ t¨ng s¶n xuÊt tÕ bµo viªm * Chemokin: TNF alpha vµ IL-1beta lµ chÊt kÝch thÝch m¹nh biÓu thÞ gien IL-8 ë tÕ bµo biÓu m« phÕ qu¶n, ®Òu cã t¸c dông thu hót ho¸ häc nªn gäi lµ chemokin beta, chia ra chemokin alpha(IL-8) vµ c¸c chemokin β(VD: RANTES= relased by activated normal cell expressed and secreted= ®iÒu hoµ ho¹t ho¸ cña tÕ bµo T b×nh th−êng biÓu thÞ vµ bµi tiÕt) - GM-CSF(yÕu tè kÝch thÝch côm ®¹i thùc bµo b¹ch cÇu h¹t): do ®¹i thùc bµo, E, lympho T, tÕ bµo biÓu m« s¶n xuÊt - TNF alpha: do ®¹i thùc bµo s¶n xuÊt, tÕ bµo mast, b¹ch cÇu ¸i toan, tÕ bµo biÓu m« s¶n xuÊt - TNF -β: gäi lµ lymphokin do lympho s¶n xuÊt lµ mét trung gian ho¸ häc khëi ph¸t viªm m¹n tÝnh b»ng ho¹t ho¸ bµi tiÕt cytokin tõ mét lo¹t tÕ bµo ë phÕ qu¶n - IFN-γ do lympho Th1 s¶n xuÊt cã t¸c dông ®iÒu hoµ miÔn dÞch ®èi víi nhiÒu tÕ bµo vµ øc chÕ tÕ bµo Th2 nh−ng IFN-γ cã thÓ cã t¸c dông tiÒn viªm, lµm cho biÓu m« phÕ qu¶n ho¹t ho¸ ®Ó gi¶i phãng cytokin vµ biÓu thÞ c¸c ph©n tö kÕt dÝnh - C¸c yÕu tè t¨ng tr−ëng GF(growth factor) do ®¹i thùc bµo, E, tÕ bµo néi m« vµ tÕ bµo biÓu m«, nguyªn bµo sîi gi¶i phãng. GF lµm t¨ng s¶n xuÊt tÕ bµo Goblet vµ m¹ch m¸u ë niªm m¹c phÕ qu¶n ®©y lµ ®Æc ®iÓm cña viªm m¹n tÝnh öo PQ ng−êi hen M¹ng cytokin ë hen C¸c cytokin cã vai trß toµn diÖn trong ®iÒu phèi vµ duy tr× viªm ë hen, kÝch thÝch lympho B t¨ng s¶n xuÊt ra IgE ®Æc hiÖu vµ còng cã vai trß tr×nh diÖn kh¸ng nguyªn 10 Ng. Quang toµn_DHY34
- §¹i thùc bµo ë phÕ qu¶n lµ mét nguån cña ®ît sãng cytokin thø nhÊt nh− IL-1, TNF -α, IL-6 gi¶i phãng ra khi tiÕp xóc víi dÞ nguyªn ®−êng h« hÊp th«ng qua c¸c TCT Fc epsilon Rll. C¸c cytokin nµy t¸c dông lªn tÕ bµo biÓu m« ®Ó tiÕp tôc gi¶i phãng ®ît cytokin thø 2 nh− GM-CSF, IL-8, RANTES ®Ó khuyÕch ®¹i ®¸p øng viªm råi dÉn tíi mét gißng E ®Ó l¹i gi¶i phãng ra nhiÒu cytokin tiÕp theo - C¸c cytokin nh− TNF -α, IL-1 lµm t¨ng biÓu thÞ ph©n tö kÕt dÝnh nh− ICAM-1 ë biÓu m« phÕ qu¶n gãp phÇn lµm kÕt dÝnh b¹ch cÇu ë bÒ mÆt phÕ qu¶n Cytokin cã t¸c dông ®iÒu hoµ ®èi víi biÓu thÞ ph©n tö kÕt dÝnh * C¸c trung gian ho¸ häc kh¸c: - C¸c gèc oxy tù do(do ®¹i thùc bµo s¶n xuÊt cã ®éc tÝnh ®èi víi tÕ bµo l«ng), Adenosin(co th¾t phÕ qu¶n m¹nh), endothelin-1(ET-1)(co th¾t c¬ tr¬n phÕ qu¶n kÐo dµi), oxyd nitric(1 trugn gian ho¸ häc viªm, lµ chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh ë phÕ qu¶n); c¸c men g©y viªm (tryptase, chymase cña tÕ bµo mast; elastase cña b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh); trung gian ho¸ häc thÇn kinh)chÊt P, c¸c peptid thÇn kinh) 4. T¸c dông cña viªm lªn c¸c tÕ bµo ®Ých: - C¬ tr¬n phÕ qu¶n: co th¾t, ph× ®¹i, t¨ng s¶n - BiÓu m« phÕ qu¶n trãc v¶y - PhÕ qu¶n t¨ng tiÕt nhÇy - X¬ ho¸ PQ - Gi¶i phãng trung gian ho¸ häc vµ trung gian ho¸ häc bÞ gi¸ng cÊp men - MÊt yÕu tè th− gi·n biÓu m« - Ph¸t triÓn m¹ch m¸u - ThÇn kinh c¶m gi¸c bÞ ph¬i trÇn - TÕ bµo mast, ®¹i thùc bµo, tÕ bµo biÓu m«, E, N, tiÓu cÇu gi¶i phãng c¸c trung gian ho¸ häc viªm t−¬ng t¸c víi nhau vµ kÝch thÝch c¸c ®Çu thÇn kinh h−íng t©m ®Ó t¹o nªn ph¶n x¹ axon t¹i ch vµ ph¶n x¹ cholinergic, nhiÒu trung gian ho¸ häc thu hót c¸c tÕ bµo viªm kh¸c nh− N, E vµo ®−êng thë. C¸c trung gian ho¸ häc viªm kÝch thÝch c¸c TCT -α hoÆc trùc tiÕp g©y co th¾t PQ, t¨ng tiÕt nhÇy, phï nÒn niªm m¹c, tho¸t huyÕt t−¬ng m¹ch, g©y viªm niªm m¹c PQ vµ lµm t¨ng ph¶n øng cña PQ + ë giai ®o¹n ®Çu: gi¶i phãng c¸c trung gian häc häc leucotrien D4, E4, C4 vµ histamin g©y co th¾t c¬ tr¬n nh−ng leucotrien D4 quan räng h¬n histamin.Leucotrien B4 t¹o nªn hãa øng ®éng N v× cã thÓ thu hót N vµ E tíi t¹i chç nã gi¶i phãng. Leucotrien lµ mét trugn gian hãa häc quan träng trong bÖnh sinh cña hen + ë giai ®o¹n sau: gi¶i phãng ra yÕu tè ho¸ øng ®éng E, yÕu t ho¸ øng ®éng b¹ch cÇu trung tÝnh, yÕu tè ho¹t h¸o tiÓu cÇu(PAF) ®Ó g©y viªm 11 Ng. Quang toµn_DHY34
Serotonin do c¸c tÕ abß thÇn kinh néi tiÕt d¹ dµy ruét vµ ®−êng h« hÊp s¶n xuÊt ra; trong héi chøng Cacxinoid, ser«tnin ®−îc gi¶i phãng ®Ó g©y co th¾t phÕ qu¶n nÆng II- C¬ chÕ thÇn kinh ThÇn kinh tù ®éng cã 3 thµnh phÇn tham gia vµo ®iÒuchØnh ®−êng thë vµ tiÕt dÞch PQ - HÖ phã giao c¶m th«ng qua d©y thÇn kinh phã giao c¶m(d©y X) - hÖ thÇn kinh giao c¶m th«ng qua ®iÒu chØnh hormon cña AMPc - HÖ NANC(hÖ thÇn kinh kh«ng adrenergic, kh«ng cholinergic) hay cßn gäi lµ hÖ NAIS(hÖ øc chÕ kh«ng adrenergic) 1. C¬ chÕ cholinergic ThÇn kinh h−íng t©m ë biÓu m« phÕ qu¶n cã 2 tÝp c¶m thô h−íng t©m, sîi C kh«ng cã myelin ®¸p øng víi bradykinin; sîi A δ cã myelin ®¸p øng víi c¸c kÝch thÝch c¬ häc. Sù ho¹t ho¸ cña 2 tÝp c¶m thô nµy dÉn ®Õn ho vµ co th¾t PQ ph¶n x¹n; sîi C ë ®−êng thë cã chøa tachykinin D©y X cã c¸c sîi thÇn kinh ®i vµo c¸c TCT ë biÓu m« PQ. Ki trung gian ho¸ häc viªm kÝch thÝch c¸c TCT nµy th× xuÊt hiÖn ph¶n x¹ xung ®éng däc theo d©y X ®i ra, lµm gia t¨ng gi¶i phãng achetylcholin vµ co th¾t phÕ qu¶n ph¶n x¹. KÝch thÝch phã giao c¶m lµm tiÕt chÊt nhÇy t¨ng lªn v× c¸c tuyÕn PQ còng do phã gaio c¶m ®iÒu chØnh. Khi biÓu m« PQ bÞ tæn th−¬ng hoÆc ®Çu mót c¶m gi¸c bÞ mÉn c¶m do trung gian ho¸ häc viªm(cytokin, c¸c PG) th× c¸c TCT nµy rÊt dÔ khëi ®éng c¬n hen. Co th¾t PQ ph¹n x¹ cã thÓ khëi ®Øem tõ c¸c TCT c¶m gi¸c ë mòi, thanh qu¶n, thùc qu¶n. Tr−¬ng lùc phã giao c¶m t¨ng c−êng: xuÊt hiÖn sau khi c¸c TCT kÝch thÝch ë phÕ qu¶n vµ c¸c TCT J ë nh− m« phæi bÞ kÝch thÝch g©y nªn co th¾t PQ 2. C¬ chÕ chlinergic(tréi cholinergic hoÆc tréi adrenergic) lµ mét trong c¸c c¬ chÕ cæ ®iÓn cua rhen PQ nh−ng c¸c thuèc kh¸ng cholinergic l¹i Ýt hiÖu qu¶ c¾t c¬n h¬n do ®ã ph¶n x¹ phã gaio c¶m kh«ng ph¶i lµ yÕu tè quan träng duy nhÊt 3. C¬ chÕ adenergic: ThÇn kinh adrenergic kh«ng trùc tiÕp kiÓm so¸t c¬ tr¬n PQ nh−ng cã ¶nh h−ëng ®Õn dÉn truyÒn thÇn kinh cholinergic th«ng qua c¸c TCT beta hoÆc alph ë tr−íc chç tiÕp nèi. Khi c¶m thô beta 2 bÞ øc chÕ th× c¬ tr¬n PQ sÏ ho¹t ®éng dÞ th−êng Phæi nhËn c¸c thÇnkinh giao c¶m chñ yÕu qua c¸c h¹ch phô thuéc, tr−êng lùc phÕ qu¶n chÞu ¶nh h−ëng chñ yÕu cña hÖ thÇn kinh giao c¶m. Khi c¶m thùc giao c¶m bÞ øc chÕ sÏ lµm xuÊt hiÖn co th¾t PQ v× mÊt tr−¬ng lùc catecholamin l−u hµnh kÝch thÝch c¶m thô beta ë c¬ tim,tÕ bµo mast vµ c¸c tuyÕn PQ 4. C¬ chÕ øc chÕ NANC : C¸c sîi thÇn kinh cña hÖ nµy ®i cïng víi d©y X cung cÊp c¸c séi thÇn kÝnh au h¹ch cho c¬ phÕ qu¶n, tuyÕn phÕ q¶un vµ m¹ch m¸u. ChÊt dÉn truyÒn thÇn kinh ®a peptid ruét vËn m¹ch(VIP) t¸c 12 Ng. Quang toµn_DHY34
dông lªn c¸c TCT ®Æc hiÖu ®Ó ho¹t ho¸ adnyclase lµm t¨ng AMPc néi bµo, VIP xuÊt hiÖn ë c¸c thn kinh ®−êng thë vµ bÞ tËt khuyÕt trong HPQ Sù gi¶i phãng c¸c peptid thÇn kinh cña hÖ NANC lµ hËu qu¶ cña ph¶n x¹ axon t¹i chç nh− tachukinin: chÊt P, NKA(neurokinin A), NBK(neurokinin B); oxyd nitric(NO) lµ chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh cña hÖ NANC quan träng nhÊt C¸c peptid ë ®−êng h« hÊp: - Peptid thÇn kinh Y(giao c¶m) - §a peptid ruét non vËn m¹ch(phã giao c¶m) - ChÊt P; neurokinin A, peptid thÇn kinh K(thÇn kinh h−íng t©m) - C¸c chÊt dÉn truyÒn thÇn kinh peptid ë c¸c thÇn kinh tËn cïng lµm co th¾t c¬ tr¬n, kÝch thÝch tiÕt nhÇy, g©y viªm ®−êng thë ®ã lµ viªm nguån gèc thÇn kinh * Ph¶n x¹ axon: c¸c trung gian ho¸ häc viªm(histamin, PG, bradykinin) kÝch thÝch c¸c thÇn kinh ®i vµo ®−êng thë ë ng−êi hen cã thÓ g©y ra gi¶i phãng chÊt P lµ peptid thÇn kinh c¶m gi¸c do cung ph¶n x¹ axon t¹i chç qu¸ tr×nh nµy cnxg g©y co th¾t PQ, phï nÒ, t¨ng tiÕt nhÇy ë phÕ q¶un, vµ t¨ng tÝnh thÊm m¹ch m¸u ®−êng thë Do c¸c thÇn kinh c¶m g¸ic tËn cïng bÞ ph¬i trÇn do biÓu m« PQ trãc vÈy nªn xuÊt hiÖn ph¶n x¹ axon råi dÉn ®Õn viªm Vai trß c¸c tÕ bµo viªm trong c¬ chÕ bÖnh sinh cña HPQ 13 Ng. Quang toµn_DHY34
M¹ng l−íi cytokin trong hen PQ Tãm l¹i c¬ tr¬n do hÖ thÇn kinh tù ®éng chi phèi ®iÒu hµnh: co th¾t PQ liªn quan ®Õn co th¾ c¬ tr¬n xuÊt hiÖn khi tréi cholinergic hoÆc c¶m thô β2 bÞ phong bÕ hoÆc mÊt c©n b»ng ®iÒu chØnh thÇn kinh tù ®éng nµy. Ngµy nay tËt khuyÕt tËt cña hÖ thÇn kinh øc chÕ kh«ng adrenergic víi c¸c peptid thÇn kinh gi¶i phãng nhê ph¶n x¹ axon ®−îc chó ý vµ nãi ®Õn nhiÒu 14 Ng. Quang toµn_DHY34
C¬ tr¬n PQ: trong c¬n hen, c¬ tr¬n PQ ph× ®¹i t¨ng s¶n xuÊt lµm t¨ng m¹nh ®¸p øng ®èi víi c¸c t¸c nh©n g©y co th¾t. Ho¹t ®éng cña c¬ tr¬n PQ trë thµnh dÞ th−êng do phï nÒ thµnh phÕ qu¶n d−íi t¸c dông c¶u c¸c trung gian ho¸ häc, do biÕn ®æi ®iÖn sinh lý vµ khe hë chç tiÕp nèi t¨ng lªn, canxi t¨ng lªn cã vai trß chÝnh trong co th¾t c¬ tr¬n Sù t¸c ®éng qua l¹i gi÷a BC E, ®¹i thùc bµo, TB Mast vµ nguyªn bµo sîi trong c¬ chÕ bÖnh sinh cña HPQ C©u 4. BiÕn chøng cña HPQ: 1. Suy h« hÊp cÊp: Suy h« hÊp cÊp tÝnh lµ 1 héi chøng do hÖ thèng th«ng khÝ kh«ng cã kh¶ n¨ng duty tr× trao ®æi khÝ b×nh th−êng, x¶y ra ®ét ngét ¶nh h−ëng ngay ®Õn n·o, c¬ tim, thËn ®e do¹ ngay ®Õn tÝnh m¹ng cña bÖnh nh©n. ChÈn ®o¸n: - L©m sµng: tÝm t¸i, c¬ h« hÊp phô ho¹t ®éng m¹nh,nghe phæi RRPN gi¶m - Tim m¹ch: m¹ch nhanh nhá, cã thÓ truy tim m¹ch 15 Ng. Quang toµn_DHY34
- ThÇn kinh: gi·y giôa, ló lÉn, run tay ch©n, cã thÓ h«n mª - ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh ®o khÝ m¸u: paO2 24h, khã thë nÆng tÝm t¸i, ®iÒu trÞ b»ng thuèc hen th«ng th−êgn kh«ng ®ì. 6. Gi·n phÕ qu¶n(Ýt gÆp) C©u 5. C¸c nguyªn nh©n tö vong cña hen: - Kh«ng ®¸nh gi¸ ®óng møc ®é nÆng cña c¬n hen - §iÒu trÞ chËm, dïng thuèc kh«ng ®óng liÒu hoÆc qu¸ liÒu(thuèc chñ vËn 2, thuèc an thÇn) hoÆc qu¸ Ýt (corticoid liÒu thÊp) - Hen kh«ng ®¸p øng ®iÒu trÞ vµ nÆng dÇn lªn - C¬n hen kÐo dµi - Cã c¸c biÕn chøng phæi kh«ng ph¸t hiÖn ®−îc vµ xö trÝ kÞp thêi - Cã c¸c biÕn chøng vÒ tim:l¹on nhÞp, h¹ HA, ngõng tim ®ét ngét - Cã bÖnh tim phæi tõ tr−íc - Rèi lo¹n huyÕt ®éng: thÓ tÝch m¸u l−u hµnh gi¶m, sèc, phï phæi C©u 5. C¸c h×nh th¸i l©m sµng th−êng gÆp cña HPQ: Cã 3 h×nh th¸i 1. C¬n hen kÞch ph¸t khã thë c¸ch qu∙ng - Nguyªn nh©n do dÞ øng, gÆp ë bÖnh nh©n trÎ - Th−êng vµo ban ®ªm, khã thë ph¶i ngåi dËy ®Ó thë, khã thë ra chËm rÝt - Nghe phæi cã ran PQ - Gi÷a c¸c c¬n hen phæi b×nh th−êng 2. C¬n hen khã thë liªn tôc - KHã thë th−êng xuyªn kÐo dµi nhiÒu giê, nhiÒu ngµy 16 Ng. Quang toµn_DHY34
- Lång ngùc c¨ng gi·n, gâ vang, c¬ h« hÊp phô ho¹t ®éng m¹nh - Kh¹c nhiÒu ®êm qu¸nh, nÕu cã béi nhiÔm ®êm mñ avngf hoÆc xanh 3. Hen cÊp tÝnh rÊt nÆng: Hen ¸c tÝnh - C¸c yÕu tè nguy c¬: + TiÒn sö ®· cã c¬n hen nÆng + Ngõng corticoid ®ét ngét(®ang dïng dµi ngµy cortivoid) + Kh«ng tu©n thñ ®iÒu trÞ + Dïng aspirrin - L©m sµng: Tr−íc ®ã cã c¬n hen kh«ng æn ®Þnh: - C¬n xuÊt hiÖn nhiÒu h¬n vµ nhiÒu ngµy h¬n - C¬n khã thë ¶nh h−ëng ®Õn ho¹t ®éng hµng ngµy C¬n hen Ýt mÊt c¶m víi thuèc chñ vËn β - - Sö dông nhiÒu thuèc men - T¾c nghÏn PQ nÆng dÇn lªn x¸c ®Þnh b»ng PEFR - Kho¶ng dao ®éng cña cung l−îng ®Ønh trong ngµy réng ra - C¸c dÊu hiÖu nÆng: + Khã thë khi n»m ph¶i ngåi dËy ng¶ ®Çu ra phÝa tr−íc + ChØ nãi ®−îc tõng tõ + Gi·y giôa, v· måi h«i, cã thÓ ló lÉn + C¬ h« hÊp phô ho¹t ®«ng m¹nh, co rót trªn øc + Thë nhanh 25-30 l/phótm¹ch nghÞch ®¶o + PEFR < 50% - C¸c dÊu hiÖu ®e do¹ tÝnh m¹ng: + Rèi lo¹n ý thøc, ló lÉn, h«n mª + Thë n«ng, yÕu ngõng h« hÊp + paCO2> 50mmHg, PEFR < 33% + Truþ tim m¹ch + M¹ch chËm + Nghe phæi c©m(mÊt ran rÝt, ran ng¸y, RRPN) + H« hÊp nghÞch ®¶o + TÝm t¸i + V· må h«i gi·y giôa C©u 6. C¸c nhãm thuèc ®iÒu trÞ HPQ: 2 nhãm 17 Ng. Quang toµn_DHY34
Thuèc gi∙n phÕ qu¶n Thuèc chèng viªm 1. Thuèc gi∙n phÕ qu¶n: Thuèc chñ vËn β2 - - Thuèc kh¸ng cholinergic - Nhãm Methylxanthin 1.1 Thuèc chñ vËn β2: * C¬ chÕ t¸c dông: G¾n trùc tiÕp lªn c¸c TCT β2 ë bÒ mÆt c¸c tÕ bµo c¬ tr¬n thµnh phÕ qu¶n lµm t¨ng AMPc lµm gi·n phÕ qu¶n. Thuèc chñ vËn β2 cßn øc chÕ sù gi¶i phãng c¸c chÊt trung gian tõ c¸c tÕ bµo viªm. Nã cßn g¾n lªn c¸c TCT β2 trªn tÕ bµo lympho lµm gi¶m s¶n xuÊt c¸c globulin miÔn dÞch * Ph©n lo¹i: cã 2 lo¹i: t¸c dông ng¾n vµ t¸c dông dµi - T¸c dông ng¾n : t¸c dông gi·n phÕ qu¶n kÐo dµi 4-6h gåm Salbutamol, Terbutalin, Albuterenol, Fenoterol. - T¸c dông kÐo dµi: t¸c dông gi·n phÕ qu¶n ®Õn 12h gåm Salmeterol, Formoterol * T¸c dông kh«ng mong muèn: §¸nh trèng ngùc do cßn t¸c dông c−êng β1 lµm tim ®Ëp nhanh vµ m¹nh - - Run c¬ nhÊt lµ chi - Rèi lo¹n tiªu ho¸(hiÕm gÆp): n«n, buån n«n - Quen thuèc: bÖnh nh©n cã xu h−íng tù t¨ng liÒu dÔ dÉn ®Õn hen ¸c tÝnh * BD: - T¸c dông ng¾n: + Bricanyl: viªn nÐn 2,5mg; d¹ng tiªm 0,5mg/ml; d¹ng xir« 0,3mg/ml; khÝ dung 10mg/ml + Salbutamol viªn nÐn 2-4mg + Ventolin: Vieân nang xoay (rotacaps) duøng ñeå hít 200 mg : 10 Xiroâ long ñôøm 2 mg/5 ml : chai 100 ml. Khí dung (aeùrosol) 100 mg/lieàu : bình xòt 200 lieàu. Dung dòch hoâ haáp (respirator solution) 5 mg/ml : chai 20 ml. Khí dung (nebules) : oáng 2,5 mg x 2,5 ml. Khí dung (nebules) : oáng 5 mg x 2,5 ml. - T¸c dông dµi: + Bricanyl viªn nÐn t¸c dông kÐo dµi(Depot) 5mg 18 Ng. Quang toµn_DHY34
+ Serevent(Salmeterol) + Volmax(Salbutamol sulfat): viªn nÐn 4mg, 8mg 1.2 Thuèc kh¸ng choninlergic: * C¬ chÕ: Mét trong nh÷ng c¬ chÕ hen phÕ qu¶n lµ tréi cholinergic. ChÊt trung gian ho¸ häc hËu h¹ch phã giao c¶m lµ Acetylcholin, khi kÝch thÝch phã giao c¶m g©y t¨ng tiÕt Ach lµm co th¾t phÕ qu¶n. ë biÓu m« phÕ qu¶n cã 2 týp TCT h−íng t©m: sîi C kh«ng myelin ®¸p øng víi Bradykinin, sîi Aγ cã myelin ®¸p øng víi c¸c kÝch thÝch c¬ häc. Sù ho¹t ho¸ cña 2 týp c¶m thô nµy dÉn ®Õn ho vµ co th¾t phÕ qu¶n ph¶n x¹, sîi C ë ®−êng thë cã chøa bradykinin D©y thÇn kinh X cã c¸c sîi ®i vµo c¸c TCT ë biÓu m« phÕ qu¶n. Khi c¸c chÊt trung gian ho¸ häc viªm kÝch thÝch c¸c TCT nµy xuÊt hiÖn ph¶n x¹ xung ®éng däc theo d©y X ®i ra lµm t¨ng gi¶i phãng Acetylcholin vµ co th¾t phÕ qu¶n ph¶n x¹ C¸c thuèc kh¸ng cholinergic * BD: New Text Atrovent(Ipratropium bromure): ChØ cã d−íi d¹ng khÝ dung hoÆc phun hÝt, th−êng cã t¸c dông gi·n në phÕ qu¶n cao nhÊt sau 60-90 phót, cã t¸c dông ®èi víi hen dai d¼ng 1.3 Nhãm Methylxanthin: * C¬ chÕ: Do øc chÕ phosphodiestease- enzym tho¸i gi¸ng AMPc, lµm t¨ng AMPc lµm gi·n phÕ qu¶n C¸c t¸c dông: - Gi·n PQ - Mét phÇn chèng viªm - T¨ng c−êng chøc n¨ng thanh läc phÕ qu¶n - Gi·n m¹ch ë møc trung b×nh - Gi¶m søc c¶n cña ®m phæi vµ tÝnh thÊm vi m¹ch - Lîi tiÓu * T¸c dông kh«ng mong muèn: - MÊt ngñ, bån chån, ®¸nh trèng ngùc. Co giËt nÕu dïng nhiÒu * Chó ý: - Khi tiªm TM ph¶i pha lo·ng vµ tiªm chËm trong 20 phót * LiÒu: - NÕu ch−a dïng Theophylin th× tiªm Aminophylin hoÆc Diaphylin liÒu 6mg/kg nh−ng nÕu tr−íc ®ã ®· dïng Theophylin th× gi¶m liÒu cßn 3mg/kg - NÕu dïng Theophylin d¹ng viªn 0,1g: B¾t ®Çu liÒu 300mg/24h sau ®ã t¨ng lªn ®ñ 8-12mg/kg chia 3 lÇn trong ngµy 19 Ng. Quang toµn_DHY34
* T−¬ng t¸c thuèc: - C¸c thuèc lµm gi¶m chu kú b¸n th¶i: Thuèc l¸, phenobarbital - T¨ng chu kú b¸n th¶i: Cimetidin, Propranolon, Erythromycin - Lµm gi¶m thanh th¶i: Macrolid, quinolon, Rimifon - T¨ng thanh th¶i: Furosemid, Rifampicin * BD: + Theophylin viªn nÐn 200mg + Diaphylin 4,8%: èng tiªm 240mg/5ml 1.4 Fenspirid: BD Pneumorel §èi kh¸ng c¸c chÊt TGHH viªm BD Pneumorel 1.5 Thuèc chèng dÞ øng vµ chèng viªm: Cromoglycat Na: * C¬ chÕ: øc chÕ phosphodiestease cña mµng tÕ bµo Mas lµm t¨ng AMPc cã t¸c dông lµm bÒn v÷ng mµng h¹n chè sù gi¶i phãng c¸c TGHH viªm tõ Mastocyte * Thuèc chØ cã t¸c dông dù phßng c¬n hen BD: Lomuda 2. Thuèc chèng viªm: Corticoid * T¸c dông: - Chèng viªm m¹nh, lµm t¨ng ®¸p øng víi c¸c thuèc chñ vËn β2. Lµ thuèc hµng ®Çu ®èi víi hen ¸c tÝnh vµ c¶ trong ®iÒu trÞ cñng cè v× lµm hÕt nhanh chãng c¬n bïng ph¸t nÆng khi thuèc gi·n PQ kh«ng cã hiÖu qu¶ * C¬ chÕ t¸c dông: Sau khi g¾n vµo thô c¶m thÓ ®Æc hiÖu trong bµo t−¬ng thuèc t−¬ng t¸c víi ADN vµ ®iÒu biÕn biÓu thÞ gen m· ho¸ ®èi víi nhiÒu protein trong ®ã cã lipocortin cã thÓ øc chÕ phosphilipase A2. C¬ chÕ nµy gi¶i thÝch ph¶i cã thêi gian tõ 6h míi cã t¸c dông chèng viªm * C¸c d¹ng thuèc: - B×nh phun hÝt ®Þnh liÒu: Becotid, Flixotid, K-Cort 80(Triamcinolone): Lo¹i nµy chØ ®Þnh ®Ó ®iÒu trÞ cñng cè hen m¹n tÝnh nh»m gi¶m bít thuèc corticoid vµo m¸u ®Ó gi¶m t¸c dông phô toµn th©n cña corticoid. - D¹ng tiªm tÜnh m¹ch: Dïng Methylprednisolon 1-2mg/kg/24h Prednisolon(BD Coctanxyl) viªn 1-5mg b¾t ®Çu dïng 30mg/24h C©u 7. Theo dâi vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ 1. Néi dung theo dâi - KiÓm tra c¸ch sö dông thuèc phun hÝt: ph¶i phun hÝt vµo trong häng khi bÖnh nh©n hÝt vµo ®Ó bôi thuèc vµo ®−îc trong ®−êng h« hÊp d−íi 20 Ng. Quang toµn_DHY34