Hiệu quả của gây tê thần kinh đùi – hông to có máy kích thích trong phẫu thuật vùng cẳng chân

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙI – HÔNG TO  <br /> CÓ MÁY KÍCH THÍCH TRONG PHẪU THUẬT VÙNG CẲNG CHÂN <br /> Vũ Minh Hùng*, Nguyễn Hồng Sơn** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: So sánh gây tê tủy sống với gây tê thần kinh đùi – hông to dưới sự trợ giúp của máy kích thích <br /> thần kinh trong phẫu thuật vùng cẳng chân về hiệu quả vô cảm, sự ổn định huyết học trong phẫu thuật. Thời <br /> gian giảm đau, tai biến, tác dụng phụ sau phẫu thuật.  <br /> Phương  pháp: Một trăm bốn mươi bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: 70 bệnh nhân <br /> được gây tê tủy sống bằng 12 mg bupivacaine (đẳng trọng) và 20 mcg fentanyl ở tư thế ngồi; 70 bệnh nhân <br /> được gây tê thần kinh đùi ‐ hông to với 20 ml bupivacaine 0,5% và adrenaline 1/400000 cho dây thần kinh <br /> hông to ; 15 ml cho dây thần kinh đùi ở tư thế nằm. Dưới sự trợ giúp của máy kích thích thần kinh, hiệu quả <br /> tê của hai nhóm được đánh giá sau ba mươi phút. Điểm đau VAS sau 24 giờ, tỉ lệ sử dụng thuốc giảm đau, <br /> tác dụng phụ được ghi nhận.  <br /> Kết quả: Phong bế cảm giác đạt được trong 100% ở nhóm tê tủy sống, 97,1% ở nhóm tê thần kinh đùi – <br /> hông to. Nhịp tim chậm hoặc tụt huyết áp không quan sát thấy ở nhóm tê thần kinh đùi – hông to. Điểm đau <br /> VAS, tỉ lệ sử dụng thuốc giảm đau 24 giờ sau phẫu thuật nhóm tê thần kinh đùi – hông to thấp hơn nhóm TTS. <br /> Kết luận: Gây tê tủy sống và tê thần kinh đùi – hông to hiệu quả tương tự nhau. Gây tê thần kinh đùi – <br /> hông to giảm tỉ lệ tai biến, tác dụng phụ so với TTS. <br /> Từ Khóa: Bupivacaine, adrenaline, gây tê tủy sống, gây tê thần kinh đùi – hông to, phẫu thuật chỉnh hình <br /> <br /> ABSTRACT <br /> EFFECTS OF BLOCK OF FEMORAL ‐ SCIATIC NERVE WITH NERVE STIMULATOR  <br /> IN CRUS SURGERY <br /> Vu Minh Hung, Nguyen Hong Son  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 400 - 404 <br /> Background‐objectives: Comparison of spinal block with femoral ‐sciatic nerve block with nerve stimulator <br /> in  crus  surgery  about  analgesic  efficiency,  hemodynamic  stability  during  surgery,  analgesic  duration, <br /> complications, side effects after surgery. <br /> Method:  One  hundred  and  forty  patients  were  randomized  into  two  groups:  70  patients  received  spinal <br /> block with bupivacaine 12 mg (bupivacaine plain) and 20 mcg fentanyl in a sitting position, 70 patients received <br /> femoral ‐ sciatic nerve block with the 20 ml of 0.5% bupivacaine and adrenaline 1/400.000 for the sciatic nerve <br /> and 15 ml for femoral nerve in lying position. Under the help of nerve stimulator, the analgesic effect of the two <br /> groups  were  evaluated  after  thirty  minutes.  VAS  pain  scores  after  24  hours,  the  rate  of  use  of  analgesic <br /> medications, side effects were noted. <br /> Results:  Block  of  sensation  achived  100%  in  the  spinal  block  group,  and  97.1%  in  the  femoral  and <br /> sciatic nerve block group. Bradycardia or hypotension was not observed in the femoral and sciatic nerve block <br /> group. VAS pain scores, the rate of analgesic medications were used 24 hours after surgery lower than the <br /> spinal block group. <br /> Conclusion: Spinal block and femoral ‐sciatic nerve block are similar analgesic effect. Femoral ‐sciatic nerve <br /> Bệnh viện 7A – Cục Hậu cần – Quân khu 7  ** Bệnh viện 175 <br /> Tác giả liên lạc: Bs. Vũ Minh Hùng  <br /> ĐT:0913939026   Email:bshung7a@yahoo.com.vn <br /> <br /> 400<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> block reduces the rate of complications, side effects when compares with spinal block. <br /> Keywords: Bupivacaine, adrenaline, spinal block, Femoral ‐sciatic nerve block, orthopedic surgery. <br /> cho  phẫu  thuật  chi  dưới  mới  được  áp  dụng <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> trong  thời  gian  gần  đây  đạt  kết  quả  tốt.  Tuy <br /> Chấn  thương  chi  dưới  thường  gặp  nhất <br /> nhiên,  chưa  có  nghiên  cứu  nào  được  thực  hiện <br /> trong các chấn thương. Theo một khảo sát năm <br /> để  đánh  giá  hiệu  quả  của  kĩ  thuật  này  trong <br /> 2008  –  2009  của  tác  giả  Cao  Thỉ(2),  trong  5231 <br /> phẫu thuật vùng cẳng chân(11,12,13,14). <br /> trường hợp gãy xương chi dưới cần phẫu thuật <br /> Câu  hỏi  nghiên  cứu:  gây  tê  thần  kinh  đùi  ‐ <br /> thì  gãy  xương  cẳng  chân  có  4821  trường  hợp <br /> hông to với sự trợ giúp của máy kích thích thần <br /> chiếm (40,22%). <br /> kinh  hiệu  quả  vô  cảm  trong  phẫu  thuật,  thời <br /> Các phương pháp vô cảm cho phẫu thuật chi <br /> gian giảm đau sau phẫu thuật, tai biến, tác dụng <br /> dưới  bao  gồm:  tê  tủy  sống  (TTS),  ngoài  màng <br /> phụ  như  thế  nào  so  sánh  với  TTS  trong  phẫu <br /> cứng,  mê  nội  khí  quản...  TTS  thường  được  lựa <br /> thuật vùng cẳng chân. <br /> chọn do hiệu quả vô cảm tốt, kĩ thuật đơn giãn, <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> dễ  thực  hiện,  ít  đòi  hỏi  sự  hổ  trợ  phương  tiện <br /> máy móc đắt tiền. Tuy nhiên TTS cũng có những <br /> Được sự chấp thuận của hội đồng khoa học <br /> mặt  hạn  chế  trong  và  sau  phẫu  thuật  như:  tụt <br /> Bệnh  viện  7A  –  Cục  Hậu  cần  –  Quân  khu  7  và <br /> huyết  áp,  rét  run,  nhức  đầu,  đau  lưng,  bí  tiểu, <br /> đồng  ý  của  các  bệnh  nhân  có  kí  giấy  cam  kết. <br /> ngứa... Ngoài ra, TTS còn có chống chỉ định trên <br /> Trong  thời  gian  từ  tháng  5  –  2012  tới  5  –  2013; <br /> các bệnh nhân có bệnh lí đông máu, tăng áp lực <br /> 140  bệnh  nhân  có  ASA  I  –  III,  tuổi  trung  bình: <br /> nội sọ và chưa phù hợp với các trường hợp chỉ <br /> 36,8  tuổi,  cân  nặng  và  chiều  cao  trung  bình  là <br /> phẫu thuật một bên chi. Hơn nữa thời gian giảm <br /> 57,04  kg  và  163,6  m  ở  cả  hai  nhóm  phẫu  thuật <br /> đau  sau  phẫu  thuật  ngắn,  bệnh  nhân  phải  sử <br /> vùng cẳng chân được đưa vào nghiên cứu. Tiêu <br /> dụng  nhiều  loại  thuốc  giảm  đau  trong  đó  có <br /> chuẩn loại trừ là các bệnh nhân có tiền sử dị ứng <br /> thuốc  phiện,  hậu  quả  là  phải  chịu  nhiều  tác <br /> thuốc tê, rối loạn đông máu, nhiễm trùng tại chổ <br /> dụng phụ bất lợi của thuốc giảm đau(9,14). <br /> hoặc  toàn  thân,  tổn  thương  thần  kinh  chi  phối <br /> chi dưới, chỉ số BMI > 25 kg/m2. <br /> Thần kinh đùi – hông to xuất phát từ đám <br /> rối  thắt  lưng  ‐  cùng  chi  phối  cảm  giác  và  vận <br /> động cho chi dưới. Tê thần kinh đùi ‐ hông to <br /> là  phương  pháp  đưa  thuốc  tê  vào  đường  đi <br /> của  dây  thần  kinh  dưới  sự  trợ  giúp  của  máy <br /> kích thích thần kinh, là phương pháp hiệu quả, <br /> an toàn trong  phẫu  thuật  và  để  giảm  đau  sau <br /> phẫu  thuật.  Tê  thần  kinh  đùi  –  hông  to  được <br /> Winnine thực hiện năm 1973 để giảm đau sau <br /> phẫu thuật khớp gối ‐ háng và cho phẫu thuật <br /> chi dưới. Từ đó tới nay có rất nhiều công trình <br /> nghiên cứu thành công về kết hợp gây tê thần <br /> kinh  đùi  –  hông  to  dưới  sự  trợ  giúp  của  máy <br /> kích thích thần kinh áp dụng trong phẫu thuật <br /> và  giảm  đau  cho  chi  dưới  nói  chung  và  vùng <br /> cẳng chân nói riêng(1,3,5). <br /> Ở  Việt  Nam  do  hạn  chế  về  vật  chất  và  con <br /> người  kĩ  thuật  gây  tê  thần  kinh  đùi  –  hông  to <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát <br /> <br /> Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên bằng <br /> cách bốc thăm chia thành 2 nhóm, nhóm 1: gây <br /> tê thần kinh đùi – hông to (tê TKNV) với hỗn <br /> hợp  thuốc  tê  bupivacaine  0,5%  và  adrenaline <br /> 1/400000 với 20ml cho thần kinh hông to và 15 <br /> ml  cho  thần  kinh  đùi.  Nhóm  2:  gây  TTS  bằng <br /> bupivacaine  0,5%  (đẳng  trọng)  và  20  mcg <br /> fentanyl. <br /> <br /> Kĩ thuật tiến hành <br /> Tất  cả  bệnh  nhân  đều  được  tiền  mê  1  mg <br /> midazolame  và  50  mcg  fentanyl  với  nhóm  tê <br /> TKNV và 1mg midazolame với nhóm TTS. <br /> Bệnh nhân TTS ở tư thế ngồi, đầu vai gập. <br /> Sát  trùng  da  bằng  dung  dịch  povidin,  mốc <br /> chọc  kim  L4,  5,  đường  giữa  với  kim  25  G  (B. <br /> Braun).  Khi  kim  qua  dây  chằng  vàng  có  cảm <br /> giác nhẹ tay, rút cây thông nòng thấy dịch não <br /> <br /> 401<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> tủy trong suốt chảy ra đốc kim. Tiến hành bơm <br /> chậm 12 mg bupivacaine 0,5% (đẳng trọng) và <br /> 20 mcg fentanyl. <br /> Gây  tê  thần  kinh  đùi  với  bệnh  nhân  tư  thế <br /> nằm ngữa, mốc chọc kim là dưới dây chằng bẹn <br /> 1 – 1,5 cm, ngoài động mạch đùi 1 – 1,5cm. Với <br /> máy  kích  thích  và  kim  dò  thần  kinh  bọc  cách <br /> điện  dài  10  cm,  cường  độ  1,5  mA,  tần  số  phát <br /> xung  1  Hz  tiến  hành  xác  định  vị  trí  dây  thần <br /> kinh đùi. Khi có đấu hiệu co cơ tứ đầu đùi và di <br /> chuyển xương bánh chè, hạ cường độ xuống 0,5 <br /> mA dấu co cơ vẫn còn. Tiến hành tiêm liều thử <br /> sau  đó  tiêm  hết  15ml  thuốc  gồm:  bupivacaine <br /> 0,5%  và  adrenaline  1/400000,  thử  lại  mỗi  5ml. <br /> Gây tê thần kinh hông to với bệnh nhân tư  thế <br /> (SIM): gập  hông,  co  gối.  Mốc  chọc  kim  là  điểm <br /> giữa mấu chuyển lớn xương đùi và ụ ngồi. Với <br /> máy  kích  thích,  xác  định  vị  trí  dây  thần  kinh <br /> hông  to,  khi  có  dấu  gấp  bàn  chân,  ngón  chân, <br /> xoay  ngược  bàn  chân  vào  trong,  hạ  cường  độ <br /> xuống còn 0,5 mA dấu co cơ vẫn còn đáp ứng, <br /> bơm liều thử sau đó bơm hết 20ml thuốc tê gồm: <br /> bupivacaine và adrenaline 1/400000. <br /> Đánh  giá  mức  phóng  bế  cảm  giác  và  vận <br /> động  sau  30  phút  gây  tê  bằng  cảm  giác  nhiệt <br /> lạnh và thang điểm Bromage. <br /> Các  thông  số  mạch,  huyết  áp,  SpO2,  điểm <br /> đau VAS được đánh giá mỗi 5 phút sau 30 phút <br /> gây tê cho tới khi kết thúc phẫu thuật. Hạ huyết <br /> áp (huyết áp tâm thu giảm >20 % chỉ số lúc đầu), <br /> xữ  trí  bằng  ephedrine  6  mg  tĩnh  mạch.  Nhịp <br /> chậm  khi