Hiệu quả của hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu trên giảm biến chứng hậu phẫu, chi phí và thời gian nằm viện ở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dưỡng nặng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA HỖ TRỢ DINH DƯỠNG CHU PHẪU TRÊN<br /> GIẢM BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU, CHI PHÍ VÀ THỜI GIAN NẰM VIỆN<br /> Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA CÓ SUY DINH DƯỠNG NẶNG<br /> Phạm Văn Nhân*, Nguyễn Tấn Cường**, Lưu Ngân Tâm***<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Suy dinh dưỡng (SDD) là một nguy cơ làm gia tăng biến chứng sau phẫu thuật tiêu hóa, tăng<br /> chi phí và thời gian nằm viện. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của hỗ trợ dinh<br /> dưỡng (DD) chu phẫu trong việc giảm biến chứng hậu phẫu, chi phí và thời gian nằm viện ở bệnh nhân (BN)<br /> phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, với n = 54 ca. Sàng lọc các BN<br /> mổ chương trình có miệng nối tiêu hóa kèm SDD nặng, khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn SDD sau: đánh<br /> giá tổng thể chủ quan có SDD mức độ nặng (SGA.C), sụt cân trên 10% trong vòng 6 tháng, BMI < 18 Kg/m2,<br /> Albumin máu < 30g/l. Thực hiện hỗ trợ DD tiền phẫu bằng nuôi ăn đường tĩnh mạch và tiêu hóa trong 7-10<br /> ngày, sau đó phẫu thuật một thì, điều trị hậu phẫu kết hợp với hỗ trợ DD hậu phẫu. Đánh giá biến chứng hậu<br /> phẫu, thời gian và chi phí nằm viện, so sánh với các kết quả trước đây trên các đối tượng tương đồng nhưng<br /> không có can thiệp DD chu phẫu.<br /> Kết quả: Biến chứng hậu phẫu liên quan đến DD và biến chứng chung lần lượt là 7,4% và 14,8%. Tất cả<br /> các biến chứng đều được xử lý tốt, không có tử vong. Thời gian hậu phẫu và chu phẫu trung bình lần lượt là 9<br /> ngày và 17,3 ngày, giảm chi phí nằm viện.<br /> Kết luận: Can thiệp DD chu phẫu ở BN phẫu thuật tiêu hóa có SDD nặng trong nghiên cứu này cho thấy<br /> giảm được các biến chứng hậu phẫu, giảm thời gian hậu phẫu cũng như thời gian chu phẫu và chi phí nằm viện.<br /> Từ khóa: dinh dưỡng chu phẫu, phẫu thuật tiêu hóa<br /> ABSTRACT<br /> OUTCOMES OF PERIOPERATIVE NUTRITIONAL SUPPORT IN REDUCING POSTOPERATIVE<br /> COMPLICATIONS, HOSPITAL PERIOD AND COSTS IN DIGESTIVE SURGICAL PATIENTS WITH<br /> SEVERE MALNUTRITION<br /> Pham Van Nhan, Nguyen Tan Cuong, Luu Ngan Tam<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 430-437<br /> Background: Malnutrition in patients with digestive surgery is a major risk factor for the increase in<br /> postoperative morbidity, hospital stay length and costs. This study aimed at evaluating the effectiveness of<br /> perioperative nutritional support in reducing postoperative complications, costs and length of hospital stay in<br /> severely undernourished patients undergoing major gastrointestinal surgery.<br /> Methods: This has been a prospective and clinical interventional study, with n =54 cases. Firstly, screening<br /> of patients undergoing elective anastomotic digestive surgery who had severe nutritional risk based on the<br /> presence of at least one of the following criteria: subjective global assessment: grade C (SGA.C); weight loss > 10%<br /> within 6 months; BMI 180mg%) 13 24,1<br /> trực tiếp đến suy dinh dưỡng<br /> 5 Bệnh nhân cần thở máy sau mổ 7 13<br /> Stt Biến chứng Số lượng tỷ lệ (%)<br /> 6 Thời gian thở máy trung bình sau mổ 0,8 ± 3,4 giờ<br /> 1 Tắc ruột sớm do dính sau mổ 1 1,85<br /> Thời gian lưu lại phòng hồi sức trung<br /> 7 11,4 ± 12,4 giờ 2 Bán tắc ruột do dính sau mổ rò 1 1,85<br /> bình sau mổ<br /> tiêu hóa (điều trị nội)<br /> Bảng 3: Biến chứng hậu phẫu, kết quả chính của 3 Hội chứng mạch vành cấp 1 1,85<br /> phẫu thuật liên quan đến SDD 4 Xuất huyết do giảm tiểu cầu nghĩ 1 1,85<br /> Stt Nội dung Số Tỷ lệ do sau truyền máu<br /> lượng (%)<br /> Tỷ lệ biến chứng hậu phẫu chung thấp hơn<br /> 1 Nhiễm trùng vết mổ 3 5,55<br /> rất có ý nghĩa thống kê giữa kết quả chúng tôi<br /> 2 Áp-xe tồn lưu 1 1,85<br /> 3 Bung thành bụng 0 0<br /> với nhóm không can thiệp DD chu phẫu. Còn so<br /> 4 Xì rò miệng nối 0 0 sánh với nhóm cùng can thiệp DD, kết quả<br /> <br /> <br /> 434 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chúng tôi cũng thấp hơn nhưng với ý nghĩa Tiền phẫu là 8,3 ± 1,6 ngày, hậu phẫu là 9 ±<br /> thống kê nhỏ hơn. 4,7 ngày, chu phẫu là 17,3 ± 5,2 ngày.<br /> Bảng 7: So sánh tỷ lệ biến chứng chung hậu phẫu ở Thời gian hậu phẫu của chúng tôi thấp hơn<br /> BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng giữa chúng tôi và nhiều so với các nhóm không can thiệp DD chu<br /> các tác giả khác phẫu, và cũng thấp hơn ít hơn so với các nhóm<br /> Cỡ Can thiệp DD Biến chứng<br /> Phép kiểm có can thiệp DD, tất cả đều có ý nghĩa thống kê.<br /> Tác giả chi bình<br /> mẫu chu phẫu hậu phẫu (%) Bảng 9: So sánh thời gian chu phẫu trung bình ở BN<br /> phương<br /> ( )<br /> Bozzetti 2 47 không 57,4 p=0,000 đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng giữa chúng tôi và các<br /> ( )<br /> Bozzetti 2 43 có 37,2 p=0,011 tác giả khác<br /> Chúng tôi 54 có 14,8 Thời gian<br /> Cỡ Can thiệp DD Phép kiểm<br /> Tác giả chu phẫu<br /> Kết quả xử trí biến chứng mẫu chu phẫu<br /> (ngày)<br /> t<br /> (22)<br /> Mổ nội soi gỡ dính 1 trường hợp vì tắc ruột Wu 233 không 29 p=0,000<br /> ( )<br /> sớm do dính, không có trường hợp nào mổ lại vì Bozzetti 2 47 không 27 p=0,000<br /> (22)<br /> biến chứng liên quan đến dinh dưỡng. Chọc dò Wu 235 có 22 p=0,000<br /> ( )<br /> Bozzetti 2 43 có 33 p=0,000<br /> dẫn lưu áp-xe tồn lưu 1 trường hợp, các biến<br /> Chúng tôi 54 có 17,3<br /> chứng khác điều trị nội, tất cả có kết quả tốt.<br /> Thời gian chu phẫu của chúng tôi thấp hơn<br /> Tái khám<br /> có ý nghĩa thống kê so với các nhóm không can<br /> Kết quả tái khám sau xuất viện 1 tuần tất cả thiệp DD chu phẫu cũng như các nhóm có can<br /> có kết quả tốt, ngoại trừ 1 ca cần nhập viện điều thiệp DD chu phẫu.<br /> trị vì còn thiếu máu, bệnh lý tim mạch ở bệnh Bảng 10: Các chỉ số trung bình trong chi phí nằm viện<br /> nhân 80 tuổi nhiều bệnh kèm. Kết quả tái khám Chi phí Trị số (đồng) Tỷ lệ so với chi<br /> sau mổ 1 tháng có 53 trường hợp tốt, 1 trường phí nằm viện (%)<br /> Dinh dưỡng 4.602.740±1.774.938 12,4 ± 4,3<br /> hợp BN bị tai biến mạch máu não sau khi hậu tiền phẫu<br /> phẫu ổn định đã xuất viện, gia đình từ chối tiếp Dinh dưỡng 4.206.110±1.136.067 11,5 ± 3,2<br /> tục điều trị tai biến mạch máu não sau khi nhập hậu phẫu<br /> Dinh dưỡng 8.808.850±2.350.730 23,9 ± 6<br /> viện lại ở Khoa tim mạch vì BN quá lớn tuổi (83 chu phẫu<br /> tuổi) và xin về chăm sóc tại nhà. Nói chung, tái Nằm viện 39.643.460±21.388.656 100<br /> khám không phát hiện thêm biến chứng nào liên Bảng 11: So sánh tỷ lệ gia tăng chi phí DD khi có can<br /> quan trực tiếp đến dinh dưỡng và phẫu thuật. thiệp DD với gia tăng chi phí nằm viện khi không can<br /> Thời gian và chi phí nằm viện thiệp DD ở BN đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng<br /> Tác giả Cỡ Lý do chi phí Tỷ lệ Phép<br /> Thời gian nằm viện trung bình mẫu % kiểm t<br /> Bảng 8: So sánh thời gian hậu phẫu trung bình ở BN Gia tăng chi phí nằm<br /> ( )<br /> đại phẫu tiêu hóa có SDD nặng giữa chúng tôi và các Curtis LJ 8 105 viện khi không can 55 p=0,000<br /> thiệp DD<br /> tác giả khác Chúng tôi 54 Dinh dưỡng tiền phẫu 12,4<br /> Cỡ Can thiệp DD Thời gian hậu Phép Chúng tôi 54 Dinh dưỡng chu phẫu 23,9<br /> Tác giả<br /> mẫu chu phẫu phẫu (ngày) kiểm t<br /> Wu<br /> (22)<br /> 233 không 23 p=0,000 Chi phí DD tiền phẫu hay chu phẫu của<br /> (11)<br /> Hill 48 không 19,2 p=0,000 chúng tôi thấp hơn đáng kể có ý nghĩa thống kê<br /> (12)<br /> Bin Jie 77 không 17,9 p=0,000 khi so sánh với khoảng gia tăng chi phí nằm viện<br /> ( )<br /> Bozzetti 2 47 không 14 p=0,000 khi không can thiệp DD.<br /> ( )<br /> Bozzetti 2 43 có 14 p=0,000<br /> Bin Jie<br /> (12)<br /> 43 có 13,7 p=0,000 BÀN LUẬN<br /> (19)<br /> Wu 235 có 12 p=0,000 BN trong lô nghiên cứu có SDD nặng, tuổi<br /> Chúng tôi 54 có 9 trung bình lớn, do đó có nhiều bệnh kèm, phần<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 435<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> lớn là bệnh ung thư tiêu hóa đến muộn, hay các liên quan đến DD trong lô nghiên cứu chúng tôi<br /> bệnh mạn tính như rò tiêu hóa, lao, Crohn. Sau là nhẹ, tất cả các biến chứng đều được giải quyết,<br /> khi can thiệp DD tiền phẫu, chúng tôi thực hiện không có tử vong, tất cả BN đều được xuất viện<br /> nội dung phẫu thuật theo yêu cầu của bệnh và hài lòng với kết quả điều trị. Tỷ lệ tái nhập<br /> chính, mà không có trường hợp nào phải phẫu viện trong vòng 1 tháng sau mổ thấp chỉ 3,7%,<br /> thuật tạm bợ hay làm miệng nối thì sau vì lý do và chỉ vì các nguyên nhân bệnh kèm ở người lớn<br /> SDD. Gần một nữa được phẫu thuật nội soi. tuổi, không có tái nhập viện nào liên quan đến<br /> Phần còn lại phải mổ hở vì khối u quá to, giai DD hay phẫu thuật. Điều này thể hiện được tính<br /> đoạn ung thư quá muộn, phẫu thuật phức tạp, hiệu quả của liệu pháp hỗ trợ DD chu phẫu.<br /> dính nhiều do ung thư hay do mổ nhiều lần… Kết quả khác biệt giữa các nhóm cùng can<br /> Mổ hở cũng có thể là lý do làm tăng biến chứng thiệp DD chu phẫu có lẽ phần lớn là do kỹ<br /> hậu phẫu. thuật nuôi dưỡng. Chúng tôi hỗ trợ DD tích<br /> BN với SDD nặng thường kéo theo suy chức cực cả tiền phẫu và hậu phẫu, với tận dụng tối<br /> năng các cơ quan, rõ nhất là giảm sức cơ. Do đó đa khả năng nuôi ăn tiêu hóa và nuôi ăn sớm<br /> có thể có các biến chứng trong giai đoạn phẫu sau mổ, nuôi dưỡng tĩnh mạch luôn sử dụng<br /> thuật – gây mê hồi sức, mà thường gặp là yếu cơ để bù đắp phần thiếu hụt khi nuôi ăn tiêu hóa<br /> hô hấp và lệ thuộc máy thở sau mổ. Trong lô không đủ. Còn tác giả Bozzetti thì nuôi dưỡng<br /> nghiên cứu không có biến chứng nào đáng kể tĩnh mạch toàn phần(2), Bil Jie và Wu thì nuôi<br /> xảy ra trong giai đoạn này ngoại trừ các trường dưỡng tích cực tiền phẫu, nuôi dưỡng hậu<br /> hợp tăng đường huyết sau mổ, điều cũng phẫu cũng ở mức độ vừa phải(12,22).<br /> thường xảy ra do stress sau mổ, nhất là mổ hở, ở Thời gian hỗ trợ DD tiền phẫu trung bình là<br /> BN với SDD nặng trước mổ. Thời gian thở máy 8,3 ngày, không quá lâu và cũng vừa đủ để tăng<br /> và nằm lưu lại phòng hồi sức ngắn. Các kết quả cường đồng hóa, cải thiện tình trạng DD trong<br /> này có được có lẽ liên quan trực tiếp đến hiệu ngắn hạn mà mục tiêu chính là cải thiện chức<br /> quả của hỗ trợ DD tiền phẫu. năng tế bào và các cơ quan. Thời gian chu phẫu<br /> Khi phân tích các biến chứng hậu phẫu sau ở các tác giả khác nhau còn tùy thuộc vào thời<br /> phẫu thuật tiêu hóa ở BN có SDD, các tác giả có gian áp dụng DD tiền phẫu dài ngắn, kỹ thuật<br /> các cách phân loại có chút ít khác nhau như: biến hỗ trợ DD chu phẫu, hiệu quả áp dụng chương<br /> chứng chung, biến chứng liên quan đến DD, trình phục hồi sớm sau mổ mà trong đó DD là<br /> biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu, tính số lượt quan trọng. Nhưng nhìn chung, kết quả nghiên<br /> biến chứng, tính số BN biến chứng (1 BN có thể cứu của chúng tôi đã cho thấy can thiệp DD chu<br /> có hơn 1 biến chứng(2,10,11,12,16,22). Nghiên cứu của phẫu đã làm rút ngắn cả thời gian hậu phẫu và<br /> chúng tôi tính theo số lượt biến chứng, và so chu phẫu, mặc dù có tăng thời gian tiền phẫu so<br /> sánh riêng theo cả 2 cách đó là biến chứng liên với các nhóm không can thiệp DD tiền phẩu.<br /> quan đến DD và biến chứng chung với các tác Khi phân tích chi phí nằm viện trong nghiên<br /> giả khác trên các nhóm BN đại phẫu tiêu hóa có cứu này, chúng tôi chỉ so sánh giá trị % gia tăng<br /> SDD nặng khá tương đồng với có hay không can mà không so sánh giá trị tuyệt đối chi phí với hy<br /> thiệp DD chu phẫu. vọng giảm bớt các sai số vì cơ cấu chi phí, giá<br /> Mục đích chính của nghiên cứu là so sánh dịch vụ ở từng bệnh viện hay quốc gia là khác<br /> với các nhóm tương đồng mà không có can thiệp nhau. Ở đây, chúng tôi chọn so sánh với tỷ lệ gia<br /> DD chu phẫu. Kết quả từ bảng 4 và bảng 7 cho tăng chi phí nằm viện khi không can thiệp DD<br /> thấy sự giảm đáng kể biến chứng hậu phẫu sau chỉ ở mức 55%, trong khi đó còn có những<br /> can thiệp DD chu phẫu ở các BN đại phẫu tiêu nghiên cứu khác chỉ ra rằng tỷ lệ gia tăng chi phí<br /> hóa có SDD nặng. Thêm vào đó, các biến chứng nằm viện khi không can thiệp DD có thể tăng<br /> <br /> <br /> 436 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đến 308,9%(7). Lúc này sự khác biệt sẽ càng lớn 9. Đặng Trần Khiêm (2011). Tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và<br /> kết quả sớm sau mổ các bệnh gan mật tụy. Luận văn tốt nghiệp<br /> hơn. Như vậy, việc lo ngại gia tăng chi phí DD Bác sỹ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa. Đại học Y dược Thành<br /> khi can thiệp DD chu phẫu là không phù hợp. phố Hồ Chí Minh.<br /> 10. Fukuda Y, Yamamoto K, Hirao M, Nishikawa K, Maeda S,<br /> Can thiệp DD tiền phẫu hay chu phẫu ngược lại<br /> Haraguchi N, Miyake M, Hama N, Miyamoto A, Ikeda M,<br /> làm giảm đáng kể chi phí nằm viện. Nakamori S, Sekimoto M, Fujitani K, Tsujinaka T (2015).<br /> Prevalence of Malnutrition Among Gastric Cancer Patients<br /> Điểm hạn chế của đề tài là thiết kế nghiên<br /> Undergoing Gastrectomy and Optimal Preoperative Nutritional<br /> cứu không có nhóm chứng mà phải so sánh với Support for Preventing Surgical Site Infections. Ann Surg Oncol,<br /> với các nhóm chứng tương đồng của các tác giả 22 (Suppl 3):pp.778-785.<br /> 11. Hill GL (1994). Impact of nutritional support on the clinical<br /> khác ở các địa điểm và thời gian khác nhau. Vấn outcome of the surgical patient. Clin Nutr, 13(6):pp.331-340.<br /> đề này chúng tôi cũng đã lưu ý ngay từ đầu, 12. Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Zhu SN, Yu K, Kondrup J (2012).<br /> song gặp khó khăn trong vấn đề y đức khi đưa Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome<br /> in abdominal surgical patients at nutritional risk. Nutrition,<br /> BN vào nhóm chứng, nhóm có nguy cơ các biến 28(10):pp.1022 – 1027.<br /> chứng cao hơn, và sẽ khó thuyết phục được Hội 13. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR<br /> đồng y đức thông qua nghiên cứu can thiệp này. (1999). Guideline for prevention of surgical site infection, 1999.<br /> Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.<br /> KẾT LUẬN Infection control and hospital epidemiology, 20(4):pp.247-278.<br /> 14. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M (2008). Prognostic<br /> Can thiệp DD chu phẫu bằng cách kết hợp impact of disease-related malnutrition. Clinical Nutrition,<br /> nuôi ăn tiêu hóa và tĩnh mạch cho các BN phẫu 27(1):pp.5-15.<br /> 15. Phạm Thu Hương, Nguyễn Thị Lâm, Nguyễn Bích Ngọc, Trần<br /> thuật tiêu hóa có SDD nặng trong nghiên cứu Châu Nguyên, Nghiêm Nguyệt Thu, Phạm Thắng và cs (2006).<br /> này đã chứng minh được tính hiệu quả trên việc Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện khoa Tiêu hóa<br /> giảm được các biến chứng hậu phẫu, giảm cả và Nội tiết tại Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí dinh dưỡng và thực<br /> phẩm, tập 2-số 3-4.<br /> thời gian hậu phẫu và chu phẫu, cũng như giảm 16. Pham Van Nang (2009). Nutritional factors predicting<br /> được chi phí nằm viện. postoperative infectious complications in the Mekong Delta,<br /> Vietnam. Luận án Tiến sỹ Y học. Đại học Maastricht, Hà Lan.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 17. Robinson JD, Lupkiewicz SM, Palenik L, Lopez LM, Ariet M<br /> 1. Allison SL et al (2004). Ảnh hưởng của dinh dưỡng lên các chức (1983). Determination of ideal body weight for drug dosage<br /> năng sinh lý (Lưu Ngân Tâm và Nguyễn Thị Quỳnh Hoa dịch ). calculations. Am J Hosp Pharm, 40(6):pp.1016-9.<br /> In: Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng, 1:pp.499. 18. Stanga Z, Sobotka L (2014). Hội chứng nuôi ăn lại (Lưu Ngân<br /> 2. Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L, Cozzaglio L, Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa, Doãn Uyên Vy dịch). In: Những<br /> Bonfanti G, Piacenza S (2000). Perioperative total parenteral vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng, Xuất bản lần thứ 4,<br /> nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a Nhà xuất bản y học, TP Hồ Chí Minh, tr.427-431.<br /> randomized, clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 24:pp.7-14. 19. Ward N et al (2003). Nutrition support to patient undergoing<br /> 3. Braga M et al (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: gastrointestinal surgery. Nutrition Journal, 2:pp.18.<br /> Surgery. Clinical Nutrition 2009, 28: pp.378-386. 20. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübnere M,<br /> 4. Cerantola Y et al (2011). Perioperative Nutrition in Abdominal Klek SA, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo DN, Martindale R,<br /> Surgery: Recommendations and Reality. Gastroenterology Waitzberg DL, Bischoff SC, Singer P (2017). ESPEN Guideline:<br /> Research and Practice, Article ID 739347. Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition, 36(2017):pp.623-650.<br /> 5. Cooper Z, Kelly E (2013). Preoperative and postoperative 21. Weimann A et al (2006). ESPEN Guidelines on Enteral<br /> management. In: Zinner MJ, Ashley SW (12). Maingot’s Nutrition: surgery including organ transplantation. Clinical<br /> Abdominal Operations, Mc Graw Hill Medical, pp.7-29. Nutrition, 25:pp.224–244.<br /> 6. Corbett SA (2015). Systemic Response to Injury and Metabolic 22. Wu GH, Liu ZH, Wu ZH, Wu ZG (2006). Perioperative artificial<br /> Support.In: Brunicardi FC (10). Schwartz’s Principles of Surgery, nutrition in malnourished gastroin-testinal cancer patients.<br /> Mc Graw Hill Education, pp.43-59. World J Gastroenterol, 12(15):pp.2441-2444.<br /> 7. Correia MI, Waitzberg DL (2003). The impact of malnutrition on<br /> morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated Ngày nhận bài báo: 12/02/2019<br /> through a multivariate model analysis. Clin Nutr; 22(3):pp.235-9.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/02/2019<br /> 8. Curtis LJ, Bernier P, Jeejeebhoy K, Allard J, Duerksen D,<br /> Gramlich L, Laporte M, Keller HH (2017). Costs of hospital Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019<br /> malnutrition. Clin Nutr; 36(5):pp.1391-1396.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 437<br />