Hiệu quả của kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn siêu âm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH CẢNH TRONG<br /> DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM<br /> Nguyễn Thị Thanh Trúc*, Phan Tôn Ngọc Vũ**, Nguyễn Thị Thanh***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu - Mục tiêu: Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm có nhiều ưu thế so<br /> với kỹ thuật dựa trên mốc giải phẫu. Kỹ thuật này hoàn toàn có thể thực hiện bởi một bác sĩ được huấn luyện, tuy<br /> nhiên vẫn chưa được áp dụng rộng rãi. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật đặt catheter tĩnh<br /> mạch cảnh trong dưới hướng dẫn siêu âm.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên các bệnh nhân có chỉ định đặt<br /> đường truyền tĩnh mạch cảnh trong trước các phẫu thuật chương trình tại bệnh viện Đại học Y dược thành phố<br /> Hồ Chí Minh. Người thực hiện là một bác sĩ nội trú năm ba sau khi được huấn luyện. Kỹ thuật đặt catheter tĩnh<br /> mạch cảnh trong được thực hiện với siêu âm động và đi kim ngoài mặt phẳng đầu dò. Ghi nhận các đặc điểm của<br /> kỹ thuật, tỷ lệ thành công và tai biến.<br /> Kết quả: Có 70 bệnh nhân tham gia nghiên cứu được đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong từ 10/2014 đến<br /> 4/2015. Tỷ lệ thành công 98,6%; tai biến 2,8%. Một trường hợp thất bại do khối máu tụ dưới da mà thay đổi cấu<br /> trúc giải phẫu. Tỷ lệ thành công trong lần đi kim đầu 84,1%. Số lần đi kim trung bình 1,2; thời gian thực hiện<br /> trung bình 4,5 phút. Phần lớn trường hợp, tĩnh mạch cảnh trong bên phải nằm hoàn toàn bên ngoài so với động<br /> mạch cảnh chung.<br /> Kết luận: Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn siêu âm khi người thực hiện có ít kinh<br /> nghiệm cho tỷ lệ thành công cao và tai biến thấp.<br /> Từ khóa: đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn siêu âm.<br /> ABSTRACT<br /> THE EFFECTIVENESS OF REAL-TIME ULTRASOUND-GUIDED CATHETERIZATION OF THE<br /> INTERNAL JUGULAR VEIN<br /> Nguyen Thi Thanh Truc, Phan Ton Ngoc Vu, Nguyen Thi Thanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 –Supplement of No 1 - 2016: 246 - 252<br /> <br /> Background - Objective: Central venous catheterization with ultrasound-guided shows many advantages<br /> compare with traditional procedure. This procedure with ultrasound absolutely can be done by a doctor after<br /> training but not easy to broadly applied. This study aims to evaluate the effectiveness of real-time ultrasound-<br /> guided catheterization of the internal jugular vein.<br /> Methods: Cross-sectional study in patients who indicated for central line before elective surgeries at<br /> University Medical Centre Ho Chi Minh City. The operator was a third year resident of anesthesiology after<br /> training. The technique was with real-time ultrasound and out of plane access. We analysed the incidence of<br /> successes, complications and properties of the technique.<br /> Results: There were 70 patients in our study from 10/2014 to 4/2015. Success rate was 98.6%; 2.8%<br /> complications. A case with anatomic changing due to hematoma was fail to cannulation. First attempt success rate<br /> <br /> * BM Gây Mê Hồi Sức ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh<br /> ** Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Cơ Sở 1 *** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: Ths BS Nguyễn Thị Thanh Trúc ĐT: 0984135416 Email: thanhtruc5416@gmail.com<br /> <br /> 246 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> was 84.1%. The mean number of needle puncture was 1.2 and the mean time is 4.5 minutes. In most cases,<br /> internal jugular veins were completely outside the common carotid arteries in right side.<br /> Conclusion: Central venous catheterization with real-time ultrasound is an effective technique with high<br /> success rate and low complication rate especially in less experience operators.<br /> Key word: Central venous catheterization with real-time ultrasound<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ cứu đã được thông qua Hội đồng duyệt đề<br /> cương, Hội đồng Y đức của Đại học Y dược<br /> Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là thủ TP.HCM và được sự đồng ý của các bệnh nhân.<br /> thuật thường được thực hiện ở khoa Gây mê<br /> Hồi sức. Mỗi năm có khoảng 5 triệu lượt đặt Đối tượng<br /> catheter tĩnh mạch trung tâm ở Mỹ với tỷ lệ tai Dân số nghiên cứu là các trường hợp có chỉ<br /> biến xấp xỉ 12%(5). Tĩnh mạch cảnh trong thường định đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong. Dân số<br /> là vị trí được lựa chọn để đặt catheter tĩnh mạch chọn mẫu là các trường hợp có chỉ định đặt<br /> trung tâm ở bệnh nhân có chỉ định. Trước đây, catheter tĩnh mạch trung tâm trước các phẫu<br /> việc đặt catheter được thực hiện thông qua việc thuật chương trình.<br /> xác định các mốc giải phẫu ngoài da và sự cảm Tiêu chuẩn loại trừ<br /> nhận mạch đập. Tuy nhiên, phương pháp này Bệnh nhân đang trong tình trạng: Sốc giảm<br /> phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thể tích, sốc nhiễm trùng, rối loạn đông máu<br /> thực hiện và giải phẫu học của từng bệnh nhân. (xét nghiệm trước phẫu thuật có INR > 1,5 hoặc<br /> Gần đây, việc ứng dụng siêu âm vào kỹ thuật đếm tiểu cầu < 150 000/mcL).<br /> đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đã giúp cải<br /> thiện tỷ lệ thành công, giảm thời gian thực hiện<br /> Cỡ mẫu<br /> và giảm biến chứng đặc biệt khi người thực hiện Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng<br /> thiếu kinh nghiệm(4). Việc đặt catheter tĩnh mạch tỷ lệ: n  Z12 /2 P(1  P) / d 2<br /> trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm có thể được<br /> Dựa vào tỷ lệ thành công trong nghiên cứu<br /> thực hiện bởi một bác sĩ gây mê hồi sức sau khi<br /> của Dodge KL, chọn P = 90,5%; sai số mong<br /> được huấn luyện. Tuy nhiên, tại Việt Nam, việc<br /> muốn d = 0,1; α = 0,05 có cỡ mẫu tương đương<br /> ứng dụng siêu âm để tiếp cận mạch máu trung<br /> 35 bệnh nhân.<br /> tâm còn khá mới và để phổ biến rộng cần thêm<br /> Nhân lực thực hiện nghiên cứu<br /> nhiều nghiên cứu về hiệu quả và tính an toàn<br /> của phương pháp này. Vì vậy chúng tôi thực Bệnh nhân được chỉ định đặt cathter tĩnh<br /> hiện nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ mạch trung tâm bởi bác sĩ gây mê chính và<br /> thuật đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong dưới nghiên cứu viên chính trực tiếp đặt catheter.<br /> hướng dẫn của siêu âm. Thủ thuật được tiến hành dưới sự giám sát của<br /> bác sĩ gây mê chính. Người thực hiện đã có<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> chứng chỉ về siêu âm trong gây mê hồi sức, và<br /> Xác định tỷ lệ thực hiện thành công và tỷ đã thực hiện thành công 25 trường hợp đặt<br /> lệ tai biến của kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch catheter tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn<br /> cảnh trong dưới hướng dẫn siêu âm. siêu âm.<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Dụng cụ<br /> Phương pháp Máy siêu âm GE Venue 40, dầu dò mạch<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Thực hiện tại máu 7,5 MHz, gel siêu âm, bao đầu dò vô khuẩn<br /> bệnh viện Đại học Y dược Cơ sở 1- TP.HCM từ (bao camera nội soi), bộ kit đặt catheter tĩnh<br /> tháng 10/2014 đến 4/2015. Khi thực hiện nghiên mạch trung tâm Centra-Line Double Lumen.<br /> <br /> <br /> Phẫu Thuật Lồng Ngực – Tim – Mạch Máu 247<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Các bước thực hiện hành cấy máu trung ương, máu ngoại biên và<br /> Bệnh nhân được gây mê toàn diện kiểm soát đầu catheter. Ghi nhận thời gian lưu catheter.<br /> đường thở bằng nội khí quản, thở máy áp lực Thủ thuật được bác sĩ gây mê chính giám sát<br /> dương chế độ kiểm soát thể tích với thể tích khí và quyết định ngưng thủ thuật, thay đổi người<br /> lưu thông 6 - 8 ml/kg, tần số từ 10 - 14 lần/phút. thực hiện hoặc thay đổi vị trí đặt catheter nếu<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, không kê gối, đầu thấp thấy bệnh nhân có nguy cơ tai biến sau nhiều<br /> chân cao từ 100 đến 250 (nằm đầu bằng nếu có lần đi kim hoặc hình ảnh mạch máu vùng cổ<br /> chống chỉ định), đầu xoay nhẹ về bên đối diện thay đổi so với ban đầu. Lúc này thủ thuật được<br /> với bên dự định đặt catheter. Dùng siêu âm đánh giá là thất bại.<br /> kiểm tra tình trạng động tĩnh mạch vùng cổ. Phương pháp phân tích xử lý số liệu<br /> Xác định vị trí đỉnh tam giác Sedillot được Định nghĩa biến số:<br /> tạo thành bởi xương đòn và hai bó của cơ ức<br /> Thành công: Có máu đỏ thẫm rút ngược dễ<br /> đòn chũm. Đầu dò siêu âm được đặt 900 vuông<br /> dàng qua tất cả các nòng của catheter sau khi<br /> góc mặt da, trục dài đầu dò vuông góc mạch<br /> đặt và không có các tiêu chuẩn thất bại đã nêu.<br /> máu. Trung điểm của đầu dò đặt vào đỉnh tam<br /> Số lần đi kim: Số lần kim qua da và tiếp cận<br /> giác Sedillot và ghi nhận đường kính tĩnh mạch<br /> mạch máu. Thời gian thực hiện: Tính từ lúc kim<br /> cảnh trong, khoảng cách da - tĩnh mạch cảnh<br /> qua da đến khi luồn xong catheter. Khoảng cách<br /> trong, liên quan giải phẫu giữa tĩnh mạch cảnh<br /> da-tĩnh mạch cảnh trong: Khoảng cách từ da<br /> trong và động mạch cảnh chung. Các thông số<br /> đến điểm cao nhất của thành tĩnh mạch cảnh<br /> đều được ghi nhận ở thì thở ra.<br /> trong trên hình ảnh siêu âm. Đường kính tĩnh<br /> Trong quá trình thực hiện đầu dò siêu âm mạch cảnh trong: Khoảng cách lớn nhất theo<br /> được giữ vô khuẩn bằng bao camera nội soi. Thủ phương ngang giữa 2 thành tĩnh mạch cảnh<br /> thuật được thực hiện dưới hình ảnh trục ngắn trong. Liên quan giải phẫu giữa động mạch<br /> của tĩnh mạch cảnh trong. Kim được đẩy trong cảnh chung và tĩnh mạch cảnh trong: tĩnh mạch<br /> mặt phẳng vuông góc với trục dọc của đầu dò, và nằm hoàn toàn phía ngoài, nằm chồng lên một<br /> tạo với da một góc 300- 450. Hình ảnh đầu kim phần, nằm chồng lên hoàn toàn, hoàn toàn nằm<br /> trong lòng tĩnh mạch mạch trên siêu âm và rút phía trong, nằm phía sau. Chọc vào động mạch:<br /> ngược có máu đỏ thẫm không đập theo nhịp Khi có hình ảnh đầu kim nằm trong lòng động<br /> mạch xác định kim đã vào lòng tĩnh mạch. mạch hoặc có máu đỏ tươi phụt ngược vào ống<br /> Chụp X-quang ngực thẳng kiểm tra sau khi chích theo nhịp mạch. Tràn khí màng phổi: Hút<br /> đặt catheter để xác định vị trí đầu tận catheter ra khí khi đi kim, hình ảnh tràn khí trên phim X-<br /> và các biến chứng tràn khí tràn máu màng phổi. quang. Chảy máu-tụ máu dưới da: Có khối<br /> Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phồng ở vùng da vừa chích đường kính lớn hơn<br /> phòng hoặc điều trị theo loại phẫu thuật. hoặc bằng 3 centimet. Nhiễm trùng có liên<br /> Khi kết thúc phẫu thuật, bệnh nhân được quan catheter: Có triệu chứng nhiễm trùng toàn<br /> theo dõi các dấu hiệu tai biến do đặt catheter thân hoặc tại chỗ và cấy đầu catheter dương<br /> tĩnh mạch cảnh trong qua dấu hiệu lâm sàng tính và cấy máu dương tính với cùng tác nhân.<br /> (đau ngực, khó thở, khối phồng vùng cổ). Xử lý số liệu<br /> Nếu có nghi ngờ nhiễm trùng liên quan Biến số định tính sẽ được trình bày dưới<br /> catheter (dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ hoặc sốt, dạng tỷ lệ phần trăm. Biến số định lượng sẽ<br /> bạch cầu tăng, CRP (C-reactive protein) tăng được trình bày dưới dạng số trung bình và độ<br /> loại trừ nhiễm trùng từ các nguồn khác); tiến lệch chuẩn nếu là phân phối chuẩn; trình bày<br /> dưới dạng trung vị, giá trị lớn nhất, nhỏ nhất<br /> <br /> <br /> 248 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nếu không phải phân phối chuẩn. Các số trung Thời gian thực hiện<br /> bình được so sánh bằng phép kiểm t (t-Test), các Trung bình 4,5 phút (Ít nhất 2 phút, nhiều<br /> tỷ lệ sẽ được so sánh bằng phép kiểm  bình nhất 25 phút).<br /> phương (chi-square). Số liệu thu thập được xử<br /> Đặc điểm về tĩnh mạch cảnh trong bên<br /> lý bằng máy vi tính với phần mềm EXCEL 2007<br /> và STATA 12. phải<br /> Bảng 1: Đặc điểm về tĩnh mạch cảnh trong bên phải<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Độ lệch<br /> Đặc điểm Trung bình<br /> Từ tháng 10/2014 đến tháng 4/2015 tại bệnh chuẩn<br /> Khoảng cách da-TMCT(mm) 9,5 1,9<br /> viện Đại học Y dược Cơ Sở 1, chúng tôi đã tiến<br /> Đường kính TMCT (mm) 14,2 3,9<br /> hành thực hiện 70 trường hợp đặt catheter tĩnh<br /> mạch cảnh trong dưới hướng dẫn siêu âm. Kết Bảng 2: Tỷ lệ bệnh nhân theo liên quan giải phẫu<br /> quả thu thập và phân tích như sau: giữa TMCT và ĐMCC<br /> Số Phần<br /> Đặc điểm bệnh nhân Liên quan giải phẫu TMCT-ĐMCC<br /> lượng trăm<br /> Giới: nam chiếm 58,6% Hoàn toàn phía ngoài ĐM 36 51,5<br /> Chồng lên một phần ĐM phía ngoài 33 47,1<br /> Tuổi: trung bình 53,1 ± 13,5 (thấp nhất 18,<br /> Chồng lên một phần ĐM phía trong 0 0<br /> cao nhất 80)<br /> Hoàn toàn chồng lên ĐM 1 1,4<br /> Chỉ số khối cơ thể: Trung bình: 22,8 ± 3,7 Hoàn toàn nằm phía trong ĐM 0 0<br /> (thấp nhất 16,8; cao nhất 36,1). Nằm phía sau ĐM 0 0<br /> Các yếu tố nguy cơ: tiền căn đặt catheter Không có sự khác biệt về các thay đổi giải<br /> trước đó 1 trường hợp (1,4%), bệnh lý mạch phẫu (liên quan vị trí giữa tĩnh mạch cảnh<br /> máu đã biết 4 trường hợp (5,6%), béo phì chiếm trong và động mạch cảnh chung, đường kính<br /> 2,8%. tĩnh mạch cảnh trong, khoảng cách da - tĩnh<br /> Loại phẫu thuật: phẫu thuật tiêu hóa chiếm mạch cảnh trong) giữa nam và nữ, giữa các<br /> tỷ lệ cao nhất 54,3%, thấp nhất là phẫu thuật tiết nhóm tuổi.<br /> niệu chiếm 4,3%. BÀN LUẬN<br /> Đặc điểm của thủ thuật Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong<br /> Tỷ lệ thành công nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với<br /> Tỷ lệ thành công: 69/70 = 98,6%. nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh(11) và Denys BG(2)<br /> Tỷ lệ thành công ở lần đi kim đầu tiên 58/69 và tỷ lệ nữ tương đồng với các nghiên cứu của<br /> = 84,1 %. Leung J(7) và Mey U(9). Các đặc điểm dự báo khó<br /> khăn khi thực hiện thủ thuật có sự không đồng nhất<br /> Không có sự khác biệt về tỷ lệ thành công<br /> giữa các nghiên cứu về: chỉ số khối cơ thể, cổ ngắn-<br /> giữa các nhóm tuổi, nhóm chỉ số khối cơ thể.<br /> mốc giải phẫu không rõ, tiền sử đặt catheter tĩnh<br /> Tỷ lệ tai biến mạch cảnh trong, sẹo vùng cổ, di động cổ khó khăn,<br /> Chọc nhầm ĐM: 1/70 = 1,4%. không cố định tư thế đầu… điều này có thể do bị<br /> Tụ máu: 1/70 = 1,4%. ảnh hưởng bởi hoàn cảnh thực hiện: khoa cấp cứu,<br /> hồi sức tích cực hoặc ung bướu.<br /> Số lần đi kim<br /> Nghiên cứu của chúng tôi khác với hầu hết<br /> Trung bình 1,2 lần (Ít nhất: 1 lần, nhiều nhất:<br /> nghiên cứu khác là toàn bộ bệnh nhân được gây<br /> 4 lần).<br /> mê toàn diện đặt nội khí quản và thông khí<br /> nhân tạo. Vì vậy chúng tôi không gặp trở ngại<br /> <br /> <br /> <br /> Phẫu Thuật Lồng Ngực – Tim – Mạch Máu 249<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> liên quan đến tuần hoàn, hô hấp trong lúc thực mạch, catheter vào trung thất, tĩnh mạch xẹp và<br /> hiện thủ thuật như các nghiên cứu khác như không có cửa sổ phản âm phù hợp.<br /> khó thở, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ngưng Tỷ lệ thành công ở lần đi kim đầu tiên<br /> tim ngưng thở. Các yếu tố này có thể ảnh hưởng trong nghiên cứu của chúng tôi là 84,1% tương<br /> đến tỷ lệ thành công và tai biến của kỹ thuật. đồng với Denys BG và Leung J(2,7); thấp hơn so<br /> (Trong nghiên cứu của Dodge KL(3) có 27,3% với nghiên cứu của Cavanna L(1). Có thể do<br /> thông khí nhân tạo; 3,8% ngưng tim; Leung J(7) trong nghiên cứu Cavanna L kỹ thuật được thực<br /> có 30,8% thông khí nhân tạo). hiện với hai người, một người cầm đầu dò và<br /> Các bệnh nhân được chọn vào mẫu trong một người đi kim giúp việc xác định vị trí chích<br /> nghiên cứu của chúng tôi đa số được thực hiện đầu tiên thuận lợi.<br /> các phẫu thuật tiêu hóa - gan mật và thần kinh, Số lần đi kim trung bình của chúng tôi đạt<br /> lần lượt 54,3% và 27,1%. Trên các bệnh nhân 1,2 lần (1- 4). Tỷ lệ này của chúng tôi tương<br /> phẫu thuật tiêu hóa - gan mật, chỉ định đặt đồng với Mey U(9) với 1,2 lần và với Nguyễn Thi<br /> thường thấy là nuôi ăn tĩnh mạch sau phẫu Thanh(11) 1,31 lần (1- 4).<br /> thuật và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm<br /> Thời gian thực hiện trong nghiên cứu của<br /> trong phẫu thuật gan. Đối với các phẫu thuật<br /> chúng tôi có trung bình là 4,5 ± 4,8 phút (trung<br /> thần kinh, catheter tĩnh mạch trung tâm cung<br /> vị là 2, thấp nhất 2 phút, cao nhất 25 phút). Kết<br /> cấp một đường truyền lớn, chắc chắn, ít ảnh<br /> quả này tương tự Napolitano M (10) là 4 phút và<br /> hưởng bởi tư thế trong cuộc phẫu thuật dài,<br /> thấp hơn so với Nguyễn Thị Thanh 10,76 ± 7,47<br /> nguy cơ chảy máu cao.<br /> phút và Dodge KL(3) là 22 phút (4 - 122 phút).<br /> Tỷ lệ thành công của kỹ thuật đặt catheter Thời gian thực hiện trong nghiên cứu của<br /> tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn siêu âm Dodge KL kéo dài hơn có thể do thực hiện bởi<br /> theo nghiên cứu của chúng tôi đạt 98,6%. Tỷ lệ các nội trú năm nhất và năm hai, trong đó có<br /> này là tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị 29% người thực hiện chưa từng đặt catheter tĩnh<br /> Thanh(11) 96,6%, Cavanna L(1) 99,1% và Denys mạch trung tâm. Trong nghiên cứu của chúng<br /> BG(2) 100% và cao hơn so với nghiên cứu của tôi, có một trường hợp thủ thuật bị kéo dài thời<br /> Dodge KL(3) với thành công 90,5%. Dodge KL có gian do phải đè ép sau khi chọc nhầm động<br /> định nghĩa về thành công tương tự nghiên cứu mạch, nghiên cứu của Dodge KL có 7 trường<br /> của chúng tôi, là khi có máu đỏ thẫm rút ngược hợp thủ thuật bị gián đoạn do bệnh nhân sốc do<br /> dễ dàng qua tất cả các nòng của catheter, và cường phó giao cảm (vagal shock) và tĩnh mạch<br /> người thực hiện là nội trú năm thứ nhất và hai, cảnh trong xẹp.<br /> thực hiện dưới sự giám sát của bác sĩ chính. Tỷ<br /> Trong quá trình thực hiện chúng tôi có 2<br /> lệ thành công thấp hơn chúng tôi có thể do định<br /> trường hợp xảy ra tai biến: 1 chọc vào động<br /> nghĩa thất bại khi không đặt được catheter sau<br /> mạch và 1 tụ máu dưới da tự giới hạn. Trong<br /> ba lần đi kim. Tỷ lệ thành công của chúng tôi<br /> trường hợp chọc vào động mạch là do không<br /> không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi, chỉ số<br /> kiểm soát tốt đầu kim trên hình ảnh siêu âm<br /> khối cơ thể hay tiền căn bệnh lý mạch máu; điều<br /> trục ngắn mạch máu. Để kiểm soát tốt đầu kim<br /> này có thể do cỡ mẫu nhỏ.<br /> nên giữ kim tạo một góc 45o so với mặt da và<br /> Nguyên nhân thất bại vuông góc với đầu dò, khoảng cách từ kim đến<br /> Chúng tôi có 1 trường hợp thất bại do không đầu dò bằng khoảng cách từ da đến tĩnh mạch.<br /> thấy được hình ảnh tĩnh mạch trên siêu âm sau Mặt khác, cần chọn góc để đặt đầu dò sao cho<br /> một vài lần đi kim. Trong nghiên cứu của hình ảnh động mạch và tĩnh mạch không chồng<br /> Cavanna L(1) thất bại là do chọc nhầm động hoặc chồng lên nhau càng ít càng tốt. Khi có siêu<br /> <br /> <br /> <br /> 250 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> âm việc theo dõi kích thước và mức độ đè ép hoặc nằm sau động mạch cảnh chung. Các yếu<br /> của khối máu tụ giúp người thực hiện đưa ra tố như giới, tuổi, chỉ số khối cơ thể không ảnh<br /> quyết định hợp lý trong việc can thiệp, chấm hưởng đến liên quan vị trí giữa tĩnh mạch cảnh<br /> dứt thủ thuật hoặc đổi vị trí chích. Trường hợp trong và động mạch cảnh chung. Karakitsos D(6)<br /> tụ máu sau đó làm thay đổi giải phẫu dẫn đến ghi nhận 16% nằm phía trước; 12,7% nằm phía<br /> thủ thuật thất bại. trước bên trong; 3,8% hoàn toàn nằm bên trong.<br /> Đặc điểm về giải phẫu mạch máu trên hình Tuy nhiên nghiên cứu không đề cập các yếu tố<br /> về tư thế bệnh nhân cũng như vị trí đặt đầu dò<br /> ảnh siêu âm<br /> để ghi nhận hình ảnh.<br /> Sự thành công trong kĩ thuật đặt catheter<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp<br /> tĩnh mạch cảnh trong còn có thể phụ thuộc vào<br /> thất bại, 2 trường hợp tai biến, tất cả trường hợp<br /> các đặc điểm giải phẫu về hệ mạch máu vùng<br /> đều không có bất thường giải phẫu. Trong<br /> cổ. Chúng tôi đã ghi nhận các số liệu về giải<br /> nghiên cứu của Mey U(9) những trường hợp có<br /> phẫu học tĩnh mạch cảnh trong bên phải trên<br /> tĩnh mạch đường kính nhỏ hơn 7 mm có tỷ lệ<br /> hình ảnh siêu âm trong các trường hợp được đặt<br /> thất bại 14,9%; tỷ lệ tai biến 8,5% đều cao hơn so<br /> catheter tĩnh mạch cảnh trong.<br /> với tỷ lệ chung. Denys BG(2) có 20 bệnh nhân<br /> Khoảng cách da -tĩnh mạch cảnh trong và<br /> thất bại lần đầu với chích theo giải phẫu, 9<br /> đường kính tĩnh mạch cảnh trong bên phải<br /> trường hợp tĩnh mạch cảnh trong rất nhỏ không<br /> trong các nghiên cứu.<br /> nhìn thấy và không tăng kích thước với Valsava,<br /> Bảng 3: 11 trường hợp tĩnh mạch cảnh trong nằm ở vị trí<br /> Khoảng cách Đường kính tĩnh về phía trong và chồng lên động mạch cảnh<br /> Nghiên cứu<br /> da-TMCT TMCT<br /> Chúng tôi 9,5 ± 1,9 mm 14,2 ± 3,9 mm<br /> chung nhiều.<br /> (12)<br /> Xiao-hui QIN 9,4 ± 2,7 mm 10,9 ± 2,7 mm KẾT LUẬN<br /> (8)<br /> Lorchirachoonkul 13,9 ± 3,5 mm 12,9 ± 4,4 mm<br /> Qua thực hiện 70 trường hợp đặt catheter<br /> Khoảng cách da - tĩnh mạch cảnh trong<br /> tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn siêu âm,<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn<br /> chúng tôi có các kết luận sau:<br /> Lorchirachoonkul T có thể do khoảng cách da -<br /> tĩnh mạch cảnh trong trong nghiên cứu này Tỷ lệ thực hiện thành công kỹ thuật là<br /> được tính từ mặt da đến điểm giữa đường kính 98,6%.<br /> trước sau tĩnh mạch cảnh trong. Đường kính Tỷ lệ tai biến của kỹ thuật là 2,8%.<br /> trong nghiên cứu chúng tôi có sự khác biệt với Sự hướng dẫn của siêu âm giúp nhìn thấy<br /> hai nghiên cứu trên có thể do thời điểm ghi hình ảnh mạch máu, liên quan vị trí giữa tĩnh<br /> nhận hình ảnh trên siêu âm. Trong nghiên cứu mạch cảnh trong và động mạch cảnh chung, từ<br /> của chúng tôi hình ảnh được ghi nhận vào thì đó giúp tìm được vị trí thuận lợi để tiếp cận<br /> thở ra trên bệnh nhân thông khí áp lực dương mạch máu. Tỷ lệ thành công và tai biến không<br /> tăng làm tăng đường kính tĩnh mạch cảnh có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi, nhóm chỉ số<br /> trong, yếu tố này đã không được đề cập ở hai khối cơ thể. Kết quả này có thể do mẫu nghiên<br /> nghiên cứu trên. cứu nhỏ, mặt khác có thể siêu âm đã hạn chế<br /> Liên quan giải phẫu giữa tĩnh mạch cảnh những khó khăn gây ra khi bệnh nhân có mốc<br /> trong và động mạch cảnh chung giải phẫu khó xác định.<br /> <br /> Hình ảnh siêu âm mạch máu của 70 trường TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> hợp trong nghiên cứu của chúng tôi không có 1. Cavanna L, et al (2010), "Ultrasound-guided central venous<br /> catheterization in cancer patients improves the success rate of<br /> trường nào tĩnh mạch cảnh trong nằm trong cannulation and reduces mechanical complications: A<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Phẫu Thuật Lồng Ngực – Tim – Mạch Máu 251<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> prospective observational study of 1,978 consecutive Complications: A Randomized, Prospective Study", Annals of<br /> catheterizations", World Journal of Surgical Oncology. Emergency Medicine. 48(5), pp.540-548.<br /> 8(91),pp.1-7. 8. Lorchirachoonkul T, et al (2012), "Anatomical variations of<br /> 2. Denys BG, et al (1993), "Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein: implications for successful<br /> the internal jugular vein. A prospective comparison to the cannulation and risk of carotid artery puncture", Singapore<br /> external landmark-guided technique.", Circulation. Medical Journal. 53(5),pp.4.<br /> 87,pp.1557-1563. 9. Mey U, et al (2003), "Evaluation of an ultrasound-guided<br /> 3. Dodge KL, et al (2012), "Use of Ultrasound Guidance technique for central venous access via the internal jugular<br /> Improves Central Venous Catheter Insertion Success Rates vein in 493 patients", Support Care Cancer. 11,pp.148-156.<br /> Among Junior Residents", Journal of Ultrasound in Medicine. 10. Napolitano M, et al (2013), "Ultrasonography-guided central<br /> 31,pp.1519-1527. venous catheterisation in haematological patients with severe<br /> 4. Feller-Kopman D (2007), "Ultrasound-Guided Internal thrombocytopenia", Blood Transfusion. 11(4),pp.506-512.<br /> Jugular Access: A Proposed Standardized Approach and 11. Nguyễn Thị Thanh (2013), "Đánh giá hiệu quả và tính an<br /> Implications for Training and Practice", Chest Journal. toàn của đặt đường truyền tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng<br /> 132(1),pp.302-310. dẫn siêu âm", Y học TP HCM. 17(6),tr.231-236.<br /> 5. Gayle JA, et al (2012), "Ultrasound - Guided Central Vein 12. Qin XH, et al (2010), "Anatomic relationship of the internal<br /> Cannulation: Current Recommendayions and Guidelines", jugular vein and the common carotid artery in Chinese<br /> Anesthesiology News,pp.1-6. people", Chin Med J (Engl). 123(22),pp.3226-3230.<br /> 6. Karakitsos D, et al (2006), "Real-time ultrasound-guided<br /> catheterisation of the internal jugular vein: a prospective<br /> comparison with the landmark technique in critical care Ngày nhận bài báo: 20/11/2015<br /> patients", Crit Care. 10(6), pp.R162.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015<br /> 7. Leung J, et al (2006), "Real-Time Ultrasonographically-<br /> Guided Internal Jugular Vein Catheterization in the Ngày bài báo được đăng: 15/02/2015<br /> Emergency Department Increases Success Rates and Reduces<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 252 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />