Hiệu quả của phương pháp giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) đường tĩnh mạch sử dụng kết hợp Morphine và Ketamine sau các phẫu thuật lớn tại ổ bụng

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU<br /> DO BỆNH NHÂN KIỂM SOÁT (PCA) ĐƯỜNG TĨNH MẠCH<br /> SỬ DỤNG KẾT HỢP MORPHINE VÀ KETAMINE SAU<br /> CÁC PHẪU THUẬT LỚN TẠI Ổ BỤNG<br /> Nguyễn Toàn Thắng, Nguyễn Hữu Tú<br /> Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Nghiên cứu tiến cứu lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả và tác dụng không<br /> mong muốn của phương pháp giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) đường tĩnh mạch sử dụng kết hợp<br /> morphine và ketamine sau các phẫu thuật lớn tại ổ bụng. Kết quả cho thấy không có khác biệt giữa hai<br /> nhóm về các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, gây mê, phẫu thuật cũng như các thay đổi về hô hấp và tuần<br /> hoàn. Điểm VAS (Visual Analogue Scale) trung bình sau mổ của nhóm M (morphine) và nhóm MK (kết hợp<br /> morphine và ketamine) tương đương nhau ở các thời điểm 24 và 48 giờ. Tiêu thụ morphine PCA trong 24 và<br /> 48 giờ sau mổ ở nhóm M (40,4 ± 7,2 mg và 71 ± 8,9 mg) lớn hơn so với nhóm MK (36,6 ± 6,2 mg và 65,5 ±<br /> 10,3 mg) (p < 0,05). Không có khác biệt về tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ, ngứa, Ramsay > 4 giữa hai nhóm<br /> (p > 0,05). Kết hợp morphine và ketamine (theo tỷ lệ 1:1, 1mg/1mg) trong PCA đường tĩnh mạch là phương<br /> pháp giảm đau hiệu quả sau các phẫu thuật lớn tại ổ bung. Sự kết hợp này làm giảm tiêu thụ morphine<br /> nhưng không làm thay đổi ý nghĩa tỷ lệ nôn, buồn nôn, ngứa và mức độ an thần.<br /> Từ khóa: Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA), giảm đau sau mổ, morphine, ketamine<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bên cạnh việc gây đau đớn, khó chịu, sợ<br /> hãi cho bệnh nhân, giảm chất lượng của hệ<br /> <br /> đã bắt đầu được sử dụng tại một số bệnh viện<br /> <br /> thống chăm sóc y tế, giảm đau sau mổ không<br /> <br /> lớn từ đầu những năm 1990 [2]. Với PCA,<br /> morphine là thuốc được sử dụng rộng rãi<br /> <br /> hiệu quả còn ảnh hưởng không ít đến các hệ<br /> thống cơ quan trong cơ thể (đặc biệt là trên<br /> <br /> nhất, tuy nhiên cũng giống như các opioid<br /> khác bên cạnh tác dụng giảm đau, morphine<br /> <br /> tim mạch, hô hấp), làm chậm quá trình hồi<br /> phục, tăng tỷ lệ các biến chứng và thậm trí là<br /> <br /> còn gây ra một số tác dụng không mong muốn<br /> như; buồn nôn, nôn, ngứa, bí đái, an thần sâu<br /> <br /> tỉ lệ tử vong sau mổ (đặc biệt ở các nhóm<br /> bệnh nhân có nguy cơ cao). Giảm đau do<br /> bệnh nhân kiểm soát (patient controlled analgesia: PCA) sử dụng các opioid đường tĩnh<br /> mạch là một trong những phương pháp giảm<br /> đau được sử dụng phổ biến nhất hiện nay trên<br /> thế giới [1]. Tại Việt Nam, phương pháp này<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Toàn Thắng, Bộ môn Gây mê hồi<br /> sức, Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Email: thanggmhs@yahoo.com<br /> Ngày nhận: 16/04/2013<br /> Ngày được chấp thuận: 20/6/2013<br /> <br /> 60<br /> <br /> và nguy hiểm nhất là suy hô hấp. Điều này<br /> làm hạn chế việc kiểm soát đau sau mổ bằng<br /> morphine như một thuốc giảm đau duy nhất<br /> với sự ra đời của quan niệm “giảm đau đa<br /> phương thức” (multimodal analgesia). Đây là<br /> phương pháp giảm đau phối hợp một số thuốc<br /> giảm đau có cơ chế tác dụng khác nhau với<br /> mục đích làm tăng cường hiệu quả giảm đau<br /> trong khi làm giảm tỷ lệ các tác dụng không<br /> mong muốn. Ketamine (chất đối kháng receptor NMDA) là thuốc gây mê có tác dụng giảm<br /> đau ở liều thấp, làm giảm hiện tượng tăng<br /> đau, đau mạn tính sau mổ [1; 3]. Trên thế giới<br /> TCNCYH 83 (3) - 2013<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> đã có những nghiên cứu về PCA đường tĩnh<br /> <br /> xuyên các thuốc giảm đau.<br /> <br /> mạch phối hợp morphine và ketamine trong<br /> giảm đau sau mổ [4, 5, 6], tuy nhiên kết quả<br /> <br /> Nghiện hoặc phụ thuộc vào các opioid.<br /> Có các biến chứng gây mê và/ hoặc phẫu<br /> <br /> còn trái ngược nhau, trong khi ở Việt Nam<br /> chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, do<br /> <br /> thuật.<br /> Cần thở máy kéo dài tại phòng hồi tỉnh<br /> <br /> đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục<br /> tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau, tiêu thụ<br /> morphine và tác dụng không mong muốn của<br /> <br /> hoặc hồi sức (trên 2 giờ).<br /> <br /> phương phương pháp giảm đau do bệnh nhân<br /> kiểm soát (PCA) đường tĩnh mạch sử dụng<br /> kết hợp morphine và ketamine sau các phẫu<br /> thuật tại ổ bụng.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1. Đối tượng<br /> Nghiên cứu được thực hiện trên 60 bệnh<br /> nhân tại khoa gây mê hồi sức bệnh viện Bạch<br /> Mai từ tháng 08/2011 đến tháng 8/2012 với<br /> các tiêu chuẩn sau:<br /> Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân<br /> Bệnh nhân trên 18 tuổi, đồng ý và hợp tác<br /> tham gia vào nghiên cứu.<br /> Phẫu thuật tại ổ bụng theo kế hoạch dưới<br /> <br /> 2. Phương pháp<br /> Nghiên cứu tiến cứu lâm sàng, ngẫu nhiên<br /> có đối chứng.<br /> Các bước tiến hành<br /> Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được bốc thăm<br /> ngẫu nhiên chia làm hai nhóm:<br /> Nhóm chứng (M): giảm đau sau mổ bằng<br /> PCA đường tĩnh mạch sử dụng morphine đơn<br /> thuần.<br /> Nhóm nghiên cứu (MK): giảm đau sau mổ<br /> bằng PCA đường tĩnh mạch sử dụng morphine kết hợp với ketamine (theo tỷ lệ 1:1) [4].<br /> Tất cả bệnh nhân đều được thăm khám<br /> như thường quy, được giải thích rõ về<br /> phương pháp giảm đau PCA và cách sử<br /> dụng thước VAS (Visual Analogue Scale)<br /> điểm từ 0 - 10. Gây mê toàn thân quản sử<br /> <br /> gây mê nội khí quản (NKQ).<br /> Tình trạng sức khỏe trước mổ; ASA<br /> <br /> dụng các thuốc; propofol, fentanyl và giãn<br /> cơ. Sau mổ bệnh nhân được chuyển ra<br /> <br /> (American Society of Anesthesiologists) I - III.<br /> <br /> phòng hồi tỉnh và rút ống khi đủ tiêu chuẩn.<br /> Sau khi rút ống nội khí quản các bệnh<br /> <br /> Đã được khám gây mê và giải thích về kỹ<br /> thuật PCA trước mổ, có khả năng hiểu và ấn<br /> nút PCA.<br /> Không có chống chỉ định với các thuốc sử<br /> dụng trong nghiên cứu.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân<br /> Không đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> Trạng thái thần kinh, tâm thần không ổn<br /> định, khiếm khuyết về các giác quan nghe,<br /> nhìn, phát âm (không có khả năng hiểu và/<br /> hoặc ấn nút PCA).<br /> Tình trạng sức khỏe trước mổ nặng<br /> (ASA IV).<br /> Có đau mạn tính và/ hoặc sử dụng thường<br /> TCNCYH 83 (3) - 2013<br /> <br /> nhân đều được chuẩn độ đau bằng morphine<br /> để đạt được điểm VAS < 4 trước khi lắp giảm<br /> đau PCA. Cách pha thuốc giảm đau: nhóm M<br /> (morphine nồng độ 1mg/ml), nhóm MK (pha<br /> hỗn hợp morphine và ketamine với tỷ lệ 1:1,<br /> nồng độ 1 mg/1mg/ml).<br /> Các thông số trên bơm tiêm PCA được cài<br /> đặt như sau: liều bolus: 1ml, thời gian khóa: 8<br /> phút, giới hạn liều trong 4 giờ, 15 ml, không<br /> áp dụng liều duy trì [3; 7].<br /> Các tiêu chuẩn đánh giá<br /> - Các đặc điểm liên quan đến bệnh nhân,<br /> quá trình gây mê và phẫu thuật.<br /> 61<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> - Mức độ giảm đau sau mổ dựa vào thước<br /> <br /> các giá trị trung bình và test Chi - square để<br /> <br /> VAS.<br /> - Tiêu thụ thuốc giảm đau PCA trong 24 và<br /> <br /> so sánh các tỷ lệ giữa hai nhóm, sự khác biệt<br /> được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.<br /> <br /> 48 giờ (lượng morphine).<br /> - Các thay đổi về hô hấp (tần số thở, bão<br /> <br /> 4. Đạo đức nghiên cứu: Đã được thông<br /> <br /> hòa ôxy mao mạch), tuần hoàn (huyết áp, tần<br /> số tim).<br /> - Các tác dụng không mong muốn; nôn,<br /> buồn nôn (theo ba mức độ; không nôn và<br /> buồn nôn, chỉ buồn nôn nhưng không nôn,<br /> nôn và buồn nôn), ngứa, mức độ an thần<br /> (theo thang điểm của Ramsay).<br /> - Thời điểm đánh giá: trước mổ, ngay sau<br /> rút NKQ, ngay sau khi chuẩn độ, 6, 12, 24 và<br /> <br /> qua hội đồng chấm đề cương nghiên cứu sinh<br /> của trường Đại học Y Hà Nội và được Hội<br /> đồng y đức bệnh viện Bạch Mai chấp thuận.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> Nghiên cứu sử dụng giảm đau sau mổ<br /> bằng PCA trên 60 bệnh nhân sau phẫu thuật<br /> tại ổ bụng chúng tôi thu được một số kết<br /> quả sau:<br /> <br /> 48 giờ sau sử dụng PCA.<br /> <br /> 1. Một số đặc điểm liên quan đến bệnh<br /> <br /> 3. Xử lý kết quả nghiên cứu: Sử dụng<br /> phần mềm SPSS 16.0, test Anova để so sánh<br /> <br /> nhân và gây mê, phẫu thuật<br /> <br /> Bảng1. Đặc điểm bệnh nhân và các yếu tố liên quan đến gây mê - phẫu thuật<br /> Đặc điểm đánh giá<br /> Tuổi (năm)<br /> Giới (% nam)<br /> Cân nặng (kg)<br /> Phân loại ASA (%)<br /> I<br /> II<br /> III<br /> Bệnh cần phẫu thuật (%)<br /> Tiêu hóa<br /> Gan mật<br /> Khác<br /> Thời gian mổ (phút)<br /> Đường rạch da (%)<br /> Trên rốn<br /> Trên và dưới rốn<br /> Khác<br /> Tiêu thụ fentanyl (mcg)<br /> <br /> Nhóm MK<br /> (n1 = 30)<br /> <br /> Nhóm M<br /> (n2 = 30)<br /> <br /> 52,2 ± 11,5<br /> 60<br /> 53,2 ± 6,2<br /> <br /> 52,8 ± 9,1<br /> 73,3<br /> 52,5 ± 7,6<br /> <br /> 3,3<br /> 50<br /> 46,7<br /> <br /> 3,3<br /> 56,7<br /> 40<br /> <br /> 46,6<br /> 36,7<br /> 16,7<br /> 110,1 ± 25,9<br /> <br /> 60<br /> 26,7<br /> 13,3<br /> 120,7 ± 28,9<br /> <br /> 23,3<br /> 66,7<br /> 10<br /> 336,7 ± 66,9<br /> <br /> 13,3<br /> 73,3<br /> 13,3<br /> 360 ± 59,3<br /> <br /> p<br /> <br /> p > 0,05<br /> <br /> Không có sự khác biệt ý nghĩa về đặc điểm bệnh nhân cũng như các yếu tố liên quan đến gây<br /> mê và phẫu thuật giữa hai nhóm (p > 0,05).<br /> 2. Hiệu quả giảm đau sau mổ bằng PCA ở hai nhóm<br /> 62<br /> <br /> TCNCYH 83 (3) - 2013<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 2. Điểm VAS khi nằm yên ở các thời điểm nghiên cứu<br /> Thời điểm<br /> Sau rút nội khí quản<br /> Sau chuẩn độ<br /> Ở giờ thứ 6<br /> Ở giờ thứ 12<br /> Ở giờ thứ 24<br /> Ở giờ thứ 48<br /> <br /> Nhóm MK<br /> <br /> Nhóm M<br /> <br /> p<br /> <br /> 5,8 ± 1,1<br /> 2,6 ± 0,8<br /> 2,4 ± 1,1<br /> 2,3 ± 1,2<br /> 2,2 ± 0,9<br /> 2,2 ± 0,8<br /> <br /> 6,2 ± 1,1<br /> 2,2 ± 0,9<br /> 3,1 ± 1,1<br /> 2,5 ± 1,0<br /> 2,3 ± 1,1<br /> 2,1 ± 1,0<br /> <br /> p* > 0,05<br /> <br /> Bảng 3. Điểm VAS khi vận động ở các thời điểm nghiên cứu<br /> Thời điểm<br /> Sau rút nội khí quản<br /> Sau chuẩn độ<br /> Ở giờ thứ 6<br /> Ở giờ thứ 12<br /> Ở giờ thứ 24<br /> Ở giờ thứ 48<br /> <br /> Nhóm MK<br /> <br /> Nhóm M<br /> <br /> p<br /> <br /> 7,1 ± 1,0<br /> 4,5 ± 0, 9<br /> 4.0 ± 1,1<br /> 3,8 ± 1,3<br /> 3,6 ± 1,0<br /> 3,3 ± 0,9<br /> <br /> 7,5 ± 1,1<br /> 4,3 ± 1,0<br /> 4,5 ± 0,9<br /> 4,1 ± 0,9<br /> 4,1 ± 1,1<br /> 3,4 ± 1,1<br /> <br /> p* > 0,05<br /> <br /> Bảng 2 và 3: Không có sự khác biệt về điểm VAS giữa hai nhóm ở các thời điểm nghiên cứu<br /> (cả khi nằm yên và vận động) (p > 0,05). Ngay sau khi rút ống nội khí quản đa số bệnh nhân có<br /> mức độ đau từ trung bình trở lên.<br /> 3. Thay đổi về hô hấp và tuần hoàn<br /> Bảng 4. Thay đổi về tần số thở (lần/phút)<br /> Thời điểm<br /> Trước gây mê<br /> Sau rút nội khí quản<br /> Sau chuẩn độ<br /> Ở giờ thứ 6<br /> Ở giờ thứ 12<br /> Ở giờ thứ 24<br /> Ở giờ thứ 48<br /> <br /> Nhóm MK<br /> <br /> Nhóm M<br /> <br /> p<br /> <br /> 17,8 ± 1,8<br /> 16,5 ± 2,2<br /> 14,4 ± 1,1<br /> 16,1 ± 1,5<br /> 16,3 ± 1,9<br /> 16,4 ± 1,5<br /> 17,4 ± 1,6<br /> <br /> 17,3 ± 2,4<br /> 15,9 ± 1,8<br /> 14,7 ± 1,9<br /> 15,5 ± 1,7<br /> 15,9 ± 1,8<br /> 16,2 ± 2,1<br /> 16,4 ± 1,3<br /> <br /> p* > 0,05<br /> <br /> Không có khác biệt về tần số thở giữa hai nhóm ở các thời điểm nghiên cứu (p > 0,05).<br /> <br /> TCNCYH 83 (3) - 2013<br /> <br /> 63<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 5. Thay đổi về bão hoà ôxy mao mạch (SpO2)<br /> Thời điểm<br /> <br /> Nhóm MK<br /> <br /> Nhóm M<br /> <br /> p<br /> <br /> 99,6 ± 0,8<br /> 99,3 ± 0,7<br /> 99,2 ± 0,8<br /> 99,4 ± 0,6<br /> 99,2 ± 0,9<br /> 99,3 ± 0,9<br /> 98,9 ± 0,9<br /> <br /> 99,5 ± 0,9<br /> 99,3 ± 0,9<br /> 99,2 ± 0,9<br /> 99,5 ± 0,7<br /> 99,4 ± 0,9<br /> 99,1 ± 1,0<br /> 99,4 ± 0,8<br /> <br /> p*> 0,05<br /> <br /> Trước gây mê<br /> Sau rút nội khí quản<br /> Sau chuẩn độ<br /> Ở giờ thứ 6<br /> Ở giờ thứ 12<br /> Ở giờ thứ 24<br /> Ở giờ thứ 48<br /> <br /> Khác biệt không có ý nghĩa về SpO2 giữa hai nhóm ở các thời điểm nghiên cứu (p > 0,05).<br /> Bảng 6. Thay đổi huyết áp tối đa (mmHg)<br /> Thời điểm<br /> Trước gây mê<br /> Sau rút nội khí quản<br /> Sau chuẩn độ<br /> Ở giờ thứ 6<br /> Ở giờ thứ 12<br /> Ở giờ thứ 24<br /> Ở giờ thứ 48<br /> <br /> Nhóm MK<br /> <br /> Nhóm M<br /> <br /> p<br /> <br /> 125,2 ± 13,1<br /> 132,9 ± 12,5<br /> 128,2 ± 13,0<br /> 124,6 ± 9,4<br /> 127,1 ± 9,3<br /> 125,6 ± 8,9<br /> 125,6 ± 6,5<br /> <br /> 130,9 ± 17,8<br /> 134,9 ± 12,9<br /> 129,7 ± 12,6<br /> 126,6 ± 13,1<br /> 128,2 ± 11,2<br /> 126,3 ± 10,0<br /> 124,5 ± 10,6<br /> <br /> p*> 0,05<br /> <br /> Khác biệt không có ý nghĩa về huyết áp tối đa giữa hai nhóm ở các thời điểm nghiên cứu<br /> (p > 0,05).<br /> 4. Tiêu thụ các thuốc giảm đau và các tác dụng không mong muốn<br /> Bảng 7. Tiêu thụ morphine và các tác dụng không mong muốn<br /> Đặc điểm đánh giá<br /> <br /> Nhóm MK<br /> <br /> Nhóm M<br /> <br /> p<br /> <br /> Tiêu thụ morphine sau 24 giờ (mg)<br /> <br /> 36,6 ± 6,2<br /> <br /> 40,4 ± 7,2<br /> <br /> p < 0,05<br /> <br /> Tiêu thụ morphine sau 48 giờ (mg)<br /> <br /> 65,5 ± 10,3<br /> <br /> 71 ± 8,9<br /> <br /> p < 0,05<br /> <br /> Điểm an thần (Ramsay > 4) (%)<br /> <br /> 8,4<br /> <br /> 6,6<br /> <br /> p > 0,05<br /> <br /> Buồn nôn (%)<br /> <br /> 13,8<br /> <br /> 15,6<br /> <br /> p > 0,05<br /> <br /> Nôn và buồn nôn (%)<br /> <br /> 7,9<br /> <br /> 10,2<br /> <br /> p > 0,05<br /> <br /> Ngứa (%)<br /> <br /> 12,4<br /> <br /> 14,3<br /> <br /> p > 0,05<br /> <br /> Tiêu thụ morphine trong 24 và 48 giờ sau mổ của nhóm MK thấp hơn so với nhóm M<br /> (p < 0,05). Không có khác biệt ý nghĩa về tỉ lệ buồn nôn, nôn, ngứa và Ramsay trên 4 giữa hai<br /> nhóm (p > 0,05). Không có bệnh nhân Ramsay 6. Không có trường hợp nào ngừng thở hoặc tần<br /> số thở dưới 8 lần/phút.<br /> Trong các bảng trên, p* là kết quả so sánh các giá trị trung bình giữa nhóm MK và nhóm M ở<br /> từng thời điểm nghiên cứu.<br /> 64<br /> <br /> TCNCYH 83 (3) - 2013<br /> <br />