Hiệu quả của việc hạ áp tích cực bằng Nicardipin truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân chảy máu trong sọ giai đoạn cấp

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA VIỆC HẠ ÁP TÍCH CỰC<br /> BẰNG NICARDIPIN TRUYỀN TĨNH MẠCH<br /> Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU TRONG SỌ GIAI ĐOẠN CẤP<br /> Mai Duy Tôn1, Nguyễn Danh Cường2, Nguyễn Đạt Anh3<br /> 1<br /> <br /> Bệnh viện Bạch Mai; 2Bệnh viện Giao thông Vận tải; 3Trường Đại học Y Hà Nội<br /> <br /> Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân chảy máu trong sọ có tăng huyết áp trên 160/90 mmHg, thời gian từ lúc<br /> khởi phát đến lúc điều trị thuốc Nicardipine đường tĩnh mạch trước 6 giờ để kiểm soát tích cực huyết áp theo<br /> mục tiêu dưới 140/90 mmHg trong vòng 24 giờ tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch mai từ tháng 12/2011 đến<br /> tháng 11/2012 nhằm đánh giá hiệu quả của kiểm soát huyết áp tích cực đến thể tích của khối máu tụ. Huyết<br /> áp được kiểm soát sau 30 phút điều trị và duy trì theo mục tiêu trong 24 giờ. Thể tích khối máu tụ sau 24 giờ<br /> không tăng so với trước điều trị (p > 0,05). Điểm Glasgow và điểm NIHSS sau 24 giờ không có sự khác biệt<br /> có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p > 0,05). Kiểm soát tích cực huyết áp theo mục tiêu đã giảm sự<br /> tiến triển khối máu tụ và duy trì được tình trạng lâm sàng của bệnh nhân<br /> Từ khóa: chảy máu trong sọ, tăng huyết áp, thể tích khối máu tụ<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Chảy máu trong sọ ước tính chiếm khoảng<br /> <br /> điều trị sớm, tích cực huyết áp ở những bệnh<br /> <br /> 15 - 20% tổng số bệnh nhân đột quỵ não. Hầu<br /> <br /> nhân chảy máu trong sọ cấp tính trong 6 giờ<br /> đầu có thể dẫn đến tác dụng có ích, làm cải<br /> <br /> hết bệnh nhân chảy máu trong sọ thường tiến<br /> triễn đến tử vong hoặc để lại di chứng nặng<br /> <br /> thiện tiên lượng của bệnh nhân, làm giảm sự<br /> tiến triễn khối máu tụ. Vấn đề này được áp<br /> <br /> nề, nhất là trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi có<br /> triệu chứng khởi phát đầu tiên do liên quan<br /> <br /> dụng như thế nào trên những bệnh nhân chảy<br /> máu trong sọ ở Việt nam, cũng như các thay<br /> <br /> đến sự tiến triển của khối máu tụ trong sọ.<br /> Tăng huyết áp rất thường gặp trong chảy máu<br /> <br /> đổi về lâm sàng và thể tích khối máu tụ khi<br /> <br /> trong sọ có thể do tăng huyết áp phản ứng<br /> <br /> tiến hành biện pháp điều trị. Đây là chính là<br /> các câu hỏi cần phải được trả lời bằng các kết<br /> <br /> sau chảy máu trong sọ hoặc xảy ra trên bệnh<br /> nhân có tiền sử tăng huyết áp từ trước. Tuy<br /> <br /> quả từ nghiên cứu trên thực tế lâm sàng.<br /> Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> <br /> nhiên, có mối liên quan chặt chẽ giữa tăng<br /> huyết áp và sự gia tăng thể tích khối máu tụ<br /> <br /> này nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả kiểm<br /> soát tích cực huyết áp bằng nicardipin truyền<br /> <br /> [1; 2]. Các nghiên cứu cho thấy, trong 6 giờ<br /> <br /> tĩnh mạch ở bệnh nhân chảy máu trong sọ<br /> <br /> đầu sau khi xuất hiện triệu chứng khởi phát<br /> đầu tiên, tăng huyết áp ở mức trên 160mmHg<br /> <br /> trong 6 giờ đầu kể từ khi xuất hiện triệu chứng<br /> đầu tiên.<br /> <br /> sẽ làm gia tăng thể tích khối máu tụ trong sọ,<br /> dẫn đến làm xấu tình trạng lâm sàng. Vì vậy<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1. Đối tượng<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Mai Duy Tôn, Khoa Cấp cứu, bệnh viện<br /> Bạch Mai, 78 Giải phóng, Đống Đa, Hà Nôi.<br /> Email: tonresident@gmail.com<br /> Ngày nhận: 02/04/2013<br /> Ngày được chấp thuận: 20/6/2013<br /> <br /> 82<br /> <br /> Tất cả bệnh nhân chảy máu trong sọ nhập<br /> viện khoa Cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai trong<br /> thời gian từ tháng 12 năm 2011 đến tháng 11<br /> năm 2012 đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> TCNCYH 83 (3) - 2013<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> 1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn<br /> V=<br /> <br /> Tuổi bệnh nhân ≥ 18 tuổi.<br /> Điểm Glasgow > 8 điểm.<br /> Thời gian từ khi khởi phát đến khi điều trị<br /> dưới 6 giờ. Có huyết áp trước khi điều trị ><br /> 160/90 mmHg.<br /> Chụp cắt lớp vi tính sọ não có chảy máu<br /> trong sọ với thể tích khối máu tụ dưới 60 ml.<br /> <br /> AxBxC<br /> 2<br /> <br /> Trong đó: A: là đường kính lớn nhất của<br /> khối máu tụ trên lớp cắt có vùng chảy máu lớn<br /> nhất.<br /> B: là đường kính lớn nhất vuông góc với A<br /> trên cùng một lớp cắt.<br /> <br /> 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> C: được tính bằng cách so sánh mỗi lớp<br /> cắt có chảy máu với lớp cắt có diện tích chảy<br /> <br /> - Thời gian khởi phát đến khi điều trị trên 6<br /> <br /> máu lớn nhất.<br /> <br /> giờ.<br /> - Điểm Glasgow dưới 8 điểm, thể tích khối<br /> máu tụ trên 60ml.<br /> - Các chảy máu trong sọ không phải do<br /> <br /> Tiêu chuẩn được xem là có tăng thể tích<br /> khối máu tụ khi thể tích khối máu tụ đánh giá<br /> thời điểm 24 giờ tăng trên 33% so với ban<br /> đầu [3].<br /> <br /> tăng huyết áp : Nhồi máu chuyển dạng xuất<br /> huyết, chảy máu não - não thất, dị dạng động<br /> <br /> 3. Xử lý số liệu: Các số liệu thu thập được<br /> sẽ được xử lý theo chương trình phần mềm<br /> <br /> tĩnh mạch, phình mạch, u não chảy máu, chấn<br /> thương, rối loạn đông máu.<br /> <br /> thống kê y học SPSS 16.0.<br /> <br /> 2. Phương pháp<br /> <br /> 4. Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu<br /> được chấp thuận bởi Hội đồng Y đức bệnh<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến<br /> <br /> viện Bạch Mai.<br /> <br /> cứu, so sánh trước và sau điều trị.<br /> Phương pháp nghiên cứu:<br /> Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu<br /> được đánh giá ban đầu: lâm sàng, thể tích<br /> khối máu tụ.<br /> Kiểm soát và duy trì huyết áp tâm thu ở<br /> mức 140 - 160 mmHg bằng truyền thuốc hạ<br /> huyết áp nicardipin (biệt dược là Loxen)<br /> đường tĩnh mạch trong 24 giờ, với liều 5mg/<br /> giờ, sau đó tăng mỗi 2,5mg/giờ mỗi 15 phút,<br /> liều tối đa là 15mg/giờ.<br /> Bệnh nhân được đặt catheter động mạch<br /> để theo dõi huyết áp liên tục với mục tiêu đích<br /> huyết áp tâm thu là 140 - 160 mmHg.<br /> Theo dõi huyết áp, nhịp tim, tình trạng lâm<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Diễn biến thay đổi huyết áp trong quá<br /> trình điều trị<br /> Tất cả bệnh nhân được kiểm soát huyết áp<br /> tâm thu theo mục tiêu sau 30 phút điều trị<br /> (biểu đồ 1).<br /> 2. Diễn biến liều nicardipin truyền tĩnh<br /> mạch<br /> Liều nicardipin sử dụng cao nhất ở thời<br /> điểm 20 phút (biểu đồ 2).<br /> 3. Thay đổi thể tích khối máu tụ sau<br /> 24 giờ<br /> <br /> sàng,các tác dụng phụ theo phác đồ.<br /> Đánh giá thể tích khối máu tụ theo công<br /> <br /> Sau 24 giờ điều trị, có gia tăng thể tích<br /> khối máu tụ, tuy nhiên so với thời điểm ban<br /> <br /> thức và tình trạng lâm sàng sau 24 giờ [4; 5].<br /> <br /> đầu không có ý nghĩa thống kê với (p > 0,05).<br /> <br /> TCNCYH 83 (3) - 2013<br /> <br /> 83<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> , giờ<br /> <br /> Biểu đồ 1. Diễn biến thay đổi huyết áp trong quá trình điều trị<br /> Liều nicardipine<br /> <br /> Thời điểm, giờ<br /> <br /> Biểu đồ 2. Diễn biến liều nicardipin truyền tĩnh mạch<br /> Liều nicardipin sử dụng cao nhất ở thời điểm 20 phút.<br /> 3. Thay đổi thể tích khối máu tụ sau 24 giờ<br /> Bảng 1. Thay đổi thể tích khối máu tụ sau 24 giờ<br /> Thời gian<br /> <br /> Thể tích máu tụ (ml)<br /> <br /> T0<br /> <br /> 15,7 ± 12,19<br /> <br /> T24<br /> <br /> 16,4 ± 14,24<br /> <br /> P<br /> > 0,05<br /> <br /> Sau 24 giờ điều trị, có gia tăng thể tích khối máu tụ, tuy nhiên so với thời điểm ban đầu không<br /> có ý nghĩa thống kê với (p > 0,05).<br /> 4. Điểm Glasgow khi vào viện và sự thay đổi thể tích khối máu tụ<br /> Sự thay đổi về tri giác lúc nhập viên và sự gia tăng thể tích khối máu tụ không có sự khác biệt<br /> có ý nghĩa thống kê với (p > 0,05).<br /> <br /> 84<br /> <br /> TCNCYH 83 (3) - 2013<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 2. Điểm Glasgow khi vào viện và sự thay đổi thể tích khối máu tụ<br /> Thể tích khối máu tụ tăng<br /> Glasgow nhập viện<br /> <br /> Tổng số trường hợp<br /> Không<br /> 6<br /> (85,7%)<br /> <br /> 1<br /> (14,3%)<br /> <br /> 7<br /> <br /> 12 - 15<br /> <br /> 19<br /> (82,6%)<br /> <br /> 4<br /> (17,4%)<br /> <br /> 23<br /> (100%)<br /> <br /> n<br /> <br /> 25<br /> (83,3%)<br /> <br /> 5<br /> (16,7%)<br /> <br /> 30<br /> (100%)<br /> <br /> 8 - 11<br /> <br /> p<br /> <br /> Có<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 5. Thay đổi điểm Glasgow và điểm NIHSS sau 24 giờ<br /> Bảng 3. Thay đổi điểm Glasgow và điểm NIHSS sau 24 giờ<br /> Đặc điểm<br /> <br /> T 0 giờ<br /> <br /> T 24 giờ<br /> <br /> p<br /> <br /> Điểm Glasgow<br /> <br /> 14 (8 - 15)<br /> <br /> (8 - 15)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Điểm NIHSS<br /> <br /> 9 (5 - 15)<br /> <br /> (6 - 15)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Sự thay đổi điểm Glasgow và điểm NIHSS sau điều trị không có sự khác biệt có ý nghĩa so<br /> với thời điểm ban đầu với (p > 0,05).<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> Diễn biến thay đổi huyết áp và liều nicardipin trong quá trình điều trị<br /> Qua nghiên cứu dùng nicardipin truyền<br /> tĩnh mạch để điều trị cho 30 bệnh nhân<br /> chảy máu trong sọ giai đoạn cấp có tăng<br /> huyết áp, chúng tôi thấy sau 10 phút truyền<br /> nicardipin liều bắt đầu từ 5 mg/giờ, huyết áp<br /> tâm thu của tất cả các bệnh nhân đã được<br /> khống chế và sau đó đã đưa về huyết áp<br /> mục tiêu sau 30 phút điều trị. Kết quả của<br /> chúng tôi cũng tương tự của Varon, tác giả<br /> đã dùng nicardipin để kiểm soát cơn tăng<br /> <br /> trên 15% huyết áp ban đầu ở nghiên cứu<br /> của chúng tôi chậm hơn, sau 30 phút huyết<br /> áp mới giảm được 13 - 15% trị số huyết áp<br /> ban đầu ở hầu hết các trường hợp. Điều<br /> này có thể giải thích là do chúng tôi truyền<br /> liều tấn công ban đầu thấp hơn (5 - 7,5 mg/<br /> giờ so với 12,80 ± 0,30 mg/giờ, p < 0,05).<br /> Huyết áp của bệnh nhân tiếp tục giảm từ từ<br /> và ổn định ở mức 140 - 160 / 90 - 100 mmHg<br /> với liều nicardipin duy trì từ 4 - 5mg/ giờ. Tổng<br /> số 30 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, huyết<br /> áp đều được kiểm soát khá tốt, không có bệnh<br /> nhân nào có hiện tượng hạ huyết áp quá mức.<br /> <br /> huyết áp của 122 bệnh nhân phẫu thuật, tác<br /> <br /> Thay đổi thể tích khối máu tụ sau 24 giờ<br /> <br /> giả nhận thấy huyết áp tâm thu đã giảm<br /> được 15% trị số ban đầu ở 94% số bệnh<br /> <br /> Bảng 3 cho thấy thể tích khối máu tụ sau<br /> 24 giờ kiểm soát huyết áp bằng nicardipin là<br /> <br /> nhân trong 11,50 ± 0,80 phút truyền<br /> nicardipin liều tấn công là 12,80 ± 0,30 mg/<br /> <br /> 16,4 ± 14,24 ml, có tăng hơn so với thời điểm<br /> lúc vào viện (15,7 ± 12,19 ml), tuy nhiên sự<br /> <br /> giờ [6]. Tuy nhiên, thời gian để giảm được<br /> <br /> tăng thể tích khối máu tụ này không có ý<br /> <br /> TCNCYH 83 (3) - 2013<br /> <br /> 85<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> nghĩa thông kê với (p > 0,05). Kết quả nghiên<br /> <br /> chúng tôi cũng tương tự của tác giả Anderson<br /> <br /> cứu của chúng tôi cũng tương tự của Anderson và cộng sự [1].<br /> <br /> [1] và tác giả Arima [2].<br /> <br /> Trong số 30 bệnh nhân tham gia nghiên<br /> cứu có 5 bệnh nhân có tăng thể tích khối máu<br /> <br /> V. KẾT LUẬN<br /> <br /> tụ sau 24 giờ điều trị, chiếm 16,7%. Như vậy,<br /> nếu so sánh với những bệnh nhân chảy máu<br /> <br /> Qua nghiên cứu 30 bệnh nhân chảy máu<br /> trong sọ được kiểm soát huyết áp tích cực<br /> <br /> trong sọ mà không được kiểm soát huyết áp<br /> <br /> bằng nicardipin truyền tĩnh mạch, chúng tôi rút<br /> <br /> tích cực trong nghiên cứu của Brott [3], có đến<br /> 38% số bệnh nhân có tăng thể tích khối máu<br /> <br /> ra các kết luận sau:<br /> <br /> tụ sau 20 giờ điều trị và nếu tác giả đánh giá<br /> vào thời điểm 24 giờ, thì có thể số bệnh nhân<br /> <br /> mục tiêu với mức giảm từ 184,27 ± 23,89<br /> <br /> còn tăng hơn nữa.<br /> <br /> 11,86 sau 30 phút.<br /> <br /> Điểm Glasgow khi vào viện và sự thay<br /> đổi thể tích khối máu tụ<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm<br /> bệnh nhân có điểm Glasgow từ 8 -11 có 1<br /> bệnh nhân tăng thể tích khối máu tụ chiếm tỷ<br /> lệ 14,3%. Nhóm bệnh nhân có điểm Glasgow<br /> từ 12 - 15 có 4 bệnh nhân tăng thể tích khối<br /> máu tụ chiếm tỷ lệ 17,4%. Sự khác biệt về tri<br /> giác khi nhập viện và sự gia tăng thể tích khối<br /> máu tụ là không có ý nghĩa thông kê với<br /> p > 0,05. Như vậy, sự gia tăng thể tích khối<br /> máu tụ không có liên quan đến mức độ nặng<br /> về ý thức ban đầu của bệnh nhân.<br /> Thay đổi điểm Glasgow và điểm NIHSS<br /> sau 24 giờ<br /> <br /> 100% bệnh nhân đạt được huyết áp theo<br /> mmHg ở thời điểm T0 xuống mức 155,20 ±<br /> <br /> Kiểm soát tích cực huyết áp đã kiểm soát<br /> sự tiến triển khối máu tụ trên 83,33% số bệnh<br /> nhân trong 24h.<br /> <br /> Lời cám ơn<br /> Nghiên cứu được hoàn thành nhờ sự hợp<br /> tác của bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên<br /> cứu, đồng thời có sự đóng góp của tập thể<br /> bác sỹ, y tá khoa Cấp cứu và khoa Chẩn đoán<br /> hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Anderson C.S, Huang Y, Arima H<br /> <br /> Tất cả 30 bệnh nhân trong nghiên cứu của<br /> <br /> (2010). Effects of Early Intensive Blood Pressure-Lowering Treatment on the Growth of<br /> Hematoma and Perihematomal Edema in<br /> <br /> chúng tôi đều được kiểm soát huyết áp theo<br /> <br /> Acute Intracerebral Hemorrhage: The Inten-<br /> <br /> mục tiêu nghiên cứu. Do vậy, khi đánh giá về<br /> <br /> sive Blood Pressure Reduction in Acute Cere-<br /> <br /> thay đổi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân<br /> <br /> bral Haemorrhage Trial. Stroke, 41, 307 - 312.<br /> <br /> sau 24 giờ dựa trên thang điểm Glasgow và<br /> thang điểm NIHSS, chúng tôi không thấy có<br /> sự khác biệt so với thời điểm ban đầu. Như<br /> vậy, việc kiểm soát tích cực huyết áp đã giúp<br /> <br /> 2. Arima H, Anderson C.S, Wang J.G, et<br /> al (2010). Lower treatment blood pressure is<br /> associated with greatest reduction in hematoma growth after acute intracerebral hemorrhage, Hypertension. 56, 852 - 858.<br /> <br /> ngăn ngừa sự tiến triển của khối máu tụ, qua<br /> <br /> 3. Brott T, Broderick J, Kothari R, et al<br /> <br /> đó ngăn ngừa sự tiến triển xấu về lâm sàng<br /> <br /> (1997). Early hemorrhage growth in patients with<br /> intracerebral hemorrhage Stroke, 28, 1 - 5.<br /> <br /> của bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu của<br /> <br /> 86<br /> <br /> TCNCYH 83 (3) - 2013<br /> <br />