Hiệu quả, độ chính xác và tính an toàn phẫu thuật LASIK điều trị cận thị nhẹ và trung bình

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016<br /> <br /> HIỆU QUẢ, ĐỘ CHÍNH XÁC VÀ TÍNH AN TOÀN<br /> PHẪU THUẬT LASIK ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ NHẸ VÀ TRUNG BÌNH<br /> Nguy n Đ c Anh*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá hiệu quả, độ chính xác, và tính an toàn của phẫu thuật LASIK với hệ<br /> thống máy Laser Excimer Nidek EC-5000CX III. Đối tượng và phương pháp: 492 mắt của 246<br /> bệnh nhân (BN) được phẫu thuật tại Bệnh viện Mắt Trung ương, trong đó 137 nam (55,7%) và<br /> 109 nữ (44,3%), tuổi từ 18 - 37 (trung bình 24,5 ± 0,31 tuổi), cận thị từ -0,75D đến -6,0D, độ<br /> loạn thị trong khoảng từ -0,50 đến -3,00D. Kết quả: ở nhóm cận thị nhẹ, 113 mắt (57,3%) đạt thị<br /> lực 20/20, 43 mắt (21,8%) đạt thị lực 20/25, 41 mắt (20,8%) đạt thị lực 20/30. Khúc xạ sau mổ<br /> trung bình -0,02D ± 0,17 (SD), khúc xạ trong khoảng ± 0,50D đạt được ở 190 mắt (96,5%) và<br /> độ cận thị còn lại -0,75D đến -1,00D ở 7 mắt (3,5%). Ở nhóm cận thị trung bình, 176 mắt<br /> (59,6%) đạt thị lực 20/20, 55 mắt (18,6%) đạt thị lực 20/25, 64 mắt (21,7%) đạt thị lực 20/30,<br /> khúc xạ sau mổ trung bình -0,1D ± 0,29 (SD), khúc xạ trong khoảng ± 0,50D đạt được ở 270 mắt<br /> (91,5%), 25 mắt (8,5%) còn cận thị từ -0,75D đến -1,50D. Về biến chứng, 1 BN cắt rời vạt, 1 BN<br /> có nếp nhăn vạt, 3 BN viêm giác mạc lớp nhẹ, 7 BN giảm 1 - 3 dòng thị lực so với thị lực kính<br /> trước mổ. Kết luận: phẫu thuật LASIK có hiệu quả và độ chính xác cao đối với cận thị nhẹ và<br /> cận thị trung bình, kết quả tốt đối với cận thị phối hợp loạn thị. Phẫu thuật có độ an toàn cao,<br /> không gặp biến chứng nào ảnh hưởng đến kết quả khúc xạ sau mổ.<br /> * Từ khóa: Cận thị; Phẫu thuật LASIK; Laser excimer; Độ chính xác; Tính an toàn.<br /> <br /> Efficacy, accuracy and Safety of Laser in situ Keratomileusis<br /> (LASIK) for Treatment of Mild and Moderate Myopia<br /> Summary<br /> Objectives: To assess efficacy, accuracy, and safety of LASIK surgery in mild and moderate<br /> myopia. Subjects and methods: 492 eyes (246 patients) with myopia from -0.75D to -6.0D with<br /> or without astigmatism from -0.50 to -3.00D undergoing LASIK surgery at the National Institute<br /> of Ophthalmology. Surgery was performed with Nidek EC-5000CX III excimer laser system.<br /> Results: In mild myopia group, UCVA 20/20 was in 113 eyes (57.3%), 20/25 in 43 eyes (21.8%),<br /> 20/30 was in 41 eyes (20.8%). Mean spherical equivalent (MSE) was -0,02D ± 0.17 (SD),<br /> refractive error within ±0.50D was achieved in 190 eyes (96.5%) and residual myopia between 0.75D and -1.00D in 7 eyes (3.5%). In moderate myopia group, UCVA 20/20 was in 176 eyes<br /> (59.6%), and 20/25 in 55 eyes (18.6%), 20/30 in 64 eyes (21.7%), MSE was -0,1D ± 0.29 (SD),<br /> refractive error within ± 0.50D achieved in 270 eyes (91.5%), 25 eyes (8.5%) had residual<br /> myopia between -0.75D and -1.50D. 1 eye had free flap, 1 eye had flap microtriates, 3 eyes had<br /> mild diffuse lamellar keratitis, 7 eyes had loss of UCVA of 1 to 3 lines. Conclusions: LASIK was<br /> effective, accurate, and safe for mild and moderate myopia. Intra- and post-surgical complications<br /> are rare and can be easily managed without affecting visual outcome.<br /> * Key words: LASIK surgery; Myopia; Laser excimer; Accuracy; Safety.<br /> * §¹i häc Y Hµ Néi<br /> Ng i ph n h i (Corresponding): NguyÔn Đ c Anh (bsducanh@gmail.com)<br /> Ngày nh n bài: 16/05/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 16/09/2016<br /> Ngày bài báo đ c đăng: 02/12/2016<br /> <br /> 197<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sô sè 9-2016<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật LASIK (laser in situ keratomileusis)<br /> sử dụng laser excimer cắt gọt giác mạc<br /> dưới vạt giác mạc để chỉnh tật khúc xạ<br /> (cận thị, viễn thị, và loạn thị). Phẫu thuật<br /> này đã áp dụng trong một thời gian dài và<br /> chứng tỏ hiệu quả của nó. Trên thế giới<br /> cũng như ở Việt Nam đã có nhiều nghiên<br /> cứu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật<br /> [1, 7]. Tuy nhiên, nghiên cứu của các tác<br /> giả khác nhau có nhiều đặc điểm khác<br /> nhau do nghiên cứu trên nhóm mức độ<br /> khúc xạ khác nhau, sử dụng hệ thống<br /> máy và dao cắt vạt giác mạc khác nhau,<br /> do đó kết quả phẫu thuật và những nhận<br /> định cũng có nhiều điểm khác biệt. Nghiên<br /> cứu của chúng tôi nhằm: Đánh giá hiệu<br /> quả, độ chính xác, và tính an toàn của<br /> phẫu thuật LASIK bằng hệ thống máy<br /> Laser Excimer Nidek EC-5000CXIII nhằm<br /> góp phần làm rõ thêm những nhận định<br /> về hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật<br /> LASIK, giúp tư vấn tốt hơn cho BN trước<br /> khi phẫu thuật.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> BN được phẫu thuật LASIK để chỉnh tật<br /> khúc xạ tại Bệnh viện Mắt Trung ương.<br /> * Lựa chọn BN:<br /> BN có tuổi từ 18 đến dưới 40, tật khúc xạ<br /> cận thị từ -0,75D đến -6,0D, nếu có loạn<br /> thị, độ loạn thị trong khoảng từ -0,50 đến<br /> -3,00D và độ cận thị phải ổn định trong<br /> thời gian 6 tháng trước phẫu thuật, phải<br /> đảm bảo đến khám theo dõi đủ 6 tháng.<br /> * Loại trừ BN:<br /> BN đã phẫu thuật LASIK hoặc đang có<br /> vấn đề mắt (độ dày giác mạc < 500 micron,<br /> 198<br /> <br /> mắt có tiền sử glôcôm, viêm, sẹo giác<br /> mạc, nhược thị, tổn hại võng mạc có nguy<br /> cơ bong võng mạc), hoặc vấn đề toàn<br /> thân không thích hợp cho phẫu thuật<br /> (có thai, nuôi con bú).<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Phẫu thuật được thực hiện trên hệ<br /> thống máy Laser Excimer Nidek EC5000CX III sử dụng công nghệ tiên tiến<br /> điều chỉnh sai lệch do xoáy nhãn cầu với<br /> hệ thống theo dõi mắt 1 kHz để đạt độ<br /> chính xác cao. Hệ thống chẩn đoán OPDScan III với phần mềm Final Fit™ chụp<br /> bản đồ giác mạc và đánh giá quang sai<br /> của mắt giúp loại trừ bất thường của mắt<br /> (đặc biệt là giác mạc hình chóp). Hệ<br /> thống chẩn đoán được kết nối với máy<br /> laser điều trị. Dao mổ Nidek cắt vạt theo<br /> hướng ngang, bản lề ở phía mũi.<br /> Tật khúc xạ tương đương cầu được<br /> phân ra các mức: nhẹ (≤ -3,00D), trung<br /> bình (-3,00D tới -6,00D). Khám mắt bao<br /> gồm: thị lực không kính và với kính chỉnh<br /> tốt nhất, đo khúc xạ không liệt điều tiết và<br /> có liệt điều tiết, đo nhãn áp, đo độ dày<br /> giác mạc bằng máy siêu âm, chụp bản đồ<br /> giác mạc trên máy OPD-Scan III. BN được<br /> tư vấn về khả năng điều chỉnh tật khúc xạ<br /> và những rủi ro có thể của phẫu thuật.<br /> Các bước phẫu thuật bao gồm: gây tê<br /> tại chỗ bằng thuốc nhỏ mắt alcain hoặc<br /> dicain 1%, đặt vành mi, đánh dấu trên giác<br /> mạc, cắt vạt theo hướng ngang bằng dao<br /> tự động microkeratome Nidek, lật vạt và<br /> thấm khô nền giác mạc, chiếu tia laser,<br /> đặt lại vạt và rửa sạch dưới vạt, vuốt<br /> cho dính vạt với nền. Vùng quang học<br /> 6,0 - 6,5 mm với vùng chuyển tiếp từ<br /> 7,0 - 7,5 mm. Phẫu thuật mắt phải trước,<br /> sau đó làm ở mắt trái. Khám lại sau 1 ngày,<br /> 1 tuần, 3 tháng và 6 tháng.<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm BN.<br /> Trong y văn đã có nhiều nghiên cứu<br /> đánh giá hiệu quả của phẫu thuật LASIK<br /> [1, 3, 5, 6], trong đó có các nhóm cận thị<br /> nhẹ, trung bình, và nặng. Tuy nhiên, nghiên<br /> cứu đánh giá những trường hợp cận thị<br /> nhẹ và trung bình, không đánh giá những<br /> trường hợp cận thị nặng do số lượng BN<br /> cận thị nặng còn ít, nhiều trường hợp được<br /> phẫu thuật lại có giác mạc mỏng không<br /> thể chỉnh được hết độ cận thị. Ngoài ra,<br /> kết quả đối với mắt cận thị nặng cũng<br /> kém ổn định so với cận thị nhẹ và cận thị<br /> trung bình.<br /> Nghiên cứu bao gồm 492 mắt của 246<br /> BN, trong đó 137 nam (55,7%) và 109 nữ<br /> (44,3%). Tuổi từ 18 - 37, trung bình 24,5 ±<br /> 0,31 tuổi. Lứa tuổi của BN trong nghiên<br /> cứu này cũng có điểm tương tự kết quả<br /> của các tác giả khác: đa số BN phẫu thuật<br /> tật khúc xạ là tuổi trẻ [1, 2, 6]. Tuy nhiên,<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi BN<br /> có phần trẻ hơn trong các nghiên cứu<br /> trên. Lý do nhiều thanh niên mới tốt nghiệp<br /> phổ thông cần có thị lực không kính tốt,<br /> để đủ tiêu chuẩn tuyển vào một số nghề<br /> đặc biệt như bộ đội, công an. Đây là vấn<br /> đề riêng có ở Việt Nam, nhưng đối tượng<br /> này cần phải có được mức độ thị lực tốt<br /> mà không dùng kính, do đó bác sỹ phẫu<br /> thuật cần giải thích rõ cho BN khả năng<br /> có thể đạt được cũng như những nguy cơ<br /> của phẫu thuật để tránh cho BN khỏi thất<br /> vọng cũng như không đạt được yêu cầu<br /> nghề nghiệp.<br /> Tất cả các BN trong nghiên cứu đều<br /> được theo dõi đủ thời gian 6 tháng.<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm BN.<br /> Độ khúc xạ<br /> Nhóm<br /> Độ loạn thị<br /> Số tương đương<br /> trung bình<br /> (tương<br /> mắt cầu trung bình<br /> (D)<br /> đương cầu)<br /> (D)<br /> Cận nhẹ<br /> <br /> 197<br /> <br /> -1,96 ± 0.7<br /> -0,83 ± 0,09<br /> (-0,75 đến -3,0) (0 đến -1,25)<br /> <br /> Cận trung<br /> bình<br /> <br /> 295<br /> <br /> -4,5 ± 0,04<br /> -0,54 ± 0,02<br /> (-3,25 đến -6,0) (0 đến -3,0)<br /> <br /> Có 256 mắt (52,1%) cận thị đơn thuần,<br /> số còn lại có kèm theo loạn thị từ -0,50<br /> đến -3,00D. Ở những mắt cận thị phối<br /> hợp loạn thị, độ khúc xạ được tính bằng<br /> công suất tương đương cầu.<br /> 2. Hiệu quả phẫu thuật.<br /> <br /> Biểu đồ 1: Hiệu quả của phẫu thuật<br /> theo độ cận thị.<br /> Hiệu quả phẫu thuật đánh giá bằng<br /> thị lực không kính 6 tháng sau phẫu thuật.<br /> Ở nhóm cận thị nhẹ, 113 mắt (57,3%) đạt<br /> thị lực 20/20, 43 mắt (21,8%) đạt thị lực<br /> 20/25, 41 mắt (20,8%) đạt thị lực 20/30.<br /> Ở nhóm cận thị trung bình, 176 mắt<br /> (59,6%) đạt thị lực 20/20, 55 mắt (18,6%)<br /> đạt thị lực 20/25, 64 mắt (21,7%) đạt thị<br /> lực 20/30. Ở cả 2 nhóm, 289 mắt (58,7%)<br /> đạt thị lực 20/20, số mắt đạt thị lực 20/25<br /> 199<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sô sè 9-2016<br /> là 371 mắt (78,66%), 476 mắt (96,74%) đạt<br /> thị lực 20/30. Kết quả này cũng tương tự<br /> nghiên cứu của một số tác giả khác [1, 3,<br /> 4, 6].<br /> 3. Độ chính xác.<br /> <br /> Biểu đồ 2: Độ chính xác của phẫu thuật.<br /> Độ chính xác của phẫu thuật được tính<br /> theo độ chênh lệch so với mục tiêu đạt<br /> được khúc xạ chỉnh thị. Tuy nhiên, khó có<br /> thể đạt được yêu cầu này, do đó chỉ tính<br /> độ chính xác theo kết quả khúc xạ sau<br /> phẫu thuật trong khoảng ± 0,50D. Ở nhóm<br /> cận thị nhẹ (197 mắt), khúc xạ sau mổ<br /> trung bình -0,02D ± 0,17 (SD). Khúc xạ<br /> trong khoảng ± 0,50D đạt được ở 190 mắt<br /> (96,5%), 7 mắt (3,5%) còn cận thị từ 0,75D đến -1,00D. Ở nhóm cận thị trung<br /> bình (295 mắt), khúc xạ sau mổ trung<br /> bình -0,1D ± 0,29 (SD). Khúc xạ trong<br /> khoảng ± 0,50D đạt được ở 270 mắt (91,5%),<br /> 25 mắt (8,5%) còn cận thị từ -0,75D đến 1,50D. Như vậy, phần lớn BN đạt được<br /> độ khúc xạ gần chỉnh thị. Độ khúc xạ<br /> trong khoảng này thường cho thị lực bình<br /> thường, vì vậy BN rất hài lòng. Tỷ lệ độ<br /> chính xác cao hơn ở nhóm cận thị nhẹ là<br /> 200<br /> <br /> điều dễ hiểu, vì những mắt cận thị nhẹ,<br /> sai số của phẫu thuật bao giờ cũng thấp<br /> hơn so với mắt cận thị trung bình.<br /> 4. Tính an toàn của phẫu thuật.<br /> Chúng tôi gặp 1 BN (0,2%) có vạt bị<br /> đứt rời trong phẫu thuật do BN có mắt<br /> nhỏ và sâu, phối hợp không tốt trong<br /> phẫu thuật. Ở mắt này, chúng tôi xử lý<br /> laser thành công, sau đó đặt lại vạt và đặt<br /> kính tiếp xúc bảo vệ. Sau 1 ngày, vạt dính<br /> lại bình thường và không ảnh hưởng đến<br /> thị lực. 1 BN có nếp nhăn rất tinh vi ở vạt,<br /> chúng tôi phát hiện được sau 1 tháng, do<br /> thị lực BN giảm so với thị lực không kính<br /> trước mổ. Trong 7 mắt có giảm thị lực từ<br /> 1 đến 3 dòng (1,42%) so với trước mổ,<br /> 3 BN viêm giác mạc lớp sau phẫu trong<br /> thời gian từ 1 - 4 tuần, 2 mắt bị giảm thị<br /> lực 3 dòng, 2 mắt bị giảm thính lực 1 dòng.<br /> Chúng tôi nhận thấy có thể do nhiều<br /> nguyên nhân: loạn thị sau mổ, nếp nhăn<br /> vạt, quang sai phát sinh. Tuy nhiên, BN<br /> này vẫn có thị lực mắt bên kia tốt nên BN<br /> chấp nhận được. Nghiên cứu của một số<br /> tác giả khác cũng cho tỷ lệ biến chứng<br /> trong và sau mổ rất thấp [1, 2, 7]. Jorge L<br /> Alió và CS [7] nghiên cứu 97 mắt sau<br /> 10 năm, kết quả chỉ có 3 mắt giảm thị lực<br /> trên 2 dòng và 2 mắt có nếp nhăn vạt.<br /> KẾT LUẬN<br /> Kết quả phẫu thuật Lasik ở BN cận thị<br /> nhẹ và trung bình cho thấy phẫu thuật có<br /> hiệu quả tốt với tỷ lệ 58,7% mắt đạt thị<br /> lực 20/20 và có độ chính xác cao với khúc<br /> xạ trong khoảng ± 0,50D đạt được ở 190<br /> mắt cận thị nhẹ (96,5%) và 270 mắt ở<br /> mắt cận thị trung bình (91,5%). Với thị lực<br /> này, hầu hết BN có thị lực không kính sau<br /> <br /> t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016<br /> mổ đạt đòi hỏi nghề nghiệp hoặc thẩm<br /> mỹ. Phẫu thuật cũng có độ an toàn cao<br /> với tỷ lệ biến chứng rất thấp, biến chứng<br /> này dễ giải quyết. Một số trường hợp thị<br /> lực có giảm 1 đến 3 dòng so với thị lực<br /> kính tốt nhất, tuy nhiên không ảnh hưởng<br /> đến chức năng thị giác và BN vẫn hài<br /> lòng với kết quả phẫu thuật.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Alan Sugar, Christopher J Rapuano et<br /> al. Laser in situ keratomileusis for myopia and<br /> astigmatism: safety and efficacy: A report by<br /> the American Academy of Ophthalmology.<br /> Ophthalmology. 2002, 109, pp.175-187.<br /> 2. Arturo M, Roger O. Results of laser in<br /> situ keratomileusis in different degrees of myopia.<br /> Ophthalmology. 1998, 705, pp.606-611.<br /> <br /> 3. Dimitri T Azar, Samir G Farah. Laser in<br /> situ keratomileusis versus photorefractive<br /> keratectomy: an update on indications and safety.<br /> Ophthalmology. 1998, 105, pp.1357-1358.<br /> 4. JT Lin. A prospective randomized clinical<br /> trial of laser in situ keratomileusis with two<br /> different lasers. Am J Ophthalmol. 2006, 141,<br /> pp.980-981.<br /> 5. Gholam A. Peyman. Excimer laser in<br /> situ keratomileusis under a corneal flap for<br /> myopia of 2 to 20 diopters. Am J Ophthalmol.<br /> 1996, 122, pp.284-285.<br /> 6. George O Waring III, Jonathan D Carr,<br /> R.Doyle Stulting, Keith P Thompson, Wendy<br /> Wiley. Prospective randomized comparison of<br /> simultaneous and sequential bilateral laser in<br /> situ keratomileusis for the correction of myopia.<br /> Ophthalmology. 1999, 106, pp.732-738.<br /> 7. Jorge L Alió et al. Ten-year follow-up of laser<br /> in situ keratomileusis for myopia of up kto 10<br /> diopters. Am J Ophthalmol. 2008, 145, pp.6-54.<br /> <br /> 201<br /> <br />