Hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật phaco phối hợp LASIK điều trị cận thị nặng

HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA PHẪU THUẬT PHACO<br /> PHỐI HỢP LASIK ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ NẶNG<br /> TRẦN THỊ PHƯƠNG THU, TRẦN HẢI YẾN,<br /> PHAN HỒNG MAI, PHẠM THỊ BÍCH THỦY, ĐINH TRUNG NGHĨA<br /> <br /> Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá tính hiệu quả và độ chính xác của hai phương pháp phối<br /> hợp trong điều trị cận thị nặng qua sự phục hồi thị lực (TL) và khúc xạ (KX), đánh giá<br /> tính an toàn của phẫu thuật (PT). Phương pháp nghiên cứu: Từ 8/2004 đến 4/2007,<br /> tại bệnh viện Mắt TP HCM, nghiên cứu can thiệp loạt ca không đối chứng gồm 61 mắt<br /> cận thị nặng được điều trị theo 3 thì PT: thì 1 tạo vạt giác mạc bằng microkeratome, thì<br /> 2 sau đó 1 tháng PT phaco lấy TTT và đặt IOL, thì 3 sau đó 3 tháng lật vạt và cắt gọt<br /> nhu mô giác mạc nền bằng laser excimer điều trị độ KX còn lại. Phân tích KX trước và<br /> sau 3 thì mổ, TL có kính trước mổ và sau mổ, TL không kính sau mổ, tỉ lệ biến chứng<br /> sau mổ. Thời gian theo dõi trung bình là 15,60 ± 6,62 tháng (6 – 32). Kết quả: KX<br /> trước mổ trung bình -17,95 ± 3,92D và sau mổ +0,08 ± 0,52D. Tỉ lệ độ cầu tương<br /> đương trong phạm vi ± 0.5D là 79.7%, ± 1D là 94.9%. TL có kính trước mổ trung bình<br /> 0.61 ± 0.21 (thập phân) hay 0.25 ± 0.20 (logMAR). Sau mổ, TL không kính trung bình<br /> 0.77 ± 0.24 hay 0.14 ± 0.18, TL có kính trung bình 0.82 ± 0.23 hay 0.11 ± 0.17. So với<br /> trước mổ, 41.0% mắt TL có kính không thay đổi, 57.4% tăng ít nhất 1 hàng và 1.6%<br /> giảm 1 hàng. Chỉ số hiệu quả 1.45, chỉ số an toàn 1.34. Một mắt (1.6%) tăng nhãn áp<br /> sau mổ phaco 1 tuần. Trong 26 mắt đục bao sau (42.6%), 7 mắt cần laser capsulotomy<br /> (11.5%). Một mắt (1.6%) biểu mô xâm lấn dưới vạt nhẹ. Không trường hợp nào bong<br /> võng mạc. Kết luận: PT phaco phối hợp LASIK ở bệnh nhân (BN) cận thị nặng cho kết<br /> quả KX và TL rất tốt, hiếm có biến chứng nặng. Đây là phương pháp hiệu quả, chính<br /> xác và an toàn cho người cận thị nặng không thể điều trị bằng LASIK đơn thuần.<br /> <br /> I.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hiện nay có nhiều loại phẫu thuật<br /> điều trị cận thị nặng giúp BN không lệ<br /> thuộc kính gọng hoặc kính tiếp xúc. Ba<br /> phương pháp chủ yếu là laser in situ<br /> keratomileusis (LASIK), đặt IOL bảo tồn<br /> thể thủy tinh (TTT) (phakic IOL) hoặc<br /> PT phaco lấy TTT. LASIK hiện đang là<br /> PT hàng đầu điều trị cận thị vì tính chính<br /> xác cao và thời gian hồi phục nhanh.1<br /> Tuy nhiên đối với cận thị nặng, giác mạc<br /> <br /> không đủ dày để áp dụng phương pháp<br /> này, khả năng thoái triển sau mổ cao,<br /> tăng nguy cơ xuất hiện dãn phình giác<br /> mạc, loạn thị không đều và chất lượng thị<br /> giác sau mổ giảm do hình thể giác mạc bị<br /> biến đổi sâu sắc. PT đặt IOL bảo tồn<br /> TTT cũng là phương pháp điều trị cận thị<br /> nặng hiệu quả, kết quả ổn định (không<br /> thoái triển), và bảo tồn khả năng điều tiết<br /> của BN. Tuy nhiên, phương pháp này<br /> <br /> 53<br /> <br /> cũng có thể có một số biến chứng như<br /> mất dần tế bào nội mô, nguy cơ tăng<br /> nhãn áp, đục TTT và không còn ý nghĩa<br /> bảo tồn khả năng điều tiết nếu BN đã có<br /> lão thị. Ngoài ra, PT này cũng chỉ mang<br /> tính tạm thời, sẽ phải lấy kính ra khi BN<br /> mổ lấy TTT đục. PT lấy TTT với kỹ<br /> thuật tán nhuyễn bằng siêu âm nhằm mục<br /> đích điều trị cận thị nặng cũng là PT hiệu<br /> quả, an toàn, thời gian hồi phục ngắn, kết<br /> quả ổn định. Tuy nhiên, đối với BN có<br /> loạn thị giác mạc, nhất là loạn thị độ cao,<br /> thì hiện vẫn chưa có kính nội nhãn toric<br /> cho BN cận thị, do đó không thể điều<br /> chỉnh hoàn toàn hết tật khúc xạ (KX) ở<br /> những BN này. Hơn nữa, độ chính xác<br /> trong điều trị KX bằng PT phaco không<br /> thể so sánh với laser excimer. Nghiên<br /> cứu năm 2007 của Trần Thị Phương Thu<br /> về PT phaco điều trị cận thị nặng với<br /> loạn thị giác mạc không quá 3D cho kết<br /> quả KX 45,45% trong khoảng  0,5D,<br /> 78,18% trong khoảng  1,0D. Như vậy<br /> không ít BN chưa đạt được chính thị do<br /> các nguyên nhân khách quan và chủ quan<br /> khi tính công suất IOL. Những năm gần<br /> đây, khoa Khúc xạ bệnh viện Mắt TP.<br /> HCM tiếp nhận ngày càng nhiều BN cận<br /> thị nặng kèm loạn thị giác mạc, không<br /> thể điều trị hoàn hảo bằng phương pháp<br /> LASIK hoặc phakic IOL hoặc PT phaco<br /> đơn thuần. Để kết quả điều trị KX được<br /> chính xác với mức cao nhất, chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu phối hợp PT phaco<br /> điều chỉnh thô độ KX cầu ban đầu và<br /> LASIK điều chỉnh chính xác độ loạn thị<br /> giác mạc và độ cầu còn lại trên BN cận<br /> thị nặng. Nghiên cứu này nhằm đánh giá<br /> tính hiệu quả và độ chính xác của hai<br /> phương pháp phối hợp trong điều trị cận<br /> <br /> thị nặng qua sự phục hồi thị lực (TL) và<br /> KX, đánh giá tính an toàn của phẫu<br /> thuật.<br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG<br /> PHÁP<br /> 2.1. Tiêu chuẩn chọn BN<br /> Các BN được chọn nghiên cứu với<br /> tiêu chuẩn cận thị nặng từ -8,0D trở lên,<br /> giác mạc quá mỏng không điều trị hết độ<br /> bằng PT LASIK, có nhu cầu bỏ kính<br /> gọng hoặc kính tiếp xúc, TL sau chỉnh<br /> kính tối thiểu 0,3 (hệ thập phân), không<br /> đục TTT hoặc đục không ảnh hưởng TL.<br /> Loại trừ các BN nhược thị sâu với TL<br /> sau chỉnh kính ≤ 0,2, mắt độc nhất, kèm<br /> đục TTT đáng kể gây giảm TL (đục<br /> nhân, đục dưới bao sau), lệch TTT, dây<br /> chằng zinn yếu, có bệnh lý mắt khác ảnh<br /> hưởng TL như bệnh lý giác mạc, glôcôm,<br /> viêm màng bồ đào, bong võng mạc hay<br /> nguy cơ bong võng mạc, bệnh hoàng<br /> điểm, bệnh lý thị thần kinh.<br /> 2.2. Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm<br /> lâm sàng không đối chứng. Các BN được<br /> khám mắt toàn diện tại khoa Khúc xạ<br /> gồm đo TL, nhãn áp, KX chủ quan và<br /> khách quan, khám sinh hiển vi, khám đáy<br /> mắt với giãn đồng tử. BN được khảo sát<br /> bản đồ định khu giác mạc bằng Orbscan<br /> II khảo sát loạn thị giác mạc, đo các<br /> thông số nhãn cầu bằng IOL Master, siêu<br /> âm B khảo sát phần sau nhãn cầu. Công<br /> suất IOL được tính theo công thức<br /> SRK\T với KX mục tiêu -1D đối với IOL<br /> dương và -2D đối với kính nội nhãn âm.<br /> Đối với BN được phát hiện có thoái hóa<br /> nguy cơ bong võng mạc ở võng mạc<br /> ngoại vi (thoái hóa dạng bờ rào, lỗ rách)<br /> <br /> 54<br /> <br /> sẽ được điều trị laser dự phòng trước khi<br /> tiến hành PT phaco ít nhất 2 tuần.Các<br /> BN được tiến hành PT theo 3 thì. Thì 1 tạo vạt giác mạc bằng microkeratome<br /> M2 (Moria) với bề dày vạt dự kiến 120<br /> micron dưới nhỏ tê tại chỗ. Sau mổ, BN<br /> được dùng thuốc nhỏ kháng sinh, kháng<br /> viêm corticoid 1 tuần và nước mắt nhân<br /> tạo trong 1 tháng. Thì 2 sau 1 tháng - PT<br /> phaco với máy Legacy 20000 và đặt kính<br /> nội nhãn Acrysof (Alcon) hoặc Bigbag<br /> (IOL Tech). Quy trình PT gồm: tiêm tê<br /> hậu cầu hoặc nhỏ tê, tạo đường mổ giác<br /> mạc rìa phía thái dương 3,2mm, xé bao<br /> trước liên tục 5mm, thủy tách và hút<br /> nhân theo kỹ thuật chip and flip, đặt kính<br /> nội nhãn mềm trong bao. Sau mổ, BN<br /> được dùng thuốc nhỏ kháng sinh, kháng<br /> viêm corticoid 4 tuần. Thì 3 sau 3 tháng<br /> – sau khi đo KX chủ quan để xác định độ<br /> KX còn lại, BN được lật vạt và cắt gọt<br /> nhu mô nền bằng laser excimer<br /> LADARVision 4000 (Alcon) hoặc<br /> Technolas 217Z100 (Bausch & Lomb),<br /> với đường kính vùng laser quang học từ<br /> 6,0 đến 6,5 mm. Sau mổ BN được dùng<br /> tiếp tục kháng sinh, kháng viêm 1 tuần,<br /> nước mắt nhân tạo trong ít nhất 3 tháng.<br /> BN được tái khám 1 ngày, 1tuần, 1 tháng<br /> sau thì tạo vạt; 1 ngày, 1-2 tuần, 1 tháng<br /> <br /> sau PT phaco; 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3<br /> tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm sau laser<br /> thì 3. Các thông số cần thu thập sau mổ ở<br /> lần tái khám 1 ngày và 1-2 tuần gồm TL<br /> không kính và các biến chứng sớm; lúc 1<br /> tháng sau phaco, 1 tháng, 3 tháng, 6<br /> tháng, 1 năm, 2 năm sau laser gồm: TL<br /> không kính và có chỉnh kính, KX chủ<br /> quan, các biến chứng muộn (đục bao sau,<br /> bong võng mạc).<br /> III.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu<br /> Trong thời gian từ 8/2004 đến<br /> 4/2007 có 61 mắt của 36 BN được khảo<br /> sát có 12 nam và 24 nữ, tuổi trung bình<br /> 33,75 ± 8,85 (18 – 49), 31 mắt phải và 30<br /> mắt trái. Thời gian theo dõi trung bình<br /> 15,60 ± 6,62 tháng (6 – 32). Độ cầu<br /> tương đương (SE) trung bình trước mổ 17,95 ± 3,92D (-8,63 đến -26,5D). Loạn<br /> thị giác mạc trung bình 2,36 ± 1,03 D<br /> (0,3 – 4,70D). TL có chỉnh kính trước<br /> mổ 0,61 ± 0,21 (0,1 – 1,0) (hệ thập phân)<br /> hay 0,25 ± 0,20 (1,0 – 0,0) (hệ logMAR).<br /> Trục nhãn cầu trung bình 30,44 ±<br /> 1,80mm (26,01 – 34,33). Công suất IOL<br /> từ -7,0 đến +12,0D. 54 mắt (88,6%) đặt<br /> IOL Acrysof MA, 6 mắt (9,8%) Acrysof<br /> SN, 1 mắt (1,6%) Bigbag.<br /> <br /> Bảng 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu<br /> Trung bình ± độ lệch chuẩn<br /> Tuổi<br /> 33,75 ± 8,85<br /> Thời gian theo dõi (tháng)<br /> 15,60 ± 6,62<br /> Trục nhãn cầu (mm)<br /> 30,44 ± 1,8<br /> KX SE (D)<br /> -17,95 ± 3,92<br /> Loạn thị giác mạc (D)<br /> 2,36 ± 1,03D<br /> TL có kính (thập phân)<br /> 0,61 ± 0,21<br /> 3.2.<br /> <br /> Khoảng<br /> 18 – 49<br /> 6 – 32<br /> 26,01 – 34,33<br /> -8,63 đến -26,5<br /> 0,3 – 4,70D<br /> 0,1 – 1,0<br /> <br /> Sau PT phaco 3 tháng, KX cầu<br /> <br /> Kết quả khúc xạ<br /> <br /> 55<br /> <br /> tương đương trung bình là +0,54 ± 1,04D<br /> (-2,75 đến +4,25), 47,5% mắt có KX cầu<br /> tương đương trong khoảng ± 0,5D,<br /> 73,8% trong khoảng ±1D và 93,4% trong<br /> khoảng ± 2D. Sau laser 1 tháng KX cầu<br /> tương đương trung bình là +0,01D ±<br /> 0,47D (-0,88 đến +1,75), sau 3 tháng<br /> +0,03 ± 0,46D (-0,75 đến +1,88), sau 6<br /> 3<br /> <br /> tháng -0,04 ± 0,34 (-0,75 đến +0,88), sau<br /> 1 năm -0,06 ± 0,5D (- 1,75 đến 0,75) và<br /> ở lần khám cuối cùng +0,08 ± 0,52D (1,75 đến +1,88) (biểu đồ 1). Sau laser,<br /> 79,7% mắt có độ KX cầu tương đương<br /> trong khoảng ± 0,5D, 94,9% trong<br /> khoảng ± 1D và 100% trong khoảng ±<br /> 2D. (biểu đồ 2).<br /> <br /> 0.01<br /> <br /> 0.03<br /> <br /> -0.04<br /> <br /> 1 tháng<br /> <br /> 3 tháng<br /> <br /> 6 tháng<br /> <br /> 0.08<br /> <br /> -0.06<br /> <br /> Độ khúc xạ (D)<br /> <br /> 0<br /> -3<br /> <br /> trước m ổ<br /> <br /> 12 tháng cuối cùng<br /> <br /> -6<br /> -9<br /> <br /> SE<br /> <br /> -12<br /> -15<br /> <br /> -17.95<br /> <br /> -18<br /> -21<br /> <br /> Biểu đồ 1. Khúc xạ cầu tương đương sau laser<br /> 100.0%<br /> <br /> 100%<br /> 80%<br /> <br /> 94.9%<br /> 79.7%<br /> <br /> 60%<br /> 40%<br /> 20%<br /> 0%<br /> +/-0.5D<br /> <br /> +/-1D<br /> <br /> +/-2D<br /> <br /> SE sau m ổ<br /> <br /> Biểu đồ 2. Độ cầu tương đương sau mổ<br /> tháng 0,73 ± 0,25 (0,1 – 1,0) hay 0,17 ±<br /> 0,22 (1,0 – 0,0), sau 1 năm 0,74 ± 0,29<br /> (0,1 – 1,2) hay 0,18 ± 0,24 (1,0 – -0,08)<br /> và lần khám cuối cùng 0,77 ± 0,24 (0,1 –<br /> 1,2) hay 0,14 ± 0,18 (1,0 – -0,08). Tỉ lệ<br /> đạt TL không kính sau mổ từ 0,5 và 0,8 ở<br /> <br /> 3.3.<br /> <br /> Thị lực<br /> TL không kính trung bình sau laser<br /> 1 tháng 0,77 ± 0,21 (0,3 – 1,2) (thập<br /> phân) hay 0,13 ± 0,13 (0,52 – -0,08)<br /> (logMAR), 3 tháng 0,73 ± 0,24 (0,2 –<br /> 1,2) hay 0,17 ± 0,17 (0,7 – -0,08), sau 6<br /> <br /> 56<br /> <br /> lần khám cuối cùng 93,4% và 52,4%.<br /> TL có chỉnh kính trung bình sau<br /> laser 1 tháng 0,85 ± 0,20 (0,4 – 1,2) (thập<br /> phân) hay 0,09 ± 0,11 (0,4 – -0,08)<br /> (logMAR), 3 tháng 0,80 ± 0,23 (0,2 –<br /> 1,2) hay 0,11 ± 0,15 (0,7 – -0,08), sau 6<br /> tháng 0,78 ± 0,24 (0,1 – 1,2) hay 0,14 ±<br /> 0,21 (1,0 – -0,08), sau 1 năm 0,79 ± 0,28<br /> (0,1 – 1,2) hay 0,15 ± 0,22 (1,0 –<br /> -<br /> <br /> 0,08) và lần khám cuối cùng 0,82 ± 0,23<br /> (0,1 – 1,2) hay 0,11 ± 0,17 (1,0 – -0,08).<br /> Tỉ lệ đạt TL có chỉnh kính từ 0,5 và 0,8<br /> trở lên ở lần khám cuối cùng 93,4% và<br /> 62,3%.<br /> Tỉ lệ có TL chỉnh kính sau laser<br /> tăng hơn trước mổ 57,4%, không thay<br /> đổi 41,0% và thấp hơn trước mổ 1,6%.<br /> (biểu đồ 3).<br /> <br /> 60%<br /> <br /> 41.0%<br /> <br /> 40%<br /> <br /> 32.8%<br /> 24.6%<br /> 20%<br /> <br /> 1.6%<br /> 0%<br /> =2<br /> <br /> Biểu đồ 3. Thị lực chỉnh kính so với trước mổ<br /> Chỉ số hiệu quả: trung bình của TL không kính sau mổ / TL chỉnh kính trước mổ<br /> = 1,45.<br /> Chỉ số an toàn: trung bình của TL chỉnh kính sau mổ / TL chỉnh kính trước mổ =<br /> 1,34.<br /> <br /> SE<br /> TL<br /> Không kính<br /> Có kính<br /> <br /> Bảng 2. Kết quả khúc xạ và thị lực<br /> Trước mổ<br /> Sau thì 3 laser<br /> Trung bình<br /> Trung bình<br /> ± 0,5D<br /> ± 1,0D<br /> -17,95 ± 3,92<br /> +0,08 ± 0,52D<br /> 79,7%<br /> 94,9%<br /> Trung bình<br /> Trung bình<br /> # 0,5<br /> # 0,8<br /> 0,77 ± 0,24<br /> 52,4%<br /> 93,4%<br /> 0,61 ± 0,21<br /> 0,82 ± 0,23<br /> 62,3%<br /> 93,4%<br /> <br /> ± 2,0D<br /> 100%<br /> <br /> Trong thời gian 1 tuần sau mổ, có<br /> 1 mắt tăng nhãn áp (1,6%), được điều trị<br /> thuốc hạ nhãn áp nhỏ tại chỗ và uống,<br /> ngưng thuốc nhỏ Tobradex. Nhãn áp<br /> <br /> 3.4.<br /> <br /> Biến chứng<br /> Biến chứng trong mổ: không có<br /> trường hợp nào xảy ra biến chứng trong<br /> mổ phaco cũng như khi tạo vạt và laser.<br /> <br /> 57<br /> <br />