Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của insulin tĩnh mạch trong điều trị tăng đường huyết sau phẫu thuật tim

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA INSULIN<br /> TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT<br /> SAU PHẪU THUẬT TIM<br /> Lê Minh Khôi*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Tăng đường huyết trong hồi sức nói chung và hồi sức sau phẫu thuật tim mở có tuần hoàn<br /> ngoài cơ thể làm tăng tỉ lệ tử vong và bệnh tật. Điều trị tăng đường huyết bằng insulin có tác dụng kiểm soát<br /> đường huyết tốt nhưng cũng có nguy cơ hạ đường huyết nguy hiểm. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu hiệu<br /> quả và tính an toàn an toàn của insulin tĩnh mạch trong điều trị tăng đường huyết sau phẫu thuật tim.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng là những bệnh nhân có tăng đường huyết sau mổ<br /> tim hở được điều trị bằng insulin tĩnh mạch. Đường huyết được điều chỉnh và theo dõi sát theo phác đồ thống<br /> nhất, ghi nhận đáp ứng và biến chứng.<br /> Kết quả: Có 33 trong số 109 bệnh nhân hậu phẫu mổ tim mở (30,3%) có tăng đường huyết bắt buộc điều trị<br /> insulin tĩnh mạch. Tuổi, BMI và thời gian gây mê là những yếu tố nguy cơ tăng đường huyết cần phải điều trị.<br /> Liệu pháp insulin tĩnh mạch đưa đường huyết về mức đích ở 84% bệnh nhân trong vòng 12 giờ đầu. Chỉ có 2<br /> bệnh nhân (6%) có hạ đường huyết mức độ nhẹ không để lại hậu quả. Kết luận: Liệu pháp insulin tĩnh mạch<br /> trong tăng đường huyết sau mổ tim có hiệu quả và tính an toàn cao cần được khuyến cáo rộng rãi.<br /> Từ khóa: tăng đường huyết, liệu pháp insulin tĩnh mạch, phẫu thuật tim.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> STUDY ON THE EFFECTIVENESS AND SAFETY OF INTRAVENOUS INSULIN THERAPY IN<br /> HYPERGLYCEMIC PATIENTS AFTER CARDIAC SURGERY<br /> Le Minh Khoi* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 337 - 342<br /> Introduction: Stress hyperglycemia in critically ill patients in general and patients undergoing cardiac<br /> surgery with cardiopulmonary bypass in particular can increase mortality and morbidity. Intravenous insulin<br /> therapy (IIT) helps to control the hyperglycemia but might induce serious hypoglycemia.<br /> Objectives: The purpose of the present study was to evaluate the effectiveness and safety of the IIT in<br /> hyperglycemic patients after open heart surgery.<br /> Patients and Methods: All patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass were<br /> investigated and those who presented post-operative hyperglycemia requiring IIT were recruited into the analysis.<br /> Blood glucose was corrected and monitored closely according to the protocol internationally recommended with<br /> necessary modifications.<br /> Results: 33 among 109 patients (30.3%) after cardiac surgery presented at least one episode of<br /> hyperglycemia requiring ITT. Age, BMI and duration of anesthesia were the proved risk factors of important postsurgical hyperglycemia. The IIT brought blood glucose levels to the therapeutic target within the first 12 hours.<br /> Only 2 patients (6%) showed a mild hypoglycemia without any clinical sequela.<br /> Conclusions:The IIT used in the prsent study proved itself a therapy of high effectiveness and safety which<br /> *Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc – ĐHYD TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS.Lê Minh Khôi<br /> ĐT: 0945 71 77 66<br /> Email: leminhkhoimd@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 337<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> would be recommended in clinical practice in a lager scale.<br /> Keywords: hyperglycemia, intravenous insulin therapy, cardiac surgery.<br /> chứng do liệu pháp này gây nên. Xuất phát từ<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> nhu cầu thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài<br /> Pha cấp trong bệnh lý nặng thường được<br /> “Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của<br /> đặc trưng bằng tăng đường huyết (ĐH)(4). Tăng<br /> insulin tĩnh mạch trong điều trị tăng đường<br /> ĐH trong bệnh lý nặng gây nên bởi cả tăng sản<br /> huyết sau phẫu thuật tim”<br /> xuất glucose lẫn giảm thu nhận glucose vào tế<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> bào. Tăng sản xuất glucose là hệ quả của tăng<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> tân tạo glucose lẫn thủy phân glycogen. Tăng<br /> ĐH thúc đẩy hiện tượng đông máu, làm giảm<br /> Đánh giá vai trò của liệu pháp insulin tĩnh<br /> hiện tượng hóa ứng động bạch cầu, giảm hiện<br /> mạch (TM) trong điều trị tăng ĐH hậu phẫu ở<br /> tượng thực bào, giảm chức năng của các Ig cũng<br /> bệnh nhân được phẫu thuật tim mở có hỗ trợ<br /> như cố định bổ thể(2,3,7). Carpes và cộng sự đã<br /> tuần hoàn ngoài cơ thể.<br /> nhận thấy tỉ lệ tử vong tăng 3,9 lần ở nhóm bệnh<br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> nhân nhồi máu cơ tim cấp không mắc ĐTĐ<br /> Nghiên cứu hiệu quả của insulin TM<br /> nhưng có nồng độ ĐH từ 109,8 đến 144 mg/dl(1).<br /> trong việc kiểm soát ĐH ở bệnh nhân mổ tim<br /> Trong phẫu thuật tim, tỉ lệ tử vong có tương<br /> có tăng ĐH.<br /> quan với nồng độ ĐH và tỉ lệ tử vong thấp nhất<br /> Đánh giá tính an toàn của việc sử dụng<br /> ở nhóm có ĐH < 150 mg/dl. Các nghiên cứu đã<br /> insulin TM ở nhóm bệnh nhân này.<br /> cho thấy rằng tăng ĐH chu phẫu ở bệnh nhân<br /> mổ tim làm tăng biến chứng, tăng số ngày điều<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> trị và tỉ lệ nhiễm khuẩn(5) trong đó có viêm trung<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> thất(6). Từ năm 2001, sau khi Van den Berghe và<br /> Tất cả những bệnh nhân mắc bệnh tim được<br /> cộng sự công bố công trình mang tính đột phá<br /> phẫu<br /> thuật tim mở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ<br /> trên tạp chí New England Journal of Medicine(10).<br /> thể tại Khoa Phẫu thuật Tim Mạch, Bệnh viện<br /> vai trò của điều trị insulin trong tăng ĐH ở bệnh<br /> Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh đều được thu<br /> nhân hồi sức được quan tâm đặc biệt với luồng<br /> nhận vào nghiên cứu. Trong số này, những<br /> (4)<br /> ý kiến khác nhau, đôi khi trái chiều . Nghiên<br /> bệnh nhân có tăng ĐH và có điều trị insulin TM<br /> cứu quy mô NICE-SUGAR gần đây cho kết quả<br /> được đưa vào phân tích.<br /> không thuận lợi ở nhóm được điều trị insulin<br /> (8)<br /> tích cực, chủ yếu là do biến chứng hạ ĐH .<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Khuyến cáo sau NICE-SUGAR cho rằng cần<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường<br /> phải cân nhắc thận trọng lợi ích thu được từ việc<br /> trước mổ.<br /> điều trị insulin tích cực với các nguy cơ có thể có<br /> Bệnh nhân được phẫu thuật tim nhưng<br /> của liệu pháp này như hạ ĐH, ĐH dao động, hạ<br /> không có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể.<br /> kali máu và các nguy cơ chưa biết khác(9). Ở Việt<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nam, điều trị tăng ĐH ở bệnh nhân nặng nằm<br /> Đây là nghiên cứu tiến cứu, quan sát có can<br /> hồi sức nói chung và bệnh nhân hồi sức sau mổ<br /> thiệp<br /> không phân nhóm.<br /> tim mở chưa được quan tâm một cách đồng bộ.<br /> Nhiều thầy thuốc hồi sức còn e ngại biến chứng<br /> Tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn<br /> hạ ĐH nặng ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh<br /> bệnh sẽ được định lượng ĐH vào thời điểm<br /> nhân. Điều trị insulin cần phải đạt được mục<br /> trước mổ, ngay sau mổ và trong quá trình điều<br /> tiêu kép là giảm thiểu các tác động xấu của tăng<br /> trị insulin như hướng dẫn trong Bảng 1. Xét<br /> ĐH nhưng đồng thời phải tránh được biến<br /> nghiệm ĐH được thực hiện tại Khoa Xét<br /> <br /> 338<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> nghiệm, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí<br /> Minh. ĐH được định lượng trên máy sinh hóa<br /> tự động, theo phương pháp dùng enzyme<br /> glucose oxidase. Các bệnh nhân có tăng ĐH sau<br /> mổ sẽ được điều trị với mục tiêu là đưa ĐH về<br /> trong giới hạn khuyến cáo là từ 120 mg/dl đến<br /> 180 mg/dl. Pha Insulin R 50 UI (trẻ em pha 25<br /> UI) trong 50 ml natriclorid 0,9% và truyền qua<br /> bơm tiêm điện.<br /> Bảng 1. Khởi đầu điều trị insulin TM trong tăng<br /> ĐH sau phẫu thuật tim.<br /> Đường máu<br /> 181-200<br /> 201-240<br /> 241-280<br /> 281-320<br /> <br /> Bolus insulin R<br /> Không bolus<br /> 3 UI<br /> 5 UI<br /> 10 UI<br /> <br /> Tốc độ truyền<br /> 0,5 UI/h<br /> 1 UI/h<br /> 1 UI/h<br /> 2 UI/h<br /> <br /> Kiểm tra ĐH tại giường mỗi 2 giờ. Có thể<br /> tăng tần số kiểm tra lên mỗi 1 giờ nếu bệnh<br /> nhân có thay đổi ĐH nhanh và giảm xuống mỗi<br /> 4 giờ nếu tốc độ truyền insulin không thay đổi<br /> trong 6 giờ và ĐH < 180 mg/dl trong ba lần kiểm<br /> tra liên tiếp nhau. Điều chỉnh tăng giảm liều<br /> insulin người lớn sẽ tuân theo hướng dẫn chi<br /> tiết như trong Bảng 2.<br /> Bảng 2. Điều chỉnh tốc độ truyền insulin theo đáp<br /> ứng của ĐH.<br /> < 120 mg/dl<br /> 120-140<br /> 140-180<br /> 181-225<br /> 226-250<br /> > 251<br /> <br /> Ngưng truyền insulin<br /> Giảm tốc độ truyền 0,5 UI/h<br /> Không thay đổi tốc độ truyền<br /> Tăng tốc độ truyền 0,5 UI/h<br /> Bolus 5 UI và tăng tốc độ truyền 0,5 UI/h<br /> Bolus 10 UI và tăng tốc độ truyền 1 UI/h<br /> <br /> Với trẻ em, liều insulin được tính theo cân<br /> nặng. ĐH kiểm tra chặt chẽ hơn. Mục tiêu giữ<br /> ĐH trong khoảng 140 đến 180 mg/dl. Ngừng<br /> truyền insulin khi ĐH dưới 140 mg/dl. Trong<br /> trường hợp đã ngừng insuline và ĐH > 215<br /> mg/dL thì cần sử dụng lại phát đồ bắt đầu<br /> insulin. Trong trường hợp ĐH và tốc độ truyền<br /> insulin ổn định thì kiểm tra đường máu sau 60<br /> phút. ĐH thấp hơn 80 mg/dl được xem là hạ<br /> ĐH.<br /> Phân tích thống kê được thực hiện trên phần<br /> mềm thống kê STATA 10.0. Trong nghiên cứu<br /> này chúng tôi thực hiện paired t test cho các<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> biến số bắt cặp và unpaired t test cho hai nhóm<br /> không bắt cặp. Kết quả mô tả được trình bày<br /> dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Giá trị p<br /> < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Dân số nghiên cứu<br /> Từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 6 năm 2011<br /> có tổng cộng 109 bệnh nhân được đưa vào<br /> nghiên cứu. Tuổi trung bình 18,8 ± 17,3 năm<br /> (nhỏ nhất 2 tuổi, cao nhất 64 tuổi). Có 64 trẻ từ 2<br /> đến 15 tuổi chiếm 58,7%. Tỉ lệ nam/nữ: 1/1,3<br /> (47/62), p = 0,09. BMI trung bình 16,3 ± 3,5 kg/m2<br /> (thấp nhất 10,8 và cao nhất là 31,9 kg/m2).<br /> Các bệnh lý tim mạch trong nhóm nghiên<br /> cứu được chia thành bốn nhóm. Nhóm 1 gồm<br /> các bệnh có luồng thông trái phải (thông liên<br /> thất, thông liên nhĩ) chiếm 54%. Nhóm 2 gồm<br /> các bệnh tim có tím có hẹp đường thoát thất<br /> phải chiếm 11%. Nhóm 3 gồm các bệnh van tim<br /> chiếm 24% và Nhóm 4 gồm các bệnh khác chiếm<br /> 11%.<br /> <br /> Điều trị tăng ĐH<br /> Trong 109 bệnh nhân nghiên cứu, có 33<br /> bệnh nhân có tăng ĐH và được điều trị<br /> insulin chiếm 30,3%. Trong nhóm này có 16<br /> trẻ em dưới 15 tuổi chiếm 48,5%. Tỉ lệ trẻ em<br /> được điều trị insulin trong tổng số trẻ được<br /> khảo sát là 25% còn ở người lớn là 37,8%<br /> (p=0,076). Bảng 3 trình bày các đặc trưng của<br /> hai nhóm có và không có điều trị.<br /> Bảng 3. So sánh ĐH và các đặc điểm lâm sàng chính<br /> giữa hai nhóm có (+) và không có (-) điều trị insulin<br /> Các đặc điểm<br /> ĐH (mg/dl)<br /> Tuổi (năm)<br /> BMI (kg/m2)<br /> Gây mê (phút)<br /> CPB (phút)<br /> Kẹp ĐMC<br /> <br /> Insulin (+)<br /> 229,3±47,5<br /> 25,7±22,3<br /> 17,3±4,9<br /> 298,5±114,6<br /> 91,4±41,4<br /> 61,2±30,8<br /> <br /> Insulin (-)<br /> 134,8±49,2<br /> 15,9±13,8<br /> 15,6±3,2<br /> 260,2±89,5<br /> 80,1±45,4<br /> 55,0±36,1<br /> <br /> p<br />