Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của pulse methylprednisolone và cyclophosphamide truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA PULSE<br /> METHYLPREDNISOLONE VÀ CYCLOPHOSPHAMIDE<br /> TRUYỀN TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH<br /> Trần Thị Bích Hương*, Trần Văn Vũ**, Nguyễn Ngọc Lan Anh***, Bùi Thị Ngọc Yến***,<br /> Nguyễn Minh Tuấn****<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Methylprednisolone liều tải và cyclophosphamide truyền tĩnh mạch mỗi tháng là điều trị ức chế<br /> miễn dịch được dùng ở những BN suy thận tiến triển nhanh do căn nguyên miễn dịch.<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của truyền methylprednisolone liều tải (pulse steroid) và<br /> cyclophosphamide truyền tĩnh mạch định kỳ hàng tháng trong 6 tháng ở 34 bệnh nhân (BN) suy thận tiến triển<br /> nhanh tại khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế đoàn hệ can thiệp tiền cứu, không chứng.<br /> Kết quả: Từ 1/2014 đến 3/2016, 34 BN suy thận tiến triển nhanh với 31 BN viêm thận lupus, 3 BN bệnh<br /> thận IgA, trong đó 26 BN dùng pulse steroid, 31/34 BN hoàn tất 6 đợt truyền cyclophosphamide. Trung vị liều<br /> cyclophosphamide tích tụ 3,8g. Hầu hết BN (23/26; 88,5%) không đáp ứng với pulse steroid. Với<br /> cyclophosphamide, 21/31 viêm thận lupus (72,4%) đáp ứng với 2/29 (6,9%) đáp ứng hoàn toàn và 19/29 (65,5%)<br /> đáp ứng không hoàn toàn. Giảm được 7/11 (63,3%) BN chạy thận nhân tạo so với ban đầu. Chỉ 1 trong 3 bệnh<br /> nhân bệnh thận IgA đáp ứng không hoàn toàn với pulse steroid và CYC. Tỷ lệ nhiễm trùng cao nhất trong lần<br /> nhập viện đầu tiên (22/34), chủ yếu là nhiễm trùng hô hấp, và giảm dần trong 6 tháng. Các tác dụng ngoại ý của<br /> cyclophosphamide ít.<br /> Kết luận: Cyclophosphamide truyền tĩnh mạch có hiệu quả hồi phục chức năng thận ở BN suy thận tiến<br /> triển nhanh do viêm thận lupus. Cần cân nhắc việc dùng pulse steroid và nguy cơ nhiễm trùng gia tăng sau pulse<br /> ở các BN suy thận tiến triển nhanh.<br /> Từ khóa: Suy thận tiến triển nhanh, viêm thận lupus, bệnh thận IgA, pulse steroid, cyclophosphamide<br /> ABSTRACT<br /> EVALUATE THE EFFECTIVENESS AND SAFETY OF PULSE METHYLPREDNISOLONE AND<br /> INTRAVENOUS CYCLOPHOSPHAMIDE IN RAPIDLY PROGRESSIVE RENAL FAILURE<br /> Tran Thi Bich Huong, Tran Van Vu, Nguyen Ngoc Lan Anh, Bui Thi Ngoc Yen,<br /> Nguyen Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 4 - 2016: 179 - 187<br /> <br /> Bachground: Pulse methylprednisolone and monthly intravenous cyclophosphamide are immunosuppressive<br /> treatments for rapidLy progressive renal failure (RPRF) relating to immunologic etiolology.<br /> Objectives: To evaluate the effectiveness and safety of pulse methylprednisolone (pulse steroid) and monthly<br /> intravenous cyclophophamide (CYC) for 6 months in 34 RPRF cases at Nephrology Department, Cho Ray<br /> Hospital.<br /> Method: An uncontrolled, interventional, prospective cohort study.<br /> <br /> <br /> <br /> * Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh, **Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy,<br /> *** Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: PGS. Trần Thị Bích Hương, ĐT 0938817385, Email: huongtrandr@yahoo.com<br /> Chuyên Đề Niệu - Thận 179<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> Results: From 1/2014 to 3/2016, of 34 RPRF patients, we had 31cases of lupus nephritis, 3 of IgA<br /> nephropathy. Among them, 26/34 cases were indicated for pulse steroid and 31/34 cases completed monthly<br /> intravenous cyclophosphamide for 6 months. Median accumulative dose of CYC was 3.8g. Most of them (23/26,<br /> 88.5%) did not respond to pulse steroid. In terms of CYC, 21/31 cases of lupus nephritis (72.4%) responded with<br /> 2/29 (6.9%) complete and 19/29 (65.5%) partial remission. A reduction of 7/11 (63.3%) discontinued<br /> hemodialysis compared to the recruited time. Only 1 in 3 cases of IgA nephropathy obtained a partial resmission<br /> to pulse steroid and CYC. The infection rate was highest in the first hospitalization (23/34 cases), mainly<br /> pulmonary infection, and this rate gradually decreased over 6 months. Other adverse effects of CYC were rare.<br /> Conclusion: Intravenous CYC was effective to recover kidney function in lupus nephritis with RPRF. It is<br /> crucial to balance between the effect of pulse steroid and the risks of infection in these patients.<br /> Keywords: RapidLy progressive renal failure, lupus nephritis, IgA nephropathy, pulse steroid,<br /> cyclophosphamide.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ tháng ở BN suy thận tiến triển nhanh tại khoa<br /> Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Suy thận tiến triển nhanh (Rapid progressive<br /> renal failure, RPRF) là một dạng suy thận nặng, ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU<br /> diễn tiến nhanh đến suy thận mạn giai đoạn cuối Đối tượng nghiên cứu<br /> trong vài tuần đến vài tháng. RPRF do nhiều Các bệnh nhân (BN) người trưởng thành<br /> nguyên nhân khác nhau gây ra, thường gặp là nhập khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng<br /> viêm cầu thận, hiếm hơn do bệnh lý mạch máu 1/2014 đến tháng 3/ 2016, được chẩn đoán suy<br /> và ống thận mô kẽ. Năm 2013, Fujii T(6) nghiên thận tiến triển nhanh (creatinine huyết thanh<br /> cứu hồi cứu trên 56.567 BN nhập viện tại khoa tăng trên 50% hoặc eGFR giảm > 50% so với cơ<br /> Hồi sức tích cực 1 bệnh viện tại Tokyo, ghi nhận bản trong thời gian dưới 3 tháng trước nhập<br /> tần xuất RPRF chỉ 1,1% BN, tử vong 8% vẫn thấp viện) và đồng ý tham gia nghiên cứu. Loại trừ:<br /> hơn tổn thương thận cấp (17,5%). Tỷ lệ điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối với kích thước 2<br /> thay thế thận của s-AKI (0,17%) thấp hơn so với thận nhỏ trên siêu âm, tổn thương thận cấp, suy<br /> AKI (2,16%). Methylprednisolone liều tải và thận cấp, thai kỳ, hoặc BN trên 80 tuổi, hồ sơ<br /> cyclophosphamide truyền tĩnh mạch được xem không đủ số liệu nghiên cứu.<br /> điều trị cơ bản giúp hồi phục chức năng thận với<br /> RPRF do các bệnh lý căn nguyên miễn dịch như Phương pháp nghiên cứu<br /> viêm thận lupus, viêm mạch máu, v.v.(4), (8) ,(13). Ba Thiết kế nghiên cứu<br /> nhóm nguyên nhân chúng tôi gặp ở BN suy thận Thiết kế đoàn hệ can thiệp tiền cứu, không<br /> tiến triển nhanh tại bệnh viện Chợ rẫy chủ yếu là chứng.<br /> viêm thận lupus, bệnh thận IgA, và viêm mạch<br /> Quy trình sử dụng thuốc ức chế miễn dịch<br /> máu do u hạt Wegener(19).Việc điều trị ức chế<br /> Dùng Methylprednisolone liều tải (pulse steroid)<br /> miễn dịch ở BN suy thận nặng là 1 thách thức<br /> với nhà lâm sàng do làm tăng nguy cơ nhiễm Trong lần nằm viện đầu tiên, BN được<br /> trùng và biến chứng, trong khi chưa thể biết truyền methylprednisolone (Solumedrol*) liều<br /> được khả năng hồi phục của chức năng thận(17). tải 0,5g/ngày x 3 ngày liên tiếp, nếu không có các<br /> chống chỉ định như nhiễm trùng diễn tiến hoặc<br /> Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả và tính an<br /> chưa ổn định, tăng huyết áp hoặc tăng đường<br /> toàn của điều trị bằng truyền solumedrol liều tải<br /> huyết chưa được kiểm soát, xuất huyết tiêu hóa<br /> (pulse steroid) và truyền tĩnh mạch<br /> tiến triển. Sau 3 ngày dùng liều tải, liều<br /> cyclophosphamide định kỳ hàng tháng trong 6<br /> solumedrol được giảm liều còn 80-40mg và<br /> <br /> <br /> 180 Chuyên Đề Niệu - Thận<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chuyển sang uống với liều tương đương hoặc công thức máu được kiểm tra vào ngày hôm sau.<br /> giảm liều dần. Nếu BN không có biến chứng của CYC, BN được<br /> Cyclophosphamide truyền tĩnh mạch mỗi tháng xuất viện và hẹn nhập viện sau 28 ngày cho đợt<br /> truyền CYC tiếp theo. Nếu giữa 2 đợt truyền, ghi<br /> Nếu BN không có chống chỉ định của<br /> nhận BN có nhiễm trùng cấp như viêm phổi, tiêu<br /> cyclophosphamide (CYC) truyền TM, BN được<br /> chảy nhiễm trùng, nhiễm trùng da, BN được<br /> giải thích về các tác dụng ngoại ý của CYC và<br /> điều trị nhiễm trùng cho đến khi ổn, trì hoàn<br /> nếu BN và thân nhân đồng ý (qua bảng đồng<br /> truyền CYC. BN được hẹn tái khám sau 1 tháng,<br /> thuận tham gia nghiên cứu), BN được xét chỉ<br /> đánh giá lại trước truyền và hội chẩn giảm liều<br /> định truyền cyclophosphamide (Endoxan).<br /> còn 0,5g (nếu liều 0,5g/m2 > 0,5g) khi nguy cơ<br /> Trước truyền CYC, BN được kiểm tra công nhiễm trùng vẫn còn, và dùng liều chuẩn khi<br /> thức máu, X quang phổi (loại trừ nhiễm trùng nguy cơ nhiễm trùng mất.<br /> cấp), và đánh giá hoạt tính bệnh.<br /> Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào các tiêu chí<br /> Cyclophosphamide được pha tại đơn vị pha chế<br /> của Bệnh viện Chợ Rẫy cùng ngày với liều CYC ở bảng 1<br /> dùng 0,5g/m2 (liều thấp nhất của phác đồ 1- Kết cục nguyên phát: Cải thiện đồng thời<br /> National Institute of Health, NIH, Mỹ. 0,5- lâm sàng, chức năng thận (giảm creatinine HT<br /> 1g/m2). BN được chống ói bằng metoclopamide >50% so với creatinine đỉnh), ngưng chạy TNT<br /> 10mg tiêm bắp trước và truyền CYC. Nếu không và giảm protein niệu 24h < 0,5g.<br /> phù, BN được khuyên uống nhiều nước, kèm 2- Kết cục thứ phát: dựa vào chỉ cải thiện<br /> truyền 1 lít Natrichlorur 0,9% sau truyền CYC. creatinine HT, hoặc giảm protein, giảm tiểu máu<br /> Thể tích, màu sắc nước tiểu, nôn, buồn nôn và<br /> Bảng 1: Các kết quả đánh giá đáp ứng điều trị<br /> Kiểu đáp Lâm sàng Chức năng thận Protein niệu và tiểu máu<br /> ứng<br /> Đáp ứng Cải thiện, hết phù, thể tích Creatinine HT giảm >50% so với Creatinine HT Giảm protein niệu 24h 250/uL, hoặc HC ><br /> thất bại lệ thuộc thận nhân tạo 5000/ph<br /> <br /> Đánh giá tính an toàn của lupus nếu BN có tiểu protein > 0,5g/24h, kèm<br /> cyclophosphamide truyền tĩnh mạch hoặc không kèm tiểu máu, trụ niệu bất thường.<br /> Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán viêm<br /> Tính an toàn của cyclophosphamide (CYC)<br /> thận theo SLICC (2012), nếu BN không đạt tiêu<br /> dựa vào các tác dụng ngoại ý: giảm bạch cầu,<br /> chuẩn chẩn đoán của ACR. Phân loại viêm thận<br /> viêm bàng quang xuất huyết, mất kinh, nhiễm<br /> do lupus theo hệ thống phân loại ISN/RPS 2004.<br /> trùng sau dùng CYC. Điểm dừng của nghiên<br /> Bệnh thận IgA dựa vào kết quả lắng đọng chủ<br /> cứu: khi BN tử vong, BN mất dấu (ngưng theo<br /> yếu IgA vùng gian mạch qua khảo sát miễn dịch<br /> dõi), BN thất bại với điều trị và cần chạy thận<br /> huỳnh quang, loại trừ bệnh thứ phát.<br /> nhân tạo định kỳ trở lại.<br /> Về huyết học<br /> Định nghĩa các biến số dùng trong nghiên cứu<br /> Thiếu máu dựa vào tiêu chuẩn của WHO với<br /> Về bệnh nguyên nhân Hb < 12 g/dL ở nam và < 11 g/dL ở nữ; Giảm<br /> Lupus đỏ hệ thống dựa vào 4/11 tiêu chuẩn bạch cầu khi bạch cầu trong máu < 4 G/L trong 2<br /> của Hội Thấp Học Hoa Kỳ. Trong đó, viêm thận<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Niệu - Thận 181<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> lần xét nghiệm. (patient-month), từ lúc nhận vào nghiên cứu,<br /> -Về miễn dịch chúng tôi có 10 BN tử vong (3 BN trong lần nhập<br /> viện đầu tiên, 3 BN sau theo dõi 1 tháng, 2 BN<br /> AntidsDNA dương tính khi > 50 ng/mL, bổ<br /> sau 2 tháng, và 2 BN sau 6 tháng), 8 BN mất dấu.<br /> thể C3 giảm khi < 70 mg/dL (bình thường 70-<br /> Pulse steroid được chỉ định ở 29/34 BN, với<br /> 150mg/dL), bổ thể C4 giảm khi < 10mg/dL (bình<br /> trung vị thời điểm dùng 7,5 ngày, khoảng tứ<br /> thường 10 - 30mg/dL).<br /> phân vị 7-14 ngày sau nhập viện. Thời gian nằm<br /> Xử lý số liệu viện trung vị 17 ngày với tứ phân vị (17,29 ngày).<br /> Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê bằng 11 BN chạy TNT đều không đáp ứng với pulse<br /> phần mềm ProJMP (SASS) 12.0. Bằng kiểm định steroid (bảng 3). Chỉ 31 BN hoàn tất 6 đợt truyền<br /> Kolmogorov – Smirnov và với mẫu nghiên cứu CYC (bảng 2), 3 BN không truyền đủ 6 đợt do:<br /> nhỏ, các biến số được trình bày ở dạng trung vị (1) 2 BN bệnh thận IgA, sau 4 đợt truyền CYC,<br /> và tứ phân vị. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý do thất bại của điều trị, và BN được điều trị thay<br /> nghĩa thống kê. thế thận, (2) 1 BN lupus đáp ứng hoàn toàn sau 3<br /> KẾT QUẢ lần truyền CYC rồi mất dấu. Liều tích tụ<br /> (accumulative dose) 6 đợt truyền CYC trung vị<br /> Từ tháng 1/2014 đến tháng 3/2016, chúng tôi<br /> 3,8g (tứ phân vị 3,5g và 3,8g), thấp nhất là 2,9g,<br /> có 55 BN được chẩn đoán suy thận tiến triển<br /> và cao nhất 4,3g. BN viêm thận lupus có cải thiện<br /> nhanh, với 50 BN viêm thận lupus, và 5 BN do<br /> xét nghiệm miễn dịch với điều trị, nhất là<br /> nguyên nhân khác (3 BN bệnh thận IgA, 1 BN U<br /> antidsDNA, và bổ thể C4 (bảng 2).<br /> hạt Wegener, 1 BN xơ chai cầu thận thứ phát).<br /> Sau tổng thời gian theo dõi 251 bệnh nhân-tháng<br /> Bảng 2: Đặc điểm của dân số nghiên cứu lúc nhập viện và tại các thời điểm điều trị<br /> Lúc nhập viện Trước truyền CYC đợt 1 Sau truyền CYC 3 đợt Sau truyền CYC 6 đợt<br /> N 34 34 34 31<br /> Creatinine HT (trung vị, mg/dL) 2,51 2,75 1,45 1,47<br /> Bệnh căn nguyên<br /> Viêm thận lupus 31 31 31 30<br /> Bệnh thận IgA 3 3 3 1<br /> Số TH Thiếu máu 31 30 18 13<br /> Hct (trung vị) (%) 24,8 27,1 33 32,8<br /> Bổ thể C3 (trung vị) (mg/dL) * 43,5 61 77 83,7<br /> Bổ thể C4 (trung vị) (mg/dL) * 12,3 14,8 21,2 25<br /> Số TH giảm C3 (n) * 29 20 21 15<br /> Số TH giảm C4(n) * 15 7 3 1<br /> (1) (2) (3) (3)<br /> Số TH AntidsDNA dương tính * 24 12 5 2<br /> Ghi chú: (*) chỉ xét nghiệm ở những BN lupus, (1) 8/24 TH có antidsDNA hiệu giá > 240 ng/mL, (2) 1/12 TH có antidsDNA<br /> hiệu giá > 240 ng/mL, (3) Không có TH nào antidsDNA > 240 ng/mL<br /> Đánh giá kết cục nguyên phát đợt CYC, có 21/31 (72,4%) đáp ứng với 2/29<br /> (6,9%) đáp ứng hoàn toàn và 19/29 (65,5%) đáp<br /> Khi thỏa các tiêu chí đánh giá đều đạt về<br /> ứng không hoàn toàn (bảng 3).<br /> ngưng chạy TNT, giảm creatinine HT, và giảm<br /> protein niệu < 0,5g/24h (bảng 1), chúng tôi ghi Nhóm bệnh thận IgA: Sau pulse steroid chỉ<br /> nhận: có 1 BN đáp ứng không hoàn toàn (bảng 3). BN<br /> này đáp ứng không hoàn toàn sau 4 đợt CYC,<br /> Nhóm viêm thận lupus: sau pulse steroid,<br /> đạt protein niệu âm tính, nhưng sau đợt truyền<br /> không có BN nào đáp ứng hoàn toàn, chỉ có 7/26<br /> CYC thứ 4, creatinine HT tăng dần lên 2,8mg/dL.<br /> (26,9%) đáp ứng không hoàn toàn. Sau truyền 6<br /> <br /> <br /> 182 Chuyên Đề Niệu - Thận<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 3: Kết cục đáp ứng nguyên phát của nhóm nghiên cứu sau điều trị<br /> Viêm thận lupus Bệnh thận IgA<br /> N Đáp ứng (dựa vào TNT, Scre, Protein niệu) N Đáp ứng (dựa vào TNT, Scre, Protein niệu)<br /> Hoàn toàn Không hoàn Không đáp Hoàn toàn Không hoàn Không đáp<br /> toàn ứng toàn ứng<br /> Pulse steroid 26 0 7 23 3 0 1 2<br /> CYC đợt 1 30 0 17 13 3 0 1 2<br /> CYC đợt 2 30 0 19 11 3 0 1 2<br /> CYC đợt 3 30 0 20 10 3 0 1 2<br /> CYC đợt 4 29 4 16 9 3 0 1 2<br /> CYC đợt 5 29 3 16 10 1 0 1<br /> CYC đợt 6 29 2 19 8 1 0 1<br /> <br /> Đánh giá kết cục thứ phát dựa vào thay đổi lupus đáp ứng hoàn toàn và không hoàn toàn. Ở<br /> creatinine HT BN bệnh thận IgA, 2 BN creatinine không cải<br /> thiện sau pulse steroid và 4 đợt CYC, BN được<br /> Ở 31 BN viêm thận lupus, tỷ lệ đáp ứng hoàn<br /> chạy TNT (bảng 4)<br /> toàn và không hoàn toàn sau pulse steroid 4/29<br /> (13,8%). Sau truyền 6 đợt CYC 21/29 (72,4%) BN<br /> Bảng 4: Đánh giá dựa vào thay đổi creatinine huyết tương và chạy thận nhân tạo<br /> Viêm thận lupus Bệnh thận IgA<br /> N Đáp ứng (dựa vào TNT, Scre) N Đáp ứng (dựa vào TNT, Scre)<br /> Hoàn toàn Không hoàn Không đáp Hoàn toàn Không hoàn Không đáp ứng<br /> toàn ứng toàn<br /> Pulse steroid 26 0 4 22 3 1 0 2<br /> CYC đợt 1 30 5 12 13 3 1 0 2<br /> CYC đợt 2 30 9 10 11 3 1 0 2<br /> CYC đợt 3 30 10 10 10 3 1 0 2<br /> CYC đợt 4 29 12 8 9 3 1 0 2<br /> CYC đợt 5 29 13 6 10 1 0 1 0<br /> CYC đợt 6 29 9 12 8 1 0 1 0<br /> Bảng 5: Đánh giá đáp ứng dựa vào protein niệu và tiểu máu ở 30 BN viêm thận lupus<br /> N Đánh giá dựa vào protein niệu Tiểu máu*<br /> 5000/ph qua cặn Addis.<br /> Đánh giá dựa vào chạy thận nhân tạo thể tích nước tiểu 1L/ngày. Ngược lại, 2 BN viêm<br /> thận lupus đáp ứng không hoàn toàn sau 6 đợt,<br /> 11 BN viêm thận lupus được chạy thận nhân<br /> vào cơn bùng phát lupus, cả 2 diễn tiến suy thận<br /> tạo (TNT) lúc nhập viện, 6 BN kèm thay huyết<br /> nặng trở lại, phải chạy TNT. Như vậy, so với ban<br /> tương vì kèm bệnh vi mạch huyết khối. Sau<br /> đầu, sau 6 tháng, chúng tôi có 4 BN chạy TNT,<br /> hoàn tất 3 đợt truyền CYC, chỉ còn 2 BN chạy<br /> giảm được 7/11 (63,3%) BN so với ban đầu.<br /> TNT, nhưng cả 2 BN này được giảm số lần chạy<br /> TNT từ 3 lần/tuần, chỉ còn 1-2 lần/tuần, do tăng<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Niệu - Thận 183<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> Đánh giá kết cục thứ phát dựa vào thay đổi steroid, hoặc trong vòng vài ngày đến 1 tuần<br /> protein niệu ngay sau pulse). Tần suất nhiễm trùng thấp nhất<br /> Trước truyền CYC, 23/30 (76,7%) BN tiểu trong lần truyền CYC thứ 3, và tăng trở lại từ lần<br /> protein 24h trên 3g, sau 6 đợt truyền nhóm này truyền thứ 5. Những nhiễm trùng từ lần truyền<br /> chỉ còn 5 BN (17,2%). Sau truyền CYC, 9/29 (31%) thứ 5 bao gồm nhiễm herpes zoster, nấm móng,<br /> đạt protein 24h