Hiệu quả giảm đau của phong bế mặt phẳng ngang bụng dưới hướng dẫn siêu âm sau phẫu thuật cắt tử cung

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA PHONG BẾ MẶT PHẲNG NGANG BỤNG<br /> DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM SAU PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG<br /> Nguyễn Thị Thanh*, Trương Sáng Kiến*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Kỹ thuật TAP block có hiệu quả giảm đau phúc mạc thành cũng như da và cơ thành bụng trước.<br /> Đây là một phương pháp phù hợp giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tử cung<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau của kỹ thuật TAP block dưới hướng dẫn siêu âm sau phẫu thuật cắt<br /> tử cung.<br /> Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: 60 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt tử cung tại bệnh viện<br /> Nhân Dân Gia Định được chia ngẫu nhiên thành nhóm có làm TAP block với bupivacaine (n=30) và nhóm<br /> chứng (n=30). Tất cả bệnh nhân đều được áp dụng phác đồ giảm đau sau mổ gồm paracetamol, ketorolac và<br /> morphine bệnh nhân tự điều chỉnh. Tất cả bệnh nhân được theo dõi và đánh giá tại các thời điểm 1, 2, 4, 6,<br /> 12 và 24 giờ sau mổ.<br /> Kết quả: Tổng liều morphine trung bình sử dụng 24 giờ đầu sau mổ ở nhóm có TAP block là 21,96 ± 9,66<br /> mg giảm so với nhóm chứng là 31,06 ± 7,78 mg (p < 0,05). Điểm đau VAS khi nghỉ ngơi và vận động của nhóm<br /> TAP block có giảm hơn so với nhóm chứng nhưng không phải tất cả các thời điểm đánh giá. Tỉ lệ buồn nôn và<br /> nôn sau mổ giữa 02 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.<br /> Kết luận: Kỹ thuật TAP block với bupivacaine dưới hướng dẫn siêu âm có hiệu quả giảm đau cho bệnh nhân<br /> sau phẫu thuật cắt tử cung. TAP block làm giảm tổng liều morphine sử dụng trong 24 giờ đầu sau mổ đồng thời<br /> làm giảm điểm VAS khi nghỉ ngơi và vận động 06 giờ đầu sau mổ.<br /> Từ khoá: TAP block, phong bế mặt phẳng ngang bụng, phẫu thuật cắt tử cung<br /> ABSTRACT<br /> EFFECTIVE POSTOPERATIVE ANALGESIA OF ULTRASOUND-GUIDED TRANSVERSUS<br /> ABDOMINIS PLANE BLOCK IN PATIENTS UNDERGOING TOTAL ABDOMINAL HYSTERECTOMY<br /> Nguyen Thi Thanh, Truong Sang Kien<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 370- 375<br /> <br /> Background: The transversus abdominis plane (TAP) block provides effective analgesia to the parietal<br /> peritoneum as well as the skin and muscles of the anterior abdominal wall. It is a suitable method for postoperative<br /> analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy.<br /> Objective: Evaluating the effective analgesia of ultrasound-guided TAP block after total abdominal<br /> hysterectomy.<br /> Method: Sixty patients undergoing elective total abdominal hysterectomy at Gia Định Hospital were<br /> randomized into TAP block with bupivacaine group (n=30) and control group (n=30). All patients received a<br /> general pain relief regimen included paracetamol, ketorolac and patient-controlled IV morphine analgesia. Each<br /> patient was monitored and assessed at 1, 2, 4, 6, 12, 24 hours postoperatively.<br /> Results: The mean total morphine requirements in the first 24 postoperative hours has reduced in TAP block<br /> <br /> * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: Ths BS Trương Sáng Kiến ĐT: 0907470161 Email: truongsangkien@gmail.com<br /> <br /> 370 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> group compared to control group (21.96 ± 9.66 mg vs 31.06 ± 7.78 mg, p 0,05: ‡ p < 0,05 hiệu quả giảm đau và lượng morphine sử dụng<br /> Bảng 2. Điểm đau sau mổ sau mổ. Ngoài ra, kỹ thuật giảm đau bằng<br /> TAP block Nhóm chứng morphine đường tĩnh mạch bệnh nhân tự kiểm<br /> (n=30) (n=30) soát giúp chúng tôi đánh giá khách quan nhu<br /> VAS vận động (Trung vị, khoảng tứ vị) cầu giảm đau thực sự của bệnh nhân.<br /> 1h* 7,5 (7-8) 8 (8-8)<br /> 2h* 6 (5-7) 7 (6-7)<br /> Mức độ đau sau mổ của bệnh nhân khi nghỉ<br /> 4h* 5 (3-5) 5 (5-6) ngơi và vận động ở nhóm có TAP block giảm so<br /> 6h* 3 (3-3) 3 (3-4) với nhóm chứng nhưng không phải ở tất cả các<br /> 12h 1 (1-1) 1 (1-1,5) thời điểm đánh giá. Sự khác biệt về điểm đau<br /> 24h 1 (1-1) 1 (1-1) VAS nghỉ ngơi giữa hai nhóm có ý nghĩa thống<br /> VAS nghỉ ngơi (Trung vị, khoảng tứ vị)<br /> kê sau mổ 04 giờ với p < 0,05. Sự khác biệt về<br /> 1h* 5 (5-7) 7 (6-7)<br /> 2h* 4 (3,75-5) 5 (4-6) điểm đau VAS khi chống hai chân lên có ý nghĩa<br /> 4h* 3 (3-3) 4 (3-4) thống kê trong 06 giờ đầu sau mổ (p < 0,05). So<br /> 6h 1 (1-3) 3 (1-3) với nghiên cứu của tác giả Carney(2) có thiết kế<br /> 12h 1 (1-1) 1 (1-1) gần giống với nghiên cứu của chúng tôi, Carney<br /> 24h 1 (1-1) 1 (1-1)<br /> cũng có cùng nhận xét về thang điểm VAS sau<br /> * p > 0,05 mổ khi bệnh nhân nằm nghỉ ngơi và khi gập đầu<br /> BÀN LUẬN gối ở nhóm TAP block giảm hơn so với nhóm<br /> chứng, nhưng không phải tất cả các thời điểm<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, kỹ thuật<br /> đánh giá đều như thế. VAS khi nghỉ ngơi có sự<br /> phong bế mặt phẳng ngang bụng dưới hướng<br /> khác biệt giữa hai nhóm kéo dài tới thời điểm 36<br /> dẫn siêu âm trong phẫu thuật cắt tử cung đường<br /> giờ sau mổ với p < 0,001. Trong khi đó, khác biệt<br /> mổ mở thực sự có hiệu quả giảm đau. Nhóm<br /> VAS khi vận động còn có ý nghĩa ở thời điểm 12<br /> TAP block có tổng liều morphine sử dụng trong<br /> và 24 giờ, thậm chí là 48 giờ sau mổ (p < 0,05). Sự<br /> 24 giờ đầu sau mổ giảm 29% so với nhóm chứng.<br /> khác biệt này so với chúng tôi có thể do thể trạng<br /> Kết quả của chúng tôi giống kết quả nghiên cứu<br /> của người Châu Á nhỏ hơn Châu Âu nên với<br /> TAP block trên bệnh nhân phẫu thuật cắt tử<br /> liều morphine nhỏ hơn đã có thể đạt mức giảm<br /> cung của các tác giả khác trên thế giới. Đồng<br /> đau tốt cho bệnh nhân. Ngoài ra, dựa vào tổng<br /> thời, tổng liều morphine sử dụng trong 24 giờ<br /> lượng morphine dùng ở nhóm TAP block thấp<br /> sau mổ của chúng tôi 21,96 mg cũng gần tương<br /> hơn so với nhóm chứng ở các thời điểm 12 giờ và<br /> đương với kết quả của Carney(2) và Sivapurapu(10)<br /> 24 giờ thậm chí là 48 giờ, Carney cũng kết luận<br /> lần lượt là 21,1 mg và 22,15 mg. Cả ba nghiên<br /> kỹ thuật TAP block một liều duy nhất có thể cho<br /> cứu đều lựa chọn bệnh nhân mổ mở cắt tử cung<br /> hiệu quả giảm đau kéo dài đến 48 giờ sau mổ<br /> nên có mức độ đau tương đương và nhu cầu<br /> trong nghiên cứu của mình. Tác dụng kéo dài<br /> morphine giảm đau sau mổ cũng gần bằng<br /> của TAP block chưa được lý giải hoàn toàn. Tuy<br /> nhau. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác của tác<br /> nhiên, có thể liên quan đến mặt phẳng TAP ít<br /> giả Kane(5) và Calle(1) thực hiện trên bệnh nhân<br /> mạch máu nên thanh thải thuốc chậm, giúp kéo<br /> phẫu thuật cắt tử cung toàn phần nội soi thì<br /> dài thời gian tác dụng.<br /> không thấy khác biệt về hiệu quả giảm đau giữa<br /> hai nhóm, có thể do đường mổ trong phẫu thuật<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 373<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Sự khác biệt về tổng liều sufentanil trong mổ tăng tỉ lệ này. Trong nghiên cứu của tác giả<br /> không có ý nghĩa thông kê ở nhóm có TAP block Carney(2) tỉ lệ buồn nôn và nôn sau mổ ở nhóm<br /> so với nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng có can thiệp và nhóm chứng cũng không có sự<br /> tôi. Trong nghiên cứu của De Oliveira(3) và khác biệt thống kê. Tỉ lệ buôn nôn và nôn ở<br /> Griffiths(4) sử dụng lần lượt remifentanil và nhóm TAP block là 66% trong khi tỉ lệ này của<br /> fentanyl cũng không thấy có sự khác biệt này. Có chúng tôi là 33,3%. Như vậy, tỉ lệ nôn và buồn<br /> thể hiệu quả giảm đau của TAP block chỉ giới nôn sau mổ của chúng tôi đã giảm gần 50% so<br /> hạn ỏ thành bụng trước nên khi phẫu thuật viên với Carney(2). Sự chênh lệch này có thể do chúng<br /> tác động vào các tạng bên trong ổ bụng sẽ tạo ra tôi đã sử dụng sớm phác đồ dự phòng buồn nôn<br /> những kích thích mạnh trên bệnh nhân nếu và nôn sau mổ với ondasetron 4 mg vào cuối<br /> giảm đau không tốt. cuộc mổ. Trong khi đó, Carney(2) chỉ sử dụng<br /> Chúng tôi ghi nhận điểm an thần tại các thời chống nôn sau mổ khi bệnh nhân có bất kỳ biểu<br /> điểm 1, 2, 4, 6, 12 và 24 giờ sau mổ chỉ xoay hiện của buồn nôn và nôn. Điều này cho thấy sự<br /> quanh hai mức độ là 1 và 2. Mức 1 là bệnh nhân cần thiết phải cho thuốc dự phòng nôn sớm, đặc<br /> thức và tỉnh táo, còn mức 2 là bệnh nhân có biểu biệt trên những bệnh nhân có nguy cơ buôn nôn<br /> hiện buồn ngủ nhẹ và dễ đánh thức. Đồng thời, và nôn sau mổ như sau cuộc mổ phải gây mê, có<br /> chúng tôi không thấy có sự khác biệt về điểm an sử dụng thuốc giảm đau nhóm á phiện và giới<br /> thần ở các thời điểm trên giữa nhóm có TAP nữ như trong nghiên cứu của chúng tôi. Chúng<br /> block và nhóm chứng, p > 0,05. Tác giả Griffiths(4) tôi không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào có<br /> cũng nhận thấy không có sự khác biệt mức độ an biểu hiện ngứa trong thời gian theo dõi ở cả 02<br /> thần giữa hai nhóm. Tác giả Carney(2) và nhóm TAP block và nhóm chứng.<br /> Sivapurapu(10) lại nhận thấy có sự khác biệt tại Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thực<br /> thời điểm đầu sau mổ. Mức độ an thần ít hơn ở hiện TAP block trên 30 bệnh nhân nhưng chưa<br /> nhóm có TAP block với p < 0,05 và P = 0,001. Tuy có trường hợp tai biến nào được ghi nhận. Nhờ<br /> nhiên, sự khác biệt này cũng chỉ xoay quanh có hướng dẫn của siêu âm nên chúng tôi có thể<br /> mức độ tỉnh táo và buồn ngủ nhẹ. Nguyên nhân xác định chính xác 03 lớp cơ thành bụng, quan<br /> có thể do ảnh hưởng của cuộc gây mê, có thể do sát rõ hướng kim và vị trí đầu kim khi thực hiện<br /> các bệnh nhân ở nhóm chứng đau nhiều hơn kỹ thuật. Điều này giúp chúng tôi tránh được các<br /> nên có nhu cầu thuốc morphine giảm đau cao tai biến như thủng phúc mạc, rách gan, tụ máu<br /> hơn trong giai đoạn đầu sau mổ. Vấn đề quan ruột. Ngoài ra, cũng giống như các kỹ thuật gây<br /> tâm và lo lắng nhất của chúng tôi khi tiến hành tê ngoại biên khác, chúng tôi hút cẩn thận trước<br /> nghiên cứu chính là việc sử dụng morphine có khi bơm để tránh đưa thuốc tê vào mạch máu<br /> gây ức chế hô hấp của bệnh nhân hay không. gây ngộ độc cũng góp phần quyết định tính an<br /> Thực tế theo dõi 24 giờ đầu sau mổ, chúng tôi toàn của kỹ thuật TAP block.<br /> không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê KẾT LUẬN<br /> nào giữa nhóm có TAP block và nhóm chứng<br /> liên quan đến nhịp thở và độ bão hoà oxy, P > Kỹ thuật TAP block có hiệu quả giảm đau<br /> 0,05 ở tất cả các thời điểm đánh giá. TAP block cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tử cung. TAP<br /> không có hiệu quả làm giảm buồn nôn và nôn block làm giảm tổng liều morphine sử dụng<br /> sau mổ bởi vì với lượng morphine tiêu dùng ở trong 24 giờ đầu sau mổ đồng thời làm giảm<br /> nhóm TAP block đã đủ gây buồn nôn và nôn. điểm VAS khi nghỉ ngơi và vận động 06 giờ đầu<br /> Đồng thời nghiên cứu của chúng tôi tiến hành sau mổ. TAP block không làm giảm tỉ lệ buồn<br /> trên những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ nôn và nôn sau mổ nên phải cho thuốc dự phòng<br /> buồn nôn và nôn sau mổ cao cũng góp phần làm nôn trong mổ.<br /> <br /> <br /> <br /> 374 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 6. Kehlet H, Holte K (2001). "Effect of postoperative analgesia on<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> surgical outcome". British journal of anaesthesia; 87(1): 62-72.<br /> 1. Calle GA, Lopez CC, Sanchez E, et al. (2014). "Transversus 7. Lê Anh Phương (2009). "Phẫu thuật nội soi cắt tử cung tại<br /> abdominis plane block after ambulatory total laparoscopic khoa sản bệnh viện Nhân Dân Gia Định". Tạp chí y học Tp Hồ<br /> hysterectomy: randomized controlled trial". Acta obstetricia et Chí MInh; 13(6): 248.<br /> gynecologica Scandinavica; 93(4): 345-50. 8. Muller A, Thiel FC, Renner SP, Winkler M, Haberle L,<br /> 2. Carney J, McDonnell JG, Ochana A, Bhinder R, Laffey JG Beckmann MW (2010). "Hysterectomy-a comparison of<br /> (2008). "The transversus abdominis plane block provides approaches". Deutsches Arzteblatt international; 107(20): 353-9.<br /> effective postoperative analgesia in patients undergoing total 9. Phan Châu Minh Tuấn (2013). "Hiệu quả giảm đau hậu phẫu<br /> abdominal hysterectomy". Anesthesia and analgesia; 107(6): của TAP block qua hướng dẫn siêu âm trong mổ bắt con".<br /> 2056-60. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II chuyên ngành Gây Mê<br /> 3. De Oliveira GS, Jr., Milad MP, Fitzgerald P, Rahmani R, Hồi Sức.<br /> McCarthy RJ (2011). "Transversus abdominis plane infiltration 10. Sivapurapu V, Vasudevan A, Gupta S, Badhe AS (2013).<br /> and quality of recovery after laparoscopic hysterectomy: a "Comparison of analgesic efficacy of transversus abdominis<br /> randomized controlled trial". Obstetrics and gynecology; 118(6): plane block with direct infiltration of local anesthetic into<br /> 1230-7. surgical incision in lower abdominal gynecological surgeries".<br /> 4. Griffiths JD, Middle JV, Barron FA, Grant SJ, Popham PA, Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology; 29(1): 71-5.<br /> Royse CF (2010). "Transversus abdominis plane block does not 11. Trịnh Hồng Hạnh (2010). "Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tử<br /> provide additional benefit to multimodal analgesia in cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng tại khoa phụ sản bệnh viện<br /> gynecological cancer surgery". Anesthesia and analgesia; 111(3): 175". Tạp chí y học Tp Hồ Chí Minh; 14(2): 137.<br /> 797-801.<br /> 5. Kane SM, Garcia-Tomas V, Alejandro-Rodriguez M, Astley B,<br /> Pollard RR (2012). "Randomized trial of transversus Ngày nhận bài báo: 20/11/2015<br /> abdominis plane block at total laparoscopic hysterectomy:<br /> effect of regional analgesia on quality of recovery". American Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015<br /> journal of obstetrics and gynecology; 207(5): 419 e1-5. Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 375<br />