BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
LÊ SÁU NGUYÊN
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ MỞ Ổ BỤNG
CỦA PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN LIÊN TỤC
LEVOBUPIVACAIN 0,2% VÀO VẾT MỔ QUA CATHETER
NHIỀU LỖ BÊN
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 62.72.01.22
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội – Năm 2019
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS Nguyễn Quốc Kính
Phản biện 1: ………………………………………………………….
Phản biện 2: ………………………………………………………….
Phản biện 3: ………………………………………………………….
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào
hồi: giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau mổ luôn là mối quan tâm của cả người bệnh và thầy
thuốc. Đau sau mổ có ảnh hưởng lớn tới tâm lý và quá trình phục hổi
của người bệnh. Trên thực tế, đau sau mổ có ảnh hưởng nhiều tới tuần
hoàn, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết... và làm chậm thời gian phục hồi của
người bệnh [104]. Mặc dù có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ đã
được áp dụng tuy nhiên việc quản lý đau sau mổ vẫn còn gặp nhiều
khó khăn do mỗi phương pháp giảm đau cũng có những chỉ định và
chống chỉ định khác nhau [27] [76] [104].
Có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ đã được áp dụng, trước
đây việc sử dụng morphin được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị đau. Từ
thập niên 80 trở lại đây, các phương pháp giảm đau được nghiên cứu và áp
dụng với mong muốn giảm dần việc sử dụng morphin [98]. Giảm đau đa
phương thức được coi là xu hướng mới với nguyên tắc phối hợp các
phương pháp khác nhau để nâng cao hiệu quả giảm đau và giảm liều thuốc,
đặc biệt là giảm liều opioid [27] [104] [101].
Sau phẫu thuật ổ bụng, có nhiều phương pháp giảm đau đã được áp
dụng. Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển bằng opioid đường tĩnh mạch
có hiệu quả tốt, tuy nhiên vẫn còn nhiều tác dụng không mong muốn như
buồn nôn, nôn… [85]. Truyền liên tục ngoài màng cứng mang lại hiệu quả
rất tốt. Tuy nhiên, có nguy cơ sảy ra các tai biến nguy hiểm như gây tê tủy
sống toàn bộ, nhiễm trùng và tổn thương thần kinh trung ương… [3]. Ngoài
ra, một số tác dụng không mong muốn hay gặp của gây tê ngoài màng cứng
như tụt huyết áp, ức chế vận động dẫn tới phải truyền thêm dịch, hạn chế
vận động sớm [3] [26].
Truyền liên tục thuốc tê vào vết mổ là phương pháp duy trì
thuốc tê liên tục tại vị trí phẫu thuật. Việc sử dụng các catheter có
nhiều lỗ bên với kích thước nhỏ làm tăng khả năng cung cấp thuốc tê
đều khắp vết mổ. Truyền liên tục thuốc tê tại vết mổ không gây ảnh
hưởng tới thần kinh giao cảm như gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng
cứng, tuy nhiên ảnh hưởng lên vết mổ và toàn thân cũng chưa rõ
ràng. [58] [60] [78] [117].
Trên thế giới, phương pháp giảm đau bằng truyền liên tục
thuốc tê vào vết mổ qua catheter đa ống thông kích thước nhỏ được
áp dụng trên nhiều loại phẫu thuật như phẫu thuật cột sống [33],
phẫu thuật vào khớp, phẫu thuật thoát vị bẹn, phẫu thuật cắt tuyến vú
và các phẫu thuật vào ổ bụng cũng như lồng ngực [33] [53] [73]
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào sử dụng catheter nhiều
lỗ bên để giảm đau sau phẫu thuật ổ bụng. Do đó, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu trên với các mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ mở ổ bụng giữa
truyền liên tục vào vết mổ levobupivacain 0,2% qua catheter nhiều
lỗ bên với hai phương pháp morphin đường tĩnh mạch do bệnh
nhân tự kiểm soát và truyền liên tục ngoài màng cứng hỗn hợp
levobupivacain 0,125% - fentanyl 2mcg/ml.
2. Đánh giá ảnh hưởng của ba phương pháp giảm đau sau
mổ trên đến tình trạng vết mổ và hồi phục chức năng tiêu hóa.
3. Nhận xét một số ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác
dụng không mong muốn của ba phương pháp giảm đau sau mổ trên.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Đau sau phẫu thuật ổ bụng
1.1.1 Giải phẫu thành bụng
1.1.2 Các đường mở vào ổ bụng
1.1.3. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật vào ổ bụng Phẫu thuật vào ổ bụng thường là phẫu thuật lớn, gây tổn
thương nhiều mô, tổ chức. Chính vì vậy phẫu thuật vào ổ bụng có thể
gây đau từ mức độ vừa tới mức độ nhiều. Phẫu thuật vào ổ bụng có 2
nguồn gây đau là đau có nguồn gốc từ thành bụng và đau có nguồn
gốc từ các tạng trong ổ bụng. [16] [36]
1.1.3.1 Cơ chế gây đau ở tạng
Các tạng trong ổ bụng thường được chi phối bởi các dây thần
kinh có nguồn gốc từ đám rối dương bao gồm dây thần kinh lang thang
và một số dây thần kinh từ hạch giao cảm cạnh sống. Một số nhánh của
đám rối dương tách ra đi tới ruột tạo thành đám rối Auerback và đám rối
Meissner [2]. Tại các tạng trong ổ bụng, không có nhiều các thụ cảm thể
cảm nhận đau do các nguyên nhân cơ học như khâu, cắt… [115].
* Thiếu máu
Cơ chế thiếu máu gây nên cơn đau tại tạng cũng giống như ở
những mô khác, dựa trên tổng hợp các sản phẩm acid chuyển hóa
cuối cùng hay từ mô thương tổn, như bradykinin, enzyms ly giải
proteine hay những chất dẫn truyền khác tại các điểm mút thần kinh.
Sau phẫu thuật các vùng bị thiếu máu như các miệng nối, các vùng bị
tổn thương mạch máu cũng chịu ảnh hưởng tương tự và gây ra cảm
giác đau. Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ tổn thương do thiếu
máu gây nên [36] [121].
* Kích thích hóa học
Trong một số trường hợp như thủng tạng rỗng, dịch acid từ
dạ dày hoặc các dịch tiêu hóa từ ruột non sẽ chảy vào ổ bụng. Dịch
này có thể làm tổn thương phúc mạc do đó, một loạt kích thích sẽ
bùng phát và cơn đau dữ dội sẽ xảy ra. Trong phẫu thuật vào ổ bụng
khi sử dụng các dung dịch rửa ổ bụng, dung dịch sát khuẩn các
miệng nối có thể gây ra các kích thích tương tự dẫn tới kích thích
cảm giác đau [36] [121].
* Co thắt tạng rỗng
Sự co thắt của các tạng rỗng như ruột non, ống mật, niệu quản có
thể gây nên kích thích do làm tăng áp lực lên các thụ thể cơ học ở đầu mút
sợi thần kinh. Đồng thời, co thắt cũng làm giảm máu tưới mô, kết hợp với
sự tăng chuyển hóa trong cơ càng làm mức độ đau nặng thêm. Cảm giác
đau từ các tạng đặc có dạng như bị bóp nghẹt, cường độ tăng dần tới cực đại
rồi giảm dần [36] [41].
* Căng giãn quá mức
Nếu một tạng rỗng đang phải chứa căng thì có thể sẽ gây đau
bởi sự kéo căng các mô. Đồng thời, nó còn gây chèn ép dẫn tới thiếu
máu tới các mô tổ chức, thúc đẩy vào cơn đau do thiếu máu tưới mô.
Qúa trình gây mê và phẫu thuật có thể gây nên tình trạng tắc
ruột cơ năng. Tính trạng định trệ lưu thông đường tiêu hóa có thể dẫn
tới căng giãn quá mức do lưu thông trong lòng ruột bị gián đoạn
cũng có thể gây nên những co thắt nhất là giai đoạn đầu phục hồi lưu
thông đường tiêu hóa [36] [41].
1.1.3.2 Đau có nguồn gốc từ thành bụng
Đây là cảm nhận đau do tổn thương thực thể gây nên do tổn
thương các dây thần kinh nhận cảm, các mô tổ chức bị tổn thương
kích thích lên các thụ cảm thể nhận cảm cảm giác đau [104].
Tại thành bụng có các thụ cảm thể hay ổ nhận cảm đau như
thụ cảm thể nhận cảm tác nhân cơ học hay thụ cảm thể cảm nhận
nhiều tác nhân như cơ học, hóa học, nhiệt, áp lực… Khi phẫu thuật
cần banh rộng vết mổ, co kéo thành bụng để thăm dò cũng như tạo
phẫu trường cho quá trình phẫu thuật. Qúa trình phẫu thuật gây tổn
thương dẫn tới vị trí tổn thương sẽ làm sản sinh ra các chất gây đau là các Kinin: Histamin, serotonin, brandykinin… Các ion H+, K+
được giải phóng khỏi tế bào bị tổn thương. Các Prostaglandin liên
quan tới quá trình viêm như PGE1, PGE2 làm cho ổ cảm thụ nhạy
cảm với cảm giác đau. [121]
Cảm giác đau từ vết mổ trên thành bụng được dẫn truyền về
vỏ não bằng cả hai loại sợi dẫn truyền nhanh và sợi dẫn truyền chậm,
chính vì vậy đau ở thành bụng được nhận cảm là cơn đau cấp tính,
dữ dội. Mực độ đau tại vết mổ là rõ ràng hơn nhiều so với đau có
nguồn gốc từ tạng do đau ở tạng chủ yếu được dẫn truyền bởi sợi dẫn
truyền đau chậm. [36]
1.2. Giảm đau sau phẫu thuật ổ bụng
1.3 Thuốc tê levobupivacain
1.4. Phương pháp truyền liên tục thuốc tê vào vết mổ
1.4.1 Lịch sử
1.4.2 Trang thiết bị
1.4.2.1 Bộ đặt catheter đa ống thông kích thước nhỏ
1.4.2.2 Ưu điểm khi sử dụng
1.4.3 Thuốc tê
1.4.3.1 Ảnh hưởng của thuốc tê lên vi khuẩn
1.4.3.2 Ảnh hưởng của thuốc tê lên quá trình liền vết thương
1.4.4 Vị trí đặt catheter giảm đau sau mổ Năm 1983, Thomas [38] và cộng sự thực hiện nghiên cứu giảm
đau bằng đặt catheter sau phẫu thuật cắt túi mật. một catheter được đặt giữa
lớp phúc mạc và cân cơ. Thuốc tê bupivacain 0,5% được truyền với tốc độ
10ml/4 giơ trong 48 giờ. Với 3 nhóm được giảm đau gồm có catheter với
bupi có n=10, có catheter sử dụng nước muối với n = 9 và không có
catheter với n = 10. Kết quả cho thấy điểm mức độ sử dụng opioid của
nhóm sử dụng thuốc tê giảm 57% so với nhóm đối chứng.
Năm 2006, tác giả SS Liu [78] thực hiện nghiên cứu phân
tích gộp từ 44 nghiên cứu RCT với 2141 bệnh nhân. Các nghiên cứu
được thống kê từ năm 1983 tới 2006 cho thấy giảm đau bằng truyền
liên tục thuốc tê vào vết mổ được thực hiện trên nhiều loại phẫu thuật
như các phẫu thuật vào lồng ngực, phẫu thuật vào ổ bụng… Phân
tích của tác giả cho thấy kết quả nhóm sử dụng truyền liên tục thuốc
tê có điểm đau thấp hơn, sử dụng ít opioid hơn.
Năm 2012, tác giả Marina Campolo thuộc Trung tâm Cơ học
Thủy lực và Thủy lực, Đại học Udine, Ý thực hiện đánh giá về mức
độ phân phối của 4 loại multihole catheter được sử dụng trên lâm
sàng là PAINfusor của Baxter, OnQ Pump của I Flow, PolyFuser
Polymedic của Temena và Infiltralong của Pajunk. Kết quả cho thấy
các catheter của Baxter và Pajunk có khả năng phân phối dòng chảy
tốt hơn so với catheter của I Flow và Temena [58].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn
Các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật ổ bụng.
Thể trạng: Đối tượng được đánh giá ASA I-III
Tuổi: từ 18 tuổi trở lên
Không có chống chỉ định gây tê tại chỗ.
Tình nguyện tham gia vào nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Có vết mổ dưới 10cm và trên 30cm.
Đang áp đụng các phương pháp giảm đau khác.
Thời gian phẫu thuật kéo dài trên 6 giờ.
Có tiền sử sử dụng thuốc gây nghiện.
Các trường hợp có tai biến, biến chứng trong quá trình gây mê và
phẫu thuật.
Từ chối tham gia nghiên cứu.
2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
Tắc catheter trong thời gian thực hiện giảm đau (trong72 giờ).
Các trường hợp phải tiến hành phẫu thuật lại.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.
2.2.2 Cách chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu
Theo kết quả tính cỡ mẫu và thiết kế nghiên cứu, chúng tôi
chọn 3 nhóm bệnh nhân với mỗi nhóm có 40 bệnh nhân.
Sau khi chọn vào nghiên cứu bệnh nhân được chia nhóm ngẫu
nhiên thành 3 nhóm.
Nhóm 1: Nhóm được giảm đau bằng truyền liên tục
levobupivacain 0,2% vào vết mổ qua multillholed catheter (Nhóm
CWI: Continuous Wound Infusion).
Nhóm 2: Nhóm được giảm đau bằng phương pháp bệnh
nhân tự kiểm soát đau bằng morphin đường tĩnh mạch (Nhóm PCA:
Patiens Controlled Analgesia).
Nhóm 3: Nhóm được giảm đau bằng truyền liên tục đường
ngoài màng cứng levobupivacain 0,125% phối hợp với fentanyl
2mcg/ml (Nhóm CEA: Continuous Epidural Analgesia).
2.2.3 Tiến hành
2.2.3.1 Phương tiện nghiên cứu chính
2.2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân
2.2.3.3 Tiến hành gây mê
2.2.3.4 Tiến hành đặt catheter vào vết mổ
Khi phẫu thuật viên tiến hành đóng bụng, người gây mê hồi sức
phối hợp với phẫu thuật viên tiến hành đặt catheter vào vết mổ.
Bóc bộ catheter được đóng gói theo quy cách. Dùng bơm
5ml, lấy thuốc tê đã được pha sẵn với nồng độ 0,2% đuổi khí khỏi
catheter và thử lại xem các lỗ thông trên catheter có đều không.
Sau khi đóng kín lớp phúc mạc. Sử dụng kim dẫn đường
chuyên dụng chọc qua da cách mép vết mổ 1,5-2 cm hướng đầu kim
vào vị trí đầu vết mổ.
Luồn catheter qua kim dẫn đường, đặt catheter dọc theo vết
mổ cho tới khi đầu catheter chạm đầu kia của vết mổ. Bơm thử 1 -2
ml thuốc tê, kiểm tra thấy catheter đặt đúng vị trí bên trên lớp phúc
mạc và thuốc tê thoát đều qua catheter thì tiến hành cố định catheter
vào da BN. Catheter được cố định bằng khâu chỉ cố định vào da.
Hình 2.4: Vị trí catheter trong vết mổ
Tiến hành đóng lớp cân cơ, trong quá trình đóng đảm bảo
catheter nằm giữa lóp phúc mạc và lớp cân cơ. Sau đấy, phẫu thuật
viên đóng nốt lớp da và tổ chức dưới da.
2.2.3.7 Thiết kế giảm đau sau mổ
Cách sử dụng thuốc giảm đau sau mổ
Nhóm 1: Khi đủ điểu kiện làm giảm đau, tiến hành bolus
liều levobupivacain 0,2% với thể tích là 5ml. Sau đấy tiến hành giảm
đau bằng truyền liên tục levobupivacain 0,2% với tốc độ 4- 6 ml/
giờ, tổng lượng thuốc tê không vượt quá 400mg/24 giờ. Theo dõi sát
mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở, tình trạng lâm sàng. Người bệnh được cài đặt sẵn PCA morphin tĩnh mạch và được sử dụng PCA
morphin theo nhu cầu.
Nhóm 2: Khi đủ điều kiện làm giảm đau. Tiến hành chuẩn
độ bằng morphin tiêm TM. Sau đó BN được mắc máy PCA morphin
tĩnh mạch, tiến hành giảm đau bằng morphin đường tĩnh mạch. Pha
dung dịch 1 mg morphin/ml: Lấy 5 ống morphin 10mg + 45 ml nước
muối sinh lý 0,9% vào bơm tiêm 50ml được dung dịch morphin 1
mg/ml. Đặt các thông số máy sau khi chuẩn độ: Liều yêu cầu 1 ml, thời
gian khóa: 10 phút liều giới hạn trong 4 giờ là 20 ml.
Nhóm 3: Giảm đau bằng truyền liên tục thuốc tê
levobupivacain 0,125% phối hợp với fentanyl liều 2µg/ml vào NMC.
Liều khởi đầu với thể tích được tính dựa vào công thức:
“Thể tích tiêm (ml) = (Chiều cao (cm) – 100)/10”
Sau đấy bệnh nhân được tiến hành giảm đau bằng truyền liên tục
vào khoang ngoài màng cứng levobupivacain 0,125%, có pha fentanyl
nồng độ 2µg/ml và adrenalin với nồng độ 5µg/ml với tốc độ 4-6 ml/ giờ,
tổng liều thuốc tê không quá 400mg/24 giờ.
2.3 Sơ đồ nghiên cứu
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 56,23 ± 13,21 với tuổi
thấp nhất là 19 và cao nhất là 86 tuổi.
Chiều cao trung bình trong nghiên cứu là 161,00 ± 7,19 cm,
trong đó thấp nhất là 144cm và cao nhất là 176cm.
Cân nặng trung bình trong nghiên cứu là 55,73 ± 8,32kg,
trong đó thấp nhất là 40kg và cao nhất là 76kg.
Phân bố về tuổi, chiều cao, cân nặng của 3 nhóm giảm khác nhau
không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p khi so sánh giữa 3 nhóm).
3.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ
3.2.1 Điểm VAS lúc nghỉ ngơi ở các thời điểm nghiên cứu
Khi so sánh từng cặp là CWI với PCA chúng tôi thấy điểm
VAS lúc nghỉ tương đương với nhau từ H0 đến H48, sau 48 giờ thì
điểm VAS của nhóm CWI thấp hơn so với nhóm PCA. Khi so sánh
hai nhóm CWI và CEA, điểm VAS hai nhóm tương đương từ khi bắt
đầu giảm đau cho thời thời điểm 24 giờ. Từ giờ thứ 24 tới giờ 60 điểm
VAS lúc nghỉ của nhóm CEA thấp hơn nhóm CWI với p<0,05. Từ H60,
điểm VAS ở hai nhóm khác nhau nhưng không có ý nghĩa thống kê.
3.2.2 Điểm VAS khi vận động ở các thời điểm nghiên cứu
So với nhóm CEA, từ lúc tiến hành làm giảm đau nhóm CWI
có mức giảm đau tương đương đến thời điểm giờ 36 điểm VAS của
nhóm CEA thấp hơn có ý nghĩa thống kê với P <0,05. Tuy nhiên từ
giờ 48 đến 72mức độ giảm đau của hai nhóm tương đương. (p>0,05).
So với nhóm PCA, điểm VAS của nhóm CWI tương đương
từ lúc bắt đầu làm giảm đau tới thời điểm 36 giờ. Từ thời điểm 48
giờ cho đến 72 giờ mức điểm VAS của nhóm CWI thấp hơn so với
nhóm PCA ở mức có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
3.2.3 Lượng Morphin tiêu thụ ở nhóm CWI và nhóm PCA
3.2.3.2 Phân tích nhu cầu morphin ở hai nhóm CWI và PCA
Ở thời điểm 12 giờ đầu tiên lượng morphin của nhóm CWI
cao hơn, tỷ lệ sử dụng morphin của hai nhóm là 6,77mg/8,8mg. Tỷ lệ
này gần như được giữ nguyên ở thời điểm 24 giờ.
Sau 24 giờ, lượng morphin của cả hai nhóm đều giảm dần, tuy
nhiên nhóm CWI có mức giảm nhanh hơn so với nhóm PCA. Từ sau thời
điểm 48 giờ, lượng morphin trung bình của nhóm CWI là rất thấp.
3.2.4 Lượng thuốc tê levobupivacain ở nhóm CWI và nhóm CEA
Biểu đồ 3.8: Lượng levobupivacain ở hai nhóm CWI và CEA
Ở nhóm CWI, lượng thuốc tê được bolus là 10mg (5ml dung
dịch 0,2%) ở tất cả các trường hợp. Lượng levobuivacain sử dụng
trung bình của mỗi ngày là 230,40mg, trong đó cao nhất là 288mg và
thấp nhất là 192mg. Tổng lượng levobupivacain trung bình là
701,45mg, trong đó thấp nhất là 586mg và cao nhất là 884mg.
Ở nhóm CEA, lượng thuốc tê bolus là 7,54 ± 0,97mg, trong
đó thấp nhất là 5,75mg và cao nhất là 9,13mg. Lượng levobupivacain
sử dụng ngày thứ nhất là 146,06 ± 13,85, ngày thứ hai là 147,06 ±
13,50 và ngày thứ ba là 144,12 ± 13,58mg. Tổng lượng
levobupivacain là 444,76 ± 38,92mg, trong đó thấp nhất là 366,25mg
và cao nhất là 546,25mg.
Lượng thuốc levobupivacain của nhóm CEA là thấp hơn với
nhóm CWI ở các thời điểm nghiên cứu. Sự khác biệt này là có ý
nghĩa thống kê ở tất cả các thời điểm nghiên cứu với p<0,05 khi so
sanh hai nhóm.
3.3 Ảnh hưởng lên sự phục hồi sau phẫu thuật
3.3.1.5 Tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ
3.3.2 Số ngày nằm viện sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.10: Biểu đồ Kaplan - Meier về thời gian nằm viện sau phẫu thuật của 3 nhóm
3.4 Ảnh hưởng lên hô hấp, huyết động và tác dụng không mong muốn
3.4.3 Tác dụng không mong muôn
Tác dụng không mong muốn gặp nhiều nhất ở cả ba nhóm là
buồn nôn (9,2%), ngứa (14,2%). Ngoài ra bí tiểu còn gặp ở hai nhóm
PCA và CEA. Tỷ lệ gặp các tác dụng không mong muốn ở cả ba nhóm là
tương đương nhau trong nghiên cứu (với p>0,05 khi so sánh cả ba nhóm).
Nhóm CWI không gặp trường hợp nào bị bí tiểu hay tụt huyết áp. Chương 4
BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm chung
4.1.1 Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, ASA.
4.1.2 Đặc điểm gây mê và phẫu thuật
4.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau
4.2.1 Điểm VAS lúc nghỉ và khi vận động
Từ biểu đồ 3.4 và bảng 3.9, chúng tôi thấy thời điểm bắt đầu
làm giảm đau điểm VAS lúc nghỉ của bệnh nhân ở ba nhóm là tương
đương nhau với mức trung bình là 5 điểm. Sau khi tiến hành giảm
đau ở cả ba nhóm, thời điểm 1 giờ sau khi bắt đâu, điểm VAS của cả
ba nhóm đều giảm xuống dưới 4 điểm, trong đó nhóm CEA có mức
giảm tốt nhất với điểm VAS trung bình tại thời điểm H1, điểm VAS
của cả ba nhóm đều giảm với mức trung bình của nhóm CWI là 2,35
± 1,12 , nhóm PCA là 2,48 ± 0,98 , nhóm CEA là 2,2 ± 0,81. Trong
nghiên cứu của tác giả Nguyễn Toàn Thắng, tại thời điểm H1, nhóm
PCA morphin có điểm VAS trung bình là 2,74 ± 0,92. Nhóm PCA
trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trung Kiên [8] có điểm VAS
tại H1 là 1,7 ± 0,5, điểm VAS của các tác giả trên cũng đều dưới 4
điểm. Như vậy, điểm VAS trong nghiên cứu của chúng tôi cũng
tương đương với các tác giả khác và đảm bảo mức giảm đau cho BN.
Từ bảng 3.10, mức điểm VAS của ba nhóm khi vận động tại
thời điểm bắt đầu tiến hành giảm đau là 5,9 ở nhóm CWI, 5,77 ở
nhóm PCA và 6,0 ở nhóm CEA. Sau khi tiến hành giảm đau mức
điểm VAS trung bình tại thời điểm H1 lần lượt là 3,45 ở nhóm CWI,
3,6 ở nhóm PCA và 3,3 ở nhóm CEA. Như vậy có thể thấy nhóm
CEA có mức giảm trung bình nhiều nhất và mức độ điểm VAS lúc
vận động cũng thấp nhất. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Toàn
Thắng [14], điểm VAS khi vận động trung bình là 4,25 ± 0,93 còn
trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trung Kiên [8], điểm VAS lúc
vận động của nhóm PCEA là 1,6 ± 0,6 còn nhóm PCA là 2,7 ± 0,5.
Trong nghiên cứu của Trần Đức Thọ [15], điểm VAS trung bình ở
H1 của nhóm levobupivacain và fentanyl thấp nhất trong nghiên cứu
là 3,06 ± 0,77. Điểm VAS trong nghiên cứu của chúng tôi và các tác
giả khác có sự khác biệt, việc sử dụng điểm VAS trong đánh giá đau
phụ thuộc vào mức độ nhận cảm và đánh giá của người bệnh do đó
thường có sự khác biệt giữa mỗi bệnh nhân. Tuy nhiên trong nghiên
cứu của chúng tôi và các tác giả khác đều cho thấy mức giảm điểm
VAS của thời điểm bắt đầu với thời điểm H1 là có ý nghĩa và đảm
bảo mức giam đau cho người bệnh trong quá trình điều trị.
Nghiên cứu của tác giả Xing Zheng và cộng sự cho thấy điểm
VAS của nhóm CEA là thấp nhất, điểm VAS của hai nhóm CWI và PCA
tương đương ở các thời điểm 6 giờ, 24 giờ, 36 giờ [83].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, từ thời điểm H36, điểm
VAS của nhóm CEA là thấp hơn so với hai nhóm còn lại, tuy nhiên
tại thời điểm H48 điểm VAS của nhóm CWI lại có mức giảm xuống
tương đương với điểm VAS của nhóm CEA và thấp hơn so với nhóm
PCA, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Trên lâm sàng chúng tôi
cũng quan sát thấy sang ngày thứ 3 sau phẫu thuật, bệnh nhân của
nhóm CWI có mức độ hài lòng với kết quả giảm đau hơn so với
nhóm PCA. Tuy nhiên, mức độ đau của ngày thứ ba thấp hơn so với
hai ngày đâu, mức điểm VAS của cả ba nhóm lúc nghỉ đều giảm
xuống dưới 2 điểm. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trung
Kiên [8], điểm VAS của nhóm PCEA là thấp hơn so với nhóm PCA
ở mọi thời điểm nghiên cứu, và sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê.
Trong nghiên cứu của chúng tôi lượng morphin theo nhu cầu của
bệnh nhân cao hơn so với của tác giả Nguyễn Trung Kiên [8] (57,8 ±
11,3mg) và lứa tuổi trong nghiên cứu của tác giả là 69,2 ± 6,6 cao
hơn so với nghiên cứu của chúng tôi là 56,23 ± 13,21, ngoài ra trong
nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên còn có các bệnh nhân phẫu thuật
nội soi, do đó nhu cầu sử dụng morphin có thể thấp hơn so với các
bệnh nhân mổ mở [8]. Tác giả Philippe Jouve so sánh hiệu quả giảm
đau giữa CEA và CWI bằng thang điểm VNS cho thấy điểm VAS
của nhóm CEA thấp hơn so với CWI [69]. Trong nghiên cứu của tác
giả Sergio Bertoglio so sánh hiệu quả giữa nhóm CWI và CEA cho thấy
điểm VAS của nhóm CEA thấp hơn so với nhóm CWI ở thời điểm 6h
nhưng lại cao hơn so với nhóm CWI ở các thời điểm 24h, 48h và 72h [94].
4.2.2 Lượng morphin tiêu thụ trong 72 giờ
Từ bảng 3.11 lượng morphin của nhóm CWI trong 72 giờ là
47,00±10,95 mg, so với tổng lượng morphin của nhóm PCA là 93,54
± 16,6mg. Như vậy tổng liều morrphin của nhóm CWI tương đương
với 50,3% lượng morphin của nhóm PCA.
Lượng morphin trong nhóm PCA của chúng tôi tương đương
với của tác giả Nguyễn Toàn Thắng [14] là 71,5 ± 7,5mg sau 48 giờ.
Trong nghiên cứu của chúng tối lượng morphin sau 48 giờ là 73,35 ±
13,3mg. Lượng morphin trong nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên là
57,8 ± 11,3 mg sau 72 giờ. Lượng morphin trong nghiên cứu của tác
giả Nguyễn Trung Kiên thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi,
tuy nhiên, trong nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên có 53,1% bệnh
nhân được phẫu thuật nội soi trong khi nghiên cứu của chúng tôi tiến
hành hoàn toàn trên bệnh nhân mổ mở. Do đó mức độ đau trong
nghiên cứu của chúng tôi có thể cao hơn.
Khi phân tích phân bố lượng morphin ở cả hai nhóm CWI và
nhóm PCA trên các cơ quan phẫu thuật (biểu đồ 3.7) chúng tôi thấy
tại cùng cơ quan phẫu thuật thì lượng morphin của nhóm CWI đều
thấp hơn so với nhóm PCA. Từ kết quả trên chúng tôi thấy việc giảm
đau tại vết mổ giúp giảm thấp lượng morphin sử dụng trong phẫu
thuật vào ổ bụng. Mức giảm có sự khác nhau giữa các cơ quan phẫu
thuật hay nói cách khác là có sự khác biệt về mức độ đau của các
phẫu thuật có tổn thương khác nhau.
Phân tích biểu đồ 3.6 sử dụng morphin mỗi 12 giờ ở hai
nhóm CWI và PCA chúng tôi thấy, lượng morphin sử dụng trong 12
giờ đầu của nhóm CWI là thấp so với nhóm PCA. Từ thời điểm sau
12 giờ, lượng morphin của nhóm cả hai nhóm tăng nhanh và đạt cao
nhất tại thời điểm 24 giờ. Sau đó lượng morphin của hai nhóm cùng
giảm dần, tuy nhiên nhóm CWI có mức giảm nhanh hơn so với nhom
PCA, quan sát từ biểu đổ 3.6 chúng tôi thấy sau 48 giờ, lượng
morphin sử dụng mỗi 12h xuống rất thấp so với nhóm PCA. Từ mức
tiêu thụ của nhóm CWI chúng tôi thấy ró sự khác biệt trong đau sau
phẫu thuật có nguồn gốc từ thành bụng và đau sau phẫu thuật có
nguồn gốc từ tồn thương trong ổ bụngTheo phân tích từ C. Guyton
[36] cho thấy, đau có nguyên nhân từ thành bụng là đau cấp tính rõ
ràng hơn so với đau do nguồn gốc từ tạng. Các đau từ tạng có mức
độ đau thấp hơn, thời gian xuất hiện thường muộn hơn so với đau
cấp tính từ thành bụng. Theo đó, thời gian đau tạng của nhóm CWI
sẽ trùng với thời điểm lượng morphin của nhóm CWI tăng. Thường
là từ sau 12 giờ tời 36 giờ sau phẫu thuật. Sau 36 giờ lượng morphin
của nhóm CWI giảm nhanh cho thấy mức độ đau do tổn thương các
tạng trong ổ bụng giảm nhanh. Tại thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật,
mức đau tạng gần như không đáng kể. Trong khi đó, lượng morphin
của nhóm PCA tăng nhanh ngay từ thời điểm sau phẫu thuật, lượng
morphin sử dụng để chuẩn độ của nhóm PCA là 7,35 ± 2,09mg.
Trong 12 giờ tiếp theo, lượng morphin sử dụng vẫn cao là mg
18,67ng so với 10,22mg ở nhóm CWI. Từ thời điểm sau 36 giờ, mức
độ sử dụng của nhóm CWI đã giảm tuy nhiên lượng morphin của
nhóm PCA có giảm nhưng mức độ giảm chậm hơn nhiều. Từ thời
điểm 60 tới 72giờ, lượng morphin của nhóm CWI gần như không
đáng kể (1,67mg), tuy nhiên lượng morphin của nhóm PCA vẫn ở
mức 8,37mg. Từ đó có thể thấy, đau có nguồn gốc từ thành bụng có
mức độ đau nhiều hơn, thời gian xuất hiện sớm hơn và tồn tại lâu hơn
so với đau có nguồn gốc từ tổn thương tạng trong ổ bụng.
4.2.3 Lượng thuốc tê levobupivacain tiêu thụ
Liều sử dụng levobupivacain (bảng 3.12) trong nghiên cứu
của chúng tôi là 701,45 ± 67,5 mg trong 72 giờ. Trong đó cao nhất là
874mg/72h, như vậy liều cao nhất được sử dụng trong nghiên cứu
của chúng tôi tương đương 12,14mg/h. Liều trùng bình trong nghiên cứu
của chúng tôi là 9,74mg/h. Đây là liều thấp hơn so với liều khuyến cáo của
levobupivacain, liều khuyến cáo từ nhà sản xuất là 12,5 - 18,5 mg/h khi
truyền liên tục đường ngoài màng cứng [106] [113] [97]. Liều khuyến cáo
mỗi ngày của levobupivacain theo dược thư Quốc gia Việt Nam tối đa là
400mg/24h [1].
Lượng levobupivacain của nhóm CEA là 444,76 ± 38,92mg.
Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận mức liều của nhóm CWI cao
hơn so với nhóm CEA ở mọi thời điểm nghiên cứu. Sự khác biệt này là có
ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên sự khác biệt này chủ yếu là do nồng độ thuốc
sử dụng của hai nhóm là khác nhau. Nhóm CWI sử dụng levobupivacain
0,2%, trong khi nhóm CEA sử dụng levobupivacin 0,125%. Việc lựa chọn
nồng độ levobupivacain là 0,125% là nồng độ thuốc được nhiều tác giả sử
dụng trong nghiên cứu và đánh giá đây là liều có hiệu quả giảm đau tốt, ít
ức chế tới vận động [15].
Tác giả Philippe Jouve, so sánh CEA và CWI, liều thuốc được sử
dụng ở hai nhóm lần lươt là CWI ropivacain 0,2%, bolus 10ml sau đấy duy
trì 10ml/h, nhóm CEA levobupivacain 0,375% bolus 5ml sau đấy duy trì
5ml/h [69].
Mộ số tác giả như Marc Beaussier [87] chọn thể tích thuốc
lớn hơn với tốc độ 10ml/h. Trên lâm sàng chúng tôi quan sát thấy,
nếu thế tích thuốc quá lớn, thuốc tê sẽ thấm qua vết mổ ra ngoài.
4.3.3 Số ngày nằm viện sau mổ
Từ bảng 3.17, số ngày viện sau phẫu thuật của nhóm CWI là
8,7 ± 1,81, nhóm PCA là 9,33 ± 1,9 và nhóm CEA là 9,23 ± 2,73
ngày. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm viện
của nhóm CWI là ngắn hơn so với hai nhóm PCA và CEA.
Phân tích từ biểu đồ 3.10 chúng tôi thấy tại các thời điểm
xuất viện của ba nhóm, tỷ lệ được xuất viện của cả ba nhóm là tương
đương nhau. Trong đó >95% có thời gian xuất viện dưới 15 ngày.
Trong nghiên cứu của các tác giả Mac Beausier [87]cũng
cho thấy thời gian xuất viện của nhóm CWI là ngắn hơn so với nhóm
đối chứng, thời gian nằm viện của nhóm CWI là 115 ± 25 giờ trong
khi nhóm đối chứng có thời gian nằm viện là 147 ± 53 giờ. Sự khác
biệt là có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
4.5 Ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn
4.5.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn
4.4.3 Các tác dụng không mong muốn
Tác dụng không mong muốn chúng tôi gặp phải là buồn nôn,
nôn, ngứa, bí tiểu, tụt huyết áp. Kết quả từ bảng 3.22 cho thấy tỷ lệ
gặp các tác dụng không mong nuốn ở cả ba nhóm là tương đương với
p>0,05. Trong nhóm CWI tác dụng không mong muồn gặp nhiều
nhất là ngứa (12,5%) đây là tác dụng phụ thường gặp cả khi sử dụng
thuốc tê và khi sử dụng morphin. Tỷ lệ nôn và buồn nồn của nhóm
CWI bằng với nhóm PCA lần lượt là 10% và 2,5%. Nhóm CEA
không có bệnh nhân nào bị nôn. Trong nhóm CWI không có bệnh
nhân nào tụt huyết áp và bí tiểu.
Trong nghiên cứu của Bo Young Oh [34] các tác dụng không
mong muồn thường gặp là buồn nôn, ngứa, chóng mặt, bí tiểu.
Trong nghiên cứu của tác giả Trần Đức Thọ [15], các tác
dụng không mong muốn thường gặp ở nhóm sử dụng levobupivacain
với fentanyl là buồn nôn (12%), bí tiểu (14%), ngứa (10%).
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật ổ bụng
của phương pháp truyền liên tục thuốc tê levobupivacain 0,2% vào
vết mổ, PCA morphin tĩnh mạch và CEA levobupivacain 0,125%
trên 120 BN từ tháng 10/2015 đến tháng 04/2018 tại BV Hữu Nghị
Việt Đức chúng tôi rút ra các kết luận sau:
Về hiệu quả giảm đau sau mổ
Giảm đau bằng truyền liên tục thuốc tê levobupivacain 0,2%
vào vết mổ có hiệu quả giảm đau tốt (VAS vận động và lúc nghỉ <
4). Phương pháp giúp giảm một nửa lượng morphin sử dụng theo
phương pháp PCA (47,00 ± 10,95 mg so với 93,65 ± 16,60 mg với p
< 0,05) và có mức điểm VAS thấp hơn từ giờ thứ 48 tới 72. Có hiệu
quả giảm đau tương đương với truyền liên tục hỗn hợp
levobupivacain 0,125% + fentanyl 2mcg/ml ngoài màng cứng nhưng
tiêu thụ nhiều levobupivacain hơn (701,45 ± 67,5 mg so với 444,76 ±
38,92 mg với p < 0,05).
Vê phục hồi sau mổ
So sánh giữa ba nhóm truyền liên tục thuốc tê vào vết mổ,
truyền liên tục thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng và dùng
morphin tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển về tỷ lệ nhiễm trùng
nông vết mổ lần lượt là 5%, 7,5% và 7,5 % và về thời gian nằm viện
sau mổ lần lượt là 8,70 ± 1,81 ngày, 9,23 ± 2,73 ngày và 9,33 ± 1,9
ngày, sự khác biệt giữa 3 nhóm không có ý nghĩa thống kê với
p>0,05. Không có sự khác biệt giữa 3 nhóm về số loại kháng sinh sử
dụng, số ngày sử dụng kháng sinh và số ngày nuôi dưỡng đường tĩnh
mạch. Nhóm truyền liên tục thuốc tê vào vết mổ và nhóm truyền
thuốc tê liên tục vào khoang ngoài màng cứng có thời gian phục hồi
nhu động ruột tương tự nhau 3,28 ± 0,81 ngày so với 3,19 ± 0,98
ngày (với p > 0,05) nhưng sớm hơn rõ (với p < 0,05) so với nhóm
morphin tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển (4,03 ± 0,89 ngày).
Về tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không mong muốn
Cả ba nhóm trên đều ổn định và không khác biệt nhau về tần
số thở, SpO2, huyết áp và tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu. Tỷ
lệ buồn nôn 9,2%, nôn 1,7% và ngứa 14,2% trong tổng số các bệnh
nhân nghiên cứu nhưng không khác biệt giữa ba nhóm. Tụt huyết áp
và bí tiểu: không gặp trường hợp nào ở nhóm truyền liên tục thuốc tê
vào vết mổ, trong khi, trong khi ở nhóm truyền liên tục thuốc tê
khoang ngoài màng cứng (2,5% và 2,5%) và ở nhóm dùng morphin
tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển (5% và 5%) tuy nhiên kết quả
không có ý nghĩa thống kê.
KHUYẾN NGHỊ
1. Có thể áp dụng rộng rãi phương pháp giảm đau truyền liên
tục thuốc tê levobupincain 0,2% sau phẫu thuật mổ mở vào ổ bụng.
2. Cần có những nghiên cứu tiếp theo với cỡ mẫu lớn và thời
gian dài hơn để khẳng định kết quả của nghiên cứu này cũng như ảnh
hưởng phương pháp lên quá trình phục hồi vết mổ, đau mạn tính sau
phẫu thuật ổ bụng.
3. Thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp
truyền liên tục thuốc tê vào vết mổ tại những phẫu thuật khác nhau
với các loại thuốc tê ở các nồng độ khác nhau.
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Lê Sáu Nguyên, Nguyễn Quốc Kính, Ngô Mạnh Dinh, Nguyễn
Thu Ngân. 2018. So sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng của
truyền liên tục thuốc tê vào vết mổ với dùng morphin tĩnh mạch do
bệnh nhân tự điều khiển. Tạp chí Y học Việt Nam. Tập 466, trang 4-8.
2. Lê Sáu Nguyên, Nguyễn Quốc Kính. 2018. Hiệu quả và tính
an toàn của phương pháp truyền liên tục levobupivacain 0,2% qua
multiholde catheter để giảm đau sau phẫu thuật ổ bụng. Tạp chí Y
học Việt Nam. Số 466, trang 23-27.
