Hiệu quả và độ an toàn của thuốc rivaroxaban và enoxaparin trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau mổ thay khớp háng hoặc khớp gối

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA THUỐC RIVAROXABAN<br /> VÀ ENOXAPARIN TRONG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI<br /> TĨNH MẠCH SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG HOẶC KHỚP GỐI<br /> Lê Văn Chung*, Lê Chí Dũng**, Nguyễn Thị Thanh***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định hiệu quả và độ an toàn cho 250 bệnh nhân (BN) của nhóm sử dụng Rivaroxaban trong<br /> đó có 195 BN sau mổ thay khớp háng và 55 BN sau mổ thay khớp gối (nhóm R) so với 258 BN sử dụng<br /> Enoxaparin trong đó có 185 BN sau mổ thay khớp háng và 73 BN sau mổ thay khớp gối (nhóm E), từ 6/2011 đến<br /> 6/2013 tại Bệnh viện Sài Gòn-ITO.<br /> Phương pháp: Tiến cứu mô tả phân nhóm ngẫu nhiên. Nhóm R uống 10 mg Rivaroxaban sau mổ 6 giờ sau<br /> đó uống mỗi ngày 10 mg/BN dùng trong 8,5+7,2 ngày. Nhóm E tiêm dưới da 40 mg Enoxaparin sau mổ 4 giờ<br /> sau đó dùng mỗi ngày 40 mg/ BN dùng trong 7,5+8,2 ngày.<br /> Kết quả: Lâm sàng không có VTE (trên 97%-98% của cả 2 nhóm), siêu âm mạch máu cả 2 nhóm không ghi<br /> nhận VTE. Nhóm E có tỷ lệ chảy máu tiêu hoá nặng (0,4%) so với 0% của nhóm R; chảy máu tiêu hoá nhẹ<br /> (1,2%) so với 0,8% ở nhóm R; đái ra máu gặp 0,4% so với 0,8% của nhóm R Không gặp suy gan, thận của cả 2<br /> nhóm.<br /> Kết luận: Rivaroxaban và Enoxaparin có hiệu quả gần như nhau trong dự phòng VTE sau mổ thay khớp<br /> háng hoặc khớp gối, ít biến chứng chảy máu, không suy gan, suy thận sau dùng thuốc.<br /> Từ khóa: Điều trị với thuốc kháng đông, Tắc mạch phổi, Tê tủy sống và ngoài màng cứng phối hợp.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE EFFICACY AND SAFETY OF RIVAROXABAN AND ENOXAPARIN FOR THE PREVENTION OF<br /> VENOUS THROMBOEMBOLISM AFTER HIP OR KNEE REPLACEMENT SURGERY<br /> Le Van Chung,Le Chi Dung, Nguyen Thi Thanh<br /> *<br /> <br /> Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 66 - 69<br /> <br /> Purpose: The efficacy and safety for 250 patients (195 pts after hip arthroplasty and 55 patients after knee<br /> arthroplasty) oral drinking Rivaroxaban of group R and 258 pts (185 patients after hip arthroplasty and 73 pts<br /> after knee arthroplasty) subcutanously injected Enoxaparin of group E on symptomatic venous thromboembolism<br /> (VTE) in SAIGON–ITO Hospital from June 2011 to June 2013.<br /> Methods: Prospective randomized study. Group R ( 250 patients): each patient, oral drinking 10 mg<br /> postoperation 6hours, then 10 mg per day in 8.5±7.5 days. Group E ( 258 patients): each patient, subcutaneously<br /> injected 40 mg postoperation 4hours, then 40 mg per day in 7.5 ± 7.2 days.<br /> Result: Reduction of the composite of symptomatic VTE after elective hip or knee arthroplasty (>97% for two<br /> groups). Major internal bleeding occurred 1 patient (0.4%), any bleeding in 3 patients(1.2%) and haematuria in<br /> 1 patient ( 0.4%) of group E versus 0 patient (0%), 2 (0.8%) patients and 2 (0.8) patients of group R (in order).<br /> Conclusion: Rivaroxaban regimens is efficiently equal to Enoxaparin, reduction of the composite of<br /> * BV. Quốc Tế CTCH SÀI GÒN – ITO<br /> ** Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình<br /> *** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: BS Lê Văn Chung, ĐT: 0978188179, Email: lechung07@yahoo.com.vn<br /> <br /> 66<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> symptomatic VTE after elective hip or knee arthroplasty with a small increase in bleeding, and no signs of<br /> compromised liver safety and fewer serious adverse events.<br /> Key word: AR( anticoagulant regimens), PE(pulmonary embolism), CSE( combined spinal-epidural)<br /> uống 10 mg Xarelto sau mổ 6 giờ, mỗi ngày 10<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> mg trong 8.5±7,5 ngày.<br /> Bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch<br /> Xử lý số liệu bằng thuật toán T-test, tính biến<br /> (VTE) là một trong những nguy cơ gây tử vong<br /> định lượng bằng thuật toán trung bình và độ<br /> cao nhất và chỉ đứng sau bệnh lý nhồi máu cơ<br /> lệch chuẩn, biến định tính bằng tần suất tỷ lệ %,<br /> tim và tai biến mạch máu não. Hàng năm tại<br /> Châu Âu có khoảng 500.000 bệnh nhân tử vong<br /> sử dụng phần mềm SPSS 18.0<br /> liên quan đến VTE, tại Hoa Kỳ mỗi năm có tới<br /> KẾT QUẢ NGHI ÊN CỨU<br /> 900.000 bệnh nhân (VTE) với tỷ lệ tử vong lên<br /> Tổng số 508 BN, từ 24-97 tuổi, trung bình<br /> đến 33%, tại Việt Nam cho đến nay chưa có<br /> nghiên cứu nào đầy đủ và cho ra khuyên cáo<br /> 79,4±14,3; 72,8% từ 70 tuổi trở lên. BN nữ chiếm<br /> trong vấn đề dự phòng điều trị bệnh lý nguy<br /> 67,3%, bệnh tăng huyết áp là 29,3%, đái tháo<br /> hiểm này. Hầu hết các tác giả đều sử dụng nhóm<br /> đường là 18,6%, bệnh mạch vành có 27,4%.<br /> heparin dự phòng VTE sau mổ vì vậy kỹ thuật<br /> Nhóm E có 258 trường hợp (TH) gồm 185<br /> sử dụng phức tạp, hay chảy máu tại chỗ tiêm và<br /> TH mổ thay khớp háng và 73 TH mổ thay khớp<br /> sử dụng ngoại trú khó khăn hơn. Chúng tôi<br /> nghiên cứu từ tháng 6/2011 đến 6/2013 với mục<br /> gối.<br /> tiêu xác định hiệu quả và độ an toàn trong dự<br /> Nhóm R có 250 TH gồm 195 TH mổ thay<br /> phòng VTE của thuốc uống Rivaroxaban so với<br /> khớp háng và 55 TH mổ thay khớp gối.<br /> tiêm dưới da Enoxaparin sau mổ thay khớp<br /> Các phương pháp vô cảm và giảm đau sau<br /> háng hoặc khớp gối.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Tại Bệnh viện Sài Gòn–ITO,TP. HCM từ<br /> tháng 6/2011 đến 6/2013 nghiên cứu được thực<br /> hiện sau khi thông qua Hội đồng Khoa học, Hội<br /> đồng Y Đức của Bệnh viện và được sự đồng ý<br /> của BN mổ thay khớp háng hoặc khớp gối. Bệnh<br /> nhân nhập viện được khám trước gây mê, khám<br /> nội khoa và đánh giá tình trạng chung, làm các<br /> xét nghiệm trước mổ và các xét nghiệm chuyên<br /> sâu, cho sử dụng Lovenox 40 mg tiêm dưới da<br /> mỗi ngày và ngưng trước mổ 12 giờ.<br /> Loại khỏi nghiên cứu các BN rối loạn đông<br /> máu và chảy máu tiêu hóa nặng, bệnh lý tim<br /> mạch nặng, suy gan, thận nặng chưa điều trị,<br /> phản ứng với các thành phần của thuốc. Nghiên<br /> cứu theo phương pháp tiến cứu mô tả phân<br /> nhóm ngẫu nhiên. Nhóm L(258 BN) tiêm dưới<br /> da 40 mg Lovenox sau mổ 4 giờ, dùng mỗi ngày<br /> 40 mg trong 7,5 ± 7,2 ngày, nhóm X (250 BN)<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> mổ<br /> Phần lớn là gây tê tuỷ sống và ngoài màng<br /> cứng phối hợp (CSE), giảm đau sau mổ với ống<br /> thông ở khoang (NMC): 440 bệnh nhân (86,6%).<br /> Giảm đau bằng ống thông đặt trong khoang<br /> thần kinh đùi: 68 BN (13,4%).<br /> <br /> Thời gian dùng thuốc và hiệu quả điều trị<br /> của Rivaroxaban và Enoxaparin<br /> Nhóm E: trung bình 7,5± 8,2 ngày và nhóm X<br /> là: 8,5±7,2 ngày.<br /> Trên siêu âm mạch máu sau 7 ngày sử dụng<br /> thuốc: không ghi nhận bn nào có tắc mạch chi<br /> dưới.<br /> Trên lâm sàng: sưng phù 2 chân có 8 trường<br /> hợp (3%) với nhóm E, và 6 trường hợp (2%) với<br /> nhóm R.<br /> <br /> 67<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Tác dụng không mong muốn trong điều trị<br /> Bảng1: Biến chứng của sử dụng thuốc kháng đông<br /> Tác dụng không mong<br /> Nhóm L<br /> Nhóm X<br /> muốn<br /> ( số lượng và ( số lượng và tỷ<br /> lệ %)<br /> tỷ lệ %)<br /> XHTH nhẹ, và vừa<br /> 3(1,2)<br /> 2(0,8)<br /> XHTH nặng<br /> 1(0,4)<br /> 0<br /> XH nhẹ chỗ tiêm<br /> 18(7)<br /> 0<br /> Phù nề, chảy máu vết mổ<br /> 1(0,4)<br /> 0<br /> Đái ra máu<br /> 1(0,4)<br /> 2(0,8)<br /> Xuất huyết tiêu hoá (XHTH)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Thời gian và hiệu quả của thuốc kháng<br /> đông trong điều trị VTE<br /> Trong nghiên cứu này cho thấy kết quả trên<br /> lâm sàng của 2 nhóm sử dụng Lovenox trung<br /> bình 7,5+ 8,2 ngày và nhóm sử dụng Xarelto<br /> trung bình 8,5+ 7,2 ngày là tương đương nhau<br /> với tỷ lệ trên 97% (với nhóm R) và 98% (với<br /> nhóm E), trên siêu âm cả 2 nhóm không ghi<br /> nhận có thuyên tắc tĩnh mạch sau mổ 7 ngày.<br /> Theo O’meara và cộng sự(7), tỷ lệ thuyên tắc<br /> mạch sau mổ thay khớp háng là 50-60%, thay<br /> khớp gối chiếm tỷ lệ 84%.. Theo Alexander G và<br /> cộng sự (năm 2011) nghiên cứu 2 nhóm bệnh<br /> nhân thay khớp háng và khớp gối có sử dụng<br /> thuốc kháng đông dự phòng VTE, trung bình<br /> 12± 2 ngày gặp 0,39% VTE của nhóm dùng<br /> Rivaroxaban so với 0,84% của nhóm dùng<br /> Enoxaparin, tỷ lệ tắc mạch phổi của nhóm dùng<br /> Rivaroxaban là 0,11% so với 0,26% ở nhóm sử<br /> dụng Enoxaparin và tỷ lệ tử vong của nhóm sử<br /> dụng Rivaroxaban là 0,1% thấp hơn so với nhóm<br /> sử dụng Enoxaparin (0,16%)(4,8,6,1,9).<br /> Với thời gian sử dụng thuốc kháng đông<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi dường như có<br /> hiệu quả rất đáng kể trong điều trị dự phòng<br /> VTE sau mổ thay khớp háng và hoặc khớp gối.<br /> Tuy nhiên với cỡ mẫu nghiên cứu của các tác giả<br /> nêu trên lớn hơn nhiều so với nghiên cứu này.<br /> <br /> Sự an toàn khi sử dụng thuốc kháng đông<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có gặp tỷ lệ<br /> nhỏ xuất huyết tại chỗ tiếm thuốc gặp 7% của<br /> <br /> 68<br /> <br /> nhóm sử dụng Rivaroxaban. Xuất huyết tiêu hóa<br /> mức độ nhẹ sau điều trị ngày thứ 3 gặp 0,8% của<br /> nhóm xử dụng Rivaroxaban và 1,2% của nhóm<br /> sử dụng Enoxaparin. Có 1 bệnh nhân (0,4%) của<br /> nhóm E bị xuất huyết dạ dày mức độ nặng biểu<br /> hiện có nôn ra máu và đại tiện phân đen. Cũng<br /> trong nghiên cứu ghi nhân biến chứng đái ra<br /> máu sau sử dụng thuốc kháng đông có 1 trên 258<br /> trường hợp chiếm tỷ lệ 0,4% (nhóm E), và 2 trên<br /> 250 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,8% (nhóm R),<br /> không ghi nhận trường hợp nào suy gan hoặc<br /> suy thận sau thời gian dùng thuốc.<br /> Alexantder G(1) báo cáo của 2 nhóm sử dụng<br /> thuốc kháng đông trong điều trị dự phòng VTE<br /> sau mổ thay khớp háng hoặc khớp gối có chảy<br /> máu lớn vùng mổ phải mổ lại là 0,2% ở nhóm<br /> dùng Rivaroxaban so với 0,1% ở nhóm sử dụng<br /> Enoxaparin, tác giả cũng ghi nhận những TH<br /> chảy máu qua dẫn lưu, thấm băng của cả 2 nhóm<br /> là tương đương với tỷ lệ 1,6-1,7%, có 9 TH xuất<br /> huyết dạ dày trong hơn 12.000 TH, ngoài ra còn<br /> có tăng men gan gấp 3 lần (3,7%) ở nhóm<br /> Xarelto, và 4,6% ở nhóm Enoxaparin, cũng như<br /> tăng bilirubin gấp 2 lần với tỷ lệ 0,1% ở cả 2<br /> nhóm. Biến chứng trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi dường như rất thấp, có lẽ do số liệu còn ít<br /> hơn các tác giả.<br /> <br /> Bàn luận khác<br /> Trong nghiên cứu gặp lứa tuổi từ 24 tuổi đến<br /> 97 (trung bình 79,4±14,3), tuổi từ 70 trở lên chiếm<br /> tỷ lệ cao(72,8%), bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao<br /> hơn BN nam (trên 67,3%) của cả 2 nhóm. Số liệu<br /> này cũng phù hợp với các tác giả, ở lứa tuổi này<br /> mật đô xương thoái hoá theo quy luật(4,5). Hầu<br /> hết các BN ở nhóm trên 70 đều có bệnh lý nội<br /> khoa kèm theo, như tăng huyết áp (29,3 %), bệnh<br /> mạch vành (27,4%), đái tháo đường ((18,6%) cho<br /> cả 2 nhóm. Theo y văn, BN trên 60 tuổi thì có ít<br /> nhất một bệnh lý nội khoa(4,3,7,5).<br /> Số lượng BN mổ thay khớp háng 380 trên<br /> tổng số 508 TH (75,3% của cả 2 nhóm) cao hơn<br /> mổ thay khớp gối (24%). Bệnh nhân đều được<br /> giảm đau sau mổ với ống thông đặt trong<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> khoang ngoài màng cứng (NMC), chiếm tỷ lệ<br /> 86,6% (440/508 TH) hoặc khoang thần kinh đuì<br /> với 68 TH chiếm tỷ lệ 13,4% (cho các TH mổ thay<br /> khớp gối). Sau mổ BN không đau nên được vận<br /> động và tập đi sớm, góp phần đáng kể trong việc<br /> điều trị dự phòng VTE sau mổ.<br /> Theo Waewick và nhiều tác giả khác(2,9) chỉ<br /> vận động sớm sau mổ thay khớp háng và khớp<br /> gối thì tỷ lệ tắc mạch giảm từ 50% xuống chỉ còn<br /> 18%, nên cho BN vận động sớm, thở sâu, ngồi<br /> dậy và tập đi sớm.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Trên lâm sàng cũng như siêu âm mạch máu<br /> ghi nhận hiệu quả dự phòng thuyên tắc huyết<br /> khối tĩnh mạch của 2 nhóm là như nhau và đạt<br /> kết quả trên 97%, nhóm thuốc Rivaroxaban sử<br /> dụng thuận lợi hơn. Không gặp các biến chứng<br /> suy gan, thận cũng như các tác dụng không<br /> mong muốn khác trong nghiên cứu.<br /> <br /> KIẾN NGHỊ<br /> Cần sử dụng điều trị dự phòng VTE sau<br /> phẫu thuật rộng rãi ở các cơ sở phẫu thuật nhất<br /> là phẫu thuật Chỉnh hình.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> Alexander G, Turpil A G, et al (2011), “Rivaroxaban for the<br /> prevention of venous thromboembolism after hip or knee<br /> arthroplasty”.Chest, 1-12.<br /> Gordon H., et al (2012). “ For the American College of Chest<br /> Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of<br /> Thrombosis Panel”. Chest; 141(2)(Suppl):7S–47S.<br /> Lassen MR, Ageno W, Borris LC, et al (2008). “Rivaroxaban<br /> versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee<br /> arthroplasty”. N Engl J Med; 358: 2776–2786.<br /> Lê Chí Dũng(2012), “ Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch<br /> sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình: phòng ngừa và điều<br /> trị ”, tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam, Hội nghị khoa học<br /> thường niên lần thứ XI hội Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, tr:<br /> 223-226.<br /> Michael A.M, Joshua J.J and et al (2011), “Preventing venous<br /> thromboembolic disease in patients undergoing elective hip<br /> and knee arthroplasty”. Journal of the AAOS, 19 (12), 768-776.<br /> Nguyễn Vĩnh Thống, (2011), “Thuyên tắc huyết khối tĩnh<br /> mạch”, Thời sự Y Dược học, (62): 3-5.<br /> O’Meara et al (2009). “Prophylaxis for Venous<br /> Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty: A review”;<br /> Orthopaedics;13:173-178.<br /> Phạm Quang Minh, Nguyễn Hữu Tú ( 2012), “Tắc tĩnh mạch<br /> sâu”,Y học thực hành- Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam, số 835,<br /> 836/2012: tr: 37-42.<br /> Warwick D, Friedman RJ, Agnelli G, et al (2007). “Insufficient<br /> duration of venous thromboembolism prophylaxis after total<br /> hip or knee replacement when compared with the time course<br /> of thromboembolic events: findings from the Global<br /> Orthopaedic Registry”. J Bone Joint Surg Br; 89: 799–807.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 08/5/2014<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 15/5/2014<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 30/6/2014<br /> <br /> 69<br /> <br />