Hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh do viêm cầu thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẬN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN TIẾN TRIỂN<br /> NHANH DO VIÊM CẦU THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Trần Thị Bích Hương*,**, Nguyễn Ngọc Lan Anh*, Nguyễn Minh Tuấn***, Trần Văn Vũ**<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Hồi phục chức năng thận ở BN suy thận tiến triển nhanh (RPRF) cần chạy thận nhân tạo<br /> (TNT) ít gặp trên lâm sàng. Mục tiêu nghiên cứu (1) mô tả kết quả và (2) các yếu tố ảnh hưởng lên sự hồi phục<br /> của 64 trường hợp (TH) RPRF do viêm cầu thận (VCT) có chạy TNT tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2014 đến 2018.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế tiền cứu, theo dõi dọc. Bệnh thận căn nguyên được chẩn<br /> đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và sinh thiết thận. Các TH được điều trị bằng chạy TNT phối hợp với điều trị<br /> bệnh căn nguyên (dựa theo kinh điển) và đánh giá khả năng ngưng chạy TNT. Bệnh vi mạch huyết khối<br /> (thrombotic microangiopathy, TMA) được chẩn đoán dựa trên tán huyết với Coombs test âm tính, giảm tiểu cầu,<br /> D-Dimer>600ng/mL, LDH>600U/L, mảnh vỡ hồng cầu trên phết máu ngoại biên kèm hoặc không kèm xác định<br /> bằng sinh thiết thận.<br /> Kết quả: Trong 64 TH, 49 nữ, trung vị 25 tuổi, có 59 TH viêm thận lupus, 3 bệnh thận IgA; 1 bệnh kháng<br /> thể kháng màng đáy cầu thận; 1 bệnh cầu thận màng nguyên phát. TMA được chẩn đoán ở 56/64 TH, với 21 TH<br /> khẳng định bằng sinh thiết thận. Bệnh nhân (BN) TMA được thay huyết tương (26TH) hoặc truyền huyết tương<br /> (30TH) kèm dùng heparin. Mọi TH đều được dùng methylprednisolone (trung vị 32 mg/ngày) trong tháng đầu<br /> tiên, và giảm liều sau đó. 41 TH (39 LN, 2 không LN) được dùng cyclophosphamide truyền tĩnh mạch (trung vị<br /> 6 liều) trong 12 tháng theo dõi. 36/59 (61%) TH LN ngưng chạy TNT sau thời gian chạy TNT trung vị 39 ngày<br /> (24, 72 ngày) và tiếp tục không chạy TNT sau theo dõi trung vị 10 tháng (6, 11 tháng). Trong 28 TH không hồi<br /> phục chức năng thận, 4 TH tử vong và 24 TH tiếp tục chạy TNT định kỳ.<br /> Kết luận: Hồi phục chức năng thận thường gặp ở BN RPRF chạy TNT do viêm thận lupus kèm hoặc không<br /> kèm TMA.<br /> Từ khóa: suy thận tiến triển nhanh, hồi phục chức năng thận, chạy thận nhân tạo, viêm thận lupus, bệnh vi<br /> mạch huyết khối<br /> ABSTRACT<br /> RECOVERY OF KIDNEY FUNCTION IN GLOMERULONEPHRITIS<br /> WITH RAPIDLY PROGRESSIVE RENAL FAILURE AT CHO RAY HOSPITAL<br /> Tran Thi Bich Huong, Nguyen Ngoc Lan Anh, Nguyen Minh Tuan, Tran Van Vu<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 336 - 343<br /> Objectives: It is clinically uncommon for glomerulonephritis (GN) patients with rapidly progressive renal<br /> failure (RPRF) who require hemodialysis (HD) to recover kidney function. Our aim was to describe (1) the results<br /> (2) the factors associated with the recovery of kidney function of 64 GN patients with RPRF on HD at Cho Ray<br /> Hospital from 2014 to 2018.<br /> Methods: A prospective cohort study was conducted. A definitive diagnosis of the kidney disease was<br /> <br /> *Phân môn Thận, Bộ môn Nội, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh **Khoa Nội Thận, BV Chợ Rẫy<br /> ***Khoa Thận nhân Tạo, BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Trần Thị Bích Hương ĐT: 0938817385 Email: huongtrandr@yahoo.com<br /> established by history, clinical examination, lab tests, and renal biopsy. The patients had received HD and<br /> standard therapy for their primary medical condition with evaluation for the ability of kidney function<br /> <br /> <br /> 336 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> recovery. Thrombotic microangiopathy (TMA) was diagnosed based on Coombs negative hemolytic anemia,<br /> thrombocytopenia, D-Dimer >600 ng/mL, LDH >600 U/L, schistocytes on blood smear, with or without<br /> renal biopsy.<br /> Results: Of 64 GN patients, there were 49 females; patient median age 25; 59 lupus nephritis (LN) (54 class<br /> III or IV, 1 class V, 1 unclassified); 3 IgA nephropathy; 1 Anti-glomerular basement membrane GN; 1 idiopathic<br /> membranoproliferative GN. TMA, found in 56/64 patients, of which 21 were biopsy-proven, were treated with<br /> therapeutic plasma exchange (26 patients) or plasma infusion (30 patients) and heparin anticoagulation. All 64<br /> patients were on oral methylprednisolone (median 32mg/day) for the first month then tapered. 41 patients (39<br /> LN, 2 non-Lupus GN) received median of 6 doses of monthly intravenous cyclophosphamide 0.5g/m2 over median<br /> of 12 months follow up. 36/59 (61%) LN patients recovered kidney function, and discontinued HD after median<br /> 39 days (Interquartile range (IQR) 24, 72 days). They remained dialysis independent for a median of 10 months<br /> (IQR 6, 11 months) follow up. Among 28 patients who failed to recover kidney function, 4 died and 24 continued<br /> HD after median of 4 months.<br /> Conclusion: RPRF in LN patients with or without TMA had a good likelihood of kidney function recovery<br /> after requiring HD.<br /> Keywords: rapidly progressive renal failure, recovered kidney function, hemodialysis, thrombotic<br /> microangiopathy, lupus nephritis<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng lên sự hồi<br /> phục chức năng thận qua so sánh 2 nhóm có và<br /> Suy thận tiến triển nhanh (rapid progressive<br /> không hồi phục chức năng thận.<br /> renal failure, RPRF) là tình trạng mất chức năng<br /> thận nhanh trong vòng trên 7 ngày đến dưới 3 ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> tháng. Tốc độ mất chức năng thận này chậm hơn Thiết kế nghiên cứu<br /> so với suy thận cấp hoặc tổn thương thận cấp Tiến cứu, theo dõi dọc từ 1/2014 đến 3/2018<br /> (acute kidney injury (AKI) là tình trạng mất chức tại khoa Thận, Bệnh Viện Chợ Rẫy trên 64 BN<br /> năng thận nhanh trong vài giờ đến vài ngày, được chẩn đoán RPRF.<br /> dưới 7 ngày), nhưng nhanh hơn bệnh thận mạn. Chỉ định chạy TNT<br /> Khác với bệnh thận mạn, các bệnh nhân (BN) Các BN được chỉ định chạy TNT cấp cứu<br /> RPRF có kích thước 2 thận bình thường hoặc to. theo các chỉ định thường quy của BS chuyên<br /> Theo Tomono Fujii, tử vong do RPRF là 8% cao khoa Thận, kèm đồng thuận trong hội chẩn với<br /> hơn nhóm BN không tổn thương thận là 1,2%, bác sĩ (BS) khoa Thận nhân tạo, Bệnh Viện Chợ<br /> và thấp hơn nhóm BN tổn thương thận cấp là Rẫy. Việc chạy TNT được tiến hành qua catheter<br /> 17,5% . Tuy có báo cáo lẻ tẻ từ các nghiên cứu<br /> (6)<br /> tĩnh mạch đùi (cấp cứu) và nếu được lên chương<br /> ngoài nước về hồi phục chức năng thận ở BN trình từ trước, BN được chủ động đặt catheter<br /> RPRF, đang chạy thận nhân tạo (TNT) với thời tĩnh mạch cảnh hầm để chạy TNT. Lịch chạy<br /> gian chạy TNT thay đổi tử dưới 3 tháng đến 12 TNT được thống nhất giữa BS Trần Thị Bích<br /> tháng (1,3,9,12), song chưa có báo cáo tại Việt Nam Hương (chủ nhiệm đề tài) với BS Nguyễn Minh<br /> về vấn đề này. Từ những kết quả ban đầu về Tuấn (Trưởng khoa TNT) trong thời gian điều trị<br /> chẩn đoán và điều trị của nghiên cứu về suy nội và ngoại viện. Trong 3 tháng đầu tiên, các<br /> thận tiến triển nhanh (13,14), chúng tôi trình bày đề BN với tổn thương đa tạng được chạy TNT<br /> tài này nhằm mục tiêu: ngoại trú tại khoa TNT, Bệnh Viện Chợ Rẫy song<br /> Mô tả kết quả hồi phục chức năng thận qua hành với điều trị nội khoa do BS Thận học của<br /> theo dõi dọc 64 BN RPRF do viêm cầu thận tại nhóm nghiên cứu đảm nhận.<br /> Bệnh Viện Chợ Rẫy.<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 337<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Điều trị nội khoa hội chứng urê máu cao Điều trị bệnh căn nguyên<br /> Để bảo tồn tính mạng của BN và tạo điều BN được điều trị bệnh lý căn nguyên, như<br /> kiện tối ưu để thận hồi phục, ngoài chạy TNT, bằng ức chế miễn dịch với viêm thận lupus class<br /> các BN được kết hợp các điều trị nội khoa của III, IV (methylprednisolone uống hoặc tiêm<br /> hội chứng urê huyết tương tự các TH chạy TNT mạch, truyền cyclophosphamide định kỳ hàng<br /> ở BN AKI, như kiểm soát huyết áp (huyết áp đạt thang). Do nguy cơ nhiễm trùng và tử vong cao<br /> mục tiêu 140/90mmHg vào ngày không chạy khi dùng thuốc ức chế miễn dịch ở BN suy thận<br /> TNT và tránh tối đa hạ huyết áp trong ngày chạy và chạy TNT, nên việc chọn lựa loại và liều dùng<br /> TNT), kiểm soát đường huyết tối ưu và hạn chế thuốc ức chế miễn dịch đều được chủ nhiệm đề<br /> hạ đường huyết trong ngày chạy TNT, điều trị tài quyết định:<br /> suy tim sung huyết (đánh giá qua lâm sàng, siêu BN viêm thận lupus class III, IV, nếu không<br /> âm tim, NT-BNP, X quang tim phổi) với có nhiễm trùng cấp, BN được truyền<br /> dobutamin truyền tĩnh mạch nội viện và digoxin cyclophosphamide (0,5g/m2)/đợt/1 tháng x 6 đợt.<br /> 0,125mg dùng cách ngày và 3 ngày/tuần khi xuất Sau đó duy trì 4 đợt cách nhau mỗi 3 tháng. Liều<br /> viện, điều chỉnh liều kháng sinh (dựa vào hướng dùng cyclophosphamide mỗi đợt sẽ (1) giảm còn<br /> dẫn kháng sinh của Sanford) cập nhật thay đổi 0,5g nếu BN vừa có nhiễm trùng cấp trong vòng<br /> theo chức năng thận của BN, điều trị thiếu máu 1 tháng trước đó, hoặc (2) không truyền nếu BN<br /> bằng erythropoietin-alpha hoặc beta tiêm dưới đang có biến chứng nhiễm trùng cấp hoặc biến<br /> da liều 80-100UI/kg/tuần, điều chỉnh rối loạn chứng giảm bạch cầu.<br /> điện giải và thăng bằng kiềm toan đi kèm. BN bệnh thận IgA chẩn đoán dựa vào sinh<br /> Sinh thiết thận dưới hướng dẫn siêu âm thiết thận. Điều trị theo hướng dẫn của Hội<br /> Các BN được tiến hành sinh thiết thận (STT) Thận học Nhật Bản, tuy chưa chứng cứ<br /> vào ngày BN không chạy TNT, sau khi ngưng mạnh(7), chúng tôi vẫn áp dụng phác đồ pulse<br /> heparin trong 48h, ngưng các thuốc kháng đông steroid và truyền cyclophosphamide như BN<br /> và chống kết tập tiểu cầu 1 tuần. Lần chạy TNT viêm thận lupus. Qua theo dõi 3 tháng, nếu<br /> trước và sau ngày STT không dùng heparin. BN không đáp ứng, chúng tôi ngưng dùng ức<br /> Sinh thiết thận được tiến hành tại khoa Siêu Âm, chế miễn dịch ở BN này.<br /> Bệnh Viện Chợ Rẫy, bằng Bard gun dưới hướng BN có biến chứng bệnh vi mạch huyết khối<br /> dẫn của siêu âm 2D do BSCK2 Lê Thanh Toàn (thrombotic microangiopathy, TMA) được chẩn<br /> hướng dẫn. Mọi BN suy thận đều do BS Trần đoán dựa vào lâm sàng với (1) Thiếu máu tán<br /> Thị Bích Hương tiến hành sinh thiết. Sau vài lần huyết với Test de Coombs âm tính, (2) Giảm tiểu<br /> đầu tiên tiến hành an toàn với 1 lần đâm kim, tất cầu < 100G/L), (3) Tăng LDH >600 UI/L, (4) Tăng<br /> cả các TH sau đó, chúng tôi đều tiến hành 2 lần D-Dimer > 600 ng/mL, (5) Mảnh vỡ hồng cầu<br /> đâm kim vào thận trái để được 2 mẫu thận đảm trên phết máu ngoại biên, kèm hoặc không kèm<br /> bảo đủ các thành phần cho khảo sát vi thể. Sau tổn thương bệnh học minh chứng sau đó. Điều<br /> STT, BN được theo dõi tại khoa thận. Chỉ định trị bao gồm (1) điều trị bệnh căn nguyên, (2) điều<br /> chạy TNT được xét sau 24-48h STT và heparin trị nhiễm trùng đi kèm, kết hợp với (3) thay<br /> được dùng lại, nếu BN không có biến chứng sau huyết tương từ 5-7 lần, và/ hoặc truyền huyết<br /> 48h STT. Mẫu thận được BS Trần Hiệp Đức tương, (4) dùng kháng đông (enoxaparin nội<br /> Thắng đọc kết quả sau nhuộm cơ bản (HE, PAS, viện theo chức năng thận và chuyển sang<br /> Trichrome, bạc) khảo sát dưới kính hiển vi antivitamin K ngoại viện).<br /> quang học và nhuộm miễn dịch huỳnh quang Đánh giá kết quả chức năng thận<br /> hoặc hóa mô miễn dịch (IgA, IgG, IgM, C3, C1q,<br /> Hồi phục chức năng thận ở BN RPRF đang<br /> Fibrin, Kappa, Lambda).<br /> chạy TNT khi eGFR (CKD-EPI)<br /> <br /> <br /> 338 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> >15ml/ph/1,73m2, BN ngưng được chạy TNT dùng cho biến số phi tham số, p được gọi là có ý<br /> trong thời gian ít nhất 2 tháng, không tăng cân nghĩa thống kê khi 5000/ph (cặn Addis) bao gồm 35 BN viêm thận lupus, 4<br /> BN nonlupus chẩn đoán hội chứng thận hư; (d) NS: Không ý nghĩa thống kê; (*) Có ý nghĩa thống kê.<br /> Bảng 2: Đặc điểm chức năng thận và các yếu tố liên quan<br /> Đặc điểm Chung Nhóm hồi phục Nhóm không hồi p<br /> (n=64) (n=38) phục (n=26)<br /> Creatinine HT nền, trước NV (n=25) 1,6 (0,9;2) 1,7 (1;2,5) 1,7 (0,9;2,2) NS (c)<br /> BUN cao nhất (mg/dL) (n=53) (a) 98 (77;127) 82 (51;110) 109 (88;137) NS<br /> Creatinine HT cao nhất (mg/dL) (n=53) (a) 3 (2;5) 2.5 (2;3,5) 5,1 (3;7) 0,015*<br /> Thể tích nước tiểu lúc NV (ml/24h) 500 (300;1000) 800 (450;1235) 550 (230;1075) NS<br /> Số TH thể tích nước tiểu ≥1000mL/ngày 27 (42,2%) 17 (26,6%) 10 (15,6%) NS<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 339<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Đặc điểm Chung Nhóm hồi phục Nhóm không hồi p<br /> (n=64) (n=38) phục (n=26)<br /> Số TH thể tích nước tiểu 3 tháng 18 (28,1%) 4 (6,3%) 14 (21,9%)