Ích lợi của việc sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ÍCH LỢI CỦA VIỆC SỬ DỤNG BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐC TIM DO NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP<br /> Nguyễn Thị Quý*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) thường là nguyên nhân dẫn đến tình trạng huyết áp thấp, suy tim, loạn<br /> nhịp ác tính hoặc sốc tim, làm tăng cao nguy cơ tử vong. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc sử dụng<br /> BĐXNĐMC trên bệnh nhân TMCT cấp ở giai đoạn sớm cho thấy giảm nhu cầu 02 cơ tim và cải thiện lưu lượng<br /> máu của tuần hoàn bàng hệ đến vùng cơ tim bị thiếu máu và vùng lân cận. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi<br /> nhằm bước đầu đánh giá hiệu quả của việc sử dụng BĐXNĐMC trên các bệnh nhân đang trong giai đoạn nguy<br /> kịch sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp.<br /> Phương pháp nghiên cứu và kết quả:Trong thời gian NC có 30 BN sốc tim đặt BĐXNĐMC, tuổi trung<br /> bình là 62,33 ± 13,91 (39 - 85), 10 nữ và 20 nam. Chỉ định đặt bóng gồm sốc tim (56,7%); biến chứng NMCT<br /> cấp (10%); loạn nhịp tim (6,7%); hội chứng CLT thấp (10%) và dự phòng PTBCMV trên BN có LVEF thấp<br /> (16,7%). Thời gian thở máy trung bình (giờ): 124,73 ± 92,19 (8 - 408); thời gian lưu bóng trung bình (ngày):<br /> 4,11 ± 3,08 (0 - 12); thời gian nằm hồi sức trung bình (ngày): 12,27 ± 7,19 (1 - 29). Tỷ lệ tử vong là 43,33%.<br /> Kết luận: BĐXNĐMC là một phương pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học rất hữu ích trong trường hợp sốc tim<br /> sau NMCT cấp trong khi chờ đợi sự hồi phục của chức năng bơm tim. Việc kết hợp sử dụng BĐXNĐMC cho<br /> các trường hợp thông tim can thiệp hoặc PTBCMV trên các bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc tình huống cấp cứu<br /> đã giúp cứu sống thành công được nhiều trường hợp bệnh nhân nặng nguy kịch. Tuy vậy tỷ lệ tử vong còn<br /> tương đối cao.<br /> Từ khóa: Bóng đối xung nội động mạch chủ (BĐXNĐMC); nhồi máu cơ tim cấp, sốc tim<br /> <br /> ABSTRACT<br /> USEFULNESS OF THE USE OF INTRA-AORTIC BALLOON PUMP COUNTERPULSATION IN<br /> TREATMENT OF THE PATIENTS WITH CARDIOGENIC SHOCK FROM ACUTE MYOCARDIAL<br /> INFARCTION<br /> Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 47 - 54<br /> Acute myocardial infarction is the most common cause leads to hypotension, congestive heart failure,<br /> malignant arrhythmias or cardiogenic shock that increases the rate of mortality. Many studies show that the use of<br /> IABP in the early period of acute myocardial infarction decreases the myocardial oxygen demand and improves<br /> the collateral blood flow to the ischemic zone. Our aim is the first step to evaluate the efficacy of the use of IABP in<br /> the critical ill patient with cardiogenic shock due to acute myocardial infarction.<br /> Method and results: In this study we have 30 patients of cardiogenic shock who was assisted by IABP<br /> including 20 men and 10 women; the mean of age is (years) 62.33 ± 13.91 (39 - 85); The indication of use of<br /> IABP is in 56.7% patients of cardiogenic shock; 10% patients of complications of acute myocardial infarction;<br /> 6.7% patients of arrhythmias; 10% patients of severe low cardiac output; 16.7% patients of coronary artery<br /> bypass surgery with low LVEF underwent preventive IABP support. The mean of time of mechanical ventilation<br /> is (hours) 124.73 ± 92.19 (8 - 408); the mean of time of ICU stay is (days) 12.27 ± 7.19 (1 - 29); the mean of time<br /> * Viện Tim TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Thị Quý<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> ĐT: 0913674254<br /> <br /> Email: drngtquy@yahoo.com -<br /> <br /> 47<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> of IABP working is (days) 4.11 ± 3.08 (0 - 12); mortality rate is 43.33%.<br /> Conclusion: IABP is an useful mean for mechanical circulatory assistance in the cases of cardiogenic shock<br /> from acute myocardial infarction to assist in the recovery of cardiac dysfunction. The use of preoperative IABP in<br /> the critical ill patients or emergency cases underwent by percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary<br /> artery bypass graft surgery permits to rescue successfully their life. Although the mortality is still quite high.<br /> Key words: intra-aortic balloon pump counterpulsation (IABP); acute myocardial infarction; cardiogenic<br /> shock<br /> điện tâm đồ), đái tháo đường type II (HbA1c ><br /> MỞ ĐẦU<br /> 10% hoặc đang dùng thuốc kiểm soát đường<br /> Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) thường là<br /> huyết), tăng huyết áp (huyết áp tâm thu ≥ 140<br /> nguyên nhân dẫn đến tình trạng huyết áp thấp,<br /> mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90<br /> suy tim, loạn nhịp ác tính hoặc sốc tim, làm tăng<br /> mmHg hoặc đang dùng các thuốc kiểm soát<br /> cao nguy cơ tử vong. Nhiều nghiên cứu đã<br /> huyết áp), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (FEV1<br /> chứng minh việc sử dụng BĐXNĐMC trên bệnh<br /> ≥ 80% dự đoán và FEV1/FVC ≤ 70% hoặc đang<br /> nhân TMCT cấp ở giai đoạn sớm cho thấy giảm<br /> dùng các thuốc dãn phế quản), tăng cholesterol<br /> nhu cầu 02 cơ tim và cải thiện lưu lượng máu<br /> máu (cholesterol > 5,6 mmol/L hoặc đang dùng<br /> của tuần hoàn bàng hệ đến vùng cơ tim bị thiếu<br /> các thuốc hạ lipid máu), bệnh mạch máu ngoại<br /> máu và vùng lân cận. BĐXNĐMC có hiệu quả<br /> biên (đã được chẩn đoán), bệnh tai biến mạch<br /> duy trì cân bằng cung cầu 02 cơ tim trong giai<br /> máu não (đã được chẩn đoán), hút thuốc lá (nếu<br /> đoạn thiếu máu do cải thiện tình trạng rối loạn<br /> hút trên 10 điếu/ngày), uống rượu, suy gan (nếu<br /> huyết động, tăng chỉ số tim (index cardiac),<br /> men bilirubin toàn phần tăng gấp 7 – 8 lần so<br /> giảm thể tích và áp lực cuối tâm trương thất trái<br /> với bình thường), suy thận (nếu creatinine máu<br /> cũng như cải thiện tình trạng co bóp của vùng<br /> > 130 mmol/L), sốc tim lúc nhập viện (chẩn đoán<br /> cơ<br /> tim<br /> bị<br /> khi huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg kéo dài ≥ 1 giờ<br /> thiếu máu.<br /> hoặc cần sự hỗ trợ của các thuốc vận mạch, chỉ<br /> Ở nước ngoài BĐXNĐMC đã được xử dụng<br /> số tim ≤ 2 L/phút/m2 kèm thêm các dấu hiệu<br /> từ lâu và ngày càng được chỉ định rộng rãi trong<br /> giảm tưới máu hệ thống: chi lạnh, nước tiểu ≤ 30<br /> trong nhiều tình huống lâm sàng cả nội và ngoại<br /> mL/giờ, lơ mơ), dùng thuốc tiêu sợi huyết, can<br /> khoa. Tuy nhiên ở Việt Nam phương pháp hỗ<br /> thiệp mạch vành cấp cứu (trong vòng 6 giờ sau<br /> trợ tuần hoàn này còn tương đối mới mẻ. Vì vậy<br /> khi bị thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim).<br /> mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm bước<br /> Các xét nghiệm tiền phẫu: siêu âm tim<br /> đầu đánh giá hiệu quả, tính an toàn của việc sử<br /> (đường<br /> kính thất trái, phân suất tống máu), điện<br /> dụng BĐXNĐMC trên các bệnh nhân đang<br /> tâm đồ (nhịp, ST chênh), chụp mạch máu (hẹp<br /> trong giai đoạn nguy kịch sốc tim do nhồi máu<br /> nhánh trái ĐMV, hẹp ba nhánh ĐMV, hẹp mạch<br /> cơ tim cấp.<br /> máu ngoại biên), X quang tim phổi (chỉ số tim<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> lồng ngực).<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân người lớn, được chẩn đoán là sốc<br /> tim sau NMCT cấp, có hoặc không có can thiệp<br /> mạch vành được đặt BĐXNĐMC theo chương<br /> trình hay cấp cứu tại Viện Tim TPHCM và Bệnh<br /> viện Tim Tâm Đức.<br /> Tiền sử bệnh nhân trước mổ: nhồi máu cơ<br /> tim (đã được chẩn đoán hoặc có biểu hiện trên<br /> <br /> 48<br /> <br /> Thiết bị bơm BĐXNĐMC Arrow ACATTM<br /> Plus hoặc Datascope CS 100. Chọn cỡ bóng dựa<br /> vào chiều cao của BN: chiều cao < 152 cm: bóng<br /> 25 mL; 152 – 163 cm: bóng 34 mL; 163 -183 cm:<br /> bóng 40 mL; > 183 cm: bóng 50 mL. Trong<br /> nghiên cứu này chúng tôi sử dụng 2 cỡ bóng 34<br /> mL hoặc 40 mL. Kỹ thuật đặt bóng qua da qua<br /> ngã động mạch đùi theo phương pháp<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> Seldinger. Dùng cây nong (dilator) nong da chỗ<br /> chích và đưa bóng lên theo chiều dài đã được<br /> ước lượng trước (chiều dài bóng được đo từ góc<br /> Louis đến rốn và từ rốn đến vị trí ĐM đùi<br /> chích). Bóng được luồn theo dây dẫn cho đến<br /> động mạch chủ (ĐMC) xuống và vị trí đầu mút<br /> của bóng ở cách ĐM dưới đòn trái 2 - 3cm (mức<br /> carena) hoặc khoảng 2cm dưới nút ĐMC. Sau<br /> đó kiểm tra lại bằng X quang ngực bụng thẳng<br /> để xác định bóng nằm đúng vị trí.<br /> Tất cả bệnh nhân (BN) đều được theo dõi<br /> chức năng tim, phân suất tống máu (Eject<br /> Fraction – EF) trước khi đặt bóng và mỗi ngày<br /> sau khi đặt bóng bằng siêu âm tại giường bệnh<br /> cho đến khi ngưng bóng. Trong quá trình sử<br /> dụng bóng, truyền tĩnh mạch heparine không<br /> phân đoạn với đạt TCK từ 50 – 70 giây (1,5 – 2<br /> lần so với chứng) để phòng ngừa tạo huyết<br /> khối.<br /> <br /> Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của BĐXNĐMC<br /> - Cải thiện HA trung bình (mức HA mong<br /> muốn từ 60 – 80 mmHg).<br /> - Giảm tần số tim.<br /> - Có lại nước tiểu hoặc cải thiện chức năng<br /> thận.<br /> - Giảm liều lượng các thuốc inotrope.<br /> Chỗ chích ở bẹn được thay bằng mỗi ngày.<br /> Chân bên đặt bóng được cố định để tránh gập<br /> khớp háng. Nếu BN dưới thở máy được cho an<br /> thần với Midazolam, duy trì thang điểm<br /> Ramsay 2 – 3. Ghi nhận mỗi giờ tình trạng các<br /> đầu ngón chân (màu sắc, ấm hay lạnh) bên đặt<br /> bóng bởi các điều dưỡng chăm sóc. Mạch mu<br /> bàn chân và mạch mắt cá bên đặt bóng được<br /> kiểm tra tối thiểu 2 lần/ngày. Ngoài các xét<br /> nghiệm thường qui như khí máu động mạch,<br /> ion đồ, công thức máu, đường huyết,<br /> créatinine/máu, X quang tim phổi và kiểm tra<br /> aPTT 2 lần/mỗi ngày.<br /> <br /> Tiêu chuẩn cai BĐXNĐMC<br /> Huyết động cải thiện, các thuốc inotrope còn<br /> ở liều thấp (Dobutamine < 8g/kg/phút,<br /> Epinephrine < 0,4 g/kg/phút…). Hoặc khi có<br /> biểu hiện thiếu máu chi bên đặt bóng.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tiến hành cai bóng: Giảm tỷ lệ hỗ trợ xuống<br /> 1:2, nếu sau 4 – 6 giờ huyết động vẫn không<br /> thay đổi, giảm xuống 1:3 rồi 1:4. Nếu huyết<br /> động vẫn ổn định, chúng tôi quyết định ngưng<br /> hỗ trợ và rút bóng. Sau khi rút bóng, liều các<br /> thuốc tăng co bóp cơ tim – vận mạch được giữ<br /> nguyên trong 3 – 4 giờ rồi mới bắt đầu giảm<br /> chậm.<br /> Ghi nhận mạch, huyết áp, chức năng co bóp<br /> tim, thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT) trước đặt<br /> bóng (T0), sau đặt bóng (T1), sau 6 giờ (T2), sau<br /> 12 giờ (T3), sau 24 giờ (T4), sau 48 giờ (T5), sau<br /> 72 giờ (T6), sau 5 ngày (T7), sau 7 ngày (T8).<br /> Ghi nhận các biến chứng: thiếu máu chi<br /> nặng (khi không có mạch hoặc bắt mạch yếu, chi<br /> lạnh hoặc tím tái cần phải can thiệp phẫu thuật),<br /> thiếu máu chi nhẹ (khi giảm dòng chảy máu<br /> động mạch và trở lại bình thường sau khi rút<br /> bóng), chảy máu nặng (khi cần phải truyền máu<br /> hoặc can thiệp phẫu thuật hoặc ảnh hưởng đến<br /> huyết động), chảy máu nhẹ (huyết khối tại vị trí<br /> đặt bóng mà không cần phải truyền máu hoặc<br /> phẫu thuật).<br /> Ghi nhận thời gian sử dụng bóng, đặt bóng<br /> không thành công (khi bóng không làm tăng<br /> huyết áp tâm trương khi bơm, bóng bị rò rĩ khí<br /> hoặc máu).<br /> Ghi nhận tử vong (tử vong do tất cả các<br /> nguyên nhân trong thời gian sử dụng hoặc đã<br /> rút bóng, bao gồm cả tử vong có liên quan đến<br /> việc đặt bóng).<br /> <br /> Phân tích và xử lí số liệu<br /> Các số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS<br /> 16.0. Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng<br /> số trung bình ± độ lệch chuẩn (SD). Tính tần<br /> xuất và tỉ lệ phần trăm (%) các biến định tính. So<br /> sánh các biến liên tục bằng phép kiểm t. p