K PHẾ QUẢN

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

Thêm vào BST

Báo xấu

119
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

K phế quản (k phổi nguyên phát) là một khối u ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang hoặc các tuyến phế quản - Là loại K hay gặp nhất và tỷ lệ tử vong cao nhất ( chiếm khoảng 33% tỷ lệ tử vong do K các loại), bệnh có chiều hướng càng ngày càng gia tăng. 2/ Phân loại mô bệnh học ( TCYTTG - 1997): - K biểu mô biểu bì: Chiếm khoảng 25% k phổi nguyên phát, thường gặp là U trung tâm, liên quan đến nghiện thuốc lá, -...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: K PHẾ QUẢN

K PHẾ QUẢN I - ĐẠI CƯƠNG : 1/ Định nghĩa: - K phế quản (k phổi nguyên phát) là một khối u ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang hoặc các tuyến phế quản - Là loại K hay gặp nhất và tỷ lệ tử vong cao nhất ( chiếm khoảng 33% tỷ lệ tử vong do K các loại), bệnh có chiều hướng càng ngày càng gia tăng. 2/ Phân loại mô bệnh học ( TCYTTG - 1997): - K biểu mô biểu bì: Chiếm khoảng 25% k phổi nguyên phát, thường gặp là U trung tâm, liên quan đến nghiện thuốc lá, - K biểu mô dạng tuyến: Chiếm khoảng 30% các k nguyên phát, thường gặp là U ngoại vi, ít liên quan đến nghiện thuốc lá.
- K tế bào lớn: Chiếm khoảng 15% các k phổi nguyên phát, thường gặp U ngoại vi, có liên quan đến nghiện thuốc lá. - K tế bào nhỏ: chiếm khoảng 15% các K nguyên phát, thường gặp là u trung tâm, liên quan nhiều đến nghiện thuốc lá. 3/ Căn nguyên : - Nghiện hút thuốc lá: là căn nguyên chủ yếu, người hút thuốc lá có tỷ lệ nguy cơ cao gấp 8-20 lần người không hút thuốc lá. + Trong khói thuốc lá có tới trên 3900 chất khác nhau được chia ra pha khói và pha hạt; Pha hạt có khoảng 29 chất khác nhau trong đó có nhiều yếu tố gây K; l à những Cacbua hydro thơm đa vòng(3’-5’ benzo-pyrene), các chất đồng vị phóng xạ (Plutoni) - Yếu tố nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường: Các chất có hoạt tính phóng xạ, các kim loại nặng như Niken, Amiăng, Choronium, khí than, dầu mỏ và các hợp chất dầu mỏ. Oxyt kim loại. - Tình trạng viêm mạn tính ở nhu mô phổi: Có nền tổ chức sẹo ở phổi đó là k biểu mô dạng tuyến phân tip tiểu phế quản, phế nang.
- Các chất tác động đến gen: Aryl hydrocacbon, hydroxylase… 4/ Cơ chế bệnh sinh: Có nhiều cơ chế phức tạp liên quan đến các yếu tố sau: - Liên quan đến kiểu hình chuyển hóa 4 - debrisokin hydroxylase. - Vai trò của yếu tố phát triển. - Biến đổi nhiễm sắc thể. - Biến đổi các gen K. II - TRIỆU CHỨNG: 1/ Tiền sử: Nghiện thuốc lá, thuốc lào. 2/ Các triệu chứng hô hấp: + Ho: ho khan hoặc ho có đờm kéo dài.(75%), có thể ho ra máu màu mận chín. + Khái huyết: gặp ở 50% trường hợp. Số lượng ít, sẫm màu lẫn đờm xuất hiện vào buổi sáng. + Khó thở: thường chỉ xuất hiện khi co tắc nghẽn phế quản lớn, tr àn dịch màng phổi hoặc U quá lớn.
+ Đau ngực: đau ở vị trí tương ứng khối U, đau âm ỉ không liên tục, đau tăng dần khi di căn ra màng phổi và thành ngực, dùng thuốc giảm đau không đỡ + Khám phổi có: - Hội chứng 3 giảm khi u to, sát thành ngực Có tiếng rít (Stridor) hoặc tiếng thở cục bộ(Wheezing) 3/ Các hội chứng cận U: Là sự tác động gián tiếp của U tới cơ thể liên quan tới vị trí, kích thước hoặc di căn củ U: - Nhóm các triệu chứng toàn thân: Gầy sút cân, chán ăn, mệt mỏi, ăn ngủ kém, suy kiệt… - Biểu hiện nội tiết- Chuyển hóa (Gặp trong K tb nhỏ): vú to, H/C Cushing: THA, mặt tròn, má đỏ tím, vết rạn, tụ mở, đường máu tăng ( tăng Glucocorticoid) Chứng rậm lông, nam hoá ( Tăng Androgen ở nữ) - Biểu hiện ở xương khớp:
Có ngón chân, ngón tay dùi trống; phì đại các đầu xương dài; tăng sinh màng xương dài; viêm khớp cổ tay, cổ chân, gối..không đối xứng (H/C Pierre-Marie) - Biểu hiện ở TK-Cơ: Dị cảm, nhược cơ (H/C Eaton-Lambert), thoái hóa tiểu não, viêm não- tủy sống, mất thị lực kiểu ống nhòm(gặp trong U tb nhỏ) - Biểu hiện ở tim mạch:Viêm màng trong tim; U sùi. - Biểu hiện ở thận: HCTH; Viêm cầu thận - Biểu hiện huyết học: TM đẳng sắc; đông máu rải rác trong lòng mạch, Viêm tắc TM (H/C Trousseau) - Biểu hiện ở da: Tăng sừng hóa, tăng sắc tố da, viêm da cơ, nổi mày đay, rậm lông 4/ Hội chứng trung thất khi u to xâm lấn: + Hội chứng trung thất sau: - Hội chứng Claude – Bernard - Horner: co đồng tử, sụp mi mắt, rối loạn vận độn g nữa mặt..( Do U xâm nhiễm vào đám rối thần kinh giao cảm cổ ngực)
- Hội chứng Pancoast - Tobias: Đau tê vùng vai, chi trên, mặt trong cánh tay, teo cơ ô mô út( đau theo kiểu vuốt trụ)( do U đỉnh phổi chèn ép ĐRTKCT và đám rối giao cảm ngực) - Chèn ép ống ngực, TK liên sườn: tràn dịch dưỡng chấp, đau ngực + H/C trung thất giữa: - Nói dọng đôi, mất dọng nói khàn (chè ép Tk quặt ngược) - Nấc, đau vùng cơ hoành, khó thở ( tổn thương dây TK hoành) - Chảy nước giải, RL nhịp tim, RL hô hấp ( do chèn ép TK X) - Chèn ép khí quản : Khó thở, ho, đau sau xương ức. + H/C trung thất trước: - Phù áo khoác (Mặt, cổ, ngực), nhức đầu, chóng mặt, THBH tr ước ngực( U chèn ép TM chủ trên) - Gan to, phù chi dưới, THBH nữa ngực dưới( U chèn ép TM chủ dưới) 5/ Di căn: Di căn hạch hố thượng đòn, hạch trước cơ bậc thang, di căn gan, não, tuyến thượng thận, xương…
6/ Cận Lâm sàng: 6.1/ X Quang: + XQ thường: Bóng mờ tròn đơn độc, bờ có múi, có tua, bên trong khối U mờ tương đối thuần nhất; có thể thấy đường cong Morton( hình chử S phía dưới khối U về phía vóm hoành do khối U đè xuống) có các thể: - Thể 2-3 U: đám mờ hình đa cung - Thể xẹp phổi: có thể xẹp thùy, phân thùy, xẹp cả phổi. - Thể giống viêm phổi: khối U là đám mờ thuần nhất chiếm cả thuỳ phổi - Thể tràn dịch màng phổi (U ngoại vi) khối U xâm lấn màng phổi sớm, - Thể trung thất: khối U xâm lấn vào trung thất sớm 6.2/ Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, nhất là chụp cắt lớp vi tính phân giải cao(HRCT): Vừa xác định chính xác vị trí, kích trước khối U và phát hiện di căn hạch rốn phổi. 6.3/ Nội soi Phế quản; - Soi PQ ống mềm cho phép chẩn đoán 80% các trường hợp K phế quản - Soi PQ để sinh thiết chẩn đoán xác định.
- Soi PQ còn giúp diều trị tại chổ như: chiếu xạ, chiếu Laser nhằm giải quyết tắc nghẽn PQ lớn do K - Soi PQ ống mềm giúp chẩn đoán KPQ thể trung tâm ( thấy tổn thương) hay ngoại vi (không thấy tổn thương) 6.4/ Sinh thiết chẩn đoán tb học : - Sinh thiết hạch nếu có hạch di căn - Sinh thiết khối U qua thành ngực - Sinh thiết qua nội soi PQ . - Sinh thiết màng phổi chẩn đoán tb học có giá trị chẩn đoán xác định: 6.5 – Dịch màng phổi: - Dịch là dịch tiết: Rivalta (+), Protein > 30g/l, Glucose > 0,6g/l, Glucose DMP/huyết thanh > 0,8; Bilirubin DMP/ huyết thanh > 1. - Dịch màu máu, huyết tương, hoặc màu vàng chanh - Sinh hóa : bình thường - Dịch tồn tại lâu tái lập nhanh sau khi chọc hút. - Ly tâm dịch thấy tb lạ
- Xét nghiệm tìm dấu ấn của K: có hoạt tính sinh học giống ACTH, CEA(Carcino Embryonic Antigen); AFP (ỏ-foetoprotein ) , CA 125… 6.6/ Mở thăm dò: 6.7/ XN tìm chất “đánh dấu khối U”( Tumour marker): Trong khi phát triển khối U có thể sinh ra một chất đặc biệt mà bình thường không có trong cơ thể ( gọi là chất đánh dấu khối U) Khi phát hiện thấy chúng thì chứng tỏ khối U đó đang có mặt trong cơ thể. Trong KPQ thì chất đó có hoạt tính sinh học giống ACTH (Adeno cortico Trophin hormon)nhưng cấu trúc phân tử lớn hơn và hoạt tính kém hơn. - Xét nghiệm tìm dấu ấn của K di căn: CEA(Carcino Embryonic Antigen);AFP (ỏ - foeto protein ) , CA 125… 6.8/ Các XN khác : - Mantoux(-) - VSS tăng - Chức năng hô hấp: RLTKTN: FEV1 ( VEMS) giảm, dung tích sống ( VC) giảm dưới 70% so với lý thuyết; Vmax giảm.
III - CHẨN ĐOÁN: KPQ thể trung tâm giai đoạn IIIB, Biến chứng xẹp phổi, tràn dịch màng phổi. 1/ Biện luận chẩn đoán KPQ: - Tiền sử : hút thuốc lá, thuốc lào - Ho, khạc đờm, đau ngực, khó thở kéo dài, ho ra máu. - H/C 3 giảm. - H/C thiếu máu. - Có hội chứng cận U: mệt mỏi gầy sút cân, ngón tay dùi trống… - XQ: Bóng mờ tròn đơn độc ( hoặc đa cung), bờ có múi, có tua, bên trong khối U mờ tương đối thuần nhất; có các thể: - CLVT: hình ảnh khối U - Sinh thiết : U hoặc hạch di căn có hình ảnh Cacinoma ( tb tăng sinh đa dạng nhân quái nhân chia). 2/ Thể trung tâm: - Soi PQ ống mềm nhìn thấy tổn thương
- XQ : Nằm gần trung tâm - Ho ra máu. 3/ B/C xẹp phổi: - H/C Đông đặc co kéo ( có ran nổ) - XQ: Có thể xẹp phân thùy hoặc xẹp thùy phổi: đám mờ hình tam giác đáy ở ngoài, đỉnh vào trong, co kéo vòm hoành, co kéo khoang gian sườn, co kéo rốn phổi, co kéo tim trung thất, KQ… - CLVT: Có hình ảnh xẹp phổi. 4/ B/C tràn dịch màng phổi: + Đau ngực, khó thở, ho khan liên quan đến thay đổi tư thế + H/C 3 giảm + Chiếu XQ, SA có dịch trong khoang màng phổi. + XQ: có hình ảnh tràn dịch màng phổi: Mờ thuần nhất nền phổi , mất góc s ườn hoành, đẩy tim và trung thất, giãn khoang gian sườn. + Chọc có dịch: Tính chất dịch K:
- Dịch là dịch tiết: Rivalta (+), Protein > 30g/l, Glucose > 0,6g/l, Glucose DMP/huyết thanh > 0,8; Bilirubin DMP/ huyết thanh > 1. - Dịch màu máu, huyết tương, hoặc màu vàng chanh - Sinh hóa : bình thường - Dịch tồn tại lâu tái lập nhanh sau khi chọc hút. - Ly tâm dịch thấy tb lạ - Xét nghiệm tìm dấu ấn của K: Trong KPQ th ì chất đó có hoạt tính sinh học giống ACTH (Adeno cortico Trophin hormon)nhưng cấu trúc phân tử lớn hơn và hoạt tính kém hơn. CEA(Carcino Embryonic Antigen);ỏ-foetoprotein, CA 125… + Sinh thiết màng phổi chẩn đoán tb học có giá trị chẩn đoán xác định 5/ Chẩn đoán giai đoạn: Theo hệ thống T,N,M: 6/ Chẩn đoán phân biệt K phế quản nguyên phát với: - U trung thất - U Lympho ác tính
- K di căn phổi - Viêm thần kinh liên sườn - Viêm phổi mạn tính 7/ Biến chứng: - Bội nhiễm phổi - PQ - Xẹp phổi: Do U chèn PQ. - Tràn khí màng phổi tự phát - Khái huyết nặng: ho ra máu sét đánh - Di căn các cơ quan khác. IV - ĐIỀU TRỊ: Chỉ định điều trị: K tê bào không nhỏ - Giai đoạn 1 và 2: Điều trị chủ yếu bằng PT, có thể kết hợp điều trị tia xạ đối với K giai đoạn 2 - Giai đoạn 3A: điều trị PT kết hợp tia xạ và hóa chất sau mổ
- Giai đoạn 3B: Nhìn chung không còn khả năng PT. Chủ yếu điều trị tia xạ và hóa chất sau đó có thể điều trị PT và điều trị tia xạ và hóa chất sau mổ. - Giai đoạn 4: không còn khả năng PT. điều trị chủ yếu bằng tia xạ, hóa chất và miễn dịch 1/ Phẩu thuật: Là phương pháp chính ở gđ sớm; cắt bỏ thùy phổi hoặc cả lá phổi có khối U, đồng thời nạo bỏ hết các hạch. 1.1/ Chỉ định phẩu thuật: - KPQ giai đoạn I, II, IIIa - KPQ không phải là tb nhỏ 1.2/ Chống chỉ định: - KPQ giai đoạn IIIb, IV. - KPQ tb nhỏ - Cơ thể bị các bệnh mạn tính, suy giảm MD, 1.3. Chỉ định các phương pháp PT :
- Giai đoạn 1: PT cắt bỏ thùy phổi. Nếu u nhỏ, ở ngoại vi có thể chỉ PT cắt bỏ phân thùy phổi bằng mổ mở hoặc mổ nội soi. - Giai đoạn 2: Thường cắt bỏ 1 thùy hoặc 2 thùy phổi ( khi U phổi đã phát triển ra khe liên thuỳ, xâm nhiễm phế quản trun g gian..) lấy bỏ hạch bạch huyết phân thùy, liên thùy và rốn phổi. Sau mổ có thể điều trị bổ sung bằng tia xạ - Giai đoạn 3A: thường PT cắt 1 phổi kèm theo các tổ chức đã xâm lấn ( thành ngực, màng ngoài tim..) và toàn bộ hạch rốn phổi cùng bên. sau mổ điều trị bổ sung hóa chất và tia xạ - Đối với K phổi tb nhỏ giai đoạn còn khu trú: phải điểu trị phối hợp tia xạ, hóa chất, miễn dịch và PT ( cắt bỏ thùy phổi hoặc cẳ 1 phổi, lấy hạch rốn phổi và tổ chức xâm lấn) điểu trị hóa chất, tia xạ trước và sau mổ. 2/ Chiếu xạ: a. Chỉ định điều trị - Đối với ung thư không tế bào nhỏ + Giai đoạn I không phẫu thuật được, xạ trị là phương pháp có hiệu quả nhất trong khi hoá chất không có tác dụng. + Giai đoạn II: chỉ định xạ trị sau phẫu thuật.
+ Giai đoạn IIIA có N2 : chỉ định kết hợp hoá trị liệu và xạ trị tr*ước phẫu thuật. Kết hợp hoá trị liệu và xạ trị sau phẫu thuật cải thiện được tái phát tại chỗ. + Giai đoạn IIIB, IV: điều trị tia đơn thuần hoặc phối hợp với hoá chất (giảm nhẹ triệu chứng, kéo dài thời gian sống thêm). - Ung thư tế bào nhỏ: thường phối hợp với điều trị hoá chất. - Tia vào hộp sọ dự phòng di căn não trong ung thư tế bào nhỏ. - Tia vào xương điều trị di căn xương. b. Liều xạ Chiếu xạ tiến hành sau mổ 4 tuần. Có thể dùng 2 chế độ: 2 đợt, mỗi đợt 8,5Gy hoặc 10 đợt mỗi đợt 3 Gy. Những bệnh nhân tiên lượng xấu chiếu 1 đợt duy nhất 10 Gy. Trường chiếu trước sau. Chiếu vào vị trí khối u, hạch trung thất. 3/ Hóa chất: Ung thư phổi tế bào nhỏ thuộc nhóm bệnh ung thư điều trị hoá chất có thể kéo dài được. Ung thư phổi không tế bào nhỏ thuộc nhóm rất ít nhạy cảm với hoá chất. Những hoá chất cổ điển hiện nay ít dùng vì hiệu quả thấp, độc tính cao. Những hoá chất mới hiện nay có hiệu quả cao hơn, ít độc tính hơn, nhưng giá thành của đợt điều trị rất cao, cho nên việc sử dụng ở nước ta còn hạn chế.
Bảng 1. Hoá chất điều trị ung thư phổi thường dùng hiện nay Nguyên tắc điều trị hoá chất - Dùng đa hoá chất, thường 2-3 thuốc ở những nhóm khác nhau. Độc tính của những thuốc phối hợp nên khác nhau. - Mỗi bệnh nhân điều trị 6 đợt, mỗi đợt cách nhau 21-28 ngày. - Đánh giá đáp ứng của hoá trị liệu. - Theo dõi phát hiện tác dụng phụ của thuốc. - Phối hợp điều trị hoá chất với những ph ương pháp điều trị khác như phẫu thuật, tia. 2.2.1. Chỉ định điều trị hoá chất: a. Đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ - Giai đoạn I, II và IIIA (đối với những bệnh nhân mổ đ*ược): điều trị sau phẫu thuật 3 - tuần; điều trị bổ trợ tr*ước phẫu thuật cho những bệnh nhân giai đoạn IIIA có N2 (phác đồ có nhóm platinium).
- Đối với những bệnh nhân giai đoạn I, II và IIIA không mổ được, giai đoạn IIIB, IV: hoá trị liệu đơn thuần có hiệu quả kém. Thường dùng phác đồ đa hoá chất có nhóm platinium. - Thể tái phát sau phẫu thuật, sau hoá trị liệu, sau điều trị tia nhưng chưa lan tràn rộng. b. Đối với ung thư tế bào nhỏ: là phương pháp điều trị chủ yếu. c. Điều trị làm giảm nhẹ triệu chứng do u nguyên phát gây ra như ho máu, ho nhiều, đau, khó thở. 2.2.2. Giới thiệu một số phác đồ điều trị: a. Điều trị ung thư không tế bào nhỏ - Parlitaxel + Cisplatin - Gemcitabine + Cisplatin - Etoposid + Cisplatin - Mitomycin + Ifosfamid Tính liều thuốc theo m2 diện tích cơ thể. Công thức tính diện tích bề mặt cơ thể:
Diện tích bề mặt cơ thể= V h x m / 3600 Trong đó: h = chiều cao (cm) , m = cân nặng (kg) b. Ung thư tế bào nhỏ: - Cisplatin + Etoposid - Carboplatin + Etoposid - Cisplatin + Etoposid + Ifosfamid - Carboplatin + Etoposid + Ifosfamid PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ K BIỂU MÔ SAU PT Caf- Paf- af 1.Cyclophosphamid 100mg x 8 lọ x 1ngày duy nhất. Pha HTM 0,9% truyền TM Hoặc 400mg- ngày thứ nhất. 400mg - ngày thứ hai 2. Adreamycin10mg x 6lọ x 1ngày duy nhất- truyền TM Hoặc Doxorubicin10mg x 6 lọ có thể dùng: 30mg - ngày thứ nhất
30mg - ngày thứ hai 3. 5-FU( Fluoro Uracil )0,25g x 2 lọ/24h x 5-7 ngày- truyền TM. 4.Plastin50-100mg 4/ Tắc mạch: 5/ Điều trị triệu chứng và nâng đỡ cơ thể. - Giảm đau. - Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm phổi. - Gây dính màng phổi điều trị tràn dịch màng phổi ác tính. - Suy kiệt: dùng Mêgstol axetat liều 160-800mg/ngày. 6/ Nâng sức đề kháng của cơ thể: - VitaminC0,5g x 2 lần /24h - Tam thất10g/24h - Phylaminx 4 v/24h - Vitamin E400UI x 2lần/24h - Vitamin A50000 UI x 1lần/24h