Kết cục thai chậm tăng trưởng trong tử cung có chỉ định chấm dứt thai kỳ tại Bệnh viện Từ Dũ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT CỤC THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG<br /> CÓ CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ<br /> Bùi Chí Thương*, Thạch Thảo Đan Thanh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Thai chậm tăng trưởng trong tử cung xuất hiện 5-10% trong thai kỳ làm tăng tỷ lệ bệnh suất và<br /> tử suất chu sinh. Thai chậm tăng trưởng trong tử cung có thể gây nên một chuỗi các biến chứng chu sinh như tử<br /> vong thai, sinh non, mất tim thai trong chuyển dạ, khởi phát chuyển dạ sớm, mổ lấy thai . Điều trị thai chậm tăng<br /> trưởng trong tử cung phải đối mặt với nhiều vấn đề lâm sàng phức tạp, đảm bảo kết thúc một thai kỳ mà thai nhi<br /> có khả năng sống, trưởng thành phổi nhưng cũng không cho ra đời thai nhi quá non tháng.<br /> Mục tiêu: Mô tả kết cục thai kỳ của những trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung từ 32 tuần có<br /> chỉ định chấm dứt thai kỳ tại bệnh viện Từ Dũ.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: mô tả dọc tiến cứu. Sản phụ với tuổi thai từ 32tuần có thai<br /> chậm tăng trưởng trong tử cung có chỉ định chấm dứt thai kỳ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu tại khoa sản A bệnh viện<br /> Từ Dũ từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 4 năm 2016<br /> Kết quả: Có 141 thai phụ tham gia nghiên cứu, với kết quả tỷ lệ mổ lấy thai 51,06%, sinh ngả âm đạo<br /> 48,23%, sinh giúp 0,71%. Không ghi nhận trường hợp có băng huyết sau sinh. Cân nặng lúc sinh trung bình<br /> 2202,83+ 485,79 gram, cân nặng dưới 2500 gram chiếm tỷ lệ 80%. Apgar sau 1 phút dưới 7 điểm là 19,41%,trên<br /> 7 điểm 80,86%. Apgar sau 5 phút dưới 7 điểm là 4,96%, trên 7 điểm là 95,04%. Tỷ lệ trẻ gửi dưỡng nhi là 29,08.<br /> Một số yếu tố liên quan đến kết cục trẻ sơ sinh có Apgar sau 1 phút dưới 7 điểm: tuổi thai > 37 tuần có tỷ lệ<br /> Apgar 1 phút dưới 7 điểm thấp hơn tuổi thai < 37 tuần với OR =0,065, KTC 95% [0,02-0,24], ước lượng cân thai<br /> nhỏ hơn BPV thứ 3 có tỷ lệ Apgar 1 phút dưới 7 điểm lớn nhất với OR = 3,15, KTC 95% [1,2-6,55], mổ lấy thai<br /> làm tăng nguy cơ Apgar 1 phút sau sinh dưới 7 điểm với OR= 6,07, KTC 95% [1,5-24,9].<br /> Kết luận: Thai chậm tăng trưởng trong tử cung là những thai kỳ nguy cơ cao, cần chú ý đế nhũng trường<br /> hợp thai non tháng, thai có ước lượng cân thai nhỏ hơn bách phân vị thứ 3 và những trường hợp mổ lấy thai.<br /> Từ khoá: thai chậm tăng trưởng trong tử cung.<br /> ABSTRACT<br /> OUTCOMES OF INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION INDICATED TERMINATION OF<br /> PREGNANCY AT TU DU HOSPITAL<br /> Bui Chi Thuong, Thach Thao Đan Thanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 97 - 101<br /> <br /> Backgrounds: Intrauterine Growth Restriction (IUGR) appears 5-10% in pregnancy that increases<br /> the rate of perinatal morbidity and mortality. Intrauterine Growth Restriction can cause a chain of<br /> perinatal complications such as fetal death, premature birth, fetal loss during labor, labor induction,<br /> cesarean section. Treatment of IUGR facing with complex clinical problems, ensuring end of a pregnancy<br /> that the fetus is capable of living, but not too premature.<br /> Objective: Description outcomes of intrauterine growth Restriction pregnancies from 32 weeks indicated<br /> termination of pregnancy at Tu Du Hospital.<br /> <br /> *Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS. Bùi Chí Thương ĐT: 0913124604 Email: buichithuong@yahoo.com<br /> <br /> Sản Phụ Khoa 97<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> Methods: Women with a gestational age from 32 weeks pregnant intrauterine growth Restriction<br /> indicated termination of pregnancy were eligible in obstetrics A department Tu Du Hospital from October<br /> 2015 to April 2016.<br /> Results: Cesarean section is 51.06%, born vaginally is 48.23% ,operative delivery is 0.71% .There is no case<br /> with postpartum hemorrhage. The average weight at birth is 2202.83+ 485.79 grams, weight rate less than 2500<br /> grams is 80%.1 minute Apgar score below 7 is 19.41% ,and above 7 is 80.86%. 5 minutes Apgar score below 7<br /> was 4.96%, and above 7 is 95.04%. The percentage of NICU is 29.08%. A number of factors related to infant<br /> outcomes after 1 minute Apgar score below 7-point are gestational age, fetal levels in uterine growth Restriction<br /> and birth method: gestational age> 37 weeks with 1 minute Apgar rate below 7 points lower gestational age 7 điểm 114 80,86<br /> Thiểu ối 30 21,28<br /> Apgar 5 phút<br /> Vô ối 9 6,38<br /> < 7 điểm 7 4,96<br /> Tái phân bố tuần hoàn não<br /> > 7 điểm 134 95,04<br /> Có 33 23,40<br /> Bé gửi dưỡng nhi<br /> Không 108 76,60<br /> Có 41 29,08<br /> Nhận xét: Đa số các trường hợp đếu ở mức Không 100 70,92<br /> thai chậm tăng trưởng nặng, dưới PBV thứ 3 Nhận xét: Trọng lượng lúc sinh trung bình là<br /> chiếm 45,39%. Thiểu ối chiếm tỷ lệ 21,28%. Tái 2202,83 + 485,79, tỷ lệ bé < 2500 gram là 80%. Về<br /> phân bố tuần hoàn não là 23,4%. chỉ cố Apgar sau sinh, Apgar 1 phút sau sinh lớn<br /> Bảng 3 Kết cục thai kỳ liên quan đến mẹ: hơn 7 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất 80,86%. Apgar<br /> Các yếu tố<br /> Trung bình Khoảng biến sau sinh 5 phút đa phần là trên 7 điểm, chiếm tỷ<br /> (tuần) thiên<br /> lệ 95,04%. Bé gửi dưỡng nhi là 29,08%.<br /> Tuổi thai lúc sinh 37,28+2,34 32 – 41,5<br /> Phân nhóm tuổi thai lúc Bảng 5: Mối liên quan của chỉ số Apgar 1 phút dưới<br /> sinh 13 9,22 7 điểm và các biên số<br /> < 34 tuần 27 19,15 Apgar 7<br /> 34 – 36 6/7 101 71,63 Đặc điểm P<br /> n=27(%) n=114(%)<br /> > 37 tuần<br /> Tuổi thai<br /> Hình thức sinh<br /> < 37 tuần 20(50) 20(50) 37 tuần 7(6,9) 94(93,1)<br /> Mổ lấy thai 72 51,06<br /> Mức độ<br /> Sinh giúp 1 0,71<br /> thứ 5-10 2(7,69) 24(92,31)<br /> Lí do mổ lấy thai<br /> BPV 3-5 7(13,72) 44(86,28)<br /> KPCD thất bại 15 20,83<br /> < BPV 3 18(28,13) 46(71,87) 0,006<br /> Ngôi bất thường 12 16,67<br /> KPCD<br /> Thai suy 11 15,28<br /> Có 9(10,47) 77(89,53)<br /> Vô ối 9 12,5<br /> Không 18(32,73) 37(67,27) 0,787<br /> Vết mổ cũ (kèm bất 10 13,89<br /> thường) Cách thức sinh<br /> 6 8,33<br /> Nhau tiền đạo Sinh ngả âm đạo 3(4,41) 65(95,59)<br /> 4 5,56<br /> Mổ lấy thai 24(33,33) 48(66,67) 0,012<br /> <br /> <br /> Sản Phụ Khoa 99<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> Nhận xét: Tuổi thai, mức độ thai chậm tăng Trọng lượng sơ sinh trung bình cao hơn các<br /> trưởng và cách thức sinh có liên quan đến kết tác giả Trudinger, Lesley, Odibo(1,4,2). Điều này có<br /> cục Apgar 1 phút dưới 7 điểm. thể giải thích do mức độ TCTTTTC trong nghiên<br /> BÀN LUẬN cứu của tác giả trên nặng hơn của chúng tôi. Đối<br /> tượng nghiên cứu của tác giả trên đều là những<br /> Hiện nay, chẩn đoán thai chậm tăng trưởng trường hợp TCTTTTC đi kèm với bất thường<br /> trong tử cung chủ yếu dựa vào siêu âm.Trong trên siêu âm Doppler, trong khi nghiên cứu của<br /> chẩn đoán TCTTTTC, siêu âm ước lượng cân chúng tôi tỷ lệ bất thường trên siêu âm Doppler<br /> thai nhỏ hơn BPV thứ 10 có giá trị tiên đoán âm chỉ chiếm 23,4%.<br /> là 99%, độ nhạy là 89% và độ chuyên là 88%.<br /> Tỷ lệ trẻ có Apgar sau 5 phút cho thấy chỉ có<br /> Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Sản Phụ Khoa<br /> 7 trường hợp có Apgar dưới 7 điểm (chiếm tỷ lệ<br /> Hoa kỳ, TCTTTTC là những thai kỳ có cân nặng<br /> 4,96%), đa số các trường hợp đều có Apgar từ 7<br /> thai nhỏ hơn BPV thứ 10 so với tuổi thai. Hiện<br /> điểm trở lên (chiếm tỷ lệ 95,04%). Tỷ lệ trẻ có<br /> tại, bệnh viện Từ Dũ cũng áp dụng tiêu chuẩn<br /> Apgar 5 phút sau sinh dưới 7 điểm của chúng tôi<br /> chẩn đoán TCTTTTC là khi cân nặng thai dưới<br /> tương đương với nghiên cứu của tác giả<br /> BPV thứ 10 trên siêu âm theo công thức<br /> Trudinger (5%)(4), và tác giả Odibo (6%)(2).<br /> Hadlock, tương đồng với khuyến cáo của Hiệp<br /> Nghiên cứu của Judia Unterscheider, tỷ lệ trẻ sơ<br /> hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ nên khi thực hiện<br /> sinh có Apgar sau 5 phút dưới 7 điểm có 13<br /> nghiên cứu chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn này để<br /> trường hợp (chiếm tỷ lệ 1%), thấp hơn so với<br /> làm tiêu chuẩn chọn mẫu.<br /> nghiên cứu của chúng tôi(5). Có thể do tác giả<br /> Về phương thức sinh, tỷ lệ mổ lấy thai trong thực hiện nghiên cứu ở nước ngoài nên phương<br /> nghiên cứu là 51,06%, sau đó là sinh thường tiện hồi sức sơ sinh tốt hơn tại Việt Nam.<br /> (48,23%), sinh giúp có 1 trường hợp. Tỷ lệ mổ lấy<br /> Thai chậm tăng trưởng trong tử cung là một<br /> thai chiếm tỷ lệ cao hơn sinh ngả âm đạo trong<br /> thai kỳ có nhiều nguy cơ với ngạt chu sinh và<br /> kết cục thai kỳ của những trường hợp thai phụ<br /> suy hô hấp. Chỉ số Apgar là công cụ khách quan<br /> có thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Nguyên<br /> dùng để đánh giá tình trạng bé ngay sau sinh và<br /> nhân mổ lấy thai trong nghiên cứu của lần lượt<br /> các phản ứng để hồi sức nếu cần thiết. Chỉ số<br /> được phân bố theo tỷ lệ là khởi phát chuyển dạ<br /> Apgar > 7 điểm có thể thông báo một tình trạng<br /> thất bại (20,83%), thai suy (15,28%), ngôi bất<br /> thai nhi bình thường, Apgar dưới 7 điểm phản<br /> thường (16,67%), vết mổ cũ (13,89%), vô ối<br /> ánh tình trạng ngạt cần phải hồi sức sơ sinh. Do<br /> (12,5%), nhau tiền đạo (8,3%), tiền sản giật nặng<br /> đó chúng tôi chia làm 2 nhóm chỉ số Apgar 1<br /> (5,56%), lý do khác (6,94%). Nghiên cứu ghi nhận<br /> phút sau sinh < 7 và > 7 để tìm các yếu tố liên<br /> có 1 trường hợp sinh giúp bằng giác hút do tim<br /> quan. Khi khảo sát các yếu tố như tuổi mẹ, tuổi<br /> thai chậm. Các trường hợp TCTTTTC đều tiềm<br /> thai, mức độ thai chậm tăng trưởng trong tử<br /> ẩn yếu tố nguy cơ mất tim thai trong chuyển dạ.<br /> cung, lượng nước ối, tái phân bố tuần hoàn não<br /> Trong nghiên cứu, cân nặng trung bình lúc thai nhi, khởi phát chuyển dạ và phương pháp<br /> sinh là 2202,83±485,79 gram. Cân nặng thấp nhất sinh với kết cuộc Apgar 1 phút sau sinh dưới 7<br /> là 800 gram, nặng nhất là 3200 gram. Trong đó số điểm, chúng tôi không tìm thấy mối liên quan<br /> trẻ nhẹ cân < 2500 gram chiếm tỷ lệ cao là 80%. của các yếu tố tuổi mẹ, lượng nước ối, tái phân<br /> Nghiên cứu của Unterschieder ghi nhận cân bố tuần hoàn não, khởi phát chuyển dạ với kết<br /> nặng trung bình lúc sinh là 2496 ± 671 gram, như cuộc Apgar 1 phút sau sinh dưới 7 điểm.<br /> vậy cân nặng trung bình lúc sinh trong nghiên<br /> Tỷ lệ trẻ có Apgar sau sinh 1 phút dưới 7<br /> cứu này cũng tương đồng với nghiên cứu của<br /> điểm ở nhóm tuổi thai dưới 37 tuần là 50% cao<br /> chúng tôi(5).<br /> hơn so với nhóm > 37 tuần là 6,93%. Sau khi đưa<br /> <br /> <br /> 100 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> vào phương trình hồi quy đa biến thu được kết lệ 80%.<br /> quả là nhóm tuổi thai > 37 tuần có nguy cơ trẻ Apgar sau 1 phút dưới 7 điểm là 19,41% KTC<br /> sinh ra có Apgar 1 phút dưới 7 điểm thấp hơn 95% [12,41-26,41], trên 7 điểm 80,86% KTC 95%<br /> nhóm tuổi thai < 37 tuần (OR= 0,065, KTC 95% [74,86-86,86].Apgar sau 5 phút dưới 7 điểm là<br /> [0,02-0,24], p< 0,001). 4,96% KTC 95% [1,4-8,5], trên 7 điểm là 95,04%<br /> Về mức độ chậm tăng trưởng trong tử cung, KTC 95% [91,44-98,64].<br /> ghi nhận thai nhi với ước lượng cân thai nhỏ hơn Tỷ lệ trẻ gửi dưỡng nhi là 29,08% KTC 95%<br /> BPV thứ 3 có nguy cơ trẻ sinh ra có Apgar 1 phút [21,58-36,58].<br /> dưới 7 điểm cao gấp 3 lần so với nhóm có siêu<br /> Một số yếu tố liên quan đến kết cục trẻ sơ<br /> âm ước lượng cân thai từ BPV thứ 5 đến thứ 10.<br /> sinh có Apgar sau 1 phút dưới 7 điểm: tuổi thai,<br /> Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p =<br /> mức độ thai chậm tăng trưởng trong tử cung và<br /> 0,006. Điều này phù hợp với nghiên cứu của<br /> phương pháp sinh.<br /> Unterscheider (2013)(5). Theo tác giả Judia<br /> Tuổi thai > 37 tuần có tỷ lệ Apgar 1 phút<br /> Unterscheider, hầu hết các trường hợp thai nhi<br /> dưới 7 điểm thấp hơn tuổi thai < 37 tuần với OR<br /> có ước lượng cân thai từ BPV thứ 5 đến BPV thứ<br /> =0,065, KTC 95% [0,02-0,24].<br /> 10 đều cho kết quả thai nhi bình thường nghĩa là<br /> không có tình trạng gửi dưỡng nhi cũng như liên Những trường hợp ước lượng cân thai nhỏ<br /> quan đến tỷ lệ tử vong chu sinh, trong khi đó các hơn BPV thứ 3 có tỷ lệ Apgar 1 phút dưới 7 điểm<br /> trường hợp thai nhi có ước lượng cân thai nhỏ lớn nhất với OR = 3,15, KTC 95% [1,2-6,55].<br /> hơn bách phân vị thứ 3 trên siêu âm cho kết cuộc Mổ lấy thai làm tăng nguy cơ Apgar 1 phút<br /> xấu hơn trên thai nhi chiếm tỷ lệ 6,2%. sau sinh dưới 7 điểm với OR= 6,07, KTC 95%<br /> Trong các trường hợp mổ lấy thai, trẻ có [1,5-24,9].<br /> nguy cơ gia tăng các biến chứng về hô hấp, hạ TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> thân nhiệt, hạ đường huyết, thời gian trẻ nằm 1. Cowan Mc, Lesley ME, et al. (1999), Administration of<br /> điều trị tại khoa hồi sức cũng tăng lên. Chúng tôi low-dose aspirin to mothers with small for gestational age<br /> fetuses and abnormal umbilical Doppler studies to increase<br /> ghi nhận có mối liên quan giữa kết cuộc Apgar birthweight: a randomised double-blind controlled trial.<br /> sau sinh 1 phút dưới 7 điểm và phương thức BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 106<br /> sinh. Tỷ lệ trẻ có Apgar sau sinh 1 phút dưới 7 (7), pp 647-651.<br /> 2. Odibo AO, Riddick C, Pare E, Stamilio DM, Macones GA<br /> điểm ở nhóm mổ lấy thai (33,37%) cao hơn nhóm (2005), Cerebroplacental Doppler ratio and adverse perinatal<br /> sinh ngả âm đạo (4,41%). Sau khi i đưa vào outcomes in intrauterine growth restriction evaluating the<br /> impact of using gestational age–specific reference values.<br /> phương trình hồi quy đa biến, chúng tôi thu<br /> Journal of ultrasound in medicine, 24 (9), pp 1223-1228.<br /> được kết quả nhóm được sinh bằng phương 3. Trần Thị Lợi (2008), "Suy thai trường diễn", Bài giảng sản phụ<br /> pháp mổ lấy thai có nguy cơ trẻ sinh ra có Apgar khoa, tập 1, tr 400-409.<br /> 4. Trudinger BJ, Cook CM, Thompson RS, WB Giles, Anita C<br /> 1 phút dưới 7 điểm cao gấp 6 lần nhóm sinh ngả (1988), Low-dose aspirin therapy improves fetal weight in<br /> âm đạo (KTC 95% [1,5-24,9], p = 0,012). umbilical placental insufficiency. American journal of obstetrics<br /> and gynecology, 159 (3), pp 681-685.<br /> KẾT LUẬN 5. Unterscheider J, Daly S, Geary MP, Kennelly MM, McAuliffe<br /> FM, et al. (2013), Optimizing the definition of intrauterine<br /> - Kết cục ở mẹ: Mổ lấy thai 51,06% (KTC 95% growth restriction: the multicenter prospective PORTO Study.<br /> [43,06-59,96]), sinh ngả âm đạo 48,23% (KTC 95% American journal of obstetrics and gynecology, 208 (4), pp 290.<br /> [40,23-56,23]), sinh giúp 0,71% (KTC 95% [0,67- 6. William (2014), "Fetal-Growth Disorders", William Obstetric<br /> 24th,, Chapter 44, pp 872-890.<br /> 0,75]). Không ghi nhận trường hợp thai phụ có<br /> băng huyết sau sinh. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016<br /> - Kết cục ở con: Cân nặng lúc sinh trung bình Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/12/2016<br /> 2202,83+ 485,79 gram, dưới 2500 gram chiếm tỷ Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017<br /> <br /> <br /> <br /> Sản Phụ Khoa 101<br />