Kết quả của đóng ống động mạch bằng dụng cụ ở trẻ có cân nặng dưới 4 kg tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ CỦA ĐÓNG ỐNG ĐỘNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ  <br /> Ở TRẺ CÓ CÂN NẶNG DƯỚI 4 KG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 <br /> Lê Thị Thanh Liêm*,Vũ Minh Phúc* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục  tiêu: Mô tả đặc điểm và kết quả của đóng ống động mạch (OĐM) bằng dụng cụ ở trẻ có cân nặng <br /> dưới 4 kg tại Bệnh viện Nhi Đồng 2. <br /> Phương  pháp:Nghiên cứu tôi mô tả hồi cứu 40 bệnh nhân dưới 4 kg đã được thông tim đóng OĐM tại <br /> Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 04 – 2010 đến tháng 08 – 2012. <br /> Kết quả: Tuổi trung bình lúc can thiệp là 72,4 ± 47,51 ngày ( trung vị là 62 ngày). Cận nặng trung bình <br /> lúc can thiệp là 2,87 ± 0,81 kg. Đường kính trung bình của OĐM là 4,09 ± 0,93 mm. Thả dụng cụ thành công ở <br /> 37/40 bệnh nhân ( 92,5%). Có 10 bệnh nhân tử vong(25%), 2 trong số đó có nguyên nhân tử vong liên quan đến <br /> thủ thuật. Biến chứng nặng xảy ra ở 7 bệnh nhân (17,5%) bao gồm: 4 bệnh nhân bị trôi dụng cụ, 2 bệnh nhân bị <br /> giảm nhịp tim và 1 bệnh nhân bị rách tĩnh mạch chậu. Hầu hết những bệnh nhân này đều là những trẻ non <br /> tháng, có kèm tật tim khác và có nhiễm trùng. Trong suốt thời gian theo dõi ≥ 6 tháng, có một bệnh nhân có <br /> thông tồn lưu và cần can thiệp lại. <br /> Kết luận: Đóng OĐM bằng thông tim can thiệp có thể được xem xét ở trẻ nhỏ thậm chí ở trẻ có cân nặng <br /> dưới 4 kg. Tuy nhiên nên thận trọng ở những trẻ non tháng có kèm nhiều dị tật timkhác và nhiễm trùng nặng vì <br /> tỷ lệ tử vong và biến chứng khá cao. <br /> Từ khóa: Tồn tại ống động mạch, Nhũ nhi, Thông tim can thiệp, Dụng cụ, Đóng, Trẻ non tháng. <br /> ABSTRACT <br /> RESULTS OF CLOSING PATENT DUCTUS ARTERIOSUS WITH DEVICES  <br /> IN CHILDREN LESS THAN 4 KG AT CHILDREN’S HOSPITAL 2 <br /> Le Thi Thanh Liem,Vu Minh Phuc <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 545 ‐ 550 <br /> <br /> Objectives:To determine thecharacteristics and result of patent ductus arteriosus(PDA) closure by device in <br /> infants with body weight less than 4 kg at Children’s Hospital 2. <br /> Methods:A retrospective study was done in 40 patients whohad the body weight less than 4 kg and PDA <br /> closure by device from April2010toAugust 2012 at Children’s Hospital 2. <br /> Results:At the time of procedure,the mean age was 72.4 ± 47.51 days (median age: 62 days) and the mean <br /> weight was2.87 ± 0.81 kg. The mean diameter of PDA was 4.09 ± 0.93 mm. The rate of successful procedurewas <br /> 92.5%.  10  patients  died  in  which  2  patients  due  to  procedure.  Severe  complications  occurred  in  7  patients <br /> (17.5%): device embolization in 4 patients, bradycardia in 2 patients and teared iliac vein in 1 patient. Most of <br /> them were preterm infants, had associated defects and severe infection. After following up 6 months, one patient <br /> had important shunt. <br /> Conclusions:Transcatheter occlusion PDA can be considered in infants with body weight less than 4 kg. <br /> However, it should be careful in preterm infants who had associated defects and heavy infection because of the <br /> high rate of complications. <br /> Key  words:  Patent  ductus  arteriosus,  Infant,  Intervention  catheterization,  Device,Closure,  Pre‐term <br /> <br /> * Bộ môn Nhi, ĐH Y Dược Tp. Hồ Chí Minh <br /> Tác giả liên lạc: BS. Lê Thị Thanh Liêm  ĐT: 01665558347 Email: liemnoitru@yahoo.com.vn <br /> <br /> Ngoại Nhi 545<br /> Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> infants. <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Tồn  tại  ống  động  mạch  (TTOĐM)  chiếm  Phương pháp nghiên cứu <br /> khoảng  1/2000  trẻ  sơ  sinh  đủ  tháng  và  5  ‐  10%  Mô tả hàng loạt ca. <br /> các  bệnh  tim  bẩm  sinh  (18,12).Để  điều  trị  triệt  để <br /> TTOĐM  có  nhiều  phương  pháp:  dùng  thuốc  ở  Đối tượng nghiên cứu <br /> trẻ  sơ  sinh,  thông  timcan  thiệp  hoặc  phẫu  Bệnh  nhân  TTOĐM  được  đóng  bằng  dụng <br /> thuật.Thông tim can thiệp ngày càng phát triển  cụ tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 trong khoảng thời <br /> và  được  ưa  chuộng  bởi  nhiều  ưu  điểm:  không  gian từ tháng 04 ‐ 2010 đến  tháng  08  ‐  2012,  có <br /> cần  phẫu  thuật,  không  có  sẹo,  thời  gian  nằm  cân nặng dưới 4 kg <br /> viện  ngắn  và  tránh  các  biến  chứng  do  phẫu  Tiêu chí chọn bệnh <br /> thuật  cũng  như  hồi  sức  (7).  Tuy  nhiên  thông <br /> Tiêu chí chọn vào lô nghiên cứu <br /> timcan thiệp ở trẻ có cân nặng thấp thực tế gặp <br /> Tất cả bệnh nhân TTOĐM được đóng bằng <br /> một số khó khăn như: mạch máu quá nhỏ so với <br /> dụng cụ tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 trong khoảng <br /> dụng  cụ,  trẻ  thường  có  bệnh  lý  kèm  theo,  khả <br /> thời gian từ tháng 04 ‐ 2010 đến tháng 08 ‐ 2012, <br /> năng  xảy  ra  nhiều  biến  chứng:  chảy  máu,  tắc <br /> có cân nặng dưới 4 kg. <br /> mạch,  huyết  khối,  hẹp  động  mạch,  tán  huyết, <br /> trôi dụng cụ…Trên thế giới đã có nhiều nghiên  Tiêu chí loại ra khỏi lô nghiên cứu <br /> cứu tiến hành thông tim đóng OĐM trên trẻ có  Những bệnh nhân mà hồ sơ không ghi nhận <br /> cân  nặng  thấp  và  cả  những  trẻ  sơ  sinh  non  được hơn 80% các biến trong nghiên cứu. <br /> tháng.  Kết  quả  cho  thấy  tỷ  lệ  thành  công  khá <br /> Cỡ mẫu <br /> cao(5,6). Trong nước cũng đã có một số báo cáo về <br /> Lấy  tất  cả  những  bênh  nhân  thỏa  tiêu  chí <br /> thông  tim  can  thiệp(8,16)  nhưng  chưa  có  nghiên <br /> chọn bệnh. <br /> cứu ở những trẻ dưới 4 kg. Vì vậy, chúng tôi tiến <br /> hành  nghiên  cứu  nàyvới  hy  vọngcó  thể  góp  Phương pháp thống kê <br /> phần nhỏ trong việc điều trị tim bẩm sinh ở trẻ  Lưu  trữ  và  xử  lý  số  liệu  bằng  phần  mềm <br /> có cân nặng thấp.  SPSS 11.5 <br /> KẾT QUẢ <br /> 40 ca dưới 4 kg được đóng OĐM bằng dụng<br /> cụ<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 7 ca tử vong ngay sau 33 ca còn sống<br /> can thiệp<br /> ≥ 6 tháng<br /> <br /> <br /> 24 ca liên lạc được 9 ca mất liên lạc<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 3 ca tử vong 21 ca tái khám<br />  <br /> <br /> <br /> <br /> 546 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Sơ đồ1: Sơ đồ diễn tiến của dân số nghiên cứu <br /> Qua nghiên  cứu  mô  tả  40  trường  hợp  (  25  tĩnh  mạch  và  4F  cho  động  mạch.  Đường  kính <br /> nam,  15  nữ)  TTOĐM  có  cân  nặng  dưới  4  kg  trung bình OĐM đo lúc can thiệp là 4,09 ± 0,93 <br /> được  can  thiệp  đóng  OĐM  bằng  dụng  cụ  tại  mm với sai lệch trung bình so với siêu âm là 0,86 <br /> Bệnh  Viện  Nhi  Đồng  2  chúng  tôi  có  kết  quả  ± 0,67 mm. Có 5 loại dụng cụ được dùng là coil, <br /> như sau:  ADO, ADO II, AVP và AMV với tỷ lệ tương ứng <br /> Tuổi  trung  bình  là  72  ±  47,51  ngày  tuổi  là 65%, 12,5%, 12,5%, 7,5 và 2,5%. Thời gian can <br /> (trung  vị:  62  ngày)  với  cân  nặng  trung  bình  thiệp trung vị là 54,17 phút (30 – 210 phút). <br /> 2,87±0,81 kg, khoảng một nửa là sanh non, hầu  Đóng  OĐM  bằng  dụng  cụ  thành  công  ở <br /> hết có tiền căn nhiễm trùng sơ sinh, viêm phổi  92,5%  trẻ.  Trong  số  3  trường  hợp  thất  bại  có  1 <br /> và kèm tật tim khác (bảng 1), hai phần ba có dị  trường  hợp  trôi  coil  thu  hồi  thất  bại  phải  phẫu <br /> tật  bẩm  sinh  đặc  biệt  là  Rubella  bẩm  sinh  thuật, 1 trường hợp trôi coil thu hồi thành công <br /> (bảng  2).  Ngay  trước  can  thiệp  phần  lớn  đều  và  1  trường  hợp  Ebstein  phụ  thuộc  OĐM  phải <br /> có  nhiễm  trùng,  suy  dinh  dưỡng,  thiếu  máu,  thu hồi coil.  <br /> suy tim, tim to, tăng tuần hoàn phổi và tăng áp  Biến chứng xảy ra ở 27,5%, tỷ lệ biến chứng <br /> phổi.  Đa  số  OĐM  có  kích  thước  đo  trên  siêu  nặng 17,5% (bảng 3). Nhóm có biến chứng có tỷ <br /> âm> 3 mm (3,84±0,94 mm) với luồng thông trái  lệ  sanh  non,  tật  tim  kèm  theo,  nhiễm  trùng  sơ <br /> – phải hoặc hai chiều.   sinh cao hơn nhóm không biến chứng.  <br /> Bảng 1. Phân bố các tật tim bẩm sinh kèm theo của  Bảng 03: Biến chứng của thủ thuật <br /> dân số nghiên cứu  Biến chứng Số ca Tỷ lệ%<br /> Tật tim kèm theo Số ca Tỷ lệ % Biến chứng nặng 7 17,5<br /> Hở van 3 lá 5 12,5 Trôi dụng cụ 4 10<br /> Thông liên nhĩ 3 7,5 Rách tĩnh mạch chậu 1 2,5<br /> Thông liên nhĩ + thông liên thất 2 5 Chậm nhịp tim 2 5<br /> Ebstein type C 1 2,5 Biến chứng nhẹ 4 10<br /> Hẹp van ĐMP 1 2,5 Thiếu máu 3 7,5<br /> Hẹp van ĐMC 1 2,5 Hẹp ĐMC 1 2,5<br /> Hẹp van ĐMC + hẹp van ĐMP + hở van 1 2,5 Tổng 11 27,5<br /> 2 lá Phải phẫu thuật lấy dụng cụ 1 2,5<br /> Thông liên nhĩ + hở van 2 lá 1 2,5 Cả  4  trường  hợp  trôi  dụng  cụ  đều  được <br /> Tổng 15 37,5<br /> đóng bằng coil và đường kính OĐM là 5 mm, <br /> ĐMP: động mạch phổi; ĐMC: động mạch chủ <br /> 4,5 mm, 4 mm và 3,5 mm. 2 trong 4 trường hợp <br /> Bảng 2: Các dị tật bẩm sinh  trôi dụng cụ ngay sau khi thả coil, thu hồi coil <br /> Dị tật Số ca Tỷ lệ % dễ  dàng  và  thay  thế  thành  công  bằng <br /> Rubella bẩm sinh 15 37,5<br /> Amplatzer.  1  trường  hợp  phát  hiện  trôi  coil <br /> Rubella + CMV bẩm sinh 2 5<br /> Dị hình 2 5<br /> sau thả coil 2,5 giờ, thu hồi coil thành công và <br /> CMV bẩm sinh 1 2,5 sau  đó  bệnh  nhân  được  đóng  OĐM  bằng <br /> Teo thực quản 1 2,5 Amplatzer.  1  trường  hợp  phát  hiện  trôi  coil <br /> Teo thực quản + Không hậu môn 1 2,5 sau  thả  coil  90  phút,  thu  hồi  được  coil  nhưng <br /> Thoát vị rốn 1 2,5 trong  quá  trình  rút  ống  thông  bị  kẹt  ở  tĩnh <br /> Lõm ngực bẩm sinh 1 2,5<br /> mạch  chủ.  Bệnh  nhân  được  mổ  khẩn  tĩnh <br /> Teo ruột non 1 2,5<br /> Tổng 25 62,5 mạch chủ dưới lấy dụng cụ, rút ống thông khó <br /> CMV: Cytomegalovirus <br /> khăn  làm  đứt  tĩnh  mạch  chậu,  sốc  mất  máu. <br /> Sau  khi  hồi  sức,  cột  tĩnh  mạch  chậu  cầm  máu <br /> Đường  tiếp  cận  chủ  yếu  là  tĩnh  mạch  đùi <br /> chiếm  60%,  thường  sử  dụng  ống  thông  5F  cho <br /> <br /> <br /> Ngoại Nhi 547<br /> Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> bệnh  nhân  ổn  dần  và  được  phẫu  thuật  cột  khẩn  cầm  máu.  Em  tử  vong  sau  4  ngày  thông <br /> OĐM vào 10 ngày sau.   tim. Trường hợp còn lại là bé bị Ebstein nặng, bị <br /> 1  trường  hợp  rách  tĩnh  mạch  chậu  lúc  rút  chậm nhịp tim sau thả dụng cụ nghĩ Ebstein phụ <br /> ống thông mất nhiều máu dẫn đến tử vong sau <br /> thuộc OĐM và tử vong sau đó 3 ngày. <br /> thông tim 4 ngày.  <br /> Bảng 4: Tử vong và nguyên nhân tử vong sau can thiệp <br /> 2  trường  hợp  chậm  nhịp  tim  sau  can  thiệp. <br /> Nguyên nhân tử vong Số ca Tỷ lệ %<br /> Đó là 1 trường hợp 3 tháng tuổi bị Viêm phổi ‐  Sốc mất máu + nhiễm trùng/ Rách TM chậu<br /> Ebstein type C nặng – TTOĐM và cuối cùng tử  trái, hoại tử chân trái do đóng coil OĐM , 1 2,5<br /> nhiễm trùng sơ sinh, non 29 tuần<br /> vong, 1 trường hợp 3 tháng tuổi bị Viêm phổi – <br /> Nhiễm trùng huyết do nấm Candida, viêm<br /> Rubella  bẩm  sinh  –  Hở  3  lá  trung  bình‐nặng  –  1 2,5<br /> phổi Acinetobacter, non 31,5 tuần<br /> TTOĐM.  Viêm phổi do Acinetobacter, suy tim, cao áp<br /> 1 2,5<br /> phổi nặng/ VACTERL<br /> Sau thời gian theo dõi trung bình 13,6 ± 5,41 <br /> Viêm phổi nặng kéo dài, loạn sản phổi 1 2,5<br /> tháng  (6,5  –  26,5  tháng),  có  24  trường  hợp  liên <br /> Viêm phổi nặng, nhiễm trùng huyết do nấm<br /> lạc được. Suy dinh dưỡng còn 42,9%, nhóm  trẻ  1 2,5<br /> Candida, non 27 tuần<br /> còn suy dinh dưỡng có tỷ lệ dị tật bẩm sinh, suy  Viêm phổi nặng, Rubella bẩm sinh 1 2,5<br /> tim  trước  can  thiệp  và  thời  gian  hỗ  trợ  hô  hấp,  Viêm phổi nặng, tật Ebstein nặng phụ thuộc<br /> 1 2,5<br /> OĐM, Nhiễm CMV<br /> nằm  ICU,  nằm  viện  sau  can  thiệp  nhiều  hơn <br /> Tổng 7 17,5<br /> nhóm không suy dinh dưỡng. 66,7% trẻ có chậm <br /> phát  triển  vận  động.  2  trường  hợp  (9,5%)  còn  BÀN LUẬN <br /> thông  tồn  lưu  nhiều.  Trong  đó  1  trường  hợp  Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ thành <br /> (4,8%)  thông  tồn  lưu  nhiều,  suy  tim,  tăng  tuần  công  khá  cao  92,5%,  cho  thấy  thông  tim  can <br /> hoàn phổi, tim to, cao áp phổi cần can thiệp lại.  thiệp  đóng  OĐM  ở  trẻ  dưới  4  kg  hoàn  toàn <br /> Tử vong ngay sau can thiệp xảy ra ở 17,5%,  khả thi.  <br /> trong  đó  5%  là  có  liên  quan  đến  thông  tim  can  Dimas  V.  ghi  nhận  tỷ  lệ  thành  công  là  94% <br /> thiệp còn những trường hợp còn lại chủ yếu là  khi  phân  tích  62  bệnh  nhân  thông  tim  đóng <br /> OĐM ≤ 6 kg  (5), trong nghiên cứu của Park Y. ở <br /> do  nhiễm  trùng  bệnh  viện  (bảng  4).  Sau  thời <br /> 115 trẻ ≤ 10 kg tỷ lệ thành công là 99%  (9) và một <br /> gian theo dõi ≥ 6 tháng , có thêm 3 trường hợp  tỷ lệ cao 98,4% cũng được ghi nhận trong nghiên <br /> tử vong chiếm 12,5%. Hầu hết các trường hợp tử  cứu của Vijaylakshi I. ở trẻ