Kết quả điều trị chửa sẹo mổ lấy thai cũ ở tuổi thai dưới 12 tuần tại khoa Sản BVTW Thái Nguyên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thai làm tổ tại vết mổ đẻ cũ ngày càng gia tăng trong những năm gần đây và gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm. Bài viết mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả một số phương pháp điều trị thai làm tổ tại vết mổ đẻ cũ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả điều trị chửa sẹo mổ lấy thai cũ ở tuổi thai dưới 12 tuần tại khoa Sản BVTW Thái Nguyên

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 485 - THÁNG 12 - SỐ 1&2 - 2019 ương, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa ở - Biểu hiện đau bụng, sốt, nôn, khám có phản trẻ em dưới 5 tuổi. Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II. 2012:8-9. ứng thành bụng là triệu chứng lâm sàng hay gặp 4. Nguyễn Tân Hùng. (2014). Nghiên cứu áp dụng của viêm phúc mạc ruột thừa. thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tại Bệnh - Căn nguyên vi sinh của VPMRT chủ yếu là vi viện Nhi Trung ương. Luận văn thạc sỹ y khoa khuẩn Gram âm đường tiêu hóa, hay gặp nhất là trường đại học Y Hà Nội. 39. 5. Nguyễn Thanh Liêm. (2000). Viêm ruột thừa E.coli nhạy cảm kháng sinh carbapenem và cấp tính. Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em Nhà xuất bản aminoglycosid. y học. 211-212. 6. Trần Quỳnh Hưng. (2012). Nghiên cứu đặc TÀI LIỆU THAM KHẢO điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng và căn 1. Phùng Đức Toàn. (2011). Nghiên cứu đặc điểm nguyên của viêm phúc mạc ở trẻ em tại bệnh viện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu Nhi Trung Ương. Luận văn thạc sỹ y khoa trường thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em tại đại học Y Hà Nội. 33. bệnh viện Nhi Trung ương. Luận văn tiến sĩ y khoa. 7. Lê Đức Thuận. (2009). Nghiên cứu đặc điểm vi 2. Obinwa O., Casidy M. (2014). The microbiology khuẩn và mực độ kháng kháng sinh của chúng of bacterial peritonitis due to appendicitis in trong viêm phúc mạc ngoại khoa. Luận văn thạc sỹ children, Ir J Med Sci. 183:585–591. y học trường đại học Y Hà Nội. 42. 3. Nguyễn Thị Minh Chính. (2012). Nghiên cứu KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA SẸO MỔ LẤY THAI CŨ Ở TUỔI THAI DƯỚI 12 TUẦN TẠI KHOA SẢN BVTW THÁI NGUYÊN Nguyễn Thị Hồng1, Trương Văn Vũ1, Bùi Ngọc Diệp1, Hoàng Thị Ngọc Trâm1, Nguyễn Bích Huệ2 TÓM TẮT THAI NGUYEN NATIONAL HOSPITAL Background: Cesarean scar pregnancy (CSP) has 60 Mở đầu: Thai làm tổ tại vết mổ đẻ cũ ngày càng gia tăng trong những năm gần đây và gây ra nhiều been increaded over years and causes many biến chứng nguy hiểm nếu không được chẩn đoán và dengerous complications if it is not diagnosed and điều trị sớm. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận treated early. Objective: Reseach clinical, paraclinical lâm sàng và nhận xét kết quả một số phương pháp and evaluate effectiveness treatment of cesarean scar điều trị thai làm tổ tại vết mổ đẻ cũ. Đối tượng và pregancies under 12 weeks. Method: We research phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt describe 38 cases cesarean scar pregancies diagnosed ngang 38 trường hợp Thái Nguyên làm tổ tại vết mổ and treated in Obs-Gyn department of Thai Nguyen National hospital from 01/2019 to 12/2019. Result: đẻ cũ được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Trung The most common gestational ages is 10.000mUI/ml, rate 50%. The patients chiếm tỷ lệ 52,6%. Nồng độ βhCG trên 10.000 mUI/ml who had twice cesarean rate 65,8%. Clinical symptom chiếm tỷ lệ cao nhất 50%. Bệnh nhân có tiền sử mổ is vaginal bleeding rate 28,9%, no symptom rate lấy thai 2 lần chiếm tỷ lệ cao 65,8%. Thời gian mổ lấy 34,2%. Treatment with Methotexat success rate thai gần nhất ở bệnh nhân thai làm tổ tại sẹo vết mổ đẻ 21,1%. Mean time stayed at hospital is 11 ± 7 days. cũ hay gặp là trên 2 năm chiếm 89,5%. Triệu chứng Conclution: Cesarean scar pregnancy could be lâm sàng ra máu âm đạo chiếm 28,9%. Bệnh nhân vào dignosed early and accurately by transvaginal viện không có triệu chứng chiếm 34,2%. Điều trị nội ultrasound. Local combine systemic Methotrexat was khoa với Methotrexat (MTX) tỷ lệ thành công 21,1%. found to be effective in conservative treatment of CSP. Thời gian nằm viện trung bình là 11 ± 7 ngày. Key words: Cesarean scar pregnancy, Methotrexat. Từ khóa: Thai lạc chỗ, vết mổ, Methotrexat. SUMMARY I. ĐẶT VẤN ĐỀ Trước đây, theo y văn thế giới ghi nhận tình RESEARCH OF CESAREAN SCAR PREGNANCIES UNDER 12 WEEKS AT trạng mang thai tại vết mổ cũ (VMC) là một bệnh lý hiếm gặp và là một dạng đặc biệt của thai lạc chỗ. Trường hợp đầu tiên được ghi nhận trong 1Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên một nghiên cứu của Larsen và Solomon vào năm 2Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên 1978, Jurkovic đã báo cáo tỷ lệ thai làm tổ tại Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Hồng VMC ở London là 1/1800 trường hợp sinh. Tuy Email: drnguyenthihong77@gmail.com nhiên, ngày nay số bệnh nhân được mổ đẻ hằng Ngày nhận bài: 2.10.2019 Ngày phản biện khoa học: 3.12.2019 ngày càng tăng và các tiến bộ trong chẩn đoán Ngày duyệt bài: 11.12.2019 của siêu âm qua đường âm đạo hoặc siêu âm 231
vietnam medical journal n01&2 - december - 2019 Doppler màu trong những năm gần đây kéo theo Trong khoảng thời gian nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ phát hiện CSP ngày càng tăng lên đáng kể. đã ghi nhận được 38 trường hợp được chẩn Có nhiều phương pháp điều trị, về cơ bản gồm 4 đoán vào viện là thai làm tổ tại vết mổ cũ phù nhóm chính: điều trị nội khoa, can thiệp ngoại hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu. khoa, phối hợp các phương pháp điều trị, chỉ Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô theo dõi không can thiệp. Cho đến nay CPS vẫn tả cắt ngang chưa có phương pháp hữu hiệu, việc lựa chọn Phương pháp điều trị phương pháp điều trị vẫn tùy thuộc vào tình - MTX (50mg/2ml) tiêm tại chỗ vào khối thai trạng người bệnh, tuổi thai, nồng độ βhCG, mức dưới hướng dẫn của siêu âm. độ mất máu, vị trí khối thai. - MTX (50mg/2ml) tiêm bắp. Điều trị ưu tiên là chấm dứt thai kỳ sớm trong - Phối hợp MTX (50mg/2ml) tiêm tại chỗ và 3 tháng đầu ngay sau khi chẩn đoán xác định. MTX (50mg/2ml) tiêm bắp. Việc trì hoãn điều trị có tiên lượng xấu vì gây - Phẫu thuật sẻ lấy khối thai, khâu bảo tồn tử cung. nguy cơ vỡ tử cung, rau cài răng lược gây băng - Phẫu thuật cắt tử cung toàn phần hoặc bán phần. huyết nặng đe dọa đến tính mạng của bệnh Đánh giá sức khỏe của bệnh nhân sáu điều trị: nhân. Do vậy, việc chẩn đoán sớm và điều trị các biểu hiện lâm sàng, thời gian βhCG về âm tính, thích hợp cho tình trạng bệnh lý thai lạc chỗ trên thời gian khối thai biến mất trên siêu âm. vết mổ cũ là một vấn đề bức thiết nhằm làm giảm tỷ lệtai biến sản khoa. Xuất phát từ yêu cầu III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU trên và tầm quan trọng của vấn đề này chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu thai làm 60 47.4 % tổ tại vết mổ đẻ cũ ở tuổi thai dưới 12 tuần tại 40 khoa sản bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” 26.3 với 2 mục tiêu sau: 20 18.4 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 7.9 bệnh nhân chửa sẹo mổ lấy thai 0 2. Nhận xét kết quả điều trị chửa sẹo mổ lấy < 30 31 - 35 36 - 40 > 40 thai cũ ở tuổi thai dưới 12 tuần II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Biểu đồ 1: Phân bố theo nhóm tuổi Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là thai Nhận xét: Độ tuổi hay gặp từ 36 – 40 chiếm 47,4%. làm tổ tại vết mổ đẻ cũ đến khám, theo dõi và điều trị tại khoa sản bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2019. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân có thai βhCG dương tính và có tiền sử mổ lấy thai trước đó. - Các tiêu chuẩn trên dựa vào siêu âm trước điều trị: 1. Buồng tử cung rỗng, không thấy hình ảnh Biểu đồ 2. Số lần mổ lấy thai túi thai trong buồng tử cung. Nhận xét: Số bệnh nhân có tiền sử mổ lấy 2. Ống cổ tử cung rỗng, không thấy hình ảnh thai 2 lần chiếm tỷ lệ cao 65,8%. túi thai trong ống cổ tử cung. Bảng 1. Thời gian mổ lấy thai gần nhất 3. Có hình ảnh túi thai nằm giữa bàng quang Thời gian mổ gần nhất n Tỉ lệ (%) và mặt trước đoạn eo tử cung tương ứng sẹo mổ < 1 năm 2 5,3 cũ có thể thấy hoặc không thấy hình ảnh phôi 1 – 2 năm 2 5,3 thai và sự hoạt động của tim thai. > 2 năm 34 89,5 4. Lớp cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang Tổng 38 100 không thấy hoặc rất mỏng. Nhận xét: thời gian mổ lấy thai gần nhất ở bệnh - Tuổi thai dưới 12 tuần. nhân CSP hay gặp là trên 2 năm chiếm 89,5%. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. Bảng 2. Thời điểm mổ lấy thai Tiêu chuẩn loại trừ Thời điểm n Tỉ lệ(%) - Những bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Chủ động 25 65,8 - Những bệnh nhân không có đủ những tiêu Chuyển dạ 13 34,2 chuẩn trên. Tổng số 38 100 232
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 485 - THÁNG 12 - SỐ 1&2 - 2019 Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân được chỉ định Hút thai DSA 13 34,21 mổ lấy thai chủ động trong tiền mổ lấy thai gần Cắt TC bán phần 5 13,2 nhất, chiếm tỷ lệ 65,8%. Tổng 38 100 Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng Nhận xét: Phương pháp điều trị hút thai Lý do vào viện n Tỉ lệ (%) dưới siêu âm chiếm tỷ lệ cao nhất 34,21%, tỷ lệ Không triệu chứng 13 34,2 MTX + hút thai chiếm 31,58%, có 13,2% trường Đau bụng 5 13,2 hợp phải cắt tử cung bán phần. Ra huyết âm đạo 11 28,9 Bảng 6. Số ngày điều trị trung bình Đau bụng + ra huyết 9 23,7 Số ngày nằm ¯X min max SD Tổng 38 100 viện 11 2 35 7 Nhận xét: Có 28,9% bệnh nhân vào viện chỉ Nhận xét: Số ngày điều trị trung bình là 11 có triệu chứng ra máu âm đạo, có 13,2% bệnh ±7ngày. Dài nhất là 35 ngày, ngắn nhất là 2ngày. nhân vào viện chỉ có triệu chứng đau bụng, 23,7% bệnh nhân có cả đau bụng và ra huyết IV. BÀN LUẬN âm đạo. Tuy nhiên, có đến 34,2% bệnh nhân Trong thời gian 1 năm, từ tháng 1/2019 đến vào viện mà không có triệu chứng lâm sàng. tháng 12 /2019 đã có 38 bệnh nhân được chẩn Bảng 4. Tuổi thai lúc vào viện đoán và điều trị thai lạc chỗ tại vết mổ đẻ cũ tại Tuổi thai n Tỉ lệ (%) bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên. < 6 tuần 20 52,6 Tuổi hay gặp nhất của các bệnh nhân từ 36- 6 – 7 tuần 13 34,2 40 tuổi chiếm 47,4%. Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 7 – 8 tuần 4 10,5 25 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 48 tuổi, tuổi > 8 tuần 1 2,6 trung bình là 36,12 tuổi. Đây là độ tuổi sinh đẻ ở Tổng 38 100 phụ nữ. Các nghiên cứu của các tác giả trong Nhận xét: Tuổi thai hay gặp nhất là < 6 tuần nước như Đinh Quốc Hưng (2011) tuổi trung chiếm 52,6%. bình là 33 tuổi, Diễm Thị Thanh Thủy [1](2013) là 33,5 tuổi, Tạ Thị Thanh Thủy[2] là 34,45 tuổi. Theo nghiên cứu nước ngoài như tác giả Jurkovic là 35,5 tuổi. Các kết quả này cũng tương tự so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Tuổi thai hay gặp nhất là dưới 7 tuần. Theo Đinh Thị Phương Minh tuổi thai trung bình là 8,5±2,5 tuần. Theo David tuổi thai phát hiện được trung bình từ 7,5±2,5 tuần. Các kết quả Biểu đồ 3. Vị trí túi thai trên siêu âm này cũng tương tự so với kết quả nghiên cứu của Nhận xét: Vị trí túi thai lồi về phía tử cung chúng tôi. Việc phát hiện sớm khi tuổi thai còn chiếm tỷ lệ 81,6%, vị trí túi thai lồi về phía bàng nhỏ rất có giá trị cho xử trí. quang chiếm 18,4%. Số lần mổ lấy thai: Có 65,8% bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tần suất xuất hiện thai làm tổ tại VMC từ lần 2 trở lên cao hơn hẳn nhóm mổ lấy thai 1 lần, 58,9% đã mổ lấy thai 2 lần. Theo tác giả R.Maymon có 63% bệnh nhân CSP đã mổ lấy thai 2 lần và tác giả Jurkovic là 72% bệnh nhân CSP đã mổ lấy thai 2 lần. Theo Rotas thì thai lạc chỗ tại VMC thường gặp ở người có tiền sử mổ đẻ từ 2 lần trở lên. Tuy nhiên theo Đinh Quốc Hưng (2011) thì không có sự khác biệt Biểu đồ 4. Nồng độ βhCG khi vào viện giữa tần suất xuất hiện thai làm tổ tại VMC với Nhận xét: Nồng độ βhCG > 10000 mIU/ml số lần mổ lấy thai. Sự khác biệt trong các nghiên chiếm tỷ lệ cao nhất 50% cứu này có thể là do tỷ lệ mổ lấy thai, phương Bảng 5. Phương pháp điều trị pháp mổ lấy thai, kỹ thuật khâu cơ tử cung, chất Điều trị n Tỉ lệ(%) lượng sẹo mổ cơ tử cung, yếu tố dinh dưỡng MTX đơn thuần 8 21,1 giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau nên chỉ cần MTX + hút thai 12 31,58 mổ lấy thai 1 lần đã xuất hiện nguy cơ CSP trong 233
vietnam medical journal n01&2 - december - 2019 lần có thai sau. Liên quan giữa bệnh CSP với thời Jurkovic khuyến cáo chỉ cắt tử cung nếu tuổi thai gian mổ gần nhất: Tần suất hay gặp ở nhóm thời > 12 tuần, vị trí túi thai lồi về phía bàng quang, gian mổ cũ trên 2 năm chiếm 89,5%. Triệu độ dày giữa cơ tử cung và bàng quang < 3mm, chứng lâm sàng xuất hiện là ra máu âm đạo siêu âm Doppler nhiều mạch máu tăng sinh. chiếm 28,9%. Kết quả này khác với nghiên cứu Salomon, Fernandez kể cả khi bệnh nhân lớn của Đinh Quốc Hưng (2011) triệu chứng ra máu tuổi, đủ con vẫn điều trị bảo tổn, chỉ cắt tử cung âm đạo chiếm 67,6%, Diêm Thị Thanh Thủy triệu khi các phương pháp điều trị khác thất bại. chứng này chiếm 64,1%[1]. Có thể do trong Thời gian nằm viện trung bình là 11 ± 7 nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân đến viện ngày. Theo Đinh Quốc Hưng thì thời gian nằm khám sớm hơn. Không có triệu chứng lâm sàng viện trung bình ở nhóm điều trị nội khoa 45 ± 2 chiếm tỷ lệ 34,2%, người bệnh đi khám thai tình cờ ngày, thời gian nằm viện trung bình ở nhóm điều phát hiện được. Theo Rotas tổng hợp 59 bài báo trị ngoại khoa 5 ± 1ngày. Theo Đinh Thị Phương với 112 case CSP ghi nhận > 50% trường hợp Minh thời gian nằm viện trung bình 19 ± 6 ngày, không có triệu chứng lâm sàng bệnh nhân chỉ phát thời gian trung bình khối thai biến mất trên siêu hiện được tình cờ khi đi khám thai. âm 113 ± 44 ngày. Theo Yan và cộng sự thời Như vậy triệu chứng lâm sàng của CSP nghèo gian trung bình nồng độ βhCG về âm tính 30-38 nàn, không có triệu chứng đặc hiệu. Các triệu ngày. Theo Luce và cộng sự sau 120 ngày thì chứng cơ năng thường bị nhầm lẫn với các khối thai biến mất trên siêu âm. Như vậy điều trị trường hợp mang thai bất thường khác. Đặc biệt bảo tổn bằng phương pháp nội khoa đòi hỏi cần lưu ý các trường hợp bệnh nhân có VMC, bệnh nhân phải mất nhiều thời gian theo dõi để được chẩn đoán đang sảy thai, sót nhau sau sảy nồng độ βhCG về âm tính (βhCG10.000 mUI/ml lệ cao nhất 50%. chiếm 50%. Theo Trương Diễm Phượng thì nồng Bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 2 lần chiếm độ βhCG trung bình trước điều trị 88.220 ± tỷ lệ cao 65,8%. 75.514 mUI/ml. Theo Đinh Thị Phương Minh thì Thời gian mổ lấy thai gần nhất ở bệnh nhân nồng độ βhCG là 11.493 ± 9.811 mUI/ml. Theo thai làm tổ tại sẹo vết mổ đẻ cũ hay gặp là trên Wang Y.L thì nồng độ βhCG là 24.047 mUI/ml. 2 năm chiếm 89,5%. Như vậy định lượng nồng độ βhCG trước điều trị Triệu chứng lâm sàng ra máu âm đạo chiếm có khoảng biến thiên khá rộng, điều này liên 28,9%. Bệnh nhân vào viện không có triệu quan mật thiết đến thời điểm chẩn đoán một chứng chiếm 34,2%. Điều trị nội khoa với Methotrexat (MTX) tỷ lệ trường hợp thai làm tổ tại VMC. Nồng độ βhCG thành công 21,1%. Thời gian nằm viện trung cũng là yếu tố chính để theo dõi và tiên lượng bình là 11 ± 7 ngày. sau điều trị. Phương pháp điều trị hút thai dưới siêu âm TÀI LIỆU THAM KHẢO chiếm tỷ lệ cao nhất 34,21%, tỷ lệ MTX + hút 1. Tạ Thị Thanh Thủy (2013), “Chẩn đoán và điều thai chiếm 31,58%, có 13,2% trường hợp phải trị bảo tồn thai tại vết mổ cũ tại Bệnh viện Hùng cắt tử cung bán phần. Tỷ lệ thành công theo Vương”, Hội nghị ban chấp hành và nghiên cứu phác đồ điều trị nội khoa bằng MTX theo Đinh khoa học toàn quốc khóa XVI, pp.22-37. Thị Phương Minh là 88,89%; theo Nguyễn Huy 2. Diêm Thị Thanh Thủy (2013), Nghiên cứu chửa sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản Hà Nội. Bạo là 62,5%; theo Đinh Quốc Hưng là 92,8%, 3. Trương Diễm Phượng (2012), Điều trị thai theo Diêm Thị Thanh Thủy là 91%[1], theo ngoài tử cung bám ở vết mổ cũ tuổi thai dưới 12 Wang Y.L là 72,5%. Như vậy điều trị nội khoa là tuần tại bệnh viện Từ Dũ. phương pháp ít xâm lấn và đem lại hiệu quả cao. 4. Rebeca et Deans (2009), “Hysteroscopic Cắt tử cung chủ động có 5 trường hợp khi đã đủ management of Cerareanscar ectopic pregnancies”, con hoặc vào viện với tình trạng băng huyết Ferlity and Sterility, pp.doi: 10.1016/j.fernstert. nặng, 1 trường hợp cắt tử cung do thất bại trong 5. Maymon và al (2011): “Ferlity performance and obstetric outcomes among women with previous điều trị bảo tồn trong nạo hút thai. Tác giả Li cesarean scar pregnancy”, J.Ultrasound Sheng-ping cũng đã báo cáo trường hợp này Med.2011,pp.30: 1179-1184. trong nghiên cứu năm 2004 tại Trung Quốc. 234