Kết quả điều trị gãy xương các đốt bàn chân nhỏ bằng phương pháp xuyên kim xuôi dòng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG CÁC ĐỐT BÀN CHÂN NHỎ<br /> BẰNG PHƯƠNG PHÁP XUYÊN KIM XUÔI DÒNG<br /> Trương Trí Hữu*, Võ Hoàng Minh**, Trần Văn Vương***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Gãy xương bàn chân chiếm tỉ lệ cao trong các tai nạn lưu thông, di lệch trước sau nếu nắn chỉnh<br /> không triệt để sẽ gây ra những di chứng lâu dài. Việc kết hợp xương (KHX) bằng xuyên kim ngược dòng vốn<br /> được sử dụng rộng rãi thường dễ dẫn đến những biến chứng như đau khi tập đi sớm và biến dạng ngón chân búa<br /> nên nhiều tác giả đưa ra kỹ thuật xuyên kim xuôi dòng.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá được kết quả điều trị nắn chỉnh, lành xương và PHCN của phương pháp<br /> này.<br /> Đối tượng –phương pháp nghiên cứu: 36 bệnh nhân đến điều trị gãy kín xương bàn chân tại khoa Cấp cứu<br /> Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Tp HCM từ tháng 10/2015 đến tháng 5/2016. Các bệnh nhân này được tiến<br /> hành KHX bằng xuyên kim Kirschner xuôi dòng dưới màn tăng sáng, và đánh giá điều trị bằng thang điểm<br /> ACFAS cho các xương bàn nhỏ. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca, có can thiệp lâm<br /> sàng.<br /> Kết quả: độ gập góc và di lệch sang bên trung bình sau mổ bé hơn có ý nghĩa so với trước mổ. Thời gian lành<br /> xương là 7,2 tuần. Điểm ACFAS là 96,4 ± 5,2. Ở lần khám cuối không xuất hiện chai xơ, không hạn chế duỗi<br /> ngón hay biến dạng khớp bàn-ngón chân, tỉ lệ lành xương 100%.<br /> Kết luận: Điều trị phẫu thuật gãy các xương bàn chân nhỏ bằng xuyên kim xuôi dòng cho kết quả điều trị<br /> tốt, hạn chế các biến chứng khớp bàn ngón chân.<br /> Từ khóa: gãy xương bàn chân, xuyên kim nội tủy.<br /> ABSTRACT<br /> ANTEROGRADE K-WIRE TREATMENT OF LESSER METATARSALS FRACTURES: CLINICAL AND<br /> FUNCTIONAL OUTCOMES<br /> Vo Hoang Minh, Truong Tri Huu, Tran Van Vuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 223 - 228<br /> <br /> Background: Metatarsal (MTT) fractures have a high incidence in motorcycle trauma, leaving tremendous<br /> complications if antero-posterior displacement was not reduced properly. Retrograde fixation with Kirschner (K)<br /> wires and exteriorization of the wires at the plantar skin, a common method of fixation, results in complication<br /> such as hypertrophic scars, painful calluses, and plantar plate tears. Hence, we suggest the method of anterograde<br /> intramedullary K-wires fixation without harming the metatarsal-phalangeal (MP) joint.<br /> Objectives: Clinical evaluation of lesser MT fractures treated with this less invasive technique.<br /> Method: Descriptive study pre and post-op of a clinical case series. Subjects studied: 36 patients with<br /> displaced MTT fractures required internal fixation (IF) that were diagnosed and treated at the Traumatology and<br /> Orthopedics Hospital of HCM city from Oct-2015 to May-2016. Patients underwent CRIF with anterograde K-<br /> wires technique with use of C-arm.<br /> <br /> * BV Chấn thương Chỉnh hình Tp. Hồ Chí Minh **, BV Chỉnh hình & PHCN Đà nẵng<br /> *** Bộ Môn Chấn Thương Chỉnh Hình –Phục Hồi Chức Năng - Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS Võ Hoàng Minh ĐT: 0919995946 Email: minhvoh89@gmail.com,<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 223<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Results: The displacement and sagittal angulation was significantly reduced post-op vs. pre-op. Time to bone<br /> union was 7.2 ± 1.4 weeks post-op. Mean ACFAS score was 96.4 (SD 5.2). No residual pain, hypertrophic scars<br /> or painful calluses was recorded at last visit. Bone union incidence is 100%.<br /> Conclusion: Treatment of lesser MTT displaced fractures with anterograde intramedullary K-wires fixation<br /> yields in successful outcomes and minimizes complications to the MP joint.<br /> Keywords: anterograde nailing, metatarsal fractures<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Gãy xương bàn chân chiếm từ 3 đến 7% gãy Bệnh nhân có gãy kín các thân và cổ xương<br /> xương toàn cơ thể chiếm 35% gãy xương của đốt bàn chân II, III, IV, V có di lệch trên 4 mm ở<br /> toàn bàn chân(4,,8). Mặc dù xuất độ gãy xương cao bất cứ mặt phẳng nào hoặc gập góc >10o ở mặt<br /> như vậy, nhưng khi có chỉ định phẫu thuât phần phẳng đứng dọc, gãy nhiều đốt bàn chân liên<br /> lớn đều sử dụng phương pháp xuyên kim ngược tiếp(6). Có đầy đủ phim X-Quang trước mổ trên<br /> dòng từ xa vào gần. Phương pháp này có đặc ba bình diện: phim nghiêng, phim chéo trong 45°<br /> điểm thực hiện nhanh, nhưng khó nắn các di và phim thẳng. Có sự đồng ý hợp tác của bệnh<br /> lệch gập góc của gãy sát chỏm xương, kim xuyên nhân và người nhà.<br /> qua khớp bàn ngón chân làm hạn chế duỗi ngón, Tiêu chuẩn loại trừ<br /> biến dạng ngón chân búa, sau mổ đầu kim ló ra Gãy chỏm xương phạm khớp, gãy nền đốt<br /> dưới da gan chân gây đau khi tập đi sớm chạm bàn chân<br /> bàn chân và tăng khả năng nhiễm trùng(9).<br /> Gãy nát 2 vỏ xương, gãy chéo dài đốt bàn<br /> Do đó, nhiều tác giả gần đây đề nghị chân<br /> chuyển sang phương pháp mới là chuyển<br /> Những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bàn<br /> hướng xuyên kim Kirschner theo hướng xuôi<br /> chân, dị tật bẩm sinh bàn chân.<br /> dòng từ gần ra xa và không qua khớp bàn đốt<br /> Bệnh nhân đa chấn thương, bệnh nhân có<br /> ngón chân, đầu kim nơi vào nằm an toàn phía<br /> gãy xương vùng khác, gãy trật khớp Lisfranc<br /> trên mặt lưng bàn chân sẽ không gây cấn đau<br /> phối hợp.<br /> khi tập đi chạm chân cũng như không hạn chế<br /> gấp duỗi khớp bàn-ngón chân(2,5,7). Phương pháp nghiên cứu<br /> Trên cơ sở lí luận và thực tiễn của loại chấn Thiết kế nghiên cứu:<br /> thương này tại BV CTCH, chúng tôi đặt ra câu Nghiên cứu tiến cứu mô tả, hàng loạt ca<br /> hỏi nghiên cứu về hiệu quả, ưu và nhược điểm Phương tiện nghiên cứu<br /> của phương pháp KHX xuyên kim xuôi dòng Lưỡi dao 15, kềm bẻ kim, kềm cắt kim, búa,<br /> trong nắn chỉnh di lệch gãy thân- cổ các xương tay cầm (khoan) chữ T, Kelly nhỏ.<br /> bàn chân nhỏ, mức độ lành xương và PHCN sau Kim Kirschner kích thước 2,0mm làm mũi<br /> phẫu thuật cho bệnh nhân. khoan mồi tạo cửa sổ xương trên nền xương bàn.<br /> Kim Kirschner kích thước 1,6 mm, 1,8 mm<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> được cắt vát và hơi tù một đầu, đầu này được bẻ<br /> Đối tượng nghiên cứu cong 5o một đoạn 5 mm. Đầu còn lại gắn với<br /> 36 bệnh nhân đến khám và điều trị gãy kín khoan chữ T sau khi đã có cửa sổ xương. Khoan<br /> xương bàn chân tại khoa Cấp cứu Bệnh viện chữ T có tác dụng như tay cầm và kiểm soát<br /> hướng của mũi cong kim.<br /> Chấn thương Chỉnh hình Tp HCM từ tháng<br /> Màn tăng sáng (C-arm)<br /> 10/2015 đến tháng 5/2016.<br /> <br /> <br /> 224 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Các bước thực hiện. A: Tư thế bệnh nhân. B: chuẩn bị kim kirschner. C: Khoan mồi tạo cửa sổ xương.<br /> D,E,F: hướng xuyên kim và kéo nắn.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> .<br /> Hình 2: Hình ảnh X-quang trước mổ, trong lúc mổ, sau mổ và khi lành xương.<br /> Các bước thực hiện mặt lưng cho đến khi vào đến lòng tủy. Trong<br /> phương pháp này, chúng tôi cố gắng bằng mọi<br /> Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn thấu quang,<br /> gối cùng bên tổn thương gấp 90o để bàn chân cách để bảo tồn vỏ xương ở mặt lòng. Sau đó,<br /> nằm thẳng trên mặt bàn. Sử dụng C-arm nhỏ hỗ dùng một kim Kirschner được bẻ góc 5° ở đầu xa<br /> trợ, rạch da đường 5mm trên bề mặt mu chân, và cắm xuôi dòng ra bờ gần của diện gãy. Nắn ổ<br /> cách nền đốt gãy 10mm. Dùng khoan nhọn cắm gãy bằng cách kéo dài dọc trục đồng thời chỉnh<br /> kim 2,0 mm, khoan một lỗ nhỏ trên vỏ xưong lại bàn chân trước.<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 225<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> <br /> Nếu nắn kín không được, rạch một đường KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> nhỏ ngang mức diện gãy để đưa spatula vào Đặc điểm lâm sàng<br /> nhằm tách phần mềm kẹt giữa ra và dùng kẹp<br /> Tiền sử bệnh lí<br /> xương để giúp chỉnh trục và nắn lại ổ gãy.<br /> Đái tháo đường: 3 bệnh nhân (8%).<br /> Dùng C-arm hỗ trợ, phần còn lại của kim Hút thuốc lá: 8 bệnh nhân (22%).<br /> Kirschner được đẩy vào cho đến khi tiến đến Béo phì: 1 bệnh nhân (3%).<br /> đầu xa của xương đốt bàn, và giữ đầu kim<br /> Nguyên nhân tai nạn<br /> cách bờ diện khớp tầm 2mm sao cho không<br /> Tai nạn giao thông: 86%, tai nạn<br /> xuyên thủng qua khớp đốt bàn-ngón. Kim nội lao động 14%.<br /> tủy có vai trò như một trụ giữ bên trong để<br /> Vị trí gãy xương<br /> duy trì nắn kín ổ gãy. Ngay sau mổ, bệnh<br /> Gãy 1 đốt: Gãy cổ xương 4 trường hợp, gãy<br /> nhân được máng bột cẳng bàn chân với mục<br /> thân xương 15 trường hợp.<br /> đích giảm đau và duy trì máng bột trong hai<br /> Gãy nhiều đốt: gãy cổ xương 7 trường hợp,<br /> tuần. Sau đó, bệnh nhân được bó bột cẳng bàn<br /> chân, tập đi chạm bàn chân nhưng không chịu gãy thân xương 10 trường hợp.<br /> <br /> lực nặng trong vòng bốn tuần. Sau mổ 6 tuần, Bảng 1. Gãy nhiều đốt xương bàn<br /> Số lượng Các xương bị Số lượng bệnh<br /> bệnh nhân được cắt bỏ bột hoàn toàn và cho xương gãy gãy nhân<br /> tập đi chống chân không nạng.<br /> II/III 5<br /> 2<br /> Kim Kirschner sẽ được rút sau mổ khi có can III/IV 4<br /> xương trung bình khoảng 8 tuần đến 3 tháng. II/III/IV 2<br /> 3<br /> III/IV/V 3<br /> Vật lý trị liệu phục hồi chức năng với bài tập các 4 II/III/IV/V 3<br /> khớp bàn ngón chân được thực hiện khi bệnh<br /> Di lệch trước mổ<br /> nhân còn mang bột.<br /> Góc di lệch trước mổ: 21,6º ± 11,3º.<br /> Các chỉ tiêu nghiên cứu và cách đánh giá<br /> Di lệch sang bên trước mổ: 3,8 ± 1,1 mm.<br /> Đặc điểm lâm sàng: đặc điểm chung, tiền sử<br /> Di lệch chồng ngắn trước mổ: 5,2 mm ±<br /> bệnh, hình thái gãy xương: gãy ngang, chéo,<br /> 2,4mm.<br /> xoắn, mức độ di lệch, vị trí đốt gãy, tổn thương<br /> mô mềm kèm theo. Kết quả điều trị<br /> Nắn chỉnh di lệch<br /> Đánh giá điều trị: thời gian lành xương, đánh<br /> Bảng 2. So sánh di lệch gập góc và sang bên trước và<br /> giá X-quang sau mổ về nắn chỉnh giải phẫu,<br /> sau mổ<br /> đánh giá chức năng bàn chân trước theo thang<br /> Độ gập góc trước Độ gập góc sau Giá trị p<br /> điểm ACFAS(3), biến chứng sau mổ. mổ (n=37) mổ (n=37) (T test)<br /> o o<br /> Phương pháp xử lí và phân tích số liệu 21,6º ± 11,3º 0,8 ± 2,1 p< 0,001<br /> Di lệch sang bên Di lệch sang bên Giá trị p (T<br /> Sử dụng chương trình SPSS 15.0 để xử lý và trước mổ (n=20) sau mổ (n=20) test)<br /> phân tích. 3,8 ± 1,1 mm 0,7 ±1,1 mm p< 0,001<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 226 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thời gian lành xương các di lệch này đã được chúng tôi nắn chỉnh cải<br /> Bảng 3. Các thời điểm phục hồi thiện rõ ràng và sau phẫu thuật không có di lệch<br /> Thời gian Trung bình Tối thiểu – tối nào ở mức độ có khả năng gây di chứng lâm<br /> (tuần) đa (tuần) sàng về sau (gập góc > 10o, sang bên > 4mm).<br /> Thời điểm chống cả bàn 4,5 ± 0,9 4-7<br /> chân Thời gian lành xương của chúng tôi là 7,2 ±<br /> Thời điểm bỏ bột đi giày 6,2 ± 1,3 6 - 10 1,4 tuần, của Kim (2012) là 7,1 ± 1,5 tuần vì tác<br /> Thời điểm lành xương 7,2 ± 1,4 6 - 12 giả này điều trị xuyên kim xuôi dòng cho cả<br /> Chức năng khớp bàn-ngón chân sau mổ gãy hở(5).<br /> Bảng 4. Chức năng khớp bàn-ngón chân sau mổ Việc gập góc 5o giúp chúng tôi nắn được di<br /> Sau mổ 6-8 Lần khám lệch gập góc của ổ gãy và hạn chế di lệch xoay<br /> Chức năng<br /> tuần cuối thứ phát nhờ vào nguyên tắc 3 điểm tì.<br /> o o o o<br /> Duỗi khớp bàn-ngón chân 59,3 ±15,6 73,2 ±10,<br /> o o o o Do kim nằm hoàn toàn trong lòng tủy nên<br /> Gấp khớp bàn-ngón chân 5,1 ±2,1 10,9 ±3,7<br /> Lực tì ngón 27 (75 %) 34 (94%) không có trường hợp nào ghi nhận có hạn chế<br /> Dấu ngăn kéo 0 0 của khớp bàn ngón chân sau mổ. Bệnh nhân<br /> Đi khập khiễng do đau 2 (6%) 0 có thể đi chống chân sớm bằng nhiều loại giày<br /> Biến chứng sau mổ dép mà không có cảm giác đau ở lòng bàn<br /> chân. Chúng tôi cố gắng phục hồi giải phẫu<br /> Sau mổ và ở những lần khám sau, chúng tôi<br /> nên các chỏm bàn chân đều nằm trên cùng<br /> không ghi nhận xuất hiện chai xơ ở bệnh nhân<br /> mặt phẳng ngang và đảm bảo đường cong<br /> nào, không hạn chế duỗi ngón hay biến dạng<br /> parabol về độ dài. Minh chứng là ở lần khám<br /> khớp bàn-ngón chân, tỉ lệ lành xương 100%. Tuy<br /> cuối, không có bệnh nhân nào than phiền về<br /> nhiên có 4 trường hợp có cal lệch sau mổ, độ gập<br /> việc đau chỏm đốt bàn và cũng không có bệnh<br /> góc trung bình là 6,8o (5o-9o). Điểm ACFAS trung<br /> nhân nào hình thành chai lòng bàn chân do<br /> bình của 4 bệnh nhân này là 94,5.<br /> tăng tì đè bất thường một điểm. Phục hồi gấp<br /> Bảng 5. Cal lệch sau mổ<br /> mu và gan các khớp bàn-ngón chân cũng có tỉ<br /> Thứ tự Số xương Số xương Góc di lệch Độ gập<br /> bệnh gãy có gập góc trước mổ góc của lệ tốt cao. Trong nghiên cứu của Mechchat<br /> nhân trước mổ cal lệch (2014), có 2% nhiễm trùng và 4% kim xuyên<br /> o o o<br /> 7 2 2 27 , 21 7 thấu khớp khi sử dụng phương pháp này(7).<br /> o o o o o<br /> 10 4 4 44 ,34 ,25 , 5 ,9<br /> 19<br /> o<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> o o<br /> 11 1 1 27 5 1. Armagan OE, Shereff MJ (2001),”Injuries to the toes and<br /> o o o<br /> 25 3 2 27 , 16 8 metatarsals”, Orthop Clin North Am,32:1-10.<br /> 2. Beck M, Mittlmeier T. (2008),”Anterograde intramedullar K<br /> BÀN LUẬN wire osteosynthesis for subcapital metatarsal fracture”,<br /> Unfallchirurg111 (10):841-3<br /> Chúng tôi theo dõi và đánh giá trên 36 bệnh 3. Cook JJ, et al (2011),”Validation of the American College of<br /> nhân với 64 xương bàn đều là gãy kín với mức Foot and Ankle Surgeons Scoring Scales", J Foot Ankle Surg, 50<br /> (4): 420-429.<br /> độ tổn thương mô mềm khác nhau. Tỉ lệ nắn kín<br /> 4. Emmett JE, Breck LW (1958),”A review and analysis of 11,000<br /> thành công là 32 trường hợp. Có 4 trường hợp fractures seen in a private practice of orthopaedic<br /> bệnh nhân gãy từ 3 xương bàn trở lên, chúng tôi surgery,1937-1956”. J Bone Joint Surg Am.; 40(5):1169-75.<br /> 5. Kim HN and Park YW (2011),”Reduction and fixation of<br /> mở ổ gãy tối thiểu (