Kết quả điều trị hẹp động mạch não đoạn ngoài sọ bằng can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Quân y 103

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

71
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm, chụp mạch máu não số hóa xóa nền và kết quả đặt stent điều trị hẹp động mạch não (ĐMN) đoạn ngoài sọ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 40 bệnh nhân (BN) hẹp ĐMN ngoài sọ được đặt stent.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả điều trị hẹp động mạch não đoạn ngoài sọ bằng can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH NÃO ĐOẠN NGOÀI SỌ BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đặng Minh Đức*; Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài* TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm, chụp mạch máu não số hóa xóa nền và kết quả đặt stent điều trị hẹp động mạch não (ĐMN) đoạn ngoài sọ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 40 bệnh nhân (BN) hẹp ĐMN ngoài sọ được đặt stent. Kết quả và kết luận: hình ảnh siêu âm: sùi loét động mạch cảnh (ĐMC) 72,4%; sùi loét động mạch đốt sống (ĐMĐS): 14,3%; khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Mức độ hẹp trước đặt stent: ĐMC 86,14 ± 6,91%; ĐMĐS 81,23 ± 9,17%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Hình ảnh chụp mạch máu não số hóa xóa nền: chiều dài tổn thương ĐMC (13,8 ± 2,6 mm) dài hơn tổn thương ĐMĐS (7,5 ± 3,2 mm), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả điều trị: hẹp sau đặt stent: ĐMC 14,09 ± 4,33%, ĐMĐS 14,80 ± 4,14%, giảm hơn so với trước đặt stent ở cả ĐMC và ĐMĐS có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Biến chứng: cường phó giao cảm 16,3%; hội chứng tái tưới máu 7,0%. Các biến chứng khác ít gặp. Sau 1 năm: tái hẹp 7,0%; đột quỵ vùng động mạch (ĐM) đặt stent cấp máu 9,3%; tử vong do mọi nguyên nhân 4,6%. * Từ khoá: Hẹp động mạch não ngoài sọ; Động mạch cảnh; Động mạch đốt sống; Can thiệp mạch; Đặt stent. Results of Treatment for Extracranical Arteries Stenosis by Angioplasty and Stenting at 103 Hospital Summary Objectives: To study imaging features and treatment outcome of extracranial arteries stenosis by angioplasty and stenting. Subjects and methods: A prospective, longitudinal tracking study was conducted on 40 patients with extracranial artery stenosis, who were treated by stenting. Results and conclusion: Ultrasound imaging: ulcerative carotid artery (CA) 72.4%, ulcerative vertebral artery (VA) 14.3% significantly statistic (p < 0.05). Degree of CA stenosis before stenting: CA 86.14 ± 6.91%, VA 81.23 ± 9.17% without statistic significance. Digital subtraction angiography (DSA): lesion of CA (13.8 ± 2.6 mm) is longer than that of VA (7.5 ± 3.2) with statistic significance (p < 0.05). Results: Degree of CA stenosis: 14.09 ± 4.33%; VA 14.80 ± 4.14%, decreases than before stenting with statistic significance (p < 0.05). Complications: Bradycardia: 16.3%, hyperperfusion syndrome 7.0%. Other complications were rare. Follow-up after one year: restenosis 7.0%, ipsilateral ischemic stroke with stenting artery 9.3%, periprocedural deaths 4.6%. * Key words: Extracranical artery stenosis; Carotid artery; Vertebral artery; Angioplasty; Stent. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đặng Minh Đức (dangminhduc88@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/09/2016 Ngày bài báo được đăng: 06/10/2016 98 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não (ĐQN) hiện đang là vấn đề được mọi quốc gia trên thế giới quan tâm do tỷ lệ mắc, tử vong và tàn phế cao. Dự phòng ĐQN là mục tiêu ưu tiên của các chương trình y tế đối với cộng đồng và từng cá thể. Hẹp ĐMN ngoài sọ làm giảm áp lực tưới máu đoạn xa, tăng mạnh tốc độ dòng máu, gây sùi loét, bong mảng vữa xơ gây ĐQN [3]. Hẹp ĐMN ngoài sọ được Hội Tim mạch Mỹ (AHA) (2011) xác định là một trong những nguy cơ của ĐQN và khuyến cáo đặt stent khi hẹp trên 50% có triệu chứng (nhóm IB), trên 70% không có triệu chứng (nhóm IIB) [1]. Đặt stent trong trường hợp hẹp ĐMN ngoài sọ là phương pháp điều trị được chứng minh an toàn và hiệu quả ở nhiều quốc gia trên thế giới. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của ngành điện quang can thiệp, phương pháp điều trị đặt stent cho hẹp ĐMN đoạn ngoài sọ ngày càng được chỉ định rộng rãi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm: * Tiêu chuẩn chọn BN: BN được chụp DSA mạch máu não và thỏa mãn một trong hai tiêu tiêu chuẩn: - Hẹp ≥ 50% đường kính ĐM kết hợp với tổn thương thần kinh tương ứng vùng cấp máu của ĐM hẹp. - Hẹp ≥ 70% có hoặc không có tổn thương thần kinh tương ứng với vùng cấp máu của ĐM bị hẹp. Mức độ hẹp được xác định trên DSA với phương pháp đo NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) [1]. - Nhận xét hình ảnh siêu âm, chụp mạch máu não số hóa xóa nền và hình ảnh tổn thương não tương ứng của hẹp ĐMN đoạn ngoài sọ. - Đánh giá kết quả điều trị hẹp ĐMN đoạn ngoài sọ bằng kỹ thuật nong bóng và đặt stent. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 40 BN hẹp ĐMN đoạn ngoài sọ, đặt 43 stent tái tạo dòng chảy (29 stent ở ĐMC và 14 stent ở ĐMĐS) tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 5 - 2008 đến 06 - 2016. * Tiêu chuẩn loại trừ: Hẹp ĐMN đoạn ngoài sọ không do xơ vữa, BN > 80 tuổi, ĐQN < 4 tuần, suy thận mức độ nặng, rối loạn nhịp tim chưa kiểm soát được, chống chỉ định với thuốc chống kết tập tiểu cầu, rối loạn đông máu và BN từ chối thực hiện kỹ thuật. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu can thiệp mô tả, tiến cứu, theo dõi trong 1 năm. 99 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 - Siêu âm thực hiện trên máy Phillip HD 11, chụp DSA và can thiệp đặt stent trên máy Phillip Intergis 9 (Hà Lan). * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 15.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu 40 BN hẹp ĐM đoạn ngoài sọ với tổng số lượt thực hiện kỹ thuật nong bóng và đặt 43 stent. 1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu. - Tuổi trung bình 52 ± 17, thấp nhất 41 tuổi, cao nhất 79 tuổi. Đây là lứa tuổi có tỷ lệ ĐQN cao [3]. - Giới: nam chiếm tỷ lệ cao (71,8% = 28/40 BN), nữ 28,2% (12/40 BN), tỷ lệ nữ/nam: 1/2,3. Sự khác biệt giữa 2 giới có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Điều này có thể do nam có nhiều yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch hơn nữ như: hút thuốc lá, đái tháo đường, lạm dụng rượu, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thừa cân [3]. 2. Đặc điểm hình ảnh. Bảng 1: Siêu âm ĐM. ĐMC (n = 29) ĐMĐS (n = 14) p Vôi hóa 62,1%(18) 14,3% (2) < 0,05 Sùi loét 72,4%(21) 14,3% (2) < 0,05 157,83 ± 25,44 cm/s (n = 9) 170,43 ± 11,25 cm/s (n = 3) > 0,05 241,60 ± 25,42 cm/s (n = 20) 253,34 ± 18,51 cm/s (n = 11) > 0,05 86,14 ± 6,91% 81,23 ± 9,17% > 0,05 Thông số 50% ≤ hẹp ≤ 70% Vận tốc dòng máu Hẹp > 70% thì tâm thu Hẹp trung bình Vôi hóa gặp 62,1% ở ĐMC và 14,3% ở ĐMĐS, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sidhu PS thấy vôi hóa gặp ở ĐMC nhiều hơn [6]. Vôi hóa làm giảm độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm trong đánh giá mức độ hẹp [3], điều này gây khó khăn cho thực hiện kỹ thuật do đứt vỡ mảng vữa xơ [3]. Sùi loét gặp 72,4% ở ĐMC và 14,3% ở ĐMĐS, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Theo Paul S. Sidhu, với độ hẹp > 50%: sùi loét ở ĐMC là 73,5% và 100 ĐMĐS 23,1% [6]. Sùi loét là nguy cơ bong mảng vữa xơ gây đột quỵ [6]. Nhóm BN hẹp từ 50 - 70%: vận tốc dòng máu kỳ tâm thu trung bình đối với ĐMC 157,83 ± 25,44 cm/s, đối với ĐMĐS 170,43 ± 11,25 cm/s. Nhóm BN hẹp > 70% có chỉ số tương ứng: ĐMC 241,60 ± 25,42 cm/s, ĐMĐS 253,34 ± 18,51 cm/s, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Sidhu PS thấy ĐM hẹp từ 50 - 70% có vận tốc dòng máu kỳ tâm thu 130 - 230 cm/s, > 70% có vận tốc dòng máu kỳ tâm thu > 230 cm/s [6]. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Mức độ hẹp trung bình: ĐMC hẹp 86,14 ± 6,91%, ĐMĐS hẹp 81,23 ± 9,17%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Zhu QF nghiên cứu 78 BN đặt stent ĐMC đoạn ngoài sọ có mức độ hẹp trung bình 86,72 ± 9,5% [7]. Hẹp làm tăng tốc độ và động lực dòng máu gây bong mảng vữa xơ [5, 7]. Bảng 2: Hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp vi tính sọ não. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não Tƣơng ứng với vùng cấp máu (n = 43) Không tƣơng ứng với vùng cấp máu (n = 43) n % n % Nhồi máu não 5 11,6 5 11,6 Nhồi máu ổ khuyết 14 32,6 7 16,3 Nhồi máu não + nhồi máu ổ khuyết 7 16,3 3 7,0 p < 0,05 Nhồi máu não ổ khuyết vùng cấp máu của ĐM có chỉ định đặt stent là 32,6%; vùng không cấp máu của ĐM có chỉ định đặt stent 16,3%. Nhồi máu não kết hợp nhồi máu ổ khuyết gặp tỷ lệ thấp. Sự khác biệt về tổn thương trên cắt lớp vi tính sọ não ở vùng cấp và không cấp máu của ĐM tổn thương có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3: Kết quả chụp DSA. Hình ảnh DSA ĐMC (n = 29) ĐMĐS (n = 14) p Hẹp đơn thuần 24 (82,7%) 11 (78,6%) > 0,05 Hẹp kết hợp vị trí khác 5 (17,2%) 3 (21,4%) > 0,05 Xoắn vặn 5 (17,2%) 2 (14,3%) > 0,05 0 (0,0%) > 0,05 Phình bóc tách 3 (10,3%) Giả phình 7 (24,1%) 0 (0,0%) > 0,05 Tắc ĐM đối bên 3 (10,3%) 1 (7,1%) > 0,05 13,8 ± 2,6 mm 7,5 ± 3,2 mm < 0,05 Chiều dài tổn thương Hẹp đơn thuần chiếm 82,7% ở ĐMC và 78,6% ở ĐMĐS, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Hẹp kết hợp với vị trí khác: ĐMC có 3 BN đặt stent 2 vị trí (gốc ĐMC trong kết hợp với gốc ĐMC chung hoặc ĐMĐS); ĐMĐS có 2 BN đặt stent 2 vị trí (1 stent gốc ĐMC trong, 1 stent ĐMĐS đối diện), với hẹp ĐMĐS hai bên, ưu tiên điều trị bên hẹp nặng trước. Sau 1 tháng, các triệu chứng lâm sàng vẫn còn ở bên đặt stent [2]. Xoắn vặn, phình bóc tách, giả phình, tắc ĐM đối diện chiếm tỷ lệ thấp, khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa ĐMC và ĐMĐS. Khi hẹp kết hợp với xoắn vặn mạch máu, mảng vữa xơ vôi hóa, nên lựa chọn stent đóng sẽ tránh được gập và biến dạng stent [3]. Trong nghiên cứu, tổn thương ĐMC (13,8 ± 2,6 mm) dài hơn tổn thương ĐMĐS (7,5 ± 3,2 mm), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), lựa chọn stent bao phủ được hết tổn thương là yêu cầu cần thiết của kỹ thuật [3]. 101 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 3. Kết quả điều trị. Bảng 4: Kết quả sau đặt stent. Thông số Hẹp từ Vận tốc dòng máu thì tâm thu 50% - 70% Hẹp > 70% Hẹp trung bình ĐMC (n = 29) ĐMĐS (n = 14) p 79,07 ± 12,35 cm/s (n = 9) 83,31 ± 14,40 cm/s (n = 3) > 0,05 85,34 ± 10,26 cm/s (n = 20) 82,92 ± 11,50 cm/s (n = 11) > 0,05 14,09 ± 4,33% (n = 29) Sau điều trị: nhóm hẹp 50 - 70% có vận tốc dòng máu thì tâm thu ĐMC là 79,07 ± 12,35 cm/s, vận tốc dòng máu thì tâm thu ĐMĐS 83,31 ± 14,40 cm/s; hẹp > 70% có vận tốc dòng máu thì tâm thu ĐMC 85,34 ± 10,26 cm/s, vận tốc dòng máu thì tâm thu, ĐMĐS 82,92 ± 11,50 cm/s. So sánh số liệu từng cặp trước sau đặt stent thấy: ĐMC và ĐMĐS có vận tốc dòng máu thì tâm thu giảm hơn so với trước đặt stent trong từng nhóm (p < 0,05), tương đương với nghiên cứu của Zhu QF (2014) [7] với vận tốc dòng máu thì tâm thu trước điều trị 189,58 ± 13,5 cm/s và sau điều trị 83,73 ± 5,61 cm/s. Mức độ hẹp trung bình sau đặt stent ở ĐMC 4,09 ± 4,33%; ĐMĐS là 14,80 ± 4,14%. So sánh theo số liệu từng cặp trước và sau điều trị thấy mức độ hẹp giảm so với trước đặt stent có ý nghĩa thống kê ở cả 2 hệ ĐM. Kết quả tương đương với nghiên cứu của Zhu QF với mức độ hẹp sau đặt stent là 13,43 ± 5,62% [7]. * Tai biến: Cường phó giao cảm: 7 BN (16,3%); hội chứng tái tưới máu: 3 BN (7,0%); giả phình vết chọc ĐM: 2 BN (4,6%); tắc mạch: 0 BN. 102 14,80 ± 4,14% (n = 14) > 0,05 16,3% có cường phó giao cảm trong quá trình nong và đặt stent gốc ĐMC trong, 3 BN hết sau khi dùng atropin tĩnh mạch, 1 BN dùng dopamin duy trì tĩnh mạch liên tục 1 tuần với liều 3 µg/kg/phút. Đây là trường hợp đầu tiên chúng tôi tiến hành kỹ thuật, do cố gắng nong và đặt stent để đường kính lòng mạch trở về gần bình thường nên gây kích thích nút xoang. 7,0% có hội chứng tái tưới máu với biểu hiện là đau đầu, nôn, buồn nôn, không gặp chảy máu não, co giật. Robert W Hurst gặp 5% BN hội chứng tái tưới máu sau nong và đặt stent ĐM ngoài sọ, chảy máu não 0,67% từ 6 giờ đến 4 ngày sau khi thực hiện kỹ thuật. Các yếu tố nguy cơ; hẹp trên 90%, tắc hoặc hẹp nặng ĐM bên đối diện, tăng huyết áp, ĐQN mới, BN trẻ tuổi [3]. Để hạn chế hội chứng tái tưới máu sau can thiệp, huyết áp nên duy trì ở ngưỡng bình thường, sau đột quỵ ít nhất 4 tuần mới tiến hành kỹ thuật [3]. Giả phình ĐM đùi gặp 2 BN. Không gặp biến chứng tắc mạch.