zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Kết quả điều trị nhồi máu não cấp do tắc mạch máu lớn đến muộn bằng can thiệp nội mạch kết hợp trí tuệ nhân tạo (Rapid) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

17
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn đến muộn bằng can thiệp nội mạch kết hợp với phần mềm trí tuệ nhân tạo (Rapid). Đối tượng và phương pháp: Can thiệp lâm sàng, tự chứng, so sánh kết quả trước và sau điều trị. Bệnh nhân được theo dõi chức năng thần kinh 90 ngày sau can thiệp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả điều trị nhồi máu não cấp do tắc mạch máu lớn đến muộn bằng can thiệp nội mạch kết hợp trí tuệ nhân tạo (Rapid) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC MẠCH MÁU LỚN ĐẾN MUỘN BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH KẾT HỢP TRÍ TUỆ NHÂN TẠO (RAPID) TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ Phan Ngọc Nhu1, Bùi Thị Thu Hà1, Nguyễn Anh Minh1, Nguyễn Huy Ngọc2, Nguyễn Quang Ân3. TÓM TẮT 5 90 ngày: 45,7%, tử vong: 4,3%, chảy máu nội sọ Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị bệnh có triệu chứng: 8,7%. Kết luận: Kết hợp trí tuệ nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn đến nhân tạo (Rapid) với can thiệp lấy huyết khối nội muộn bằng can thiệp nội mạch kết hợp với phần mạch là an toàn và đem lại hiệu quả phục hồi mềm trí tuệ nhân tạo (Rapid). Đối tượng và chức năng thần kinh tốt: 45,7% cho những bệnh phương pháp: Can thiệp lâm sàng, tự chứng, so nhân nhồi máu cấp do tắc mạch máu lớn đến viện sánh kết quả trước và sau điều trị. Bệnh nhân muộn (6-24 giờ). được theo dõi chức năng thần kinh 90 ngày sau Từ khóa: Nhồi máu não câp, tắc mạch lớn can thiệp. Nghiên cứu trên 69 bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não lớn (động SUMMARY mạch cảnh trong và động mạch não giữa) nhập RESULTS OF TREATMENT FOR viện sau 6 giờ chụp tưới máu não (CT Perfusion, ACUTE INFARCTION DUE TO LARGE MRI Perfusion) kết hợp với phần mền trí tuệ VESSEL OCCLUSION IN LATE nhân tạo (Rapid) được can thiệp lấy huyết khối COMING PATIENTS BY nội mạch trong thời gian từ tháng 1/ 2020- 3/ INTRAVASCULAR INTERVENTION 2022 tại Bệnh viên Đa khoa tỉnh Phú Thọ. COMBINED WITH ARTIFICIAL Kết quả: Tỷ lệ nam trong nhóm nghiên cứu INTELLIGENCE (RAPID) AT PHU gấp 1,2 lần nữ. Tuổi trung bình 64 (51-87) tuổi. THO PROVINCIAL GENERAL Điểm NIHSS trung bình là 16, Tỷ lệ tắc động HOSPITAL mạch cảnh trong: 31,9%, tắc động mạch não Objectives: Evaluation of the results of giữa: 68,1%. Thể tích vùng lõi nhồi máu trung treatment for late coming patients with acute bình 13,2 ml (0-41ml). Thể tích vùng mismatch cerebral infarction due to large vessel occlusion 67ml (21-148ml). Kết quả can thiệp tái thông by endovascular intervention combined with mạch não (TICI 2b-3): 73,9%, thất bại (TICI 0): artificial intelligence software (Rapid). Objects 7,2%. Tỷ lệ phục hồi lâm sàng tốt (mRS 0-2) sau and methods: Methods included clinical intervention, self-control, and comparison of 1 Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú thọ results before and after treatment. Patients were 2 Sở y tế Phú Thọ monitored for neurological function in 90 days 3 Trường Cao đẳng y Phú Thọ after the intervention. The study was carried out Chịu trách nhiệm chính: Phan Ngọc Nhu on 69 patients with acute cerebral infarction Email: Drnhu86bvpt@gmail.com caused by large cerebral artery occlusion Ngày nhận bài: 8.8.2022 (internal carotid artery and middle cerebral Ngày phản biện khoa học: 10.8.2022 artery) hospitalized after 6 hours of cerebral Ngày duyệt bài: 25.8.2022 51
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 perfusion imaging (CT Perfusion, MRI từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên là 4,5 Perfusion) treated in combination with artificial giờ với tiêu huyết khối và 6 giờ với lấy huyết intelligence software (RAPID) to remove khối bằng dụng cụ cơ học. Vì vậy, chỉ intravascular thrombus during the period from khoảng 5% số lượng bệnh nhân ĐQNMN January 2020 to March 2022 at Phu Tho cấp được tiêu huyết khối và 10% được can Provincial General Hospital. Results: The thiệp lấy huyết khối. [2] [3], [4], [6]. Đối với proportion of males in the study group was 1.2 các bệnh nhân (BN) đến ngoài cửa sổ điều trị times as much as that of females. Mean age was “giờ vàng”, đa phần đều để lại di chứng 64 (51-87). The average NIHSS score was 16, khuyết tật nặng nề, thậm chí tử vong the rate of occlusion of the internal carotid artery Việc sử dụng phần mềm trí tuệ nhân tạo accounted for 31.9%, the rate of occlusion of the (RAPID) trong chẩn đoán và điều trị đột quỵ middle cerebral artery was 68.1%. The mean não qua kết quả nghiên cứu DAWN và infarct core volume was 13.2 ml (0-41ml). Defuse 3 [6],[7] đã được Hiệp hội tim mạch Mismatch area volume was 67ml (21-148ml). và đột quỵ Hoa Kỳ (Heart Good results of revascularization intervention Association/American Stroke Association) (TICI 2b-3) accounted for 73.9%, the rate of khuyến cáo năm 2018 về áp dụng các tiêu failure (TICI 0) was 7.2%. The rate of good chuẩn mở rộng cửa sổ điều trị đối với can clinical recovery (mRS 0-2) after 90 days thiệp nội mạch lên tới 24 giờ kể từ khi khởi accounted was 45.7%, mortality accounted for phát đột qụy [8] đã mở ra cơ hội được can 4.3%. The rate of symptomatic intracranial thiệp cho nhiều bệnh nhân. bleeding was 8.7%. Conclusion: The Nhằm nâng cao chất lượng điều trị theo combination between artificial intelligence các tiêu chuẩn của Châu Âu, của Hoa Kỳ và (Rapid) with endovascular thrombectomy was giảm thiểu tỷ lệ tử vong, khuyết tật cho bệnh safe and brought good results for recovery in nhân ĐQNMN cấp, đặc biệt những BN đến neurological function (45,7%) for late coming viện muộn ngoài khung giờ vàng. Trung tâm patients with acute cerebral infarction due to đột quỵ Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ đã áp large vessel occlusion (6-24 hours). dụng thành công phần mềm trí tuệ nhân tạo Từ khóa: large vessel occlusion, acute RAPID trong chẩn đoán và mở rộng cửa sổ cerebral infarction can thiệp cấp cứu cho nhiều bệnh nhân ĐQNMN cấp từ tháng 9/2019 đến nay. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm “Đánh Với khẩu hiệu “thời gian là não”, điều trị giá kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não đột quỵ thiếu máu não cục bộ (ĐQTMNCB) cấp do tắc động mạch não lớn đến muộn cấp cần nhanh chóng tái thông mạch bị tắc - bằng can thiệp nội mạch kết hợp với phần nghẽn do huyết khối, nhằm cứu nhu mô não mềm trí tuệ nhân tạo (Rapid)”. vùng đang bị tổn thương thiếu máu [1]. Các biện pháp can thiệp tái thông mạch não hiện II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU nay có hiệu quả cao nhất gồm: Tiêu huyết 2.1. Đối tượng khối bằng thuốc rtPA và can thiệp lấy huyết Nghiên cứu trên 69 BN nhồi máu não cấp khối bằng dụng cụ cơ học. Tuy nhiên cửa sổ do tắc động mạch não lớn (động mạch cảnh điều trị của 2 biện pháp này rất hạn hẹp, kể trong, động mạch não giữa) nhập viện sau 6 52
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 giờ, được chụp tưới máu não (CT Perfusion, ➢ NIHSS ≥ 10 + thể tích lõi nhồi máu < MRI Perfusion) kết hợp với phần mềm trí tuệ 31 ml nhân tạo (Rapid) và được can thiệp lấy huyết ➢ NIHSS ≥ 20 + thể tích lõi nhồi máu khối nội mạch trong thời gian từ tháng 31 - < 51 ml 1/2020 - 3/2022 tại Bệnh viên Đa khoa tỉnh Tiêu chuẩn theo nghiên cứu DEFUSE 3 Phú Thọ. [7] 2.2. Tiêu chuẩn chọn và loại trừ - Thời gian khởi phát đến điều trị từ 6 - 16 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân giờ; mRS trước đột quỵ 0-2 Bệnh nhân được chẩn đoán NMN cấp tính - Tắc động mạch cảnh trong hoặc động do tắc mạch não lớn, được điều trị can thiệp mạch não giữa trên phim chụp (CTA, MRA); nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ - Đánh giá vùng thiếu máu và hoại tử trên học. CT tưới máu, MRI khuếch tán/ tưới máu và 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ phần mềm RAPID): - BN được chẩn đoán NMN cấp, được ❖ Thể tích lõi nhồi máu < 70ml (tỷ lệ thể điều trị can thiệp mạch bằng dụng cụ cơ học tích mô thiếu máu / thể tích mô nhồi máu ≥ trong khung giờ vàng (trước 6 giờ từ khi 1.8). khởi phát triệu chứng). ❖ Thể tích vùng thiếu máu ≥ 15ml. - BN vào viện muộn sau 6 giờ được can 2.3. Phương pháp nghiên cứu thiệp nội mạch nhưng không sử dụng trí tuệ 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu nhân tạo (RAPID). Can thiệp lâm sàng, tự chứng, so sánh kết - Những BN không đồng ý tham gia quả trước và sau điều trị. Theo dõi dọc (bệnh nghiên cứu hoặc không thu thập được đầy đủ nhân sau can thiệp được theo dõi chức năng các thông tin trong quá trình điều trị và tình thần kinh 90 ngày). trạng lâm sàng tại thời điểm 3 tháng sau khi 2.3.2. Cỡ mẫu ra viện. Nghiên cứu gồm 69 bệnh nhân 2.2.3. Tiêu chuẩn chỉ định can thiệp nội 2.3.3. Quy trình nghiên cứu mạch kết hợp với phần mềm Rapid. - BN đột quỵ thiếu máu não nhập viện Tiêu chuẩn theo nghiên cứu DAWN trong 3 trường hợp: Sau 6h từ khi xuất hiện [6] triệu chứng đầu tiên, đột quỵ lúc ngủ và - Thời gian khởi phát đến điều trị từ 6 - 24 những trường hợp đột quỵ không rõ thời giờ; mRS trước đột quỵ 0-1 điểm (không có người chứng kiến). Được - Tắc động mạch cảnh trong hoặc động khám lâm sàng, chỉ định chụp CT não và mạch não giữa trên phim chụp (CTA, MRA); mạch máu não có tiêm thuốc cản quang - Bệnh nhân ≥ 18 tuổi (CTA) hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não nếu: - Bất tương hợp giữa lâm sàng và thể tích + Chảy máu não hoặc không có tắc mạch lõi nhồi máu hiệu chỉnh theo tuổi (DWI MRI máu lớn (động mạch cảnh trong, động mạch hoặc CT perfusion + Phần mềm RAPID*): não giữa đoạn M1 hoặc động mạch thân nền) ❖ Tuổi ≥ 80 + NIHSS ≥ 10 + thể tích lõi chuyển điều trị nội khoa. nhồi máu < 21 ml + Nếu có tắc mạch máu lớn, chụp tưới ❖ Tuổi < 80: máu máu kết hợp với phần mềm Rapid. 53
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 - Kết quả thỏa mãn với tiêu chuẩn can - Ghi chép thông tin đầy đủ vào mẫu bệnh thiệp lấy huyết khối theo nghiên cứu DAWN án nghiên cứu hoặc nghiên cứu Defuse 3 [6], [7], chuyển - Nhập, phân tích số liệu bằng phần mềm phòng can thiệp lấy huyết khối cơ học. thống kê y học: - Sau can thiệp người bệnh được điều trị 2.3.4. Phương pháp xử lý số liệu hồi sức và phục hồi chứng năng tại Trung Số liệu được nhập và sử lý bằng phần tâm đột quỵ đến khi ra viện. mềm thống kê y học. - Tiếp tục theo dõi và đánh giá lại chức nặng thần kinh sau 90 ngày III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm nhóm Nghiên cứu Giới tính Số trường hợp (n=69) Tỷ lệ (%) Nam 38 55,1 Nữ 31 44,9 Tuổi trung bình 64,2 (51-87) 3.2. Các mốc thời gian Thời gian Số trường hợp (n= 69) Thời gian từ khởi phát- nhập viện 9h47 (6-23h) Thời gian từ khởi phát- can thiệp 10h51 ( 6,5- 24h) Thời gian can thiệp 1h42 (25 phút-2h45) 3.3. Thể tích thiếu máu Nội dung Số trường hợp (n= 69) Thể tích lõi nhồi máu (Vcore) 13,2 ml (0-41) Thể tích tranh tối tranh sáng (Vmitsmach) 67 ml (21-148) 3.4. Vị trí động mạch tắc Vị trí động mạch tắc Số trường hợp (n= 69) Tỷ lệ (%) Động mạch não giữa 47 68,1 Động mạch cảnh trong 32 31,9 3.5. Thay đổi thang điểm NIHSS ở các thời điểm điều trị Trước can thiệp Sau can thiệp 24 giờ p Điểm NIHSS 16,33± 4,93 8,16 ± 7,69 < 0,05 Thay đổi điểm NIHSS sau 24 giờ Số trường hợp(n=69) Tỷ lệ (%) Điểm NIHSS giảm > 4 54 78,2 Điểm NIHSS Giảm
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 3.6. Hiệu quả tái thông mạch sau can thiệp Mức độ tái thông mạch theo TICI Số trường hợp (n=69) Tỷ lệ (%) Tái thông tốt (2b-3) 51 73,9 Thái thông không tốt (0-2a) 18 26,1 3.7. Biến chứng chảy máu não Mức độ Số trường hợp (n=69) Tỷ lệ (%) Không chảy máu 55 79.7 Chảy máu não không có triệu chứng 8 11,6 Chảy máu não có triệu chứng 6 8,7 3.8. Kết quả phục hồi thần kinh theo Rankin sửa đổi (mRS) sau 3 tháng mRS Số trường hợp (n= 69) Tỷ lệ (%) Tốt (0-2) 32 46,4 Kém (3-5) 34 49,3 Tư vong (6) 3 4,3 3.9. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh sau 3 tháng theo thời gian từ lúc khởi phát đến khi được can thiệp Thời gian khởi 6-12h 13-24h phát đến can thiệp Số BN (n= 43) Tỷ lệ (%) Số BN (n= 26) Tỷ lệ (%) Tốt (0-2) 22 51,2 10 38,5 Kém (3-5) 20 46,5 14 53,8 Tử vong (6) 1 2,3 2 7,7 IV. BÀN LUẬN - Vị trí động mạch tắc: Có 47 trường hợp - Trong 69 BN nghiên cứu, gồm 31 là tắc động mạch não giữa M1 chiếm (44,9%) nữ và 38 (55,1%) nam. Kết quả này (68,1%), 32 trường hợp động mạch cảnh cũng gần giống với các nghiên cứu khác, trong (31,9%). Kết quả này cũng cũng tương nghiên cứu DAWN tỷ lệ nam là 39,3%, tự với các nghiên cứu trên thế giới về đột quỵ Nghiên cứu Defuse 3 là 50%, trong SWIFT, não khi tỉ lệ tắc động mạch não giữa đoạn tỉ lệ Nam là 42%, IMS III là 50% và M1 luôn chiếm số lượng lớn, nghiên cứu SYNTHESIS là 59% [6], [7], [9], [10]. DAWN là 76,6%, Nghiên cứu Defuse 3 là - Tuổi trung bình là 64,2 (51-87), kết quả 65%, TREVO 2: 60%, SWIFT: 61%) tương đương nghiên cứu DAWN là 72, [6],[7],[9],[11]. Nghiên cứu Defuse 3 là 70, SWIFT 65,4 ± - Thể tích lõi nhồi máu (VCore) là 13.2ml 14 [6], [7], [9], [10]. (0-41) và thể tích tranh tối tranh sáng - Thời gian từ khởi phát - can thiệp trung (Vmitsmach) là 67ml (21-148). Kết quả này bình là 10 giờ 51 phút, kết quả này tương gần tương tự kết quả với nghiên cứu DAWN đương với DAWN là 12 giờ 12 phút, Nghiên là 7.6 ml (2.0-18.0) và 67ml (62.6), Nghiên cứu Defuse 3 là 10 giờ 53 phút [6],[7]. 55
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 cứu Defuse 3 là 9.4 ml (2.3-25.6) và 114.7 chỉ là 38,5%. Tương tự kết quả nghiên cứu ml (79.3-146.3) [6], [7]. DAWN [6]. - Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi là 16,33± V. KẾT LUẬN 4,93, tương tự nghiên cứu DAWN 17 (13- - Qua đánh giá trên 69 bệnh nhân nhồi 21), nghiên cứu Defuse 3 là 16 (10-20), máu não do tắc mạch máu lớn đến viện muộn nghiên cứu của Paolo Machi và cộng sự là sau 6 giờ được áp dụng trí tuệ nhân tạo 15, và nghiên cứu Muti MERCI là [9]. Điểm (RAPID) và can thiệp lấy huyết khối bằng NIHSS giảm rõ rệt sau can thiệp 24 giờ dụng cụ cơ học cho thấy hiệu quả tái thông (16,33± 4,93) giảm (8,16 ± 7,69) điểm, trong và phục hồi lâm sàng tốt (45,7%). Tỉ lệ chảy đó BN có điểm NIHSS giảm trên 4 điểm máu có triệu chứng sau can thiệp ở mức độ chiếm tỷ lệ cao là 78,2% [6], [7], [11], [12]. chấp nhận được và tỷ lệ tử vong thấp. - Hiệu quả tái thông mạch máu sau can - Kết hợp trí tuệ nhân tạo (Rapid) với can thiệp được đánh giá dựa trên thang điểm thiệp lấy huyết khối nội mạch là an toàn, TICI với tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) là đem lại hiệu quả phục hồi chức năng thần 51/69 (73,9%) trường hợp, tái thông kém kinh tốt cho những bệnh nhân nhồi máu não (TICI 0-2a) chiếm 26,1%. Tỉ lệ tái thông tốt cấp do tắc mạch máu lớn đến viện muộn (6- trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương 24 giờ). tự kết quả của 1 số nghiên cứu khác: nghiên cứu DAWN là 84%, nghiên cứu Defuse 3 là TÀI LIỆU THAM KHẢO 76%, TREVO 2 (68%) và IMS III (75%) [6], 1. Vũ Anh Nhị (2005). Mạch máu não và Tai [7], [11]. biến mạch máu não. .Thần kinh học. Nhà xuất - Tỉ lệ biến chứng chảy máu có triệu bản Y học TP HồChí Minh. chứng sau can thiệp chiếm 8,7%, tương tự 2. Abou-Chebl A. (2010). Endovascular nghiên cứu DAWN là 6%, nghiên cứu Treatment of Acute Ischemic Stroke May Be Defuse 3 là 9%, SWIFT (2%), TREVO (7%), Safely Performed With No Time Window IMS III (6.2%), hay nghiên cứu của Machi ( Limit in Appropriately Selected Patients. 8,9% ) [6],[7],[11]. Stroke, 41(9), 1996–2000. - Đánh giá phục hồi lâm sàng sau 90 ngày 3. Reasons Why Few Patients With Acute dựa trên thang điểm Rankin cải biên cho thấy Stroke Receive Tissue Plasminogen có 32 (46,4%) phục hồi tốt (mRS 0-2); 34 Activator | May 01, 2006 | JAMA Neurology | (49,3%) BN phục hồi chậm (mRS 3-5) và 3 JAMA Network. (4,3%) tử vong. Tỉ lệ phục hồi lâm sàng 4. Samaniego E.A., Linfante I., và Dabus G. tương đương với nghiên cứu DAWN là 49%, (2012). Intra-arterial Thrombolysis: Tissue nghiên cứu Defuse 3 là 45%, nhưng tỉ lệ tử Plasminogen Activator and Other vong thấp hơn nghiên cứu DAWN là 19%, Thrombolytic Agents. Tech Vasc Interv nghiên cứu Defuse là 14%, SWIFT là 17,2% Radiol, 15(1), 41–46. [6], [7], [9]. 5. Mistry E.A., Mistry A.M., Nakawah M.O. - Nhóm BN đến viện trong 6-12 giờ có kết và cộng sự. (2017). Mechanical quả phục hồi tốt (mRS 0-2) khá cao là 51,2% Thrombectomy Outcomes With and Without trong khi nhóm đến viện sau 12 giờ tỷ lệ này Intravenous Thrombolysis in Stroke Patients: 56

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.