Kết quả điều trị rò hậu môn móng ngựa tại Bệnh viện Việt Đức

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN MÓNG NGỰA<br /> TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC<br /> Nguyễn Ngọc Ánh1,2, Nguyễn Xuân Hùng2, Phạm Thị Thanh Huyền2, Lê Nhật Huy2,<br /> Nguyễn Thị Thu Vinh2, Trần Thu Hà, Phạm Phúc Khánh2, Nguyễn Đắc Thao2<br /> 1<br /> <br /> Bộ môn Giải phẫu – Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Trung tâm Phẫu thuật Đại trực tràng và Tầng sinh môn – Bệnh viện Việt Đức Hà Nội<br /> <br /> 2<br /> <br /> Rò hậu môn móng ngựa là dạng rò hiếm gặp trong đó đường rò lan rộng vòng quanh chu vi sang hai bên<br /> của trực tràng - ống hậu môn. Nghiên cứu được thực hiện nhằm mô tả đặc điểm và đánh giá kết quả điều trị<br /> phẫu thuật rò/apxe hậu môn móng ngựa tại Trung tâm Phẫu thuật Đại trực tràng và Tầng sinh môn Bệnh<br /> viện Việt Đức. Chúng tôi lựa chọn 40 bệnh nhân được phẫu thuật tại Trung tâm Phẫu thuật Đại trực tràng và<br /> Tầng sinh môn Bệnh viện Việt Đức với chẩn đoán trong mổ là rò/apxe hậu môn móng ngựa từ 01/2016 đến<br /> 06/2017. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tình trạng cấp tính apxe liên cơ thắt – móng ngựa 30/40 (75%); phẫu<br /> thuật mở ngỏ làm sạch apxe ± dẫn lưu: 32/40 (80%); đặt dẫn lưu: 27/40 (67,5%); thời gian nằm viện trung<br /> bình: 7,67 ± 2,63 ngày; 2/40 (5%) có tổn thương viêm lao; thời gian liền vết mổ: 11,25 ± 6 tuần; tái phát mổ<br /> lại: 7/40 (17,5%). Phương pháp mở ngỏ kết hợp với hệ thống dẫn lưu Kehr qua đường rò và bơm rửa tại chỗ<br /> đem lại hiệu quả cao trong điều trị apxe/rò hậu môn móng ngựa.<br /> Từ khóa: Rò hậu môn móng ngựa, apxe móng ngựa, rò hậu môn phức tạp<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Nguyễn Văn Xuyên (2007) gặp 19,8% trong<br /> Rò hậu môn hình móng ngựa là dạng rò<br /> <br /> nhóm bệnh nhân rò hậu môn tái phát [5]. Rò<br /> <br /> hậu môn hiếm gặp trong đó đường rò lan rộng<br /> <br /> hậu môn móng ngựa đã được mô tả từ lâu<br /> <br /> vòng quanh chu vi sang hai bên của trực tràng<br /> <br /> trong y văn nhưng còn ít những nghiên cứu<br /> <br /> - ống hậu môn [1 - 3]. Nghiên cứu của V.de<br /> <br /> về kết quả của các phương pháp điều trị<br /> <br /> Parades đánh giá trên 1876 bệnh nhân mổ rò<br /> <br /> bệnh lý phức tạp này [1 - 5]. Do vậy, nghiên<br /> <br /> hậu môn tại Paris từ tháng 11/2004 đến tháng<br /> <br /> cứu được thực hiện nhằm mục tiêu: Mô tả<br /> <br /> 03/2011 tổng kết tỉ lệ rò hậu môn móng ngựa<br /> <br /> đặc điểm và hình thái đường rò/apxe hậu<br /> <br /> là 4,4% (82 trường hợp), gặp chủ yếu ở nam<br /> <br /> môn móng ngựa. Đánh giá kết quả điều trị<br /> <br /> giới (72%) và có tuổi trung bình là 46. Đường<br /> <br /> phẫu thuật rò/apxe hậu môn móng ngựa tại<br /> <br /> rò nguyên phát thường là rò xuyên cơ thắt<br /> <br /> Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng và tầng<br /> <br /> cao, chiếm 90% [1]. Ở Việt Nam, theo nghiên<br /> <br /> sinh môn Bệnh viện Việt Đức.<br /> <br /> cứu của Nguyễn Hoàng Hoà (2016), rò hậu<br /> môn móng ngựa chiếm 25% trong nhóm bệnh<br /> lý rò hậu môn phức tạp [4]. Nghiên cứu của<br /> Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Ngọc Ánh, Bộ môn Giải phẫu,<br /> <br /> II- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1. Đối tượng<br /> 40 bệnh nhân được mổ rò hậu môn phức<br /> <br /> Trường Đại học Y Hà Nội<br /> <br /> tạp hoặc apxe cạnh hậu môn tại Trung tâm<br /> <br /> Email: ngocanhmd82@yahoo.com.vn<br /> <br /> phẫu thuật Đại trực tràng và Tầng sinh môn –<br /> <br /> Ngày nhận: 09/5/2018<br /> <br /> Bệnh viện Việt Đức với chẩn đoán trong mổ là<br /> <br /> Ngày được chấp thuận: 15/8/2018<br /> <br /> rò hậu môn móng ngựa hoặc áp xe hậu môn<br /> <br /> TCNCYH 113 (4) - 2018<br /> <br /> 23<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> hình móng ngựa trong thời gian 18 tháng từ<br /> tháng 01/2016 đến tháng 06/2017.<br /> 2. Phương pháp<br /> - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả<br /> cắt ngang, hồi cứu.<br /> - Thu thập số liệu: Theo mẫu phiếu bệnh<br /> án nghiên cứu, thu thập thông tin kết quả xa<br /> sau mổ qua khám lại và phỏng vấn qua điện<br /> thoại.<br /> <br /> + Trung bình: không bị tái phát, mất tự chủ<br /> hậu môn độ I không hồi phục sau 3 tháng,<br /> kèm theo sẹo hẹp, biến dạng nhẹ hậu môn.<br /> + Kém: bị tái phát, mất tự chủ hậu môn từ<br /> độ II trở nên mà không hồi phục.<br /> 3. Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0.<br /> 4. Đạo đức nghiên cứu<br /> Nghiên cứu được tiến hành dựa trên việc<br /> đảm bảo các nguyên tắc đạo đức trong nghiên<br /> <br /> - Rò/apxe hậu môn móng ngựa trong<br /> <br /> cứu y sinh học, cam kết không có xung đột lợi<br /> <br /> nghiên cứu được định nghĩa là ổ apxe hoặc<br /> <br /> ích trong nhóm nghiên cứu. Đảm bảo tính bí<br /> <br /> đường rò mủ với các ngách có đi qua đường<br /> <br /> mật của thông tin về bệnh nhân. Tiến hành<br /> <br /> giữa 6h hoặc 12h để lan sang 2 bên phải và<br /> <br /> nghiên cứu trung thực, khoa học và chính xác.<br /> <br /> trái quanh chu vi ống hậu môn.<br /> <br /> Các số liệu thu thập được sử dụng cho nghiên<br /> <br /> - Phân loại rò/apxe móng ngựa thành 2 thể<br /> <br /> cứu và không sử dụng vào bất cứ mục đích<br /> nào khác.<br /> <br /> [2]:<br /> + Loại trước: Ít gặp hơn, đường rò nguyên<br /> phát từ phía trước hậu môn lan quanh chu vi<br /> phía trước hậu môn qua đường giữa (vị trí<br /> 12h) trong khoang đáy chậu nông dưới da về<br /> phía gốc bìu, bìu (nam).<br /> + Loại sau: Điển hình, thường gặp, từ lỗ<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu<br /> - Tuổi trung bình: 39,5 ± 12,02. Tuổi nhỏ<br /> nhất 19. Tuổi cao nhất 61.<br /> <br /> trong, đường rò lan theo hướng vòng quanh,<br /> <br /> - Giới: Nam chiếm 90% (36/40), nữ 10%<br /> (4/40).<br /> <br /> liên cơ thắt, xuyên cơ thắt, đến khoang sau<br /> <br /> - Nghề nghiệp: Cán bộ/hành chính sự<br /> <br /> hậu môn nông và sâu, có thể lan ra hố ngồi<br /> trực tràng hai bên, thông nhau qua đường<br /> giữa vị trí 6h.<br /> - Quy trình khám lại sau mổ đánh giá kết<br /> <br /> nghiệp/tri thức: 15 (37,5%); Công nhân: 3<br /> (7,5%); Nông dân: 7 (17,5%); Học sinh, sinh<br /> viên: 2 (5,0%); Tự do: 10 (25%); Lái xe: 3<br /> (7,5%)<br /> <br /> quả: theo dõi định kỳ 2 tuần sau khi ra viện, 1<br /> <br /> - Tiền sử bệnh: 23/40 (57,5%) bệnh nhân<br /> <br /> tháng/lần sau lần khám lại đầu tiên cho đến<br /> <br /> có tiền sử mổ apxe/rò hậu môn cũ, trong đó<br /> 11/23 đã mổ ở tuyến dưới, 12/23 đã mổ ở<br /> <br /> khi lành vết mổ, 6 tháng/lần khi vết mổ đã lành<br /> và phỏng vấn qua điện thoại theo thời gian<br /> thực.<br /> - Phân loại kết quả chung: theo tiêu chuẩn<br /> của Van Koperen P. J. [6].<br /> <br /> tuyến trung ương. 14/23 bệnh nhân từng mổ 1<br /> lần và 9 bệnh nhân đã từng mổ từ 2 - 4 lần.<br /> 2. Đặc điểm, hình thái rò/apxe hậu môn<br /> móng ngựa<br /> <br /> + Tốt: không bị tái phát, không có mất tự<br /> <br /> - Lâm sàng: Thời gian mắc bệnh: 12,21 ±<br /> <br /> chủ hậu môn, không hẹp, biến dạng hậu môn.<br /> <br /> 19,65 tháng (nhỏ nhất 4 ngày, cao nhất 72<br /> <br /> 24<br /> <br /> TCNCYH 113 (4) - 2018<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> tháng). Sốt 5/40 (12,5%). Lỗ ngoài chảy mủ:<br /> <br /> một lỗ ngoài thứ hai (bảng 1). Apxe cạnh hậu<br /> <br /> 27/40 (67,5%), trong đó 4 trường hợp có thêm<br /> <br /> môn không lỗ ngoài: 13/40 (32,5%).<br /> <br /> Bảng 1. Đặc điểm vị trí lỗ ngoài<br /> <br /> Lỗ ngoài<br /> <br /> Vị trí<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> <br /> 1h<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5<br /> <br /> 2h<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5<br /> <br /> 3h<br /> <br /> 6<br /> <br /> 15<br /> <br /> 4h<br /> <br /> 4<br /> <br /> 10<br /> <br /> 5h<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5<br /> <br /> 6h<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5<br /> <br /> 7h<br /> <br /> 5<br /> <br /> 12,5<br /> <br /> 8h<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5<br /> <br /> 9h<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,5<br /> <br /> 11h<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,5<br /> <br /> 13<br /> <br /> 32,5%<br /> <br /> Apxe không lỗ ngoài<br /> Lỗ ngoài thứ 2<br /> <br /> 5h (1) - 8h (1) - 9h (1) - 12h (1)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 4/40<br /> 40<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Vị trí<br /> <br /> Số lượng<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> <br /> Không xác định<br /> <br /> 12<br /> <br /> 30<br /> <br /> 1h<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5<br /> <br /> 2h<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5<br /> <br /> 5h<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,5<br /> <br /> 6h<br /> <br /> 21<br /> <br /> 52,5<br /> <br /> 12h<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5<br /> <br /> 40<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 11h (1)<br /> <br /> 1/40<br /> <br /> Bảng 2. Đặc điểm vị trí lỗ trong<br /> <br /> Lỗ trong<br /> <br /> Tổng<br /> Lỗ trong thứ 2 (rò kép)<br /> <br /> - Cận lâm sàng: Số lượng bạch cầu: tăng trong 22/40 (55%), bình thường: 18/40 (45%). Có<br /> 27/40 (67,5%) trường hợp có chụp cộng hưởng từ tiểu khung.<br /> <br /> TCNCYH 113 (4) - 2018<br /> <br /> 25<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Thương tổn trong mổ<br /> Tình trạng rò mạn tính 10/40 (25%): Đường rò: xuyên cơ thắt trung gian 3 (7,5%), cao 4<br /> (10%), trên cơ thắt 1 (2,5%), ngoài cơ thắt 1 (2,5%), không xác định được lỗ trong 1 (2,5%). Tình<br /> trạng cấp tính apxe liên cơ thắt – móng ngựa 30/40 (75%). Độ sâu ổ apxe có thể lan theo thành<br /> trực tràng lên cao nhất đến 10 cm. Tìm thấy lỗ trong: 28/40 (70%) bằng bơm oxy già, xanh<br /> methylen và phẫu tích theo đường rò. Một trường hợp có hai lỗ trong (rò kép), trong đó vị trí 6h là<br /> lỗ nguyên phát của đường rò móng ngựa, vị trí 11h là lỗ nguyên phát của đường rò xuyên cơ thắt<br /> thấp (bảng 1). Lỗ trong ở vị trí 6h chiếm 21/40 (52,5%). Rò/apxe hậu môn móng ngựa kiểu trước:<br /> 10/40 (25%), kiểu sau 30/40 (75%).<br /> 3. Kết quả điều trị phẫu thuật<br /> 3.1. Tình huống phẫu thuật: Mổ phiên 35/40 (87,5%), mổ cấp cứu 5/40 (12,5%).<br /> 3.2. Các phương pháp mổ<br /> Bảng 3. Các phương pháp mổ rò/apxe móng ngựa<br /> Các phương pháp mổ<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Mở ngỏ làm sạch apxe ± dẫn lưu bơm rửa<br /> <br /> 32<br /> <br /> 80<br /> <br /> Đặt chỉ chờ Seton<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5<br /> <br /> Lấy đường rò nguyên phát<br /> <br /> 4<br /> <br /> 10<br /> <br /> Đóng lỗ trong<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 40<br /> <br /> 100%<br /> <br /> - Đặt dẫn lưu: 27/40 (67,5%) trong đó 4/27<br /> <br /> Kết quả sau khi ra viện: Thời gian liền vết<br /> <br /> là dẫn lưu nhựa 6 - 14 Fr, 23/27 là hệ thống<br /> bơm rửa bằng dẫn lưu Kehr 18Fr với thân<br /> <br /> mổ: 11,25 ± 6 tuần (nhỏ nhất là 4 tuần, cao<br /> <br /> chính qua lỗ trong và hai ngành của chữ T<br /> được đặt vào đường rò/ổ apxe ở hai phía bên<br /> <br /> bình là 2,5 ± 1,2 tuần.<br /> <br /> qua đường giữa, bơm rửa ngày 3 lần.<br /> 3.3. Kết quả sớm sau mổ (trong thời gian<br /> <br /> (với hơi và thỉnh thoảng phân lỏng) sau mổ lấy<br /> <br /> nằm viện): Thời gian nằm viện sau mổ trung<br /> <br /> toàn bộ đường rò, làm sạch apxe móng ngựa<br /> <br /> bình: 7,67 ± 2,63 ngày. Không gặp trường<br /> hợp nào tai biến trong mổ. Tai biến trong thời<br /> <br /> - rò xuyên cơ thắt trung gian cao..<br /> <br /> nhất là 32 tuần). Thời gian rút dẫn lưu trung<br /> <br /> Có 1 trường hợp mất tự chủ hậu môn độ II<br /> <br /> Tái phát sau mổ: 7/40 (17,5%) trường hợp,<br /> <br /> gian nằm viện: 1 trường hợp chảy máu vết mổ<br /> số lượng nhiều vào ngày thứ ba sau mổ, xử trí<br /> <br /> gặp ở thời điểm 4 tháng sau mổ (3 - 6 tháng)<br /> <br /> bằng băng ép. 3 trường hợp có viêm tấy lan<br /> tỏa sau mổ, điều trị bằng kháng sinh.<br /> <br /> 26/40 (65%), lõm: 2 (5%), co kéo gây hẹp nhẹ:<br /> <br /> Giải phẫu bệnh: 2/40 (5%) trường hợp tổn<br /> thương viêm lao đặc hiệu, có chỉ định điều trị<br /> phác đồ lao sau khi ra viện.<br /> 26<br /> <br /> phải điều trị phẫu thuật. Sẹo mổ: bình thường:<br /> 3 (7,5%), nhức: 3 (7,5%), chảy dịch 6 (15%).<br /> Kết quả chung: Tốt: 72,5% (29/40); Trung<br /> bình: 10%(4/40); Kém: 17,5% (7/40).<br /> TCNCYH 113 (4) - 2018<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình là<br /> 39,5 và 90% là bệnh nhân nam. Kết quả này<br /> phù hợp với các nghiên cứu khác trên thế<br /> giới. Năm 2012, nghiên cứu của V. de Pa-<br /> <br /> apxe móng ngựa cấp (bạch cầu tăng cao, sốt,<br /> đau vùng hậu môn) và 31/41 trường hợp biểu<br /> hiện bệnh cảnh rò hậu môn mạn tính có lỗ rò<br /> ngoài hoặc apxe đã vỡ mủ [3]. Những bệnh<br /> nhân có thời gian khởi bệnh 5 - 7<br /> <br /> ngày<br /> <br /> rades trên 82 ca rò móng ngựa, tuổi trung<br /> bình là 46 và 72% là bệnh nhân nam [1]. Năm<br /> <br /> thường có apxe lan rộng ra hố ngồi - trực<br /> <br /> 2014, nghiên cứu của Ibrahim F.N. (2014) trên<br /> 28 bệnh nhân rò móng ngựa loại sau, tuổi<br /> <br /> hoặc apxe đã vỡ mủ có thời gian mắc bệnh từ<br /> <br /> trung bình là 43 và nam giới chiếm 71,4% [2].<br /> <br /> Có 27/40 hồ sơ có chụp cộng hưởng từ<br /> <br /> Bệnh lý rò hậu môn móng ngựa gặp trong<br /> nhóm đối tượng ở độ tuổi lao động và có xu<br /> <br /> (MRI) tiểu khung (67,5%). Chụp MRI tiểu<br /> <br /> hướng liên quan đến các hoạt động của nhóm<br /> ngành nghề phải ngồi nhiều: 37,5% trường<br /> <br /> trường hợp thăm khám lâm sàng hướng đến<br /> <br /> hợp là cán bộ trí thức; công nhân, lái xe và<br /> <br /> cộng hưởng từ giúp gợi ý vị trí lỗ trong, hướng<br /> <br /> nghề tự do chiếm 40%. Tuy nhiên, trong<br /> nghiên cứu này, chúng tôi không đi sâu<br /> nghiên cứu mối liên quan với nghề nghiệp và<br /> căn nguyên bệnh. Về tiền sử bệnh, 57,5%<br /> (23/40) bệnh nhân có tiền sử mổ apxe/rò hậu<br /> môn cũ. Năm 1976, trong nghiên cứu tổng kết<br /> 10 năm áp dụng phương pháp mổ rò móng<br /> ngựa kinh điển của Patrick Hanley trên 41<br /> bệnh nhân từ 1963 đến 1973, số bệnh nhân<br /> có tiền sử mổ cũ chiếm 39%, trong đó 8 bệnh<br /> nhân mổ 1 lần, 8 bệnh nhân đã mổ từ 2 - 10<br /> <br /> tràng. 31 bệnh nhân có rò hậu môn mạn tính<br /> 2 tuần đến 5 năm.<br /> <br /> khung được chúng tôi chỉ định trong những<br /> chẩn đoán apxe/rò hậu môn phức tạp. Phim<br /> đi của đường rò, phân loại đường rò, vị trí và<br /> kích thước các ổ apxe. Theo một số nghiên<br /> cứu, độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán<br /> rò/apxe hậu môn móng ngựa lên tới 100% [2].<br /> Tuy nhiên, chúng tôi không chỉ định chụp cộng<br /> hưởng từ thường quy vì có thể xác định<br /> thương tổn qua thăm khám và trong quá trình<br /> mổ.<br /> Thương tổn trong mổ: Trong nghiên cứu<br /> này, tình trạng apxe cấp tính chiếm tới 75%,<br /> <br /> lần [3]. Điều này cho thấy rò hậu môn móng<br /> ngựa là thể rò hậu môn phức tạp và thách<br /> <br /> phần lớn là apxe liên cơ thắt với đường rò lan<br /> <br /> thức điều trị. Theo Gordon (1999), tái phát sau<br /> <br /> rò mạn tính: xuyên cơ thắt trung gian: 3/10,<br /> <br /> lần đầu tiên mổ apxe cạnh hậu môn gặp ở<br /> khoảng 35-50% bệnh nhân [7].<br /> <br /> xuyên cơ thắt cao: 4/10, trên cơ thắt: 1/10,<br /> <br /> Lâm sàng - cận lâm sàng: Thời gian mắc<br /> <br /> Nghiên cứu của V. De Parades cho thấy tỉ lệ<br /> <br /> bệnh: 12,21 ± 19,65 tháng (nhỏ nhất 4 ngày,<br /> <br /> rò xuyên cơ thắt cao chiếm 90% [1]. Ibrahim<br /> <br /> cao nhất 72 tháng). 12,5% bệnh nhân có sốt.<br /> <br /> nghiên cứu trên 28 bệnh nhân rò hậu môn<br /> <br /> Lỗ ngoài chảy mủ chiếm 67,5%, trong đó 4<br /> <br /> móng ngựa có 78,6% là rò xuyên cơ thắt cao<br /> <br /> theo hình móng ngựa. 10 trường hợp đường<br /> <br /> ngoài cơ thắt: 1/10, không xác định: 1/10.<br /> <br /> trường hợp có thêm một lỗ ngoài thứ hai.<br /> <br /> [2]. Apxe/rò hậu môn móng ngựa kiểu sau<br /> <br /> Apxe cạnh hậu môn không lỗ ngoài: 32,5%.<br /> <br /> chiếm đa số với tỉ lệ 75%. Các nghiên cứu<br /> <br /> Số lượng bạch cầu: tăng trong 22/40 (55%).<br /> <br /> trước đây cũng đã cho thấy rò móng ngựa<br /> <br /> Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của Han-<br /> <br /> kiểu sau thường gặp hơn kiểu trước. Nghiên<br /> <br /> ley có 10/41 trường hợp biểu hiện bệnh cảnh<br /> <br /> cứu của V. De Parades, tỉ lệ này là 66% và<br /> <br /> TCNCYH 113 (4) - 2018<br /> <br /> 27<br /> <br />