Kết quả điều trị sỏi trong gan với phẫu thuật nội soi so sánh với mổ mở có kết hợp kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> KEÁT QUAÛ ÑIEÀU TRÒ SOÛI TRONG GAN VÔÙI PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI<br /> SO SAÙNH VÔÙI MOÅ MÔÛ COÙ KEÁT HÔÏP KYÕ THUAÄT TAÙN SOÛI ÑIEÄN THUÛY LÖÏC<br /> Ñoã Troïng Haûi *<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Ñaët vaán ñeà: Vôùi nhöõng tieán boä cuûa caùc kyõ thuaät vaø phöông tieän môùi trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò,<br /> hieän nay ngoaøi phaãu thuaät kinh ñieån, caùc thaày thuoác ngoaïi khoa gan maät ñaõ coù trong tay nhieàu vuõ khí hôn<br /> ñeå ñieàu trò soûi trong gan (STG) nhö phaãu thuaät noäi soi OMC, noäi soi ñöôøng maät ngöôïc doøng (ERCP), noäi<br /> soi ñöôøng maät xuyeân gan qua da, laáy soûi qua ñöôøng haàm Kehr, taùn soûi thuûy ñieän löïc... Tuy nhieân moãi<br /> phöông phaùp ñieàu trò ñeàu coù nhöõng öu ñieåm vaø chæ ñònh khaùc nhau. Vieäc aùp duïng nhöõng phöông phaùp<br /> naøy tuøy thuoäc vaøo nhieàu ñieàu kieän nhö vaán ñeà trang bò phöông tieän, kyõ thuaät vaø trình ñoä kinh nghieäm cuûa<br /> thaày thuoác chuyeân khoa taïi moãi cô sôû.<br /> Muïc tieâu nghieân cöùu nhaèm ñaùnh giaù keát quaû cuûa vieäc ñieàu trò soûi trong gan baèng phaãu thuaät NS so<br /> saùnh vôùi moå môû vaø coù keát hôïp taùn soûi ñieän thuûy löïc veà tæ leä laáy saïch soûi, tæ leä töû vong vaø bieán chöùng.<br /> Phöông phaùp: hoài cöùu, moâ taû caét ngang. Maãu nghieân cöùu goàm 94 BN soûi ñöôøng maät trong gan ñöôïc<br /> moå noäi soi hoaëc moå môû coù keát hôïp söû duïng caùc kyõ thuaät ñieàu trò ít xaâm phaïm nhö noäi soi ñöôøng maät trong<br /> moå laáy soûi, laáy soûi qua ñöôøng haàm Kehr vaø laáy soûi qua da taïi BV ÑHYD TP.HCM töø thaùng 11 naêm 2001<br /> ñeán thaùng 11 naêm 2004. Caùc BN ñöôïc chia laøm 2 nhoùm: nhoùm moå noäi soi (41BN) vaø nhoùm moå môû<br /> (53BN).<br /> Keát quaû: Hai nhoùm BN töông ñoàng veà tuoåi, giôùi vaø vò trí cuõng nhö soá löôïng soûi. Tæ leä heïp ñöôøng maät<br /> cuõng töông ñoàng ôû 2 nhoùm. Thôøi gian moå trung bình laø 100,1 phuùt ôû nhoùm moå NS vaø 121,5 phuùt ôû nhoùm<br /> moå môû. Noäi soi ñöôøng maät taùn soûi thöôøng ñöôïc thöïc hieän ngay trong moå ôû nhoùm moå mô û(62,3%), coøn moå<br /> NS thöôøng chæ aùp duïng taùn soûi qua Kehr sau moå (65,8%). Tæ leä soùt soûi chuû ñoäng cuûa 2 nhoùm laø 70,7% (moå<br /> NS) vaø 47,1% (moå môû). Soûi soùt ñöôïc laáy qua ñöôøng haàm Kehr hoaëc/vaø laáy soûi xuyeân gan qua da. ÔÛ nhoùm<br /> moå môû trung bình 2,3 laàn qua Kehr/BN vaø nhoùm moå NS laø 2,7 laàn qua Kehr/BN vaø 9 BN phaûi laáy soûi qua<br /> da (4,1 laàn/BN). Khoâng coù töû vong sau moå. Bieán chöùng cuûa nhoùm moå NS chaûy maùu 6 ca, tuï dòch döôùi<br /> hoaønh 5 ca, tuï maùu gan 3 ca. So saùnh vôùi nhoùm moå môû bao goàm chaûy maùu 8 ca, tuï dòch döôùi hoaønh 4 ca,<br /> tuï maùu gan 5 ca. Tæ leä töû vong vaø tai bieán khoâng khaùc nhau giöõa 2 nhoùm nhöng ôû nhoùm moå NS traùnh<br /> ñöôïc bieán chöùng nhieãm truøng veát moå vaø BN mau hoài phuïc hôn. Thôøi gian naèm vieän trung bình laø 37 ngaøy<br /> ôû nhoùm moå NS vaø 45 ngaøy ôû nhoùm moå môû.<br /> Keát luaän: PTNS coù theå ñieàu trò toát beänh soûi trong gan an toaøn vaø hieäu quaû coù theå so saùnh vôùi phaãu<br /> thuaät moå môû kinh ñieån vaø coøn ñem laïi nhöõng lôïi ích cuûa kyõ thuaät ñieàu trò ít xaâm phaïm laøm taêng chaát<br /> löôïng ñieàu trò. Tuy nhieân caàn trang bò ñuû phöông tieän noäi soi vaø maùy taùn soûi thuûy ñieän löïc vaø PTV phaûi<br /> thaønh thaïo kyõ naêng noäi soi vaø taùn soûi.<br /> <br /> * Boä moân Ngoaïi TQ ÑHYD - Tröôûng khoa Ngoaïi BV ÑHYD TPHCM<br /> <br /> 62<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoại Saûn<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> SUMMARY<br /> EVALUATING THE RESULTS OF LAPAROSCOPIC VERSUS OPEN SURGERY<br /> ASSOCIATED MINIMAL INVASIVE TECHNIQUES FOR TREATMENT OF<br /> INTRAHEPATIC BILE DUCT STONES<br /> Do Trong Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 62 – 66<br /> <br /> Background: Nowadays, with the improvement of mordern techniques and equipments, surgeons<br /> have more new methods for diagnosis and treatment of intrahepatic stones, such as laparoscopic<br /> choledochotomy, endoscopic retrograde cholangioscopy (ERCP), stone removal via T tube, percutaneous<br /> transhepatic cholangioscopy, electrohydraulic lithotripsy (EHL)...However, every method has other<br /> benefits and indications. The application of these techniques depends on equipments supply, experience<br /> of surgeons and experts. The objectives of research aims to prepare the results of treatment of<br /> intrahepatic stones between laparoscopic and open surgery about stone removal, complications and<br /> mortality.<br /> Methods: The management for intrahepatic duct stones (with laparoscopic or open surgery) was<br /> retrospective studied on 94 patients from Nov. 2001 to Nov. 2004 at the University Medical Center. The<br /> patients were divided into 2 groups: laparoscopic surgery (41 patients) and open surgery (53 patients) for<br /> comparision.<br /> Results: Two groups were same about the age, sex of patients, site and number of stones. The bile<br /> duct stricture rate was also not different in two groups. The mean operative time were 100,1 min. in the<br /> lap. and 121,5 min. in the open group. Intraoperative cholangioscopy and lithotripsy were underwent in<br /> the open group (62,3%), but in the lap. group lithotripsy were often underwent postoperatively via T tube<br /> channel (65,8%). The active retained stone rate of 2 groups were 70,7% (lap.group) and 47,1% (open<br /> group). They would be removed postoperatively via T tube or percutaneous transhepatic channel. No<br /> deaths after operation. The complications in the open group included bleeding (8 cases), subphrenic fluid<br /> collection (4 cases) intrahepatic hepatoma (5 cases) compared with 6 cases, 5 cases and 3 cases in the<br /> lap.group. The mortility and complication rate were not different in 2 groups, but lap. surgery avoided<br /> wound infection and helped patients to recover faster. The mean hospital stay was 37 days in lap. group<br /> and 45 days in open group.<br /> Conclusions: Laparoscopic surgery was safe and efficacy in the management of intrahepatic bile<br /> duct stones. It not only could be compared with open surgery but gave patients advantages of minimal<br /> invasive therapy and enhanced the quatity of treatment. However, it needed expensive endoscopic<br /> equipments, electrohydraulic lithotriptor and experienced laparoscopic surgeons.<br /> <br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> Trong thaäp kyû gaàn ñaây, vieäc ñieàu trò ngoaïi khoa<br /> beänh soûi maät ñaõ coù nhieàu thay ñoåi sau nhöõng thaønh<br /> coâng cuûa phaãu thuaät noäi soi. Caét tuùi maät noäi soi haàu<br /> nhö ñaõ hoaøn toaøn thay theá (treân 90%) kyõ thuaät moå<br /> môû kinh ñieån vaø nhöõng nghieân cöùu gaàn ñaây cuõng ñaõ<br /> xaùc ñònh ñoä an toaøn vaø hieäu quaû cuûa caét tuùi maät noäi<br /> soi. Ñoái vôùi soûi ñöôøng maät cuõng ñaõ coù moät soá coâng<br /> <br /> Ngoaïi Toång Quaùt<br /> <br /> trình baùo caùo nhöõng thaønh coâng vôùi phaãu thuaät noäi<br /> soi môû OMC laáy soûi(9). Tuy nhieân trong tröôøng hôïp soûi<br /> gan neáu moå noäi soi caàn phaûi coù nhöõng phöông tieän<br /> vaø kyõ thuaät cao nhö noäi soi ñöôøng maät, taùn soûi ñieän<br /> thuûy löïc, sieâu aâm trong moå... vaø PTV caàn coù nhieàu<br /> kinh nghieäm. Caùc coâng trình nghieân cöùu veà vaán ñeà<br /> naøy trong nöôùc cuõng nhö ôû nöôùc ngoaøi khoâng nhieàu.<br /> Do vaäy trong xu theá phaùt trieån cuûa caùc kyõ thuaät ñieàu<br /> trò ít xaâm haïi, chuùng toâi ñaõ aùp duïng nhöõng kyõ thuaät<br /> <br /> 63<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> môùi naøy taïi BV ÑHYD TPHCM trong ñieàu trò soûi trong<br /> gan vaø böôùc ñaàu cho keát quaû khích leä.<br /> <br /> MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU<br /> Ñaùnh giaù hieäu quaû vaø möùc ñoä an toaøn cuûa phaãu<br /> thuaät noäi soi coù keát hôïp noäi soi ñöôøng maät taùn soûi sau<br /> moå trong ñieàu trò soûi gan.<br /> So saùnh keát quaû ñieàu trò cuûa 2 phöông phaùp moå<br /> noäi soi vaø moå môû..<br /> <br /> PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU<br /> Thieát keá nghieân cöùu<br /> Hoài cöùu, moâ taû caét ngang.<br /> Ñòa ñieåm nghieân cöùu<br /> BV ÑHYD TPHCM.<br /> Thôøi gian nghieân cöùu<br /> Töø 11/2001 ñeán 11/2004.<br /> Ñoái töôïng nghieân cöùu<br /> Choïn beänh: BN soûi ñöôøng maät trong gan ñôn<br /> thuaàn vaø keát hôïp ñöôïc moå noäi soi hoaëc moå môû coù keát<br /> hôïp noäi soi ñöôøng maät taùn soûi ñieän thuûy löïc trong vaø<br /> sau moå. BN ñöôïc chia laøm 2 nhoùm: (a) BN moå môû (b)<br /> BN moå noäi soi.<br /> Loaïi tröø: (a) BN soûi gan ñieàu trò baèng ERCP & ES<br /> laáy soûi (b) BN soûi gan ñieàu trò baèng kyõ thuaät laáy soûi<br /> xuyeân gan qua da ñôn thuaàn.<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Randall vaø boû vaøo bao cao su. Duøng kyõ thuaät noäi soi<br /> ñöôøng maät trong moå vôùi roï Dormia laáy caùc soûi gan coù<br /> theå laáy ñöôïc, ñoâi khi taùn soûi nhöng haïn cheá vì soûi vuïn<br /> traøo ra rôi vaõi vaøo oå buïng khoù kieåm soaùt ñöôïc. Caùc soûi<br /> naèm saâu trong caùc oáng maät haï phaân thuøy ñöôïc ñeå laïi<br /> chuû ñoäng, seõ laáy sau qua ñöôøng haàm Kehr. Ngoaøi ra<br /> noäi soi cuõng giuùp ñaùnh giaù tình traïng heïp ñöôøng maät<br /> vaø heïp cô voøng Oddi. Oáng Kehr soá 18 ñöôïc ñaët daãn<br /> löu OMC vaø ñeå taïo ñöôøng haàm taùn soûi noäi soi sau 3<br /> tuaàn. Taùn soûi qua Kehr coù khi phaûi thöïc hieän nhieàu<br /> laàn (TB 2,7 laàn/BN). Tröôøng hôïp coù heïp ñöôøng maät<br /> khoâng ñöa oáng soi leân ñöôïc phaûi duøng kyõ thuaät nong<br /> ñoàng truïc hoaëc laáy soûi xuyeân gan qua da. Tuùi maät<br /> ñöôïc caét khi coù keøm soûi. Sau khi huùt vaø lau saïch döôùi<br /> gan, moät oáng daãn löu ñöôïc ñaët döôùi gan vaø caùc loã ñaët<br /> Trocar ñöôïc khaâu laïi.<br /> Taäp hôïp döõ lieäu vaø phaân tích thoáng<br /> keâ.<br /> Döõ lieäu ñöôïc thaâu thaäp theo maãu beänh aùn chung<br /> vaø xöû lyù baèng caùc pheùp toaùn thoáng keâ.<br /> <br /> KEÁT QUAÛ<br /> Trong thôùi gian töø 11/2001 ñeán 11/2004 taïi beänh<br /> vieän Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP. HCM, chuùng toâi coù 94<br /> tröôøng hôïp soûi trong gan (trong toång soá 339 BN soûi<br /> ñöôøng maät – tæ leä 27,7%) ñöôïc moå noäi soi hoaëc moå<br /> môû coù keát hôïp noäi soi ñöôøng maät taùn soûi trong hoaëc<br /> sau moå.<br /> <br /> Kyõ thuaät<br /> <br /> BN ñöôïc chia laøm 2 nhoùm:<br /> <br /> PTNS môû OMC ñöôïc thöïc hieän vôùi kyõ thuaät 4<br /> trocar: 3 trocar nhö moå caét tuùi maät noäi soi nhöng<br /> trocar thöôïng vò thöôøng ñaët thaáp hôn ñeå deã khaâu<br /> OMC vaø 1 trocar ôû HSP ñeå ñaët keàm Randall vaø oáng soi<br /> ñöôøng maät. Ñaây cuõng laø vò trí ñaët oáng Kehr. Chuïp<br /> hình ñöôøng maät ñöôïc thöïc hieän ñeå xaùc ñònh vò trí, soá<br /> löôïng soûi vaø nhöõng vò trí heïp, giaõn cuûa heä thoáng oáng<br /> maät. Ñoâi khi sieâu aâm ñöôøng maät trong moå cuõng ñöôïc<br /> söû duïng khi ñöôøng maät khoâng hieän hình treân X<br /> quang.<br /> <br /> Nhoùm beänh nhaân moå noäi soi (41 BN)<br /> <br /> OMC ñöôïc môû doïc ôû ñoaïn treân taù traøng nhö moå<br /> môû vôùi moùc ñoát vaø keùo. Nhöõng soûi naèm ngay OMC<br /> hoaëc ñoaïn gaàn cuûa oáng gan ñöôïc laáy baèng keàm<br /> <br /> 64<br /> <br /> Nhoùm beänh nhaân moå môû kinh ñieån (53 BN)<br /> Chaån ñoaùn tröôùc moå döïa vaøo beänh caûnh laâm<br /> saøng vaø hình aûnh sieâu aâm hoaëc XQ ñöôøng maät (PTC,<br /> ERCP). Chaån ñoaùn ñöôïc xaùc ñònh trong moå vôùi XQ vaø<br /> NS ñöôøng maät trong moå. Moät soá ít tröôøng hôïp ñöôïc<br /> sieâu aâm ñöôøng maät trong moå.<br /> Coù 40 BN (42,5%) coù tieàn caên moå maät.<br /> Baûng 1: Tuoåi trung bình vaø giôùi BN ôû 2 nhoùm<br /> Tuoåi trung bình<br /> Nam<br /> Nöõ<br /> <br /> Moå noäi soi<br /> 45,2<br /> 14 (34,1%)<br /> 27 (65,9%)<br /> <br /> Moå môû<br /> 55,1<br /> 20 (36,4%)<br /> 33 (63,6%)<br /> <br /> Chuyeân ñeà Ngoại Saûn<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Baûng 2: Vò trí vaø soá löôïng soûi gan ôû 2 nhoùm<br /> Soûi gan (P)<br /> Soûi gan (T)<br /> Soûi gan 2 beân<br /> Soá löôïng soûi<br /> nhieàu (> 5 vieân)<br /> Heïp ñöôøng maät<br /> <br /> Moå noäi soi<br /> 4 (9,8%)<br /> 18 (43,9%)<br /> 19 (46,3%)<br /> 30 (73,2%)<br /> <br /> Moå môû<br /> 11 (20,8%)<br /> 14 (26,4%)<br /> 28 (52,8%)<br /> 36 (67,9%)<br /> <br /> TC<br /> 15 (15,9%)<br /> 32 (34%)<br /> 47 (50%)<br /> 66 (70,2%)<br /> <br /> 9 (21,9%)<br /> <br /> 11 (20,7%)<br /> <br /> 20 (21,3%)<br /> <br /> Soûi gan ñôn thuaàn 67 BN (71,3%)<br /> Soûi gan keát hôïp 27 BN (28,7%)<br /> Hai nhoùm töông ñoàng veà tuoåi, giôùi, vò trí vaø soá<br /> löôïng soûi. Tæ leä BN coù heïp ñöôøng maät cuõng töông<br /> ñoàng ôû 2 nhoùm (P>0,05)<br /> Baûng 3: Phöông phaùp ñieàu trò STG ôû 2 nhoùm<br /> Moå noäi soi<br /> Thôøi gian moå TB (phuùt)<br /> 100,1<br /> Môû OMC laáy soûi ñaët Kehr<br /> 41<br /> Môû nhu moâ gan laáy soûi<br /> Caét thuøy gan (T)<br /> Caét gan (T)<br /> Caét phaân thuyø sau<br /> Môû quai ñeán hoãng traøng laáy soûi<br /> Taùn soûi EHL trong moå<br /> 5<br /> <br /> Moå môû<br /> 121,5<br /> 52<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 33 (62,3%)<br /> <br /> Baûng 4: Keát quaû ñieàu trò STG ôû 2 nhoùm<br /> Moå noäi soi<br /> Moå môû<br /> Töû vong<br /> 0<br /> 0<br /> Chaûy maùu do taùn soûi<br /> 6<br /> 8<br /> Tuï dòch döôùi hoaønh<br /> 5<br /> 4<br /> Tuï maùu trong gan<br /> 3<br /> 5<br /> Nhieãm truøng veát moå<br /> 0<br /> 6<br /> Soùt soûi chuû ñoäng<br /> 29 (70,7%)<br /> 25 (47,1%)<br /> Soáâ laàn LSQK TB/BN<br /> 2,7 laàn (20BN) 2,3 laàn (25 BN)<br /> Soá laàn LSQD TB/BN<br /> 4,1(9BN)<br /> 0<br /> Thôøi gian naèm vieän trung bình<br /> 5,6<br /> 7,7<br /> (ngaøy)<br /> Thôøi gian ñieàu trò saïch soûi<br /> 37<br /> 45<br /> (ngaøy)<br /> <br /> Tæ leä töû vong, tai bieán, bieán chöùng vaø thôøi gian<br /> ñieàu trò cuûa 2 nhoùm khoâng khaùc bieät. Rieâng tæ leä soùt<br /> soûi chuû ñoäng cuûa nhoùm moå NS cao hôn cuûa nhoùm<br /> moå môû vaø bieán chöùng NTVM thì ngöôïc laïi. Khaùc bieät<br /> coù yù nghóa thoáng keâ vôùi p