Kết quả điều trị u gan loại bướu mạch máu to bằng phương pháp tắc động mạch gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U GAN LOẠI BƯỚU MẠCH MÁU TO<br /> BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẮC ĐỘNG MẠCH GAN<br /> Nguyễn Quang Thái Dương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá hiệu quả điều trị u gan loại bướu mạch máu to bằng phương pháp tắc động mạch nuôi u.<br /> Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu và can thiệp lâm sàng. Từ 22/12/2005 đến 17/09/2007, 32 bệnh nhân gồm<br /> 6 nam – 26 nữ. Tuổi từ 22 tới 69, trung bình 46. Tất cả bệnh nhân phát hiện u gan qua siêu âm và nghi ngờ bướu<br /> mạch máu trong gan có kích thước >4cm.Tất cả các bệnh nhân này có xét nghiệm về AFP bình thường. Bệnh nhân<br /> được làm thêm chụp cắt lớp điện toán bụng có tiêm cản quang hoặc cộng hưởng từ có tiêm chất tương phản để xác<br /> định chẩn đoán và loại trừ các tổn thương khác đi kèm. Chẩn đoán được xác định dựa vào kết quả các dấu hiệu trên<br /> siêu âm phối hợp với CT scan hoặc MRI bụng và AFP có giá trị bình thường. Tất cả bệnh nhân được điều trị bằng thủ<br /> thuật tắc động mạch nuôi u. Chất tắc mạch được sử dụng là gelfoam và poly vinyl alcohol (PVA) hoặc keo sinh học<br /> histoacryl glue. Bệnh nhân được xuất viện 24-48 giờ sau thủ thuật và được tái khám lần 1 sau 1-2 tháng và lần 2 sau<br /> 4-6 tháng. Tại thời điểm tái khám, siêu âm Doppler hoặc CT scan đánh giá tuần hoàn nuôi u.<br /> Kết quả: kích thước u của tất cả trường hợp ổn định hoặc nhỏ lại với nhiều mức độ khác nhau so với trước<br /> thủ thuật. Không ghi nhận các tai biến hoặc biến chứng của thủ thuật trong lô nghiên cứu này. Có 3 trường hợp<br /> thực hiện tắc động mạch nuôi u lần II do vẫn còn ghi nhận tín hiệu tuần hoàn trong u qua siêu âm Doppler hoặc<br /> CT scan có cản quang.<br /> Kết luận: tắc động mạch nuôi u là một trong những phương pháp hiệu quả điều trị u gan loại bướu mạch<br /> máu to. Thủ thuật thực hiện đơn giản, thời gian nằm viện ngắn và rất hiếm có tai biến và biến chứng của thủ<br /> thuật.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TREATMENT RESULT OF LIVER GIANT HEMANGIOMA BY TRANSCATHETER HEPATIC<br /> ARTERIAL EMBOLIZATION<br /> Nguyen Quang Thai Duong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 99 - 101<br /> Objectives: to evaluate the efficacy of treament of liver giant hemangioma by transcatheter hepatic arterial<br /> embolization<br /> Methods: perspective. Thirty two patients include 6 males, 26 females with the age from 22 to 69. All<br /> patients were found the hemangioma suspiciously by ultrasound exam with the greater 4cm size. These patients<br /> have the AFP serum in normal range. All patients had another imaging exam which is CT scan or MRI test to<br /> confirm the diagnosis as well as to rule out other diseases. The confirmed diagnosis relied on the ultrasound<br /> findings combining with CT scan or MRI findings and normal AFP serum test. All patients were treated by<br /> transcatheter hepatic arterial embolization. The embolizing materials are gelfoam, poly-vinyl alcohol (PVA) or<br /> histoacryl glue. Patients were discharged 24-48 hours after the embolization procedure. All of them had the one<br /> and four-month follow-up with the Doppler ultrasound or CT Scan exam to evaluate the tumor size and<br /> vascularity.<br /> Results: 90.6% of cases had the stable or smaller size of tumor after the first embolization. We had found no<br /> complications in this study. Three other cases had the second embolization becasuse the tumor still had vascularity<br /> findings by Doppler ultrasound or CT scan exam.<br /> * Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh - Đại học Y dược TP. HCM.<br /> <br /> Chẩn<br /> Đoán Hình Ảnh<br /> 98<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusions: transcatheter hepatic arterial embolization is one of the effective treatment for liver giant<br /> hemangioma. The advantages of this treatment are the simple procedure, short hospital stay and rare<br /> complications.<br /> hiện dưới máy chụp mạch máu xoá nền (máy<br /> MỞ ĐẦU<br /> DSA Siemens, Đức).<br /> Bướu mạch máu trong gan là loại bướu khá<br /> Qui trình thực hiện thủ thuật tắc mạch:<br /> thường gặp và phát hiện tình cờ trên siêu âm.<br /> Bướu nhỏ thường không gây triệu chứng lâm<br /> Bệnh nhân được tiền mê và tê tại vị trí nếp<br /> sàng. Tuy nhiên bướu máu to >4cm có thể gây<br /> bẹn phải hoặc trái.<br /> các triệu chứng lâm sàng và nguy hiểm nhất là<br /> Chọc động mạch đùi và luồn sheath 5F<br /> tai biến xuất huyết trong ổ bụng do u vỡ. Có<br /> (hãng terumo) theo phương pháp seldinger.<br /> nhiều phương pháp điều trị trong y văn như<br /> Sử dụng catheter yashiro 5F luồn vào động<br /> phẫu thuật cắt u, cột động mạch gan. Hiện nay<br /> mạch<br /> gan chụp chẩn đoán: hemangioma có hình<br /> phương pháp tắc động mạch nuôi u cũng là sự<br /> ảnh tăng quang dạng đốm rải rác từ ngoại biên<br /> chọn lựa để điều trị bướu mạch máu gan to.<br /> (ở thì động mạch) từ từ lan vào trung tâm ở thì<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> tĩnh mạch, có hình ảnh dạng “bông gòn” hoặc<br /> Tiền cứu và can thiệp lâm sàng.<br /> “cuộn len” (cotton –wool sign); đồng thời thông<br /> 32 bệnh nhân gồm 6 nam-26 nữ. Tuổi từ 22<br /> qua chụp chẩn đoán để xác định sơ đồ mạch<br /> tới 69, trung bình 46. Tất cả bệnh nhân phát hiện<br /> máu nuôi khối u.<br /> u gan qua siêu âm và nghi ngờ bướu mạch máu<br /> Sử dụng microcatheter 3F (hãng Terumo<br /> trong gan có kích thước >4cm. 80% bệnh nhân<br /> hoặc Boston Scientific) luồn đồng trục lên tại vị<br /> tình cờ phát hiện qua siêu âm kiểm tra, 20%<br /> trí nhánh động mạch nuôi u và tiến hành bơm<br /> bệnh nhân đi siêu âm kiểm tra do có các triệu<br /> tắc mạch.<br /> chứng như đau nhẹ hạ sườn phải, ăn uống khó<br /> Chất tắc mạch được sử dụng là gelfoam và<br /> tiêu. Tất cả các bệnh nhân này có xét nghiệm về<br /> poly vinyl alcool PVA (500-700) hoặc keo sinh<br /> AFP bình thường. Bệnh nhân được làm thêm<br /> học histoacryl glue.<br /> chụp cắt lớp điện toán bụng có tiêm cản quang<br /> Chụp kiểm tra sau khi tắc mạch để đảm bảo<br /> hoặc cộng hưởng từ có tiêm chất tương phản để<br /> nhánh nuôi u đã tắc hoàn toàn.<br /> xác định chẩn đoán và loại trừ các tổn thương<br /> Thời gian thực hiện thủ thuật khoảng 30 phút.<br /> khác đi kèm. Chẩn đoán được xác định dựa vào<br /> Hình ảnh điển hình của giant hemangioma<br /> kết quả siêu âm, CT scan hoặc MRI bụng và AFP<br /> trên angiography:<br /> có giá trị bình thường.<br /> Hầu hết bệnh nhân có hội chứng sau tắc<br /> Về vị trí khối u<br /> mạch bao gồm sốt nhẹ, đau hạ sườn phải, và có<br /> thể kiểm soát các triệu chứng này bằng thuốc<br /> 29 ca ở gan phải: 03 ca ở gan trái.<br /> paracetamol và kháng viêm nonsteroid.<br /> Tỉ lệ nam: nữ = 1: 4.3.<br /> Kích thước khối u : từ 4cm đến 16cm.<br /> Hình ảnh bướu máu gan trên siêu âm.<br /> Hình ảnh bướu máu gan trên CT scan.<br /> Hình ảnh bướu máu gan trên MRI.<br /> Tất cả bệnh nhân được tư vấn về thủ thuật<br /> tắc động mạch nuôi u để điều trị bướu mạch<br /> máu. Thủ thuật tắc động mạch nuôi u được thực<br /> <br /> Chẩn Đoán Hình Ảnh<br /> <br /> Bệnh nhân được xuất viện 24-48 giờ sau thủ<br /> thuật và được tái khám lần 1 sau 1-2 tháng và<br /> lần 2 sau 4-6 tháng. Tại thời điểm tái khám, siêu<br /> âm kiểm tra kích thước u và siêu âm Doppler<br /> hoặc CT scan đánh giá tuần hoàn nuôi u.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> 95% các khối u hầu hết ổn định kích thước<br /> hoặc giảm kích thước so với trước khi tắc mạch,<br /> <br /> 99<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> đặc biệt bướu máu dạng xoang (carvenous). Các<br /> triệu chứng sau tắc mạch thường kéo dài khoảng<br /> 3-4 năm ngày. Có ba ca phải can thiệp tắc mạch<br /> lần II do khối u còn tăng kích thước sau 4 tháng,<br /> phát hiện còn tín hiệu tuần hoàn qua siêu âm<br /> Doppler hoặc CT scan. Không có tai biến hoặc<br /> biến chứng ghi nhận trong lô nghiên cứu này.<br /> THẢO LUẬN<br /> Bướu mạch máu trong gan là loại bướu lành<br /> tính thường gặp nhất đối với các loại u gan lành<br /> tính và có tần suất 0.4- 7.3% trong giải phẫu tử<br /> thi. Bướu này thường xảy ra trên bệnh nhân nữ<br /> với tỉ lệ nữ: nam = 4-5:1(1). Những bướu nhỏ<br /> 4cm được xem là bướu to(2). Bướu nhỏ thường<br /> ổn định kích thước hoặc lớn chậm theo thời gian.<br /> Bướu này có thể lớn nhanh trong bệnh nhân có<br /> thai và loại bướu này có thể xảy ra đồng thời ở<br /> các quan khác ngoài gan. Các bướu to có thể gây<br /> các triệu chứng như đau nhẹ hạ sườn phải và có<br /> thể có biến chứng nghiêm trọng là chảy máu<br /> trong ổ bụng do u vỡ(5). Các phương pháp điều<br /> trị kinh điển đối với bướu to là phẫu thuật cắt u<br /> hoặc cột động mạch gan(4). Theo Jesic và cs,<br /> phương pháp tắc động mạch nuôi u là thủ thuật<br /> đơn giản và hiệu quả(6).<br /> Việc chẩn đoán bướu máu chủ yếu dựa vào<br /> phối hợp hình ảnh của siêu âm, CT scan hoặc<br /> MRI với độ nhạy và độ chuyên biệt cao. Đối với<br /> siêu âm, bướu to thường có hình ảnh phản âm<br /> hỗn hợp, bờ rõ, đa cung, có hiện tượng tăng âm<br /> phía xa. Trên hình ảnh CT scan bụng không<br /> thuốc cản quang, hình ảnh giảm đậm độ so với<br /> nhu mô gan xung quanh. Sau khi bơm thuốc cản<br /> quang, sẽ thấy hình ảnh thuốc cản quang bắt<br /> dần từ ngoại biên (ở thì động mạch) và lấp dần<br /> vào trung tâm (ở thì tĩnh mạch và thì trể).<br /> Các bệnh nhân trong lô nghiên cứu đều có trị<br /> số AFP trong giới hạn bình thường.<br /> Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền thủ<br /> thuật và thực hiện thủ thuật 24 giờ sau.<br /> Tất cả bệnh nhân sau thủ thuật có các triệu<br /> chứng như đau nhẹ hạ sườn phải, sốt nhẹ và các<br /> triệu chứng này có thể kiểm soát bằng thuốc<br /> paracetamol và kháng viêm non steroid.<br /> <br /> Chẩn<br /> 100 Đoán Hình Ảnh<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kích thước u trong tất cả các trường hợp ổn<br /> định hoặc nhỏ lại. Bệnh nhân hài lòng về<br /> phương pháp điều trị.<br /> Hai trường hợp thực hiện TAE lần II do còn<br /> phát hiện tín hiệu tuần hoàn trong u trên siêu âm<br /> Doppler hoặc CT scan sau 4 tháng kiểm tra. Do<br /> khối u to có thể có nhiều mạch máu nuôi u, thủ<br /> thuật TAE lần I chỉ mới tắc các nhánh động mạch<br /> ưu thế; lần II mới tắc được các nhánh còn lại.<br /> Hầu hết sau thủ thuật, kiểm tra men gan đều<br /> trong giới hạn bình thường.<br /> Trong nghiên cứu của Yamamoto và cs,<br /> phương pháp tắc động mạch nuôi u cũng rất tốt<br /> trong trường hợp bướu to có biến chứng vỡ(6).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Bướu mạch máu là loại bướu lành tính<br /> thường gặp nhất ở gan. Hemangioma có thể gây<br /> các triệu chứng như đau hạ sườn phải, rối loại<br /> tiêu hoá. Biến chứng đáng lo ngại nhất là xuất<br /> huyết trong ổ bụng do u to vỡ. Tắc động mạch<br /> gan là phương pháp không phẫu thuật hiệu quả<br /> trong kiểm soát kích thước khối u để ngăn ngừa<br /> biến chứng. Tai biến và biến chứng của thủ thuật<br /> rất hiếm.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Ishak KG, Robin L. benign tumors of the liver. Med Clin<br /> North Am 1975;59:995-1013<br /> Adam YG, Huvos AG, Fortner JG. Giant hemangiomas of<br /> liver. Ann Surg 1970;172:239-45<br /> Mohan S, Gupta A, Verma A, Kathura MK, Baijal SS. Case<br /> report: Non-surgical management of a giant liver<br /> hemangioma. Indian J Intervention Rad 2007;17:81-83.<br /> Hobbs KE. Hepatic hemangiomas. World J Surg<br /> 1990;14:468-71<br /> Jesic R, Radojkovic S, Tomic D, Krstic M, Jankovic G,<br /> Milinic N, et al. Personal experience in embolization of liver<br /> hemangiomas. Srp Arh Celok Lek 1998;126:349-54.<br /> Yamamoto T, Kawarada Y, Yno T, Noguchi T, Mizumoto R.<br /> Spontaneous rupture of hemangioma of the liver:<br /> Treatment with transcatheter hepatic embolization. A, J<br /> Gastroenterol 1991;86:1645-9..<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Chẩn Đoán Hình Ảnh<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 101<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Chẩn<br /> 102 Đoán Hình Ảnh<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />