Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hiệu quả điều trị, độ an toàn của thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản (EVL) kết hợp với octreotide trong điều trị XHTH trên cấp do giãn tĩnh mạch thực quản (GTMTQ).
AMBIENT/
Chủ đề:
Nội dung Text: Kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa trên cấp do giãn tĩnh mạch thực quản tại khoa Nội tiêu hóa huyết học BV Trung tâm An Giang
- 344
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN CẤP
DO GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
TẠI KHOA NỘI TIÊU HÓA HUYẾT HỌC BV TRUNG TÂM AN GIANG
Lâm Võ Hùng, Nguyễn Thanh Sơn,
Hồ Hiền Sang, Bùi Thị Thanh Trúc
Tóm tắt
Mục tiêu nghiên cứu: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hiệu quả điều trị, độ an toàn
của thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản (EVL) kết hợp với octreotide trong điều trị
XHTH trên cấp do giãn tĩnh mạch thực quản(GTMTQ).
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang hồi cứu trên 84 bệnh nhân XHTH trên cấp
do GTMTQ điểu trị tại khoa Nội Tiêu hóa huyết học, Bệnh viện Đa khoa trung tâm An
Giang từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 8 năm 2018.
Kết quả: nam có tỉ lệ 79,8%,, nữ là 20,2%, tuổi trung bình là 51.73 ± 12.13. Nguyên
nhân gây xơ gan: rượu nhiều nhất (52,4%), viêm gan do siêu vi B (14,3%), viêm gan
do siêu vi C (16,7%), ung thư gan (3,6%), khác (13%). Lâm sàng: nôn ra máu và tiêu
phân đen có tỉ lệ 94%, tiêu phân đen là 6%, vàng da là 62%, cổ trướng là 88%. Phân
độ Child-pugh có độ A là 0%, độ B là 9,5%, độ C là 90,5%. Hình ảnh nội soi dạ dày tá
tràng: giãn tĩnh mạch thực quản độ III nhiều nhất 85,7%, độ II 14,3%, không có độ I,
tổn thương dạ dày kèm theo là viêm dạ dày 75%, loét dạ dày tá tràng là 25%. Số vòng
cao su trung bình đã thắt là 4,3 ± 0,85, số ống octreotide trung bình là 1,92 ± 1,33, số
đơn vị hồng cấu lắng trung bình là 15,5 ± 8,68. Tai biến, tác dụng phụ khi EVL: nuốt
vướng là 14,3%, đau sau xương ức 2,4%, không có tuột vòng. Kết quả điều trị: ra viện
chiếm đa số 96,4%, có hai bệnh nhân tử vong và một bệnh nhân chuyển viện.
Kết luận: Kết hợp thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi (EVL) với liệu pháp
dùng thuốc co mạch tạng octreotide để điều trị xuất huyết tiêu hóa trên cấp do giãn
tĩnh mạch thực quản có tính hiệu quả cao (96,4% BN ra viện), an toàn, ít tác dụng phụ
và làm giảm chi phí điều trị cho BN.
- 345
Abstract
Aims: Clinical, subclinical characteristics, therapeutic efficacy, safety of endoscopic
variceal ligation (EVL) combined with octreotide in the treatment of acute upper
variceal bleeding.
Methods: A retrospective cross-sectional study, description of 84 patients with acute
upper variceal bleeding treated at Department of Gastro-enterology and Hematology,
An Giang General Hospital from August 2017 to August 2018.
Results: male ratio was 79.8%, female was 20.2%, average age was 51.73 ± 12.13.
Causes of cirrhosis: alcohol (52.4%), hepatitis B (14.3%), hepatitis C (16.7%), liver
cancer (3.6%), others (13%). Clinical manifestations: vomiting blood and melena were
94%, melena was 6%, jaundice was 62%, ascites was 88%. Child-pugh has a Grade A
of 0%, Grade B is 9.5%, Grade C is 90.5%. Image of gastroduodenal endoscopy:
esophageal varices grade III the most 85.7%, grade II 14.3%, there is no grade I,
gastric lesion with gastric inflammation 75%, peptic ulcer is 25%. The average hip
circumference was 4.3 ± 0.85, the average number of octreotide ampoules was 1.92 ±
1.33, and the average number of red blood cells units was 15.5 ± 8.68. EVL side
effects: stuck swallowing was 14.3%, pain in the back of the sternum was 2.4%, no
loosening. Outcome: 96.4% of the hospital discharge, two patients died and one
patient was transferred.
Conclusion: Endoscopic variceal ligation (EVL) therapy with octreotide for the
treatment of acute upper variceal bleeding was highly effective (94.2% of patients
hospitalization), safely, less side effects and reduce the cost of treatment for patients.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là bệnh mãn tính ở gan ảnh hưỡng đến khả năng sống còn của bệnh nhân. Một
trong những biến chứng của xơ gan có thể làm BN tử vong là XHTH trên cấp do giãn
tĩnh mạch thực quản, chiếm tỉ lệ khoảng 60% bệnh nhân xơ gan có báng bụng và 80-
90% bệnh nhân xơ gan nói chung (2)(3). Đây là biến chứng nặng nề nhất của tăng áp
lực tĩnh mạch cửa cần phải cấp cứu khẩn trương và áp dụng nhiều biện pháp điều trị
- 346
cùng lúc để cấp cứu bệnh nhân. Hiện nay, điều trị XHTH trên cấp do giãn tĩnh mạch
thực quản có nhiều phương pháp tùy theo điều kiện nhân lực, trang thiết bị của cơ sở y
tế như: liệu pháp nội khoa dùng thuốc octreotide, terlipressine, thắt búi giãn tĩnh mạch
thực quản bằng vòng cao su (endoscopic variceal ligation=EVL), tiêm chất gây xơ hóa
búi giãn, tiêm chất cầm máu, đặt sonde Blackmore, TIPS, phẩu thuật tạo shunt cửa –
chủ, ghép gan(1)(4)(5)(8). Tại BVĐKTT An giang, với điều kiện thực tế của bệnh viện,
chúng tôi đã áp dụng song song hai phương pháp: liệu pháp octreotide và thắt búi tĩnh
mạch thực quản giãn bằng vòng cao su (EVL) từ năm 2017 đến nay. Vì vậy, sau 1 năm
thực hiện phối hợp hai phương pháp điều trị này chúng tôi thực hiện đề tài nhằm đánh
giá kết quả và rút những kinh nghiệm thực tiễn.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1/ Xác định đặc điểm LS, CLS của XHTH trên cấp do giãn tĩnh mạch thực quản.
2/ Xác định hiệu quả điều trị, độ an toàn của EVL phối hợp octreotide trong điều trị
XHTH trên cấp do giãn tĩnh mạch thực quản.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
2.2. Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả những bệnh nhân trên 16 tuổi, nhập viện được chẩn đoán XHTH trên cấp
do giãn tĩnh mạch thực quản và được điều trị bằng phối hợp thắt búi giãn tĩnh mạch thực
quản bằng vòng cao su và octreotide tại khoa Nội tiêu hóa-Huyết học, BVĐKTT An
Giang từ tháng 8/2017 đến 8/2018.
Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản theo Hội Nội soi Nhật bản (8):
_ Độ I: giãn tĩnh mạch có kích thước nhỏ, phẳng, xẹp khi bơm hơi.
_ Độ II: giãn tĩnh mạch có kích thước khá lớn, dạng xâu chuỗi, chiếm < 1/3 lòng thực
quản, không xẹp khi bơm hơi.
_ Độ III: giản tĩnh mạch lớn giống như khối u, chiếm > 1/3 lòng thực quản.
Đánh giá kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa trên cấp dựa vào kết cục trong đợt nhập
viện, cụ thể:
- 347
_ Ra viện: bệnh nhân hết hoàn toàn dấu hiệu lâm sàng XHTH, tiêu phân vàng, khuôn,
sinh hiệu ổn định.
_ Tử vong, nặng xin về.
_ Chuyển viện: lâm sàng không cải thiện, thay đổi tri giác, hoặc có kèm theo bệnh lý nền
quá khả năng điều trị.
Phương tiện: máy nội soi OLYMPUS VIDEO V70.
2.3. Xử lý số liệu:
Bằng phần mềm thống kê STATA 10.0
_ Dùng lệnh tab1 khảo sát các biến định tính:
_ Dùng lệnh sum khảo sát các biến định lượng:
2.4. Kỹ thuật thắt búi giãn TMTQ bằng vòng cao su (7)
- 348
KẾT QUẢ
Qua nghiên cứu 84 bệnh nhân XHTH trên cấp do GTMTQ được điều trị bằng thắt
búi giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su phối hợp với octreotide tại khoa Nội Tiêu
hóa-Huyết học, BVĐKTT An giang, chúng tôi có kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm chung:
-Giới: Nam có 67 BN chiếm tỉ lệ 79,8%, nữ có 17 BN chiếm tỉ lệ 20,2%.
-Tuổi: nhỏ nhất là 29 tuổi, cao nhất là 88 tuổi, tuổi trung bình là 51.7 ± 12.1
3.2. Nguyên nhân
Bảng 1. Nguyên nhân xơ gan
Nguyên nhân Số BN (n) Tỉ lệ (%)
Rượu 44 52.4
Viêm gan siêu vi B 12 14.3
Viêm gan siêu vi C 14 16.7
Ung thư gan 3 3.6
Khác 11 13
Nhận xét: nguyên nhân xơ gan do rượu chiếm đa số 52,4%.
3.3. Lâm sàng
Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng
Lâm sàng Số BN (n) Tỉ lệ (%)
Nôn ra máu và tiêu phân đen 79 94
Tiêu phân đen đơn thuần 5 6
Vàng da 52 62
Cổ trướng 74 88
Suy thận 16 19.1
A 0 0
Child Pugh B 8 9.5
C 76 90,5
- 349
Nhận xét: nôn ra máu, cổ trướng, xơ gan Child pugh C chiếm đa số.
3.4. Cận lâm sàng
Bảng 3. Kết quả nội soi thực quản dạ dày tá tràng
Kết quả nội soi DDTT Số BN (n) Tỉ lệ (%)
Giãn TMTQ Độ I 0 0
Độ II 12 14.3
Độ III 72 85.7
Viêm dạ dày 63 75
Loét dạ dày,tá tràng 21 25
Nhận xét: GTMTQ độ III chiếm đa số, tổn thương viêm dạ dày kèm theo chiếm phần lớn
3.5. Octreotide, hồng cầu lắng, số vòng cao su đã thắt
Bảng 4. Phương pháp điều trị\
Phương pháp điều trị Số tối thiểu Trung bình± độ lệch chuẩn Số tối đa
Số vòng cao su đã thắt 2 4,3 ± 0,8 6
(vòng)
Hồng cầu lắng (đơn vị) 0 1,9 ± 1,33 6
Octreotide (ống) 3 15,5 ± 8,6 37
Nhận xét: Số vòng cao su trung bình đã thắt là 4,3; liều octreotide trung bình là 15,5; số
hồng cầu lắng trung bình phải truyền là 1,9.
3.6. Tai biến, phản ứng phụ của EVL
Bảng 5. Tai biến, phản ứng phụ của EVL
Tai biến, phản ứng phụ Số BN (n) Tỉ lệ (%)
Nuốt vướng 12 14,3
Đau sau xương ức 2 2,4
Tuột vòng 0 0
Nhận xét: không có tai biến tuột vòng
3.7. Kết cục điều trị
- 350
Bảng 6. Kết cục điều trị
Kết cục Số BN (n) Tỉ lệ (%)
Ra viện 81 96,4
Tử vong, nặng về 2 2,4
Chuyển viện 1 1,2
Nhận xét : có 96,4% BN được ra viện.
BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu này, khảo sát 84 bệnh nhân XHTH trên cấp do giãn tĩnh mạch
thực quản được điều trị bằng thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su (EVL)
phối hợp với octreotide, chúng tôi nhận thấy về giới có 79,8% là nam phù hợp với
nguyên nhân gây xơ gan do rượu như nghiên cứu của Quách Trọng Đức (2). Về tuổi, chủ
yếu ở lứa tuổi trung niên, lứa tuổi có biểu hiện xơ gan rõ khi trước đó bị viêm gan do
siêu vi hay thói quen uống rượu (1)(3). Đặc điểm lâm sàng XHTH chủ yếu là nôn ra máu,
một ít biểu hiện tiêu phân đen đơn thuần. Triệu chứng nôn ra máu ồ ạt là dấu chỉ điểm
gợi ý XHTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên BN xơ gan mất bù (5)(6)(7)(8). Các dấu
hiệu vàng da, cổ trướng cho thấy tình trạng diễn tiến nặng của bệnh lý xơ gan có tăng áp
lực TM cửa nhiều (8). Phân độ Child-Pugh cũng phù hợp nhận xét trên, chủ yếu là Child-
Pugh C (78 BN), có 8 BN là Child-pugh B và không có BN nào thuộc xếp loại Child-
pugh A. Về nguyên nhân, do rượu chiếm ưu thế (52.4%), có 2 BN bị ung thư gan nguyên
phát, viêm gan do siêu vi B,C cũng khá cao. Ở Việt Nam, nguyên nhân gây xơ gan chính
là viêm gan do siêu vi B,C và rượu (luan), kết quả của chúng tôi tương tự các tác giả
trong nước khác (1)(2)(3).
GTMTQ độ III, GTMTQ độ II có dấu đỏ là những chỉ định chính của thắt búi
GTMTQ bằng vòng cao su (5)(8), vì vậy kết quả hình ảnh nội soi của chúng tôi đa số là
GTMTQ độ III (85.7%), không có BN nào GTMTQ độ I. Tất cả 84 BN này đều có chỉ
định làm EVL. Tổn thương dạ dày, tá tràng kèm theo cho thấy những BN này đều có
bệnh lý dạ dày do tăng áp cửa. Một số có loét dạ dày có thể là tổn thương phối hợp.
- 351
Can thiệp bằng nội soi XHTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là lựa chọn hàng đầu
(5)(6)(7)(8)(9). Hiện nay, ở Việt Nam áp dụng phổ biến hai phương pháp chích xơ búi
giãn và thắt búi giãn bằng vòng cao su. Nhiều nghiên cứu cho thấy ưu điểm của thắt búi
giãn bằng vòng cao su hơn so với chích xơ búi giãn (9). Hiệu quả cầm máu của hai
phương pháp như nhau nhưng thắt búi giãn làm giảm nguy cơ tái xuất huyết, làm tắt
nghẽn búi giãn tĩnh mạch nhanh hơn, và an toàn hơn chích xơ (7)(8)(9), Chích xơ búi
giãn có nhiều tai biến như loét, thủng, hẹp thực quản, tái xuất huyết, suy thận, phù phổi
(9). Thắt búi giãn tĩnh mạch cho thấy cải thiện sống còn, giảm tái xuất huyết và ít tác
dụng phụ (9). Vì vậy, thắt búi giãn tĩnh mạch hiện nay là lựa chọn đầu tay khi điều trị
XHTH trên cấp do GTMTQ (5)(7)(9).
Qua khảo sát 84 BN này, chúng tôi nhận thấy EVL đạt hiệu quả cao và an toàn, ít
tác dụng phụ. Có 81 BN xuất viện, không còn chảy máu búi giãn tĩnh mạch, đạt tỉ lệ
96,4%, tuy nhiên có hai BN tử vong, nặng xin về vì bệnh lý nền quá nặng (ung thư gan
nguyên phát) và một BN chuyển viện tuyến trên để làm tạo shunt cửa-chủ xuyên gan qua
tĩnh mạch cảnh (transjugular intrahepatic portosystemic shunt= TIPS). Thắt búi GTMTQ
trong nhóm khảo sát ít có tác dụng phụ, 14,2% BN bị nuốt vướng, 2,4% BN có cảm giác
đau sau xương ức và không có BN nào bị tuột vòng để thắt lại. Điều này phù hợp với kết
luận của những nghiên cứu khác (8)(9).
Octreotide thuộc nhóm somatostatine có tác dụng co mạch tạng, làm giảm áp lực
tĩnh mạch cửa và gây co mạch (4)(7). Liều dùng khuyến cáo là 50µg mỗi giờ / ngày kéo
dài 5 ngày (đồng thuận Baveno lần thứ 15), tổng liều theo lý thuyết khoảng 60 ống
octreotide (100µg/ống) cho một BN (4). Chúng tôi kết hợp thắt búi giãn tĩnh mạch với
liệu pháp octreotide làm giảm số lượng sử dụng octreotide, cụ thể số ống octreotide trung
bình là 15,5 ống, thấp hơn nhiều so với liều khuyến cáo. Chỉ định để giảm và ngưng sử
dụng octreotide sau khi thắt búi giãn tĩnh mạch là theo dõi lâm sàng : BN không còn ói
máu, tiêu phân đen, chuyển sang tiêu phân vàng, dấu hiệu sinh tồn ổn định (4). Do đó,
khi kết hợp hai phương pháp điều trị này sẽ làm tăng hiệu quả điều trị và làm giảm chi
phí nằm viện cho BN. Tương tự, nhu cầu truyền hồng cầu lắng cũng giảm theo, cụ thể số
- 352
đơn vị hồng cầu lắng trung bình đã sử dụng là 1,92 đơn vị, có BN không cần truyền hồng
cầu lắng.
KẾT LUẬN
Kết hợp thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi (EVL) với liệu pháp dùng
thuốc co mạch tạng octreotide để điều trị XHTH trên cấp do giãn tĩnh mạch thực quản có
tính hiệu quả cao (96,4% BN ra viện), an toàn, ít tác dụng phụ và làm giảm chi phí điều
trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đặng Chiêu Dương et al, Hiệu quả của phương pháp tiêm Histoacryl trong điều trị
xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, Tạp
chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, tập IX, số 50, 2018, tr 3119-3126.
2. Quách Trọng Đức et al, Giá trị của mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD trong
xuất huyết tiêu hóa trên cấp do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, Tạp chí khoa học tiêu hóa
Việt Nam, tập IX, số 44, 2018, tr 2772-2778.
3.Huỳnh Nguyễn Đăng Trọng et al, Giá trị thang điểm AIMS65 trong tiên lượng xuất
huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan, Tóm tắt các báo
cáo Hội nghị Tiêu hóa toàn quốc 2017, tr 44.
4. Abid S et al, Terlipressin vs. octreotide in bleeding esophageal varices as an
adjuvant therapy with endoscopic band ligation: a randomized double-blind placebo-
controlled trial, Am J Gastroentero 2009 Mar;104(3),p 617-23.
5. Abraldes JG et al, Medical management of variceal bleeding in patients with
cirrhosis, Can J Gastroenterol, 2004 Feb;18(2),p 109-13.
6. Brunner F et al, Prevention and treatment of variceal haemorrhage in 2017, Liver
Int, 2017 Jan;37 Suppl 1,p 104-115.
7. Garcia-Pagan JC et al, Acute vareal bleeding, Semin Respir Crit Care Med. 2012
Feb;33(1)p 46-54.
- 353
8. Garbuzenko DV, Current approaches to the management of patients with liver
cirrhosis who have acute esophageal variceal bleeding, Curr Med Res
Opin. 2016;32(3),p 467-75
9. Sakthivel H et al, Comparison of Endoscopic Variceal Ligation with Endoscopic
Sclerotherapy for Secondary Prophylaxis of Variceal Hemorrhage: A Randomized
Trial, Cureus. 2018 Jul; 10(7): e2977.
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
