Kết quả khâu chóp xoay qua nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ KHÂU CHÓP XOAY QUA NỘI SOI <br /> Tăng Hà Nam Anh*, Nguyễn Huy Toàn*, Cao Bá Hưởng*, Phạm Thế Hiển* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục  tiêu  nghiên  cứu: Đánh giá kết quả phương pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi  trên  cộng  đồng <br /> người việt.  <br /> Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả. <br /> Kết quả: 144 trường hợp rách chóp xoay đã được khâu qua nội soi. Thời gian theo dõi trung bình 31 tháng <br /> (11 tháng‐ 55 tháng). Rách bán phần là 77 (53,47%), rách toàn phần là 67 (46,53%). Các thương tổn đi kèm: <br /> SLAP 21 trường hợp, rách đầu dài gân nhị đầu 22 trường hợp. 62 trường hợp được khâu 1 hàng, 72 trường hợp <br /> khâu 2 hàng. Điểm constant trước mổ là 38,5, sau mổ là 87,8. Điểm UCLA là 32,4. Điểm UCLA sau mổ đạt tốt <br /> và rất tốt chiếm 93 % các trường hợp. <br /> Kết luận: Khâu chóp xoay qua nội soi mang lại kết quả chức năng tốt cho bn và ít có biến chứng.  <br /> Từ khóa: khớp vai, rách chóp xoay, nội soi khớp vai. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> RESULT OF ARTHROSCOPIC ROTATOR CUFF REPAIR. <br /> Tang Ha Nam Anh, Nguyen Huy Toan, Cao Ba Huong, Pham The Hien  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 62 ‐ 66 <br /> Purpose:  This  study  was  performed  to  evaluate  the  result  of  rotatorcuff  tear  repaired  by  shoulder <br /> arthroscopy.  <br /> Type of Study: prospective cases report.  <br /> Methods: We present the results of arthroscopic repair of  rotatorcuff  tears  in  144  patients.  All  shoulders <br /> were evaluated using the UCLA rating scale and the Constant score.  <br /> Results:  144  patients  were  enrolled.  Time  follow‐up  ranged  from  11  months  to  55  months  (mean  31 <br /> months). There were 77 cases (53.47%) of partial tear, 67 cases (46.53%) of full‐thickness tear. The concomitant <br /> injury were: 21 SLAP, 22 biceps tear. 62 cases were repaired by single row technique, 72 cases by double row <br /> technique. The Constant score was 38.5 and 87.8 pre‐ and post‐op. UCLA score was 32.4. 93% of the patients <br /> have excellent and good results.  <br /> Conclusions:  Arthroscopic  repair  of  the  rotatorcuff  tear  had  satisfactory  postoperative  results  and  good <br /> functional results. However, these technically demanding arthroscopic procedures require advanced arthroscopic <br /> skills and experience. <br /> Key words: shoulder, rotator cuff tear, shoulder arthroscopy.  <br /> gân  cơ  tròn  bé  bám  vào  mặt  sau  dưới  của <br /> MỞ ĐẦU <br /> chỏm xương cánh tay.  <br /> Chóp  xoay  của  khớp  vai  là  tên  gọi  chung <br /> Ngày  nay,  bệnh  lý  rách  chóp  xoay  có  thể <br /> cho nhóm 4 cơ bám vào chỏm xương cánh tay: <br /> được  điều  trị  theo  nhiều  cách  khác  nhau  phụ <br /> gân  dưới  vai  bám  vào  mấu  động  bé,  gân  trên <br /> thuộc vào giai đoạn tổn thương, tình trạng bệnh <br /> gai  và  gân  dưới  gai  bám  vào  mấu  động  lớn, <br /> * Khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Nguyễn Tri Phương <br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Tăng Hà Nam Anh ĐT: 0933002400 <br /> <br /> Email: tanghanamanh@yahoo.fr <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> 63<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> nhân,  và  mức  độ  hoạt  động  thể  lực  của  bệnh <br /> nhân. Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu <br /> và  tiêm  corticoide  vào  khoang  dưới  mỏm  cùng <br /> có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai <br /> đoạn  sớm  (Neer  I‐II)(4).  Tuy  nhiên  các  tác  giả <br /> Gartsman(3)  và  Ruotolo  đã  chứng  minh  việc <br /> khâu lại chóp xoay đem lại kết quả tốt hơn điều <br /> trị bảo tồn(5). Có rất nhiều kỹ thuật dùng để khâu <br /> chóp xoay từ mổ mở để tạo đường hầm cho gân <br /> đính vào xương cho đến đường mổ nhỏ với sự <br /> trợ  giúp  của  nội  soi.  Kết  quả  của  các  phương <br /> pháp theo các báo cáo là khá tốt. Tuy nhiên các <br /> phương  pháp  mổ  mở  kinh  điển  cho  kết  quả <br /> chức  năng  khớp  vai  sau  mổ  kém  hơn  khi  so <br /> sánh với phương pháp mổ nội soi hoặc mổ với <br /> đường  mổ  nhỏ(8)  vì  gây  teo  cơ  delta.  Nội  soi <br /> khớp vai giúp phẫu thuật viên khâu được chóp <br /> xoay,  loại  bỏ  sự  chèn  ép  của  mỏm  cùng  trên <br /> chóp xoay mà không làm tổn hại đến cơ delta. <br /> <br /> St.Pierre(6)).  <br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> BN có chống chỉ định phẫu thuật vì bệnh lý <br /> nội  khoa  hoặc  không  thể  gây  mê  nội  khí  quản. <br /> Những  bệnh  nhân  có  rách  chóp  xoay  rất  lớn <br /> không  thể  khâu  lại  được  cũng  được  loại  trừ  ra <br /> khỏi nhóm nghiên cứu.  <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Thiết kế nghiên nghiên cứu <br /> Nghiên cứu tiền cứu mô tả, mức độ tin cậy 4. <br /> Phương pháp phẫu thuật <br /> BN  được  kê  tư  thế  nằm  nghiêng  bên  vai <br /> lành, vào khớp vai qua 2 cổng trước và sau, cắt <br /> lọc  sạch  mô  viêm  trong  khớp,  đánh  dấu  gân <br /> rách bằng chỉ nylon số 1. <br /> <br /> Tại  Việt  Nam,  kỹ  thuật  nội  soi  khớp  vai  đã <br /> được  triển  khai  bước  đầu  cho  việc  điều  trị  các <br /> tổn thương trật khớp vai tái hồi, tổn thương sụn <br /> viền  trên  từ  trước  ra  sau  và  khâu  rách  chóp <br /> xoay. Tuy nhiên trong y văn Việt Nam chưa có <br /> những nghiên cứu cụ thể đánh giá kết quả chức <br /> năng khớp vai sau mổ theo tuổi, giới, kiểu rách <br /> chóp xoay v.v, đánh giá các thương tổn khớp vai <br /> kèm  theo  rách  chóp  xoay,  đánh  giá  các  biến <br /> chứng  của  phương  pháp  khâu  chóp  xoay  hoàn <br /> toàn qua nội soi trên bệnh nhân Việt Nam. <br /> <br /> Mục tiêu <br /> Đánh giá kết quả khâu chóp xoay qua nội soi <br /> về: phục hồi chức năng và biến chứng. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh <br /> Tất cả các bệnh nhân trên 18 tuổi, có các dấu <br /> hiệu  lâm  sàng  và  cận  lâm  sàng  của  rách  chóp <br /> xoay bán phần hay toàn phần, đã được điều trị <br /> bằng  thuốc  kháng  viêm  giảm  đau  nonsteroide <br /> hoặc  corticoide,  thuốc  giảm  đau  đơn  thuần, <br /> thuốc  giãn  cơ,  tập  vật  lí  trị  liệu  trong  vòng  ít <br /> nhất  12  tuần  (thời  gian  để  gân  lành  vào  xương <br /> theo  nghiên  cứu  trên  thực  nghiệm  của <br /> <br /> 64<br /> <br /> Tư thế mổ nằm nghiêng, kéo tay và các đường vào <br /> khớp vai. <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br /> Sau đó vào khoang dưới mỏm cùng từ cổng <br /> sau,  bộc  lộ  gân  rách,  mở  cổng  bên,  mài  mỏm <br /> cùng vai, mở các cổng bên phụ nếu cần thiết để <br /> đóng neo chỉ, khâu gân rách tùy theo kiểu rách. <br /> Rách 0,05). <br /> Có  tổn  thương  đi  kèm  là  43  trường  hợp <br /> chiếm  29,8%.  Các  thương  tổn  đi  kèm  bao  gồm <br /> rách  một  phần  hay  toàn  phần  đầu  dài  gân  nhị <br /> đầu  chiếm  22  ca,  tổn  thương  sụn  viền  trên  từ <br /> trước  ra  sau  21  ca.  So  sánh  giữa  nhóm  có  tổn <br /> thương kèm theo với nhóm rách chóp xoay đơn <br /> thuần, điểm Constant và UCLA trước và sau mổ <br /> giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống <br /> kê (t test, P=0,49 và 0,3 >0,05). Hay nói cách khác <br /> chức năng khớp vai trước và sau mổ của nhóm <br /> có tổn thương kèm theo không khác biệt so với <br /> nhóm  chỉ  rách  chóp  xoay  đơn  thuần.  Do  vậy <br /> chúng tôi cho rằng nên mạnh dạn xử lí thương <br /> tổn đi kèm. <br /> Mặc dù chưa có nghiên cứu nào trong nước <br /> so  sánh  kết  quả  giữa  điều  trị  bảo  tồn  và  phẫu <br /> thuật nhưng nhóm bệnh nhân chúng tôi thường <br /> đã  được  điều  trị  nội  khoa  trước  đó  với  thuốc <br /> kháng  viêm  giảm  đau,  đôi  khi  corticoide  uống <br /> hoặc chích vào khớp vai. Hơn nữa đối với rách <br /> chóp xoay cho đến thời điểm hiện tại không có <br /> thuốc  đặc  hiệu  cũng  như  không  có  phương <br /> pháp điều trị đặc hiệu riêng. Do vậy có thể xem <br /> như kết quả  chức  năng  khớp  vai  so  sánh  trước <br /> và sau mổ là nhóm chứng tự thân. Và căn cứ vào <br /> kết quả trên chúng tôi nhận thấy việc phẫu thuật <br /> nội soi khâu chóp xoay mang lại kết quả tốt cho <br /> bệnh nhân bị rách chóp xoay.  <br /> <br /> Các biến chứng <br /> Biến chứng hay gặp sau mổ khâu chóp xoay <br /> đó là cứng hay hạn chế vận động khớp vai sau <br /> mổ. Tuy nhiên khi bệnh nhân được chỉ dẫn tập <br /> vật lí trị liệu biến chứng hạn chế vận động vai sẽ <br /> cải thiện dần trong vòng 1 năm kể từ lúc mổ. <br /> 100%  bệnh  nhân  có  biến  chứng  thoát  dịch <br /> ra  ngoài  khớp  vai,  biểu  hiện  bằng  tình  trạng <br /> sưng  nề  khớp  vai  và  vùng  ngực  sau  mổ  do <br /> bơm nước vào trong khớp vai, với nhiều mức <br /> độ  khác  nhau.  Tuy  nhiên  chưa  đến  mức  chèn <br /> ép  khoang  do  thoát  dịch  khớp  vai  sau  mổ. <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br /> Tình trạng này sẽ giảm và biến mất trong vòng <br /> 2 đến 3 ngày sau mổ. <br /> Việc đánh giá kết quả chức năng khớp vai <br /> sau  mổ  và  sự  lành  gân  cũng  có  nhiều  ý  kiến <br /> khác  nhau.  Tác  giả  Boileau(1)  dùng  hình  ảnh <br /> cộng  hưởng  từ  kiểm  tra  sau  mổ  khâu  chóp <br /> xoay qua nội soi trên 65 bệnh nhân đã cho thấy <br /> chỉ có 71% bệnh nhân lành gân nhưng có đến <br /> 62/65  tức  là  95%  bệnh  nhân  hài  lòng  với  kết <br /> quả khâu chóp xoay qua nội soi, cải thiện hoàn <br /> toàn  lực  nâng  tay.  Tác  giả  cho  rằng  hình  ảnh <br /> cộng hưởng từ chỉ cho phép nhìn thấy lỗ rách <br /> gân  mà  không  cho  phép  đánh  giá  chính  xác <br /> gân lành một phần hay lành hoàn toàn. Tác giả <br /> Zlatkin(9)  chỉ  ra  sự  khó  khăn  khi  chụp  cộng <br /> hưởng  từ  lại  sau  khi  mổ  khâu  chóp  xoay <br /> nguyên  nhân  là  do  các  mảnh  kim  loại  từ  các <br /> dụng cụ lưỡi bào khớp hay lưỡi mài khớp làm <br /> hình ảnh cộng hưởng từ bị sai lệch.  <br /> Trong  lô  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  100% <br /> bệnh  nhân  từ  chối  chụp  MRI  kiểm  tra,  tuy <br /> nhiên  với  thời  gian  theo  dõi  trung  bình  31 <br /> tháng  là  khá  dài  và  đủ  để  đánh  giá  sự  suy <br /> giảm  chức  năng  vai  nếu  như  bệnh  nhân  có  bị <br /> tái  rách.  Kết  quả  cuối  cùng  93,06%  từ  tốt  đến <br /> rất tốt tương đương với nhóm nghiên cứu thử <br /> nghiệm trước đây là 92% từ tốt đến rất tốt và <br /> như  vậy  khả  năng  suy  giảm  chức  năng  khớp <br /> vai theo thời gian là không đáng kể.  <br /> <br /> trở lại sinh hoạt và khả năng làm việc như trước <br /> mổ.  Điểm  UCLA  sau  mổ  đạt  tốt  và  rất  tốt  là <br /> 93,06% trường hợp. <br /> Biến chứng thường gặp nhất là thoát dịch ra <br /> ngoài khớp vai và cứng khớp sau mổ, tuy nhiên <br /> các  biến  chứng  này  tự  ổn  định  và  có  thể  khắc <br /> phục được nhờ vào tập vật lí trị liệu sau mổ. <br /> Tuy nhiên, hạn chế của đề tài là không đánh <br /> giá  được  chính  xác  kết  quả  lành  gân,  mặc  dù <br /> thời gian theo dõi trung bình đủ dài 31 tháng để <br /> đánh giá khả năng tái rách chóp xoay nếu có. <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Từ  1/6/2007  đến  31/12/2010  qua  144  bệnh <br /> nhân bị rách chóp xoay vai được phẫu thuật và <br /> theo dõi, chúng tôi rút ra được một số kết luận <br /> như sau: <br /> Phương pháp nội soi khâu chóp xoay mang <br /> lại kết quả phục hồi chức năng tốt cho BN, giúp <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 9.<br /> <br /> Boileau  P.  Brassart  N  (2005).  “Arthroscopic  repair  of  full <br /> thickness  tear  of  the  supraspitus:  does  the  tendon  really <br /> heal?”. J Bone Joint Surg Am, vol 87, pp 1229‐1240. <br /> Burkhart  S.S,  Lo  I.K.Y,  Brady  P.C  (2006).  A cowboy’s guide to <br /> advanced  shoulder  arthroscopy.  Lippincott  Williams  &Wilkins <br /> Philadelphia, pp 53‐109. <br /> Garstman GM (1990). “Arthroscopic acromioplasty for lesions <br /> of the rotator cuff”. J Bone Joint Surg Am, vol 72, pp 169‐180. <br /> Neer  II  C.S  (1972).  “Anterior  acromioplasty  for  the  chronic <br /> impingement  syndrome  in  the  shoulder:  a  preliminary <br /> report”. The Journal of Bone & Joint Surgery, vol 54‐A, pp 41‐54. <br /> Ruotolo  C,  Nottage  W.M  (2002).  “Surgical  and  nonsurgical <br /> management of rotator cuff tears”. Arthroscopy,  vol  18,  No  5 <br /> (May‐June), pp 527‐531. <br /> St.Pierre P, Olsen EJ, Elliott JJ et al (1995). “Tendon healing to <br /> cortical bone compared with healing to a cancellous trough: a <br /> biomechanical  and  histological  evaluation  in  goats”.  J  Bone <br /> Joint Surg Am, Vol 77, pp 1858‐1866. <br /> Wilson F, Hinov V, Adams G (2002). “Arthroscopic Repair of <br /> Full‐Thickness Tears of the Rotator Cuff: 2‐ to 14‐Year Follow‐<br /> up”. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 18, No <br /> 2 (February), pp 136–144. <br /> Yukihiko H, Satoru S, Narumichi M (2004). “Atrophy of the <br /> deltoid Muscle Following Rotator Cuff Surgery”. J Bone Joint <br /> Surg Am, vol 86, pp 1414‐1419. <br /> Zlatkin MB (2003). MRI of the shoulder.  Lippincott  William  & <br /> Wilkin. Philadelphia. 2nd edition., pp 251. <br /> <br />  <br /> <br /> Ngày nhận bài báo   <br />  <br />    <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: <br /> Ngày bài báo được đăng: <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> 16‐09‐2012 <br /> 23‐03‐2013 <br />   20–04‐2013 <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> 67<br /> <br />