intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Kết quả lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính sau điều trị gãy xương hàm dưới vùng cằm, cành ngang bằng nẹp vít tại bệnh viện Đa khoa Tiền Giang

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST
Báo xấu
1
lượt xem 0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày mục tiêu: (1) Khảo sát lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính gãy xương hàm dưới (XHD) vùng cằm, cành ngang trước phẫu thuật (T0); (2) Đánh giá kết quả lâm sàng điều trị gãy XHD vùng cằm, cành ngang bằng nẹp vít tại các thời điểm: sau phẫu thuật (T1), khi xuất viện (T5), sau xuất viện 1 tuần (T15), sau phẫu thuật 6 tháng (T6t); (3) Đánh giá kết quả phẫu thuật trên hình ảnh cắt lớp vi tính sau phẫu thuật 1 tháng (T30), và sau 6 tháng (T6t).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính sau điều trị gãy xương hàm dưới vùng cằm, cành ngang bằng nẹp vít tại bệnh viện Đa khoa Tiền Giang

  1. Nghiên cứu Y học Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh;27(6):30-40 ISSN: 1859-1779 https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.06.05 Kết quả lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính sau điều trị gãy xương hàm dưới vùng cằm, cành ngang bằng nẹp vít tại bệnh viện Đa khoa Tiền Giang Trần Thanh Tâm1, Lâm Hoài Phương2, Ngô Thị Quỳnh Lan3,* 1 Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, Tiền Giang, Việt Nam 2 Đại học Quốc tế Hồng Bàng, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam 3 Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam Tóm tắt Mục tiêu: (1) Khảo sát lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính gãy xương hàm dưới (XHD) vùng cằm, cành ngang trước phẫu thuật (T0); (2) Đánh giá kết quả lâm sàng điều trị gãy XHD vùng cằm, cành ngang bằng nẹp vít tại các thời điểm: sau phẫu thuật (T1), khi xuất viện (T5), sau xuất viện 1 tuần (T15), sau phẫu thuật 6 tháng (T6t); (3) Đánh giá kết quả phẫu thuật trên hình ảnh cắt lớp vi tính sau phẫu thuật 1 tháng (T30), và sau 6 tháng (T6t). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 15 bệnh nhân gãy XHD vùng cằm, cành ngang tại khoa Răng Hàm Mặt, bệnh viện Đa khoa Trung Tâm Tiền Giang từ tháng 2 đến tháng 10 năm 2023, được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xương bằng hệ thống nẹp vít với nẹp Maxi. Kết quả: Triệu chứng lâm sàng được ghi nhận nhiều nhất là đau, sưng nề và hạn chế há miệng; Trên hình ảnh cắt lớp vi tính, phần lớn bệnh nhân gãy 1 đường ở vùng cằm, cành ngang; Vị trí gãy phổ biến nhất là vùng cằm; Đường gãy chủ yếu theo hướng chéo; 100% có di lệch XHD và dạng di lệch phổ biến nhất là di lệch ngoài – trong. Sau phẫu thuật, đa số lành thương tốt ngay xuất viện, sau 1 tuần xuất viện đạt tỷ lệ tốt 100%. Tình trạng khớp cắn và há miệng tốt ngay khi ra viện chiếm trên 90%, chỉ có 1 trường hợp gãy 2 đường (cành ngang-cành ngang) có khớp cắn khá khi ra viện và đã đạt tốt tại thời điểm 6 tháng (có mài chỉnh). Tình trạng đau khi vận động chiếm tỷ lê cao hơn so với khi không vận động. Bệnh nhân 1 đường gãy có mức độ đau nhiều hơn 2 đường gãy, sau xuất viện 1 tuần còn 18% đau ở mức trung bình, đều là gãy 1 đường. Sau phẫu thuật 6 tháng, trên hình ảnh cắt lớp điện toán cho thấy 90% không bị hở giữa 2 đầu đoạn gãy, tiếp hợp xương tốt; có 10% hở mặt trong XHD trên bệnh nhân gãy cằm 1 đường; Có sự gia tăng đáng kể mật độ xương sau phẫu thuật 6 tháng có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Điều trị gãy XHD vùng cằm, cành ngang bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp xương với nẹp maxi cho kết quả lâm sàng tốt. Hình ảnh cắt lớp điện toán cho các thông tin về độ hở, di lệch xương trước và sau phẫu thuật một cách chi tiết và chính xác. Từ khóa: xương hàm dưới vùng cằm; cắt lớp vi tính; khoa Răng Hàm Mặt Ngày nhận bài: 30-09-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 06-12-2024 / Ngày đăng bài: 09-12-2024 *Tác giả liên hệ: Ngô Thị Quỳnh Lan. Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail: ngothiquynhlan@ump.edu.vn © 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 30 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
  2. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 6 * 2024 Abstract CLINICAL RESULT, THREE-DIMENSIONAL COMPUTED TOMOGRAPHY SCANNER IMAGES AFTER MANDIBULAR FRACTURES’ TREATMENT IN THE SYMPHYSIS AND BODY REGION BY PLATE AND SCREW AT TIEN GIANG CENTRAL GENERAL HOSPITAL Tran Thanh Tam, Lam Hoai Phuong, Ngo Thi Quynh Lan Objectives: Evaluate the clinical characteristics and three-dimensional computed tomography scanner (3D CT- Scanner) images of symphysis and body region fractures of the mandible (T0). Assess the clinical outcomes associated with the treatment of mandibular fractures in the symphysis and body regions with bone fixation by plates and screws, at distinct intervals post-surgery, specifically: immediately postoperative (T1), upon hospital discharge (T5), one-week post-discharge (T15), and six months post-surgery (T6t). Assess the outcomes reflected in 3D CT images obtained at one one-month post-surgery (T30) and six month sixths post-surgery (T6t). Methods: 15 patients with mandibular fractures in the chin and horizontal ramus were treated at the Department of Odonto-Stomatology, Tien Giang Central General Hospital from February 2023 to October 2023. Patients were treated with bone fixation surgery using Maxi plates and screws. Results: Predominantly observed clinical manifestations encompassed pain, swelling, and restricted mouth opening. CT scans commonly revealed a line fracture located in the symphysis or body regions, with the symphysis area being the most frequently affected. The fracture line typically exhibits exhibited a diagonal orientation. Buccolingual displacement emerges emerged as the prevalent type of mandibular displacement. Functional outcomes, assessed upon hospital discharge and at 1-week post-discharge, indicated a 93.3% good result and 6.7% fair result. At the 1- month post-surgery, all cases reported a fair result, while at the 6-month post-surgery, 90% exhibited a good result and 10% a fair result. No complications are were reported in any case six months post-surgery, yielding a 100% good result. Aesthetic evaluations, conducted at various intervals (hospital discharge, 1 1-week post-discharge, 1 1-month, and 6 6-months post-surgery), consistently yielded a 100% positive outcome. Statistically significant augmentation in bone density is was evident in six months sixth post-surgery. Conclusion: The utilization of 3D CT-Scanner proveds to be a valuable adjunct in the management of mandibular fractures affecting the symphysis and body regions with bone fixation procedures using Maxi plates and screws. Keywords: mandibular fractures in the chin; CT scans; the Department of Odonto-Stomatology 1. ĐẶT VẤN ĐỀ ảnh Xquang, dù là có khác biệt về loại nẹp vít hay vùng gãy, như nghiên cứu của Lâm Hoài Phương và Hồ Nguyễn Thanh Chơn (2010), Trương Nhựt Khuê (2011) [3,4] . Phương pháp điều trị phẫu thuật gãy xương hàm dưới (XHD) thông thường hiện nay là kết hợp xương bằng nẹp vít. Tại Tiền Giang, việc đánh giá kết quả điều trị gãy XHD Nghiên cứu của Song SW (2014) cho kết quả tất cả 34 bệnh bằng nẹp vít chủ yếu đánh giá trên phim toàn cảnh hay sọ nhân gãy XHD được kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ đều đạt nghiêng (2D). Phim 2D có giá trị nhất định nhưng còn nhiều kết quả tốt về giải phẫu trên phim Xquang [1]. Nghiên cứu của hạn chế như chồng bóng các cấu trúc giải phẫu khác, hình Jung HW (2014) cho thấy tiếp hợp xương hai đầu đoạn gãy ảnh bị phóng đại, biến dạng ảnh hưởng đến đánh giá kết quả đạt mức tốt, chiếm tỉ lệ trên trên 90% khi kết hợp xương bằng điều trị và không đánh giá được tình trạng di lệch theo chiều nẹp vít [2]. Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về điều trị ngoài trong và vị trí hở mặt trong xương hàm dưới, đánh giá gãy XHD bằng nẹp vít cho kết quả tốt trên lâm sàng lẫn hình về mức độ di lệch (mm) và độ hở giữa hai đầu đoạn gãy https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.06.05 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 31
  3. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 6* 2024 (mm) với độ chính xác tương đối [5] . Phim cắt lớp kỹ thuật 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ số cho hình ảnh 3D và đo được mật độ xương ở vị trí đường Gãy XHD vùng cằm hay cành ngang có gãy lồi cầu, cành gãy trước và sau phẫu thuật, giúp đánh giá được quá trình cao di lệch nhiều, xương gãy thiếu hổng/ Có chấn thương lành thương, giúp giải quyết những hạn chế của phim 2D. phối hợp khác có nguy cơ đe dọa tính mạng. Năm 2020 Choi JY: Đo khoảng hở vùng góc hàm sau khi kết hợp xương bằng nẹp vít, khoảng hở trên hình ảnh 3D Có bệnh toàn thân ảnh hưởng chỉ định phẫu thuật. rộng hơn 0,5mm so với trên phim toàn cảnh (2D), đánh giá sự di lệch theo chiều ngoài trong trên hình ảnh 3D mà trên 2.2. Phương pháp nghiên cứu phim toàn cảnh không đánh giá được [6] . 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Mặc dù phim 3D được nhiều nơi sử dụng tuy nhiên đối Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng, đánh giá trước sau, với bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang đây là một không nhóm chứng. trong những bước tiến tốt, giúp chuẩn đoán và điều trị bệnh nhân tốt hơn nhưng chưa có số liệu thống kê cụ thể, do vậy 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu “Kết quả lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính sau Chọn mẫu thuận tiện, liên tiếp gồm trong thời gian từ điều trị gãy xương hàm dưới vùng cằm, cành ngang bằng nẹp tháng 2/2023 đến tháng 10/2023. vít tại bệnh viện Đa khoa Trung Tâm Tiền Giang’’ có mục 2.2.3. Quy trình thực hiện tiêu như sau: Trước phẫu thuật 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính gãy XHD vùng cằm, cành ngang (T0). Ghi nhận biến số hành chính; Lý do vào viện; Hỏi bệnh sử, tiền sử; Khám lâm sàng, ghi nhận các triệu chứng cơ năng, 2. Đánh giá kết quả lâm sàng điều trị gãy XHD vùng cằm, thực thể; Chụp phim cắt lớp vi tính (thời điểmT0). cành ngang bằng nẹp vít tại các thời điểm: sau phẫu thuật (T1), khi xuất viện (T5), sau xuất viện 1 tuần (T15), sau phẫu Trong phẫu thuật thuật 6 tháng (T6t). Gây mê nội khí quản qua đường mũi kết hợp gây tê tại chỗ 3. Đánh giá kết quả trên hình ảnh cắt lớp vi tính bằng lidocaine 2% có chứa epinephrine1/200.000 tại vị trí (CT-Scanner) điều trị gãy XHD vùng cằm, cành ngang bằng gãy và vị trí dự định rạch tạo vạt. nẹp vít sau phẫu thuật 1 tháng (T30), 6 tháng (T6t). Sử dụng đường rạch trong miệng và /hoặc ngoài mặt nếu cần. Tạo đường rạch niêm mạc ngách hành lang XHD cách 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ranh giới niêm mạc di động 5mm. Tiếp theo rạch thẳng góc NGHIÊN CỨU qua lớp cơ và màng xương. Lật vạt dưới màng xương bộc lộ đường gãy, sử dụng cây nạo lấy sạch mô xơ, bơm rửa bằng 2.1. Đối tượng nghiên cứu dung dịch NaCl 0,9%. Gồm 15 bệnh nhân gãy XHD vùng cằm, cành ngang tại Nhổ răng cận đường gãy khi có một trong các tình trạng sau: khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Đa khoa Trung Tâm Tiền Răng lung lay; Cản trở nắn chỉnh xương khi phẫu thuật; Răng Giang từ tháng 2 năm 2023 đến tháng 10 năm 2023. sâu to hay nha chu; Hơn 50% chân răng lộ trong đường gãy. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn Nắn chỉnh xương đúng vị trí giải phẫu, hai yếu tố tham Bệnh nhân gãy XHD vùng cằm và/hoặc cành ngang có chỉ chiếu để nắn chỉnh ổ gãy XHD là khớp cắn (dùng cung răng định phẫu thuật kết hợp xương bằng hệ thống nẹp vít. hàm trên làm mốc để nắn chỉnh cung răng hàm dưới vào vị Còn ít nhất 3 cặp răng trên cung hàm để có thể đạt được trí lồng múi tối đa) và giải phẫu học. Kiểm tra khớp cắn đúng lồng múi tối đa. (ở vị trí lồng múi tối đa, quan sát bằng mắt). Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Kết hợp xương bằng hệ thống nẹp vít. Chọn loại nẹp Maxi, mỗi nẹp có tối thiểu 4 lỗ; Vít: mỗi bên đường gãy có tối thiểu 32 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.06.05
  4. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 6 * 2024 2 vít, chiều dài của vít từ 8 - 10mm. Thời Loại điểm Stt Tên biến Giá trị biến Nẹp Maxi (kết hợp xương chịu lực) được đặt theo đường biến đánh giá kết hợp xương lý tưởng của Champy [7]. Vùng cằm: đặt 01 10. Há miệng nẹp Maxi (gần bờ dưới XHD); Vùng cành ngang: đặt 01 nẹp hạn chế 11. Các triệu Maxi (dưới chóp chân răng). chứng liệt mặt 12. Tê môi dưới, Sau phẫu thuật cằm Cho kháng sinh trong 7 ngày, kháng viêm corticoid từ 3- Hình ảnh cắt lớp vi tính trước phẫu thuật 5 ngày và thuốc giảm đau tùy theo tình trạng bệnh nhân. Điều Vị trí gãy Danh 1. Cằm 4 trị nội trú từ 5-7 ngày. XHD định 2. Cành ngang T0 1.1 đường Kiểm tra khớp cắn bệnh nhân mỗi ngày 1 lần (quan sát Số lượng 5 Thứ tự 2. 2 đường T0 bằng mắt, không dùng giấy cắn, hỏi bệnh nhân về khớp cắn đường gãy 3. >2 đường trước chấn thương nếu cần) trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật, 1.Thẳng nếu khớp cắn sai, mài chỉnh khớp hoặc buộc cung Arch-bar 2. Chéo (trên dưới) Hướng Danh 6 cố định liên hàm từ 1-2 tuần. đường gãy định 3. Vát (ngoài trong) T0 4. Phối hợp Đánh giá các dấu chứng lâm sàng: Độ há miệng, đau, khớp 1. Không di lệch cắn… lúc xuất viện (T5) và tại những lần tái khám là T15; T6t. 2. Di lệch trên Tình trạng dưới Chụp lại phim cắt lớp vi tính: sau phẫu thuật 1 tháng (T30) Danh 7 di lệch trên định 3. Di lệch ngoài T0 và sau 6 tháng (T6t). CT-SCan trong 4. Di lệch gần xa 2.2.4. Biến số nghiên cứu Lâm sàng trong và sau phẫu thuật Bảng 1. Mô tả biến số Thời gian từ + 14 ngày đánh giá Hành chính 1. 1 nẹp Số lượng 2. 2 nẹp Định 1. Nam 9 nẹp sau 1 Giới tính Nhị giá lượng 3. 3 nẹp T1 phẫu thuật 2. Nữ T0 4. 4 nẹp 1. Tuổi thanh thiếu niên: 39 Tình trạng Thứ 11 2. Khá; T5, T15, vết mổ hạng 3. Kém. T30, T6t Lâm sàng trước phẫu thuật Lộ, sút, gãy 1. Có 1. Sưng nề T5, T15, 12 nẹp vít, tê Nhị giá 2. Gián đoạn bờ 2. Không T30, T6t môi cằm xương 3. Đau/đau nhói (0) không đau; 4. Khó thở (1) đau rất ít; Tình trạng (2) đau ít; Triệu chứng Danh 5. Chảy máu Thứ 3 13 đau sau lâm sàng định hạng (3) đau trung bình; 6. Biến dạng mặt phẫu thuật T5, T15 7. Gián đoạn (4) đau nhiều; T0 (5) đau dữ dội. cung răng 8. Di động bất Tốt: >4 cm; thường của xương Độ há Thứ T5, T15, 14 Khá: 2-4 cm; miệng hạng T30, T6t 9. Sai khớp cắn Kém:
  5. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 6* 2024 Thời sai khớp cắn (66,7%), biến dạng mặt (60%), di động bất Loại điểm Stt Tên biến Giá trị biến thường của xương (53,3%), gián đoạn cung răng (46,7%), tê biến đánh giá môi dưới, cằm (13,3%). 1. Tốt: có thể nhai thức ăn Bảng 2. Đặc điểm mẫu NC theo tuổi, giới tính gãy XHD vùng cứng. cằm, cành ngang Khả năng 2. Khá: Chỉ có Thứ T5, T15, Giới 15 ăn nhai khi thể ăn nhai thức Nam Nữ hạng T30, T6t tính Tổng ra viện ăn mềm và cứng vừa phải. Nhóm 19- 19- ≤18 >39 Tổng ≤18 >39 Tổng 3. Kém: Không tuổi 39 39 ăn nhai được. Số n=1 n=9 n=2 n=12 n=1 n=2 n=0 n=3 n=15 Hình ảnh cắt lớp vi tính sau 6 tháng phẫu thuật lượng 1. Không hở Thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật: n(%) Vị trí hở 2. Bờ dưới XHD ≤7 1 8 0 9 1 1 2 11 Danh - 16 giữa 2 đầu 3. Bờ trên XHD ngày (100) (89) (0) (75) (100) (50) (67) (73,3) định đoạn gãy 4. Mặt trong XHD T6t 8-14 1 1 2 1 1 3 0 (0) 0 (0) - 5. Mặt ngoài XHD ngày (11) (50) (17) (50) (33) (20,0) Tốt: 0mm; >14 0 1 0 Khoảng di Thứ 0 (0) 1 (8) 0 (0) - 0 (0) 1 (6,7) 17 Khá: 2mm 3.1.3. Hình ảnh cắt lớp vi tính – tái tạo 3D gãy Tốt (D1): >1250 đơn vị Hounsfield XHD vùng cằm, cành ngang Khá (D2): 850 - Tiếp hợp Thứ
  6. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 6 * 2024 thấy sự lành thương tiến triển tốt so với lúc ra viện (93,3%). suốt thời gian theo dõi, chỉ có 1 trường hợp gãy 2 đường cành ngang-cành ngang có khớp cắn khá khi ra viện, và duy trì Khi bệnh nhân ra viện, cảm giác đau khi vận động hàm đến 1 tháng; và tình trạng đã đạt tốt tại thời điểm 6 tháng chiếm tỷ lệ 93,3% và khi không vận động hàm 66,7%. Khi (trường hợp sai khớp cắn đã được mài chỉnh khớp cắn). ra viện 1 tuần, cảm giác đau khi vận động hàm là 60%, khi không vận động hàm là 20%. Bệnh nhân 1 đường gãy có Khi ra viện, độ há miệng của những bệnh nhân gãy 2 mức độ đau nhiều hơn 2 đường gãy (Bảng 3). đường đều đạt mức tốt, trong khi nhóm gãy một đường chỉ đạt mức khá và kém. Sau 1 tháng thì không còn tình trạng há 3.2.1. Tình trạng khớp cắn và độ há miệng miệng kém, sau 6 tháng chỉ còn 1 trường hợp há miệng loại Tình trạng khớp cắn theo đường gãy, đa số gãy 1 đường khá (Bảng 4). và gãy 2 đường đều có khớp cắn tốt ngay khi ra viện và trong Bảng 3. Kết quả về vết mổ và tình trạng đau khi vận động hàm theo đường gãy tại thời điểm ra viện và sau 1 tuần ra viện Số đường gãy Một đường Hai đường Tổng Vị trí gãy Cằm C. ngang Tổng Cằm-Cằm Cằm-C.ngang C.ngang-C.ngang Tổng Số lượng n=11 n=1 n=12 n=1 n=1 n=1 n=3 n=15 Kết quả vết mổ: n(%) Ra viện Tốt 10 (91) 1 (100) 11 (92) 1 (100) 1 (100) 1 (100) 3 (100) 14 (93,3) Khá 1 (9) 0 (0) 1 (8) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) Kém 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 tuần Tốt 11 (100) 1 (100) 12 (100) 1 (100) 1 (100) 1 (100) 3 (100) 15 (100) Khá 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Kém 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) p=0,317 (Kiểm định bắt cặp Wilcoxon) Kết quả về đau khi vận động hàm: n(%) Ra viện Không 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1(100) 0 (0) 0 (0) 1 (33) 1 (6,7) Rất ít 3 (27) 0 (0) 3 (25) 0 (0) 1(100) 0 (0) 1 (33) 4 (26,7) Ít 6 (55) 1(100) 7 (58) 0 (0) 0 (0) 1(100) 1 (33) 8 (53,3) Trung bình 2 (18) 0 (0) 2 (17) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (13,3) 1 tuần Không 3 (27) 1(100) 4 (33) 1 (100) 1(100) 0 (0) 2 (67) 6 (40,0) Rất ít 1 (9) 0 (0) 1 (8) 0 (0) 0 (0) 1(100) 1 (33) 2 (13,3) Ít 5 (45) 0 (0) 5 (42) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 5 (33,3) Trung bình 2 (18) 0 (0) 2 (17) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (13,3) p=0,049 (Kiểm định bắt cặp Wilcoxon) * https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.06.05 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 35
  7. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 6* 2024 Bảng 4. Kết quả tình trạng khớp cắn và độ há miệng theo đường gãy Số đường gãy Một đường Hai đường Vị trí gãy Cằm C.ngang Tổng Cằm-Cằm Cằm-C.ngang C.ngang-C.ngang Tổng Tổng mẫu n=11 n=1 n=12 n=1 n=1 n=1 n=3 Kết quả tình trạng khớp cắn theo đường gãy: n(%) Ra viện Tốt 11 (100) 1 (100) 12 (100) 1 (100) 1 (100) 0 (0) 2 (67) Khá 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (100) 1 (33) Kém 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 tuần Tốt 11 (100) 1 (100) 12 (0) 1 (100) 1 (100) 0 (0) 2 (67) Khá 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (100) 1 (33) Kém 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 tháng Tốt 11 (100) 1 (100) 12 (100) 1 (100) 1 (100) 0 (0) 2 (67) Khá 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (100) 1 (33) Kém 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 6 tháng n=9 n=0 n=9 n=0 n=0 n=1 n=1 Tốt 9 (100) - 9 (100) - - 1 (100) 1 (100) Khá 0 (0) - 0 (0) - - 0 (0) 0 (0) Kém 0 (0) - 0 (0) - - 0 (0) 0 (0) Kết quả độ há miệng theo đường gãy: n(%) Ra viện Tốt 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0) 1 (0) 1 (0) 3 (100) 10 Khá 9 (82) 1 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) (83) Kém 2 (18) 0 (0) 2 (17) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 tuần Tốt 3 (27) 0 (0) 3 (25) 1 (0) 1 (0) 1 (0) 3 (100) Khá 7 (64) 1 (100) 8 (67) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Kém 1 (9) 0 (0) 1 (8) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 tháng Tốt 4 (36) 0 (0) 4 (33) 1 (0) 1 (0) 1 (0) 3 (100) Khá 7 (64) 1 (100) 8 (67) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Kém 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 6 tháng n=9 n=0 n=9 n=0 n=0 n=1 n=1 Tốt 8 (89) - 8 (89) - - 1 (100) 1 (100) Khá 1 (11) - 1 (11) - - 0 (0) 0 (0) Kém 0 (0 - 0 (0) - - 0 (0) 0 (0) 36 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.06.05
  8. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 6 * 2024 3.2.2. Kết quả điều trị trên hình ảnh cắt lớp vi tính lực tác động, thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được sau phẫu thuật 6 tháng khám. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 bệnh nhân (13,3%) không sưng nề trong trường hợp gãy 1 đường, lực Tại thời điểm 6 tháng, chỉ còn theo dõi được 10 bệnh nhân tác động thấp, bệnh nhân nhập viện trễ sau chấn thương. Các trên tổng 15 bệnh nhân ban đầu. Sau phẫu thuật 6 tháng, kết dấu hiệu khác có tỷ lệ thấp hơn như há hạn chế (80%), gián quả ghi nhận 90% bệnh nhân có kết quả tốt về khoảng di lệch đoạn bờ xương (73,3%), sai khớp cắn (66,7%), biến dạng và tiếp hợp xương, chỉ ghi nhận 10% ở mức khá trên bệnh mặt (60%), di động bất thường của xương (53,3%), gián nhân gãy cằm 1 đường (Bảng 5). đoạn cung răng (46,7%), tê môi dưới, cằm (13,3%) cũng Sau phẫu thuật 6 tháng 90% không bị hở giữa 2 đầu đoạn được các tác giả khác ghi nhận là những dấu chứng lâm sàng gãy, 10% hở mặt trong XHD trên bệnh nhân gãy cằm 1 điển hình trong gãy XHD. đường (Bảng 5). 4.1.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính – tái tạo 3D gãy Bảng 5. Kết quả khoảng di lệch, tiếp hợp xương và vị trí hở XHD vùng cằm, cành ngang trên hình ảnh cắt lớp vi tính sau phẫu thuật 6 tháng (n=10) Vị trí, số lượng và chiều hướng đường gãy Số đường gãy Một đường n(%) Hai đường n(%) Tổng C.ngang- Gãy vùng cằm chiếm tỷ lệ cao nhất. Vùng cằm là vị trí nhô Vị trí gãy Cằm Tổng Tổng C.ngang ra nhất của XHD nên dễ bị gãy khi chấn thương. Nghiên cứu Số lượng n=9 n=9 n=1 n=1 n=10 về gãy XHD của một số tác giả khác cũng cho thấy gãy vùng Khoảng di lệch 6 tháng cằm chiếm tỷ lệ cao nhất như Phạm Văn Liệu (2011), Tốt 8 (89) 8 (89) 1 (100) 1 (100) 9 (90) Nguyễn Thế Dũng (2013), Trương Nhựt Khuê (2012), Jung Khá 1 (11) 1 (11) 0 (0) 0 (0) 1 (10) HW (2014) [2,5,9,10]. Kém 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Về số lượng đường gãy XHD vùng cằm, cành ngang, gãy Tiếp hợp xương 6 tháng 1 đường chiếm tỷ lệ (80%) cao hơn gãy 2 đường (20%), Tốt 8 (89) 8 (89) 1 (100) 1 (100) 9 (90) không có trường hợp nào gãy >2 đường. Kết quả này tương Khá 1 (11) 1 (11) 0 (0) 0 (0) 1 (10) đương với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thế Dũng (2013), Văn Quốc Hưng [8,10]: gãy 1 đường chiếm tỷ lệ cao nhất, Kém 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) tiếp đến là gãy 2 đường. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu này Vị trí hở 6 tháng khác với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quang Hải Hở mặt trong 1 (11) 1 (11) 0 (0) 0 (0) 1 (10) và Nguyễn Toại (2009): gãy 2 đường chiếm tỷ lệ cao hơn XHD Không hở 8 (89) 8 (89) 1 (100) 1 (100) 9 (90) gãy 1 đường [11]. Đường gãy theo hướng chéo chiếm đa số 80%, thẳng chiếm tỷ lệ 13,3%, vát 6,7%. Trong nghiên cứu của Phạm 4. BÀN LUẬN Văn Liệu (2011) thì hướng đường gãy chéo chiếm đa số (73,5%), thẳng 20,6%, vát 5,9% phù hợp với nghiên cứu của 4.1. Triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính gãy XHD vùng cằm, cành ngang thời điểm chúng tôi: Gãy chéo chiếm tỷ lệ cao nhất, kế đến là gãy thẳng trước phẫu thuật và gãy vát chiếm tỷ lệ thấp nhất [9]. 4.1.1. Triệu chứng lâm sàng Gãy phối hợp với xương vùng mặt Dấu hiệu đau trong gãy XHD vùng cằm, cành ngang Gãy vùng cằm, cành ngang đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), dấu hiệu này trong nghiên cứu (60%), tiếp là gãy vùng cằm, cành ngang phối hợp với gãy của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Văn Quốc Hưng hàm gò má, cung tiếp (20%), gãy vùng cằm, cành ngang phối cho thấy dấu hiệu đau chiếm tỷ lệ cao nhất (97,1%) [8]. hợp với góc hàm 13,3%, và gãy vùng cằm, cành ngang phối hợp lefort 1, 2 chiếm tỷ lệ ít hơn. Dấu hiệu sưng nề là triệu chứng không đặc hiệu, nhưng cũng khá thường gặp (86,7%) và là lý do để bệnh nhân đến Tình trạng di lệch trên phim cắt lớp vi tính – tái tạo 3D trước khám. Dấu hiệu sưng nề xuất hiện phụ thuộc vào cường độ phẫu thuật https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.06.05 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 37
  9. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 6* 2024 Trên phim cắt lớp vi tính – tái tạo 3D, đường gãy di lệch xứng do sự bám của cơ gây di lệch và đau nhiều hơn. ngoài trong chiếm tỷ lệ cao nhất 73,3%, di lệch trên dưới Tình trạng khớp cắn theo đường gãy, đa số gãy 1 đường 40%, không di lệch 13,3%, di lệch theo chiều ngang 6,7%. và gãy 2 đường đều có khớp cắn tốt ngay khi ra viện và trong Sự di lệch trong gãy XHD: suốt thời gian theo dõi, chỉ có 1 trường hợp gãy 2 đường cành ngang-cành ngang có khớp cắn khá khi ra viện, và duy trì - Di lệch nguyên phát do lực chấn thương gây ra, tùy đến 1 tháng; và tình trạng đã đạt tốt tại thời điểm 6 tháng cường độ và hướng lực, sự di lệch có thể nhiều hay ít và có (trường hợp sai khớp cắn đã được mài chỉnh khớp cắn). những hình thái khác nhau. Độ há miệng: Khi ra viện, độ há miệng của những bệnh - Di lệch thứ phát do sự co kéo của hệ thống cơ gây ra, tại nhân gãy 2 đường đều đạt mức tốt, trong khi nhóm gãy một vùng cằm các cơ tác động chủ yếu là cơ cằm móng, cơ cằm đường chỉ đạt mức khá và kém. Điều này có thể do trong gãy lưỡi, cơ nhị thân, cơ hàm móng [12,13]. Hướng chung của 1 đường lực tác động gây gãy vùng cằm hoặc cành ngang sẽ các cơ này là kéo hàm dưới xuống dưới, ra sau và hơi vào dẫn truyền lực lên khớp thái dương hàm làm chấn thương trong. Trong gãy xương vùng cằm giữa, sự di lệch thứ phát khớp thái dương hàm là nguyên nhân há hạn chế. ít xảy ra do sự thăng bằng cơ. Khi gãy cằm bên, sự mất thăng bằng về lực co kéo trên hai đầu đoạn gãy dẫn đến di lệch. Khả năng ăn nhai: xét tất cả các thời điểm đánh giá, nhận Đoạn gãy phía gần bị kéo xuống dưới, ra sau và vào trong. thấy khả năng ăn nhai của đa số của bệnh nhân không thay đổi, Trong trường hợp gãy XHD phía trước hai đường, tác động ăn nhai ở mức độ khá (thức ăn mềm, cứng vừa phải), có thể này càng rõ rệt. Đoạn gãy ở giữa sẽ kéo lui về phía sau và do sau phẫu thuật và lúc ra viện chúng tôi dặn dò bệnh nhân xuống dưới có thể gây ảnh hưởng đến đường thở do lưỡi tụt ăn thức ăn mềm, không ăn cứng ảnh hưởng đến vết mổ và sự ra sau cùng với sự di lệch của đoạn gãy. lành thương xương. Sau phẫu thuật 6 tháng tất cả các bệnh nhân ăn nhai thức ăn cứng, mức độ tốt chiếm tỷ lệ 100%. 4.2. Kết quả điều trị lâm sàng tại thời điểm khi ra viện, 1 tuần sau ra viện, 1 tháng và 6 tháng sau 4.3. Kết quả điều trị trên hình ảnh cắt lớp vi tính phẫu thuật sau phẫu thuật 6 tháng Tình trạng lành thương: khi ra viện vẫn cón một tỷ lệ thấp Tình trạng di lệch trên hình ảnh cắt lớp vi tính trước phẫu lành thương khá, đa số lành thương tốt. Nhưng sau 1 tuần thuật 86,7% gãy XHD vùng cằm, cành ngang di lệch, không xuất viện, tất cả đều có lành thương tốt, dù là 1 hay 2 đường di lệch là 13,3%, sau phẫu thuật 6 tháng 90% không di lệch, gãy. Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật gãy XHD vùng cằm, 10% di lệch theo chiều ngoài trong. Sau phẫu thuật 6 tháng cành ngang trong nghiên cứu này đều sử dụng đường rạch tình trạng không di lệch thay đổi có ý nghĩa thống kê p=0,002. trong miệng, không có trường hợp nào phải rạch thêm ngoài Kết quả đường viền xương hai đầu đoạn gãy mức độ tốt mặt. Ưu điểm của đường rạch trong miệng là có tính thẩm chiếm tỷ lệ 90%, khá chiếm tỷ lệ 10%, không có mức độ mỹ, không để lại sẹo ngoài da. Thời điểm ra viện có một kém, những trường hợp đường viền xương lệch nhau ở mức trường hợp lành thương khá, do đường rạch trong miệng theo độ khá, nguyên nhân chủ yếu do nắn chỉnh và cố định hai vết thương cũ rách nham nhở, bệnh nhân nhập viện trễ, đầu đoạn gãy không tốt, xương gãy phức tạp, bệnh nhân nhưng sau ra viện 1 tuần vết mổ lành thương tốt. không tuân thủ chế độ ăn mềm sau mổ. Về cảm giác đau, thời điểm bệnh nhân ra viện, và ngay cả Kết quả tiếp hợp xương trên hình ảnh cắt lớp vi tính mức sau khi ra viện 1 tuần, cảm giác đau khi vận động hàm luôn độ tốt chiếm tỷ lệ 90%, khá chiếm tỷ lệ 10%, không có mức cao hơn so với khi không vận động hàm, cho thấy khi vận độ kém. Tiếp hợp xương ở mức khá nguyên nhân chủ yếu do động hàm, hoạt động của các cơ bám vào xương giữa 2 đầu nẹp maxi cứng khó uốn theo đúng hình dạng giải phẫu mặt đoạn gãy gây đau, dù xương đã được cố định bởi nẹp vít. Cảm ngoài của XHD, do nắn chỉnh và cố định hai đầu đoạn gãy giác đau giảm dần theo thời gian, cho cả gãy 1 đường và gãy không tốt, xương gãy phức tạp, hoặc bệnh nhân không tuân 2 đường. Nhận thấy bệnh nhân 1 đường gãy có mức độ đau thủ chế độ ăn mềm sau mổ. nhiều hơn 2 đường gãy (2 ca đau mức độ trung bình đều là gãy 1 đường), có thể do gãy 1 đường thì XHD bị co kéo bất đối Có sự liên quan trực tiếp giữa tình trạng tiếp hợp xương và 38 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.06.05
  10. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 6 * 2024 sự lành thương; nếu khoảng hở giữa 2 đầu xương trên 2mm 5.3. Kết quả điều trị trên hình ảnh cắt lớp vi tính thì gây chậm lành thương [12,13]. Tiếp hợp xương tốt có vai sau 6 tháng trò quan trọng trong việc tái tuần hoàn và lành thương [13]. Sau phẫu thuật 6 tháng 90% không bị hở giữa 2 đầu đoạn gãy, tiếp hợp xương tốt; có 10% hở mặt trong XHD trên bệnh Vị trí hở sau phẫu thuật 6 tháng: không hở giữa hai đầu nhân gãy cằm 1 đường. Sự gia tăng đáng kể mật độ xương đoạn gãy chiếm tỷ lệ cao nhất 90%, chỉ có 1 trường hợp hở sau phẫu thuật 6 tháng có ý nghĩa thống kê. mặt trong XHD, ứng với tỷ lệ 10%. Sự gia tăng mật độ xương Hounsfield trung bình sau phẫu Nguồn tài trợ thuật 6 tháng so với trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu không nhận tài trợ. p=0,005, phù hợp với quá trình lành thương xương. So với trước phẫu thuật, mật độ xương có sự cải thiện đáng kể sau 6 tháng. Điều này cũng được thể hiện trên lâm sàng: tất cả Xung đột lợi ích bệnh nhân ăn nhai thức ăn cứng, đạt mức tốt 100%, độ há Không có xung đột lợi ích tiềm ẩn nào liên quan đến bài viết miệng tốt chiếm 90%, cảm giác vùng kết hợp xương bình này được báo cáo. thường, đạt mức tốt 100%, tương tự nghiên cứu của Lee Y (2020) [14]. ORCID Trần Thanh Tâm 5. KẾT LUẬN https://orcid.org/0009-0009-9445-0152 Lâm Hoài Phương 5.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CBCT https://orcid.org/0009-0006-0073-054x Gãy XHD vùng cằm, cành ngang chủ yếu là nam giới Ngô Thị Quỳnh Lan (80%), nhóm tuổi 19 đến 39 (73,3%). Triệu chứng lâm sàng https://orcid.org/0000-0001-9138-4510 được ghi nhận nhiều nhất là: đau, sưng nề và hạn chế há miệng phổ biến nhất với tỉ lệ từ 80% trở lên. Các triệu chứng Đóng góp của các tác giả điển hình như gián đoạn xương, sai khớp cắn, biến dạng mặt, di động bất thường xương, và gián đoạn cung răng ghi nhận Ý tưởng nghiên cứu: Lâm Hoài Phương trong khoảng từ 46,7% đến 73,3%. Triệu chứng tê môi dưới, Đề cương và phương pháp nghiên cứu: Ngô Thị Quỳnh Lan cằm ghi nhận ít nhất với khoảng 13,3% bệnh nhân. Thu thập dữ liệu: Trần Thanh Tâm Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính: Phần lớn bệnh nhân gãy 1 Giám sát nghiên cứu: Ngô Thị Quỳnh Lan, Lâm Hoài Phương đường ở vùng cằm, cành ngang; Vị trí gãy phổ biến nhất là vùng Nhập dữ liệu: Trần Thanh Tâm cằm; Đường gãy chủ yếu theo hướng chéo chiếm 80%; Hầu hết Quản lý dữ liệu: Trần Thanh Tâm bệnh nhân có di lệch xương hàm dưới chiếm 86,7% và dạng di Phân tích dữ liệu: Trần Thanh Tâm lệch phổ biến nhất là di lệch ngoài – trong ứng với 73,3%. Viết bản thảo đầu tiên: Ngô Thị Quỳnh Lan Góp ý bản thảo và đồng ý cho đăng bài: Ngô Thị Quỳnh Lan, 5.2. Kết quả điều trị lâm sàng tại: xuất viện, sau Lâm Hoài Phương xuất viện 1 tuần, sau 1 tháng và 6 tháng Đa số lành thương tốt ngay xuất viện, sau 1 tuần đạt tỷ lệ Cung cấp dữ liệu và thông tin nghiên cứu 100%. Tình trạng khớp cắn và há miệng tốt ngay khi ra viện Tác giả liên hệ sẽ cung cấp dữ liệu nếu có yêu cầu từ Ban chiếm trên 90%, chỉ có 1 trường hợp gãy 2 đường cành biên tập. ngang-cành ngang có khớp cắn khá khi ra viện và đã đạt tốt tại thời điểm 6 tháng sau khi mài chỉnh. Tình trạng đau cũng giảm dần theo thời gian, đau khi vận động chiếm tỷ lê cao Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức hơn so với không vận động. Bệnh nhân 1 đường gãy có mức Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Đạo đức trong độ đau nhiều hơn 2 đường gãy. nghiên cứu Y sinh học thuộc Đại học Y Dược Thành phố Hồ https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.06.05 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 39
  11. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 6* 2024 Chí Minh, số 188/HĐĐĐ-ĐHYD ngày 16/02/2023. 11. Nguyễn Quang Hải, Nguyễn Toại. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít gãy góc hàm xương hàm dưới. Thông tin Y Dược học, Bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO viện Trường Đại học Huế; pp.138-145. 2009. 1. Song SW, Burm JS, Yang WY, et al. Microoplate 12. Claes L, Augat P, Suger G, et al. Influence of size and fixation with maxillomandibular fixation in double stability of the osteotomy gap on the success of fracture mandibular fracture. Arch Cranialfac Surg. healing. J Orthop Res. 1997;15(4):577-84. 2014;15(2):53-58. 13. Claes L, Eckert-Hubner K, Augat P. The fracture gap 2. Jung HW, Lee BS, Kwon YD, et al. Retrospective size influences the local vascularization and tisseu clinical study of mandible fractures. J Korean Assoc differentiation in callus healing. Langenbecks Arch Oral Maxillofac Surg. 2014;40(1):21-26. Surg. 2003;388(5):316-22. 3. Hồ Nguyễn Thanh Chơn và Lâm Hoài Phương. Đánh 14. Lee Y, Park JH, Chae JM, et al. Assessment of bone giá kết quả điều trị gãy xương hàm dưới bằng nẹp –vít density changes following two-jaw surgery using nén. Kỹ yếu công trình nghiên cứu khoa học năm: multidetector computed tomography: A pilot study. The pp.180-185. 2010. Korean Journal of Orthodontics. 2020;50(3):157-169. 4. Trương Nhựt Khuê, Trần Linh Nam, Nguyễn Bá Tri (2011). Kết hợp xương Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ. Tạp chí Y học Thực hành. 2011;760:41-44. 5. Trương Nhựt Khuê, Nguyễn Bắc Hùng, Lâm Hoài Phương. Nghiên cứu đặc điểm gãy xương hàm dưới và đánh giá kết quả điều trị tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ. Tạp chí Y học Thực hành. 2012;825(6):111-114. 6. Cho JY, Jeong CH, Lee WY, et al. The effect of an interfrafmentary gap on the clinical cutcome after mandibular angle fracture surgery. Dental traumatology. 2017;33(1):27-31. 7. Champy M, Lodde J. P, Schmit R, et al. Mandibular osteosynthesis by miniature screwed plates via a buccal approach. Journal of Maxillofacial Surgery. 1978;6(1):14-21. 8. Văn Quốc Hưng. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X Quang và kết quả phẫu thuật gãy xương hàm dưới vùng cằm do chấn thương. Luận văn Chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Dược Huế. 2014. 9. Phạm Văn Liệu (2011). Chấn thương gãy xương hàm dưới: phân loại và phương pháp điều trị. Tạp chí Y học thực hành. 2011;764(1):49-52. 10. Nguyễn Thế Dũng (2013). Nghiên cứu ứng dụng điều trị gãy xương hàm dưới bằng nẹp vít cố định vững chắc. Tạp chí Y học Thực hành. 2013;895(12):2-7. 40 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.06.05
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2