Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
KẾT QUẢ LÂU DÀI CỦA ĐIỀU TRỊ BỆNH HỞ VAN BA LÁ <br />
Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT HAI LÁ TẠI VIỆN TIM TP.HCM <br />
TỪ NĂM 2000 – 2012 <br />
Trương Nguyễn Hoài Linh*, Nguyễn Văn Phan*, Phạm Thọ Tuấn Anh** <br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Mục tiêu: Đánh giá kết quả lâu dài của điều trị bệnh hở van ba lá ở những bệnh nhân phẫu thuật van hai lá <br />
tại Viện Tim Tp.HCM <br />
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu kết hợp tiến cứu với 652 bệnh nhân nhập viện đã <br />
được điều trị phẫu thuật bệnh van hai lá có kèm theo thương tổn hở van ba lá trong khoảng thời gian từ năm <br />
2000 đến năm 2012. <br />
Kết quả: 652 bệnh nhân được tuyển chọn, trong đó có 581 được can thiệp điều trị van ba lá đồng thời với <br />
phẫu thuật van hai lá (89.11%), còn nhóm bệnh nhân không được can thiệp điều trị van ba lá có số lượng là 71 <br />
bệnh nhân (10.89%). 38 ca tử vong (5.82%) với các nguyên nhân gây tử vong như suy tim nặng (13/38), sốc <br />
nhiễm trùng (7/38) và những nguyên nhân khác như : block nhĩ thất độ 3; vỡ thất trái, suy thận nặng. Thời gian <br />
theo dõi là 6,16 ± 3,59 năm. Cả 2 nhóm bệnh nhân đều cải thiện tình trạng bệnh van 3 lá về mức độ hở van ba lá, <br />
mức độ NYHA và áp lực ĐMP tâm thu khi đánh giá vào thời điểm xuất viện. Kết quả đánh giá lâu dài sau phẫu <br />
thuật, nhóm được can thiệp có nguy cơ giảm so với nhóm không can thiệp về mức độ hở van ba lá (>2+) với <br />
HR=0.62 (95%CI, 0.48 – 0.81 và p=0.001), sự gia NYHA thêm 1 độ với HR=0.68 (95%CI, 0.48 – 0.92 và <br />
p=0.01) và sự tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (>50 mmHg) với HR=0.72 (95%CI, 0.54 – 0.97 và p=0.03). <br />
Kết luận: Đánh giá kết quả can thiệp van ba lá ngay sau phẫu thuật giữa 2 nhóm bệnh nhân không phản <br />
ánh được chính xác so với việc đánh giá kết quả theo thời gian dài sau phẫu thuật. Nhóm bệnh nhân được can <br />
thiệp van ba lá giảm được nguy cơ tái hở van ba lá vừa‐nặng (>2+), giảm được nguy cơ tăng NYHA 1 độ và <br />
giảm được nguy cơ tăng áp lực ĐMP tâm thu trên 50mmHg khi so với nhóm bệnh nhân không can thiệp, sự <br />
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p2+), NYHA and PAPS when assessing at dis‐charged time. For long‐term <br />
outcomes, tricuspid valve repaired patients had lower risk comparing to unrepaired ones in TR grade >2+, <br />
with HR = 0.62 (95 % CI, 0:48 ‐ 0.81 and p = 0.001), NYHA increasing 1 grade with HR = 0.68 (95 % CI, 0.48 ‐ <br />
0.92 and p = 0.01) and PAPS increasing > 50 mmHg with HR = 0.72 (95 % CI, 0.54 ‐ 0.97 and p = 0.03). <br />
Conclusion: Assessing tricuspid valve treatment efficacy at dis‐charge time did not showed the difference <br />
between 2 groups (repaired vs. unrepaired), but long‐term outcomes show the significant difference. Tricuspid <br />
repaired patients had the lower risk of TR severe grade (>2+), NYHA increasing 1 grade and PAPS increasing > <br />
50 mmHg compared to un‐repaired ones with statistically significant (p 2+ (độ 2 trở lên)(2,11). Do đó <br />
bệnh hở van ba lá thường được khuyến cáo can <br />
thiệp sớm và đồng thời trong quá trình phẫu <br />
thuật van hai lá nếu như đường kính vòng van <br />
ba lá >35‐40 mm (đo bằng siêu âm tim) trước mổ <br />
bất chấp có hoặc không có mức độ hở van ba lá <br />
(>2+)(5) để tránh nguy cơ tái hở van ba lá sau <br />
phẫu thuật sửa chữa van hai lá (sửa hoặc thay <br />
van) và làm giảm đi tỷ lệ tử vong cao (khoảng <br />
11%) do phẫu thuật lại van ba lá (mổ lại) để điều <br />
trị bệnh hở van ba lá tiến triển nặng(6). <br />
Khi bệnh nhân không được can thiệp sớm <br />
bệnh hở van ba lá, thì về lâu dài dẫn đến nhiều <br />
biến chứng như hở van ba lá sẽ nặng dần theo <br />
thời gian, dẫn đến dãn vòng van ba lá và dãn <br />
thất phải, tăng áp động mạch phổi dẫn đến suy <br />
tim và tử vong(9). Kết quả nghiên cứu của tác giá <br />
Matsugana A, những bệnh nhân phẫu thuật van <br />
hai lá mà không được can thiệp van ba lá đồng <br />
thời thì có đến 74% bệnh nhân sẽ bị hở van ba lá <br />
với độ 2+ sau thời gian theo dõi trên 3 năm(7). <br />
Điều đó cho thấy bệnh hở van ba lá không mất <br />
đi mặc dù đã điều trị phẫu thuật thành công <br />
bệnh van hai lá(2,13). <br />
Khi bệnh nhân được can thiệp sớm bệnh hở <br />
van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá thì <br />
<br />
86<br />
<br />
Việc chẩn đoán và can thiệp bệnh hở van <br />
ba lá ở bệnh nhân bị thương tổn van tim bên <br />
trái (van 2 lá) đã được chúng tôi thực hiện <br />
nghiên cứu tại Viện Tim Tp.HCM từ năm 2000 <br />
đến nay. Nhằm đánh giá kết quả điều trị bệnh <br />
lý hở van ba lá sau 1 thời gian dài (trên 10 <br />
năm), chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá <br />
kết quả lâu dài của điều trị bệnh lý hở van ba <br />
lá ở những bệnh nhân đã được phẫu thuật van <br />
hai lá tại Viện Tim Tp.HCM. <br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân đã <br />
được phẫu thuật van 2 lá tại Viện Tim TP.HCM <br />
từ năm 2000 – 2012 và có kèm theo hở van ba lá. <br />
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn <br />
hệ hồi cứu kết hợp tiến cứu, thu thập những <br />
thông tin ban đầu qua hồ sơ bệnh án và tiến <br />
hành theo dõi bệnh nhân theo thời gian. <br />
Cỡ mẫu nghiên cứu: lựa chọn công thức tính <br />
cỡ mẫu nghiên cứu xác định hiệu quả can thiệp <br />
n <br />
<br />
Z<br />
<br />
1 / 2<br />
<br />
2 pq Z 1 <br />
<br />
p1<br />
<br />
_ p2<br />
<br />
p1q1 p 2 q 2 )<br />
<br />
2<br />
<br />
<br />
<br />
2<br />
<br />
<br />
Theo nghiên cứu của tác giả Calafiore AM về <br />
kết quả sửa van ba lá sau 5 năm, ở nhóm được <br />
can thiệp thì tỷ lệ hở van ba lá (2+) là 45% và ở <br />
nhóm không được can thiệp thì tỷ lệ hở van ba lá <br />
(2+) là 74,5% với lực mẫu bằng 90% và mức ý <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
nghĩa thống kê bằng 5%, cỡ mẫu cần thiết cho <br />
mỗi nhóm tối thiểu là 63 bệnh nhân. Ước lượng <br />
10% tử vong sớm. Do đó số lượng mẫu của mỗi <br />
nhóm cần thu thập là 70 bệnh nhân. Tuy nhiên <br />
để kết quả phân tích có ý nghĩa thống kê, chúng <br />
tôi đã tiến hành thu thập toàn bộ số hồ sơ bệnh <br />
án có thể tiếp cận được. <br />
<br />
khác đơn lẻ: block nhĩ thất độ 3; vỡ thất trái; suy <br />
thận nặng. Hầu hết ở các đối tượng bị tử vong <br />
đều có ít nhất 2 triệu chứng đồng thời như suy <br />
tim kèm sốc nhiễm trùng. <br />
<br />
Thu thập và xử lý số liệu: Số liệu của bệnh <br />
nhân thì được thu thập bằng phiếu thu thập và <br />
được nhập vào phần mềm EpiData 3.1 và được <br />
phân tích bằng phần mềm Stata 12.1. Các số liệu <br />
định lượng được biểu diễn giá trị trung bình và <br />
độ lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng. Các số <br />
liệu định tính được biểu diễn bằng tỷ lệ phần <br />
trăm. Sử dụng các phép kiểm định: chi bình <br />
phương với biến định tính và danh định; t‐test <br />
với biến định lượng có phân phối chuẩn; Mann‐<br />
Whitney với biến định lượng không có phân <br />
phối chuẩn; Hồi quy Logistic (đơn/đa biến); Hồi <br />
quy Cox và kiểm định log‐rank. <br />
<br />
Tỷ lệ % phân bố các đặc điểm lâm sàng theo <br />
<br />
KẾT QUẢ <br />
<br />
Số bệnh nhân còn lại là 614 ca được dùng để <br />
phân tích kết quả điều trị theo thời gian, với thời <br />
gian trung bình theo dõi là 6,16 ± 3,59 năm <br />
ngưỡng giá trị bình thường <br />
Tình trạng bệnh hở van ba lá của bệnh nhân <br />
được dựa vào các đặc điểm lâm sàng và cận lâm <br />
sàng so với giá trị ngưỡng bình thường. Để có <br />
thể hiểu rõ và so sánh được tình trạng bệnh hở <br />
van ba lá giữa 2 nhóm có can thiệp sửa van ba lá <br />
so với nhóm không có can thiệp sửa van ba lá <br />
trong quá trình phẫu thuật van hai lá, chúng tôi <br />
khảo sát tỷ lệ (%) phân bố các đặc điểm lâm sàng <br />
theo ngưỡng giá trị bình thường, kết quả được <br />
trình bày trong bảng 1. <br />
Chúng tôi ghi nhận một số đặc điểm có sự <br />
phân bố khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống <br />
kê (p 55%<br />
< 35 mm<br />
VD (mm)<br />
> 35 mm<br />
< 38 mm<br />
OG (mm)<br />
> 38 mm<br />
< 50 mmHg<br />
PAPS (mmHg)<br />
> 50 mmHg<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014<br />
Nhóm không can thiệp (n=71)<br />
65 (91,55%)<br />
6 (8,45%)<br />
27 (38,03%)<br />
44 (61,97%)<br />
34 (47,89%)<br />
37 (52,11%)<br />
27 (38,03%)<br />
44 (61,97%)<br />
1 (1,41%)<br />
70 (98,59)<br />
70 (98,59%)<br />
1 (1,41%)<br />
0 (0%)<br />
71 (100%)<br />
6 (8,45%)<br />
65 (91,55%)<br />
<br />
Nhóm có can thiệp (n=581)<br />
453 (77,97%)<br />
128 (22,03%)<br />
136 (23,41%)<br />
445 (76,59%)<br />
236 (40,62%)<br />
345 (59,38%)<br />
189 (32,53%)<br />
392 (67,47%)<br />
21 (3,61%)<br />
560 (96,39%)<br />
540 (92,94%)<br />
41 (7,06%)<br />
4 (0,69%)<br />
577 (99,31%)<br />
18 (3,1%)<br />
563 (96,9%)<br />
<br />
Giá trị p<br />
0,008<br />
0,007<br />
0,24<br />
0,35<br />
0,33<br />
0,07<br />
0,48<br />
0,03<br />
<br />
Ghi chú: RCT=chỉ số tim/ngực; NYHA= phân độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York; dVG= đường kính thất trái tâm <br />
trương; sVG = đường kính thất trái tâm thu; EF = phân suất tống máu; VD = đường kính thất phải; OG = đường kính nhĩ <br />
trái; PAPS = Áp lực động mạch phổi tâm thu. <br />
<br />
<br />
Hình 1: Tỷ lệ (%) những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng có sự khác biệt giữa nhóm không can thiệp và can <br />
thiệp <br />
Kết quả can thiệp hở van ba lá trước và sau phẫu thuật giữa 2 nhóm <br />
<br />
Cải thiện mức độ hở van ba lá <br />
<br />
88<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Bảng 2: Cải thiện mức độ hở van ba lá của nhóm 1 & 2 trước và sau phẫu thuật <br />
Mức độ<br />
hở van ba lá<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
Trung bình<br />
Độ nhẹ (1+ và 2+)<br />
Độ nặng (3+ và 4+)<br />
<br />
Nhóm không can thiệp<br />
Trước PT<br />
Sau PT<br />
4 (5,63%)<br />
1 (1,43%)<br />
35 (49,3%)<br />
51 (72,86%)<br />
30 (42,25%)<br />
17 (24,29%)<br />
2 (2,82%)<br />
1 (1,43%)<br />
2,42 ± 0,64<br />
2,25 ± 0,5<br />
54,93%<br />
74,29%<br />
45,07%<br />
25,72%<br />
<br />
Nhóm can thiệp<br />
Trước PT<br />
Sau PT<br />
4 (0,69%)<br />
75 (13,79%)<br />
51 (8,78%)<br />
395 (72,61%)<br />
395 (67,99%)<br />
69 (12,68%)<br />
131 (22,55%)<br />
5 (0,92%)<br />
3,12 ± 0,57<br />
2,00 ± 0,55<br />
9,47%<br />
86,4%<br />
90,54%<br />
13,6%<br />
<br />
Ở nhóm can thiệp, sự cải thiện có ý nghĩa <br />
thống kê (p2+)<br />
Sau 1 năm<br />
3 năm<br />
5 năm<br />
10 năm<br />
11 năm<br />
12 năm<br />
13 năm<br />
<br />
Nhóm không can thiệp (n=69)<br />
Xác suất cộng dồn<br />
95% CI<br />
0,1<br />
0,04 – 0,2<br />
0,16<br />
0,09 – 0,26<br />
0,52<br />
0,41 – 0,64<br />
0,79<br />
0,69 – 0,88<br />
0,89<br />
0,8 – 0,95<br />
0,95<br />
0,88 – 0,99<br />
1<br />
<br />
Nhóm can thiệp (n=545)<br />
Xác suất cộng dồn<br />
95% CI<br />
0,13<br />
0,1 – 0,15<br />
0,21<br />
0,2 – 0,27<br />
0,30<br />
0,26 – 0,34<br />
0,63<br />
0,58 – 0,68<br />
0,76<br />
0,72 – 0,81<br />
0,86<br />
0,81 – 0,91<br />
0,95<br />
0,88 – 0,98<br />
<br />
89<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
