Kết quả lâu dài phẫu thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van và tạo hình không vòng van tại Viện Tim TP.HCM từ năm 2000-2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ LÂU DÀI PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN BA LÁ CÓ ĐẶT VÒNG<br /> VAN VÀ TẠO HÌNH KHÔNG VÒNG VAN TẠI VIỆN TIM TP.HCM<br /> TỪ NĂM 2000 – 2012<br /> Trương Nguyễn Hoài Linh*, Nguyễn Văn Phan*, Phạm Thọ Tuấn Anh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả lâu dài của 2 phương pháp phẫu thuật tạo hình van 3 lá có đặt vòng và không<br /> vòng van tại Viện Tim Tp.HCM<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu kết hợp tiến cứu với 581 bệnh nhân phẫu thuật<br /> bệnh van 2 lá có kèm sửa van 3 lá trong khoảng thời gian từ năm 2000 đến năm 2012.<br /> Kết quả: 581 bệnh nhân đã được can thiệp điều trị phẫu thuật van 3 lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá,<br /> trong đó có 279 bệnh nhân được sửa van ba lá có đặt vòng van 3 lá (48.02%) và 302 tạo hình không đặt vòng van<br /> 3 lá (51,97%). Thời gian theo dõi trung bình là 6,19 ± 3,62 năm. Các yếu tố liên quan đến chỉ định đặt vòng van<br /> là rung nhĩ (OR=1.82); hở van 3 lá thực thể (OR=5.72); mức độ hở van 3 lá trên 2+ (OR=3.11) và mức độ NYHA<br /> trên II (OR=2.44). Sự cải thiện mức độ hở van 3 lá, NYHA và áp lực ĐMP tâm thu sau phẫu thuật của 2 nhóm<br /> có ý nghĩa thống kê (p2+) HR=0.47 (95%CI, 0.37 – 0.60, p<br /> 2+),đường kính thất phải lớn (>35mm), NYHA >2 trước phẫu thuật để đảm bảo kết quả điều trị tốt về lâu dài<br /> (trên 10 năm).<br /> Từ khóa: hở van 3 lá, đặt vòng, tạo hình, kết quả lâu dài, Viện Tim Tp.HCM<br /> <br /> ABSTRACT<br /> LONG -TERM OUTCOMES OF THE TRICUSPID VALVE ANNULOPLASTY SURGERY WITH RING<br /> AND NO RING AT HEART INSTITUTE HO CHI MINH CITY FROM YEAR 2000 TO 2012<br /> Truong Nguyen Hoai Linh, Nguyen Van Phan, Pham Tho Tuan Anh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 349 - 357<br /> Objective: To evaluate the long-term outcomes of the tricuspid valve annuloplasty surgery with ring and no<br /> ring in patients at Heart Institute HCMC.<br /> Method: Combined retrospective and prospective cohort study with 581 patients tricuspid valve repair<br /> during mitral valve surgery from 2000 to 2012.<br /> Results: 581 patients were repaired tricuspid valve during mitral valve surgery, including 279 with ring<br /> method (48.02 %) and 302 with ringless method (51.97 %). The average follow-up time is 6.19 ± 3.62 years.<br /> Factors related to method decision are: atrial fibrillation (OR = 1.82) ; organic TR (OR = 5.72), TR grade (>2+)<br /> (OR = 3:11) NYHA class (> II) (OR = 2.44). The result at discharge is improved in both groups in TR grade,<br /> NYHA class and PAPS, statistically significant (p < 0.001). Long-term outcomes showed the reduction in hazard<br /> *Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh<br /> ** Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS.Bs. Trương Nguyễn Hoài Linh ĐT: 0903997330. Email: tn_hl2002@yahoo.com<br /> <br /> Phẫu Thuật Lồng Ngực<br /> <br /> 349<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> ratio of the ring method compared to the ringless method on re-TR grade (> 2) HR = 0.47 (95 % CI, 0:37 - 0.60, p<br /> < 0.001), NYHA (+ I) HR = 0.72 (95 % CI, 0:56 - 0.93, p = 0:01), and PAPS is equal in hazard ratio between the<br /> 2 groups.<br /> Conclusion: Long-term outcomes showed that valve annuloplasty surgery with ring is better than no ring<br /> method. It is recommended to use the ring method for all patients with associated factors following: atrial<br /> fibrillation, organic TR, the degree of TR >2+ (moderate-severe TR), NYHA >2, to ensure better results in the<br /> long term (over 10 years).<br /> Key words: tricuspid regurgitation, ring and ringless method, longterm outcomes, Heart Institute HCMC.<br /> ngoài tim mức độ hở van ba lá sau mổ tăng dần<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> theo thời gian. Dựa vào kết quả này, các tác giả<br /> Điều trị bệnh lý hở van ba lá là vấn đề rất<br /> khuyến cáo không nên dùng các phương pháp<br /> quan trọng đặc biệt khi bệnh lý này đi kèm với<br /> De Vega và khâu dãi màng ngoài tim cho những<br /> bệnh lý van hai lá. Nếu không điều trị kịp thời<br /> bệnh nhân hở van ba lá vừa-nặng(9).<br /> thì bệnh hở van 3 lá sẽ tiến triển nặng theo thời<br /> Tại Việt Nam việc sửa van 3 lá theo kỹ thuật<br /> gian. Phẫu thuật điều trị bệnh lý van ba lá hiếm<br /> tạo hình có đặt vòng van hay tạo hình không<br /> khi được thực hiện riêng lẽ(1), mà thường phối<br /> vòng van phụ thuộc vào nhiếu yếu tố lâm sàng,<br /> hợp với phẫu thuật van tim bên trái (van hai lá<br /> cận lâm sàng và là vấn đề chưa có sự thống nhất<br /> và/hoặc van động mạch chủ)(3). Việc lựa chọn kỹ<br /> cũng như có ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả lâu<br /> thuật sửa chữa thương tổn van ba lá đồng thời<br /> dài. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh<br /> trong phẫu thuật van hai lá, còn tùy thuộc vào<br /> giá so sánh kết quả lâu dài (trên 10 năm) của 2<br /> rất nhiều yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Tuy<br /> phương pháp phẫu thuật tạo hình van ba lá có<br /> nhiên theo nghiên cứu một số tác giả(4,8), khuyến<br /> đặt vòng van và tạo hình van ba lá không đặt<br /> cáo nên thực hiện kỹ thuật tạo hình van ba lá có<br /> vòng van tại Viện Tim Tp.HCM nhằm hiểu rõ<br /> kèm đặt vòng van đối với những bệnh nhân có<br /> phương pháp tối ưu.<br /> nhiều yếu tố nặng phối hợp như: mức độ hở van<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> ba lá nặng trước mổ (3+, 4+), hở van ba lá thức<br /> thể, áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> cao, thất phải dãn nhiều, rung nhĩ, ….Tổng kết<br /> Những bệnh nhân đã được phẫu thuật van<br /> từ nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài<br /> hai lá (sửa hoặc thay van) và có kèm theo sửa<br /> cho thấy sửa van ba lá có đặt vòng van nhân tạo<br /> van ba lá tại Viện Tim TP.HCM từ năm 2000 –<br /> cứng (Carpentier) hoặc mềm (Duran, Cosgrove)<br /> 2012.<br /> cho kết quả tốt về dài hạn: Tỉ lệ không bị tái hở<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> van ba lá từ vừa đến nặng sau 6 tháng khoãng<br /> 85%(10). Năm 2004 McCarthy và cộng sự công bố<br /> Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu kết hợp tiến<br /> một nghiên cứu trên 790 bệnh nhân hở van ba lá<br /> cứu, thu thập những thông tin ban đầu qua hồ<br /> vừa-nặng được sửa van bằng những phương<br /> sơ bệnh án và tiến hành theo dõi bệnh nhân theo<br /> pháp khác nhau và được theo dõi đánh giá kết<br /> thời gian.<br /> quả dài hạn bằng siêu âm tim(9). Nghiên cứu này<br /> Cỡ mẫu nghiên cứu<br /> cho thấy ở những bệnh nhân được đặt vòng van<br /> Lựa chọn công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu<br /> nhân tạo cứng của Carpentier hoặc vòng van<br /> xác định hiệu quả can thiệp<br /> nhân tạo mềm của Cosgrove mức độ hở van ba<br /> 2<br /> lá sau mổ được duy trì ổn định theo thời gian,<br /> Z 1  / 2 2 pq  Z 1  p 1 q 1  p 2 q 2 )<br /> n<br /> trong khi ở những bệnh nhân được sửa theo<br />  p 1 _ p 2 2<br /> phương pháp De Vega hoặc khâu dãi màng<br /> <br /> <br /> <br /> 350<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> Theo nghiên cứu của tác giả Matsuyama về<br /> kết quả sửa van ba lá sau 39 + 23 tháng theo dõi, ở<br /> nhóm được can thiệp đặt vòng van có tỷ lệ hở<br /> van ba lá (2+) là 6% và ở nhóm tạo hình không<br /> vòng van, thì tỷ lệ hở van ba lá (2+) là 55% với lực<br /> mẫu bằng 90% và mức ý nghĩa thống kê bằng 5%,<br /> cỡ mẫu cần thiết cho mỗi nhóm tối thiểu là 21<br /> bệnh nhân. Ước lượng 10% tử vong sớm. Do đó<br /> số lượng mẫu của mỗi nhóm cần thu thập là 23<br /> bệnh nhân. Tuy nhiên để kết quả phân tích có ý<br /> nghĩa thống kê và thời gian theo dõi dài, chúng<br /> tôi đã tiến hành thu thập toàn bộ số hồ sơ bệnh án<br /> có thể tiếp cận được để có thể tính phân tích số<br /> liệu theo đồ thị Kaplan Meier.<br /> <br /> Thu thập và xử lí số liệu<br /> Số liệu của bệnh nhân được thu thập bằng<br /> phiếu thu thập và được nhập vào phần mềm<br /> EpiData 3.1 và được phân tích bằng phần<br /> mềm Stata 12.1. Các số liệu định lượng được<br /> biểu diễn giá trị trung bình và độ lệch chuẩn<br /> hoặc trung vị và khoảng. Các số liệu định tính<br /> được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm. Sử dụng<br /> các phép kiểm định: chi bình phương với biến<br /> định tính và danh định; t-test với biến định<br /> lượng có phân phối chuẩn; Mann-Whitney với<br /> biến định lượng không có phân phối chuẩn;<br /> Hồi quy Logistic (đơn/đa biến); Hồi quy Cox<br /> và kiểm định log-rank.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> 581 bệnh nhân đã được phẫu thuật sủa van 3<br /> lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá, trong đó<br /> có 279 bệnh nhân được phẫu thuật sửa van 3 lá<br /> kèm đặt vòng van (48,02%) và 302 bệnh nhân tạo<br /> hình không đặt vòng van (51,97%). Các bệnh<br /> nhân được theo dõi với thời gian trung bình là<br /> 6,19 ± 3,62 năm. Sau phẫu thuật số lượng bệnh<br /> nhân tử vong là 36 ca (6,19%) với các nguyên<br /> nhân gây tử vong như suy tim nặng (12/36), sốc<br /> nhiễm trùng (6/36), các nguyên nhân khác đơn<br /> lẻ: block nhĩ thất độ 3; vỡ thất trái; suy thận<br /> nặng. Hầu hết ở các đối tượng bị tử vong đều có<br /> ít nhất 2 triệu chứng đi kèm suy tim hoặc sốc<br /> nhiễm trùng.<br /> <br /> Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng<br /> liên quan đến việc chỉ định kỹ thuật can<br /> thiệp phẫu thuật điều trị hở van 3 lá (đặt<br /> vòng van hoặc tạo hình không vòng)<br /> Chúng tôi tiến hành khảo sát những đặc<br /> điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm để<br /> xác định những yếu tố khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê để tiến hành khảo sát chỉ số OR đơn<br /> biến và đa biến. Kết quả ghi nhận nhóm bệnh<br /> nhân được đặt vòng van có rất nhiều đặc điểm<br /> tình trạng bệnh nặng hơn so với nhóm được tạo<br /> hình không vòng van và kết quả được trình bày<br /> ở bảng 1.<br /> <br /> Bảng 1: So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân.<br /> Tổng số bệnh nhân (n=581)<br /> Tuổi<br /> BMI<br /> Giới tính – nam<br /> Giới tính – nữ<br /> Nhịp tim – Nhịp xoang<br /> Nhịp tim – Rung nhĩ<br /> <br /> Vòng van (n=279)<br /> 45,99 ± 12,99<br /> 50,84 ± 9,85<br /> 115 (41,22%)<br /> 164 (58,78%)<br /> 73 (26,16%)<br /> 206 (73,84%)<br /> <br /> Tạo hình không vòng (n=302)<br /> 48,24 ± 11,58<br /> 50,59 ± 8,87<br /> 94 (31,13%)<br /> 208 (68,87%)<br /> 145 (48,01%)<br /> 157 (51,99%)<br /> <br /> Giá trị p