Kết quả phẫu thuật cầu nối động mạch chủ vành trong điều trị hẹp nhiều nhánh động mạch vành

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀNH<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP NHIỀU NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH<br /> Đỗ Kim Quế*, Chung Giang Đông*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phẫu thuật bắc cầu mạch vành là phương pháp điều trị cho tỷ lệ sống cao hơn, giảm đau thắt<br /> ngực sau mổ rõ rệt cho bệnh nhân bị bệnh nhiều nhánh động mạch vành. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính<br /> khả thi về kỹ thuật của phẫu thuật cầu nối động mạch chủ vành nhằm tái tưới máu toàn bộ cho các bệnh nhân<br /> hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời bước đầu đánh giá kết quả sớm gồm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ<br /> của phương pháp.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhân bệnh 3 nhánh động mạch vành được điều trị phẫu thuật<br /> bắc cầu nối động mạch chủ vành có động mạch ngực trong tại bệnh viện Thống Nhất trong thời gian 5 năm<br /> từ 2005-2010.<br /> Kết quả: 72 bệnh nhân hẹp nhiều nhánh động mạch vành đã được phẫu thuật tại bệnh viện Thống Nhất. Số<br /> miệng nối xa trung bình mỗi bệnh nhân là 3,12. 1 trường hợp tử vong do biến chứng suy đa tạng sau mổ. Không<br /> trường hợp nào viêm trung thất hoặc nhiễm trùng vết mổ. Theo dõi từ 2 tháng – 5 năm, không trường hợp nào<br /> bị nhồi máu cơ tim.<br /> Kết luận: Phẫu thuật tái tưới máu toàn bộ cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, cho kết quả sớm và<br /> lâu dài tốt.<br /> Từ khóa: Bệnh mạch vành đa nhánh, cầu nối động mạch chủ vành.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CABG IN PATIENTS WITH MULTI-VESSELS DISEASES: INITIAL RESULTS<br /> Do Kim Que, Chung Giang Dong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 232 - 236<br /> Background: CABG surgery for patients who had multivessels disease based on superior graft patency,<br /> reduced cardiac-retaled eventsand enhanced survival when compared with patients receiving PCI or medical<br /> treatment. This study aimed at evaluating the feasibility of total coronary bypass in patients with multi-vessels<br /> diseases. We also analyzed short-term results including post operative mortality and morbidity of the technique<br /> and long-term results.<br /> Methods: This is a prospective clinical trial including 72 patients with multi-vessels diseases underwent<br /> total coronary revascularization using CABG at the Thong Nhat hospital from 2005-2010.<br /> Results: 72 patients with multi vessels disease underwent CABG the average numbers of distal anastomoses<br /> and BITA anastomoses per patient were 3.12 respectively. No superficial nor deep sternal infection was observed<br /> in this group. 1 patient died by multi-organs falure. No AMI appeared during months – 5 years follow-up.<br /> Conclusions: Total coronary revascularization by CABG in patients with multi-vessels diseases was feasible<br /> and safe with satisfactory short-term and long-term results.<br /> Key words: Coronary revascularization, cabg.<br /> * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí minh<br /> Tác giả liên lạc: PGS. TS. BS. Đỗ Kim Quế, ĐT: 0913977628<br /> <br /> 232<br /> <br /> Email: dokimque@gmail.com,<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật cầu nối động mạch vành là một<br /> phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân<br /> bị bênh đa nhánh động mạch vành. Mặc dù gần<br /> đây can thiệp nội mạch phát triển mạnh mẽ<br /> nhưng những nghiên cứu dài hạn cho thấy ưu<br /> thế của phẫu thuật trong tiên lượng và kết quả<br /> lâu dài.<br /> Nhiều nghiên cứu đã chứng minh phẫu<br /> thuật bắc cầu mạch vành có dùng động mạch<br /> ngực trong cho tỷ lệ sống cao hơn, ít có các biến<br /> chứng liên quan đến tim hơn so với phẫu thuật<br /> bắc cầu mạch vành không sử dụng động mạch<br /> ngực trong.<br /> Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi<br /> về kỹ thuật của phẫu thuật cầu nối động mạch<br /> vành có dùng động mạch ngực trong nhằm tái<br /> tưới máu toàn bộ cho các bệnh nhân hẹp nhiều<br /> nhánh mạch vành, đồng thời đánh giá kết quả<br /> sớm và lâu dài của phẫu thuật cầu nối động<br /> mạch vành tại bệnh viện Thống Nhất.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu.<br /> Các số liệu thu thập bao gồm đặc điểm lâm<br /> sàng, các yếu tố nguy cơ đi kèm, các số liệu liên<br /> quan đến phẫu thuật, tỷ lệ tai biến và tử vong<br /> sau mổ được phân tích bằng phần mềm SPSS.<br /> Các biến chứng sau mổ được theo dõi bao<br /> gồm: nhồi máu cơ tim (có ít nhất hai trong số<br /> các triệu chứng đau ngực, thay đổi trên điện<br /> tim, troponin Ic ≥ 12 ng/mL, rối loạn vận động<br /> vùng mới xuất hiện trên siêu âm tim); hội chứng<br /> giảm cung lượng tim (cần hỗ trợ vận mạch trên<br /> 48 giờ); các rối loạn nhịp, suy hô hấp (thở máy<br /> trên 48 giờ), suy thận cấp, nhiễm trùng xương<br /> ức và viêm trung thất, tai biến mạch máu não<br /> (triệu chứng rối loạn tâm - thần kinh kéo dài<br /> trên 48 giờ hay được chẩn đoán bằng CT Scan<br /> hay MRI), chảy máu phải mổ lại.<br /> Bệnh nhân được tái khám định kỳ hàng<br /> tháng sau mổ hoặc khi có diễn biến bất thường,<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> được ghi nhận triệu chứng cơ năng, siêu âm tim,<br /> các thuốc đang sử dụng.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Toàn bộ các bệnh nhân bệnh nhiều nhánh<br /> mạch vành có chỉ định phẫu thuật bắc cầu<br /> mạch vành tại bệnh viện Thống Nhất từ năm<br /> 2005 - 2010.<br /> <br /> Mô tả kỹ thuật<br /> Tái tưới máu toàn bộ được định nghĩa là tất<br /> cả các nhánh mạch vành có đường kính 1,5mm<br /> trở lên, hẹp từ 70% trở lên (riêng thân chung hẹp<br /> từ 50% trở lên) đều được ghép ít nhất một miệng<br /> nối xa sau chỗ hẹp.<br /> Chúng tôi sử dụng 1 động mạch ngực trong<br /> và động mạch quay hoặc tĩnh mạch hiển cho tất<br /> cả các trường hợp.<br /> Các động mạch ngực trong được phẫu tích<br /> trần (skeletonized) để đảm bảo đạt được độ dài<br /> lớn nhất và hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng xương ức<br /> và viêm trung thất.<br /> Động mạch ngực trong trái được giữ<br /> nguyên không cắt rời khỏi động mạch dưới đòn<br /> trái, được làm miệng nối xa với nhánh xuống<br /> trước trái theo kiểu tận – bên. Động mạch quay<br /> hoặc tĩnh mạch hiển trong cắt rời được khâu nối<br /> tận bên hoặc liên tiếp hình thoi (diamond shape)<br /> với nhánh trung gian, các nhánh bờ tù, động<br /> mạch vành phải .<br /> Chúng tôi sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể,<br /> hạ thân nhiệt trung bình, liệt tim máu ấm thuận<br /> chiều ngắt quãng.<br /> Xương ức được khâu cố định như thường lệ,<br /> ngoài ra còn được khâu tăng cường bằng hai sợi<br /> chỉ thép theo chiều dọc một cách hệ thống cho<br /> tất cả các bệnh nhân.<br /> <br /> Theo dõi sau mổ<br /> Các bệnh nhân được tái khám định kỳ mỗi<br /> tháng sau mổ trong ba tháng đầu, sau đó mỗi ba<br /> tháng trong năm đầu. Các yếu tố ghi nhận khi<br /> tái khám: Tử vong, triệu chứng lâm sàng, điều<br /> trị nội khoa, các lần nhập viện cấp cứu và các<br /> biến chứng có liên quan đến cuộc mổ. Bệnh<br /> nhân được khuyến khích chụp mạch vành hoặc<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br /> 233<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> chụp MS-CT 64 để kiểm tra hệ thống cầu nối<br /> trong khoảng thời gian 3 đến 6 tháng sau mổ.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong 5 năm từ 2005 - 2010, 72 bệnh nhân<br /> được phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng<br /> động mạch ngực trong.<br /> <br /> Đặc điểm bệnh nhân trước mổ<br /> Tổng số: 72<br /> Tuổi trung bình: 65.7 ± 8.5<br /> Nam: 55<br /> Tiểu đường: 38<br /> Cao huyết áp: 58<br /> Hút thuốc lá: 50<br /> Rối loạn chuyển hóa lipid: 65<br /> Tiền căn nhồi máu cơ tim: 28<br /> Tiền căn can thiệp mạch vành qua da: 4<br /> Tiền căn tai biến mạch máu não: 2<br /> Bệnh mạch máu ngoại vi: 15<br /> Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: 12<br /> Suy thận mãn: 4<br /> Hẹp thân chung: 19<br /> Số lượng nhánh mạch vành bị hẹp trung<br /> bình: 3,6<br /> Suy chức năng thất trái: 14<br /> Đau thắt ngực ổn định: 28<br /> Đau thắt ngực không ổn định: 42<br /> Dùng clopidogrel trước mổ: 26<br /> Dùng aspirin trước mổ: 24<br /> Dùng enoxoparin trước mổ: 8<br /> Bảng 1:<br /> Số liệu trong mổ Có THNCT (n=4)<br /> KhôngTHNCT<br /> (1)<br /> (n=13)<br /> Thời gian mổ<br /> 201 ± 21 ph<br /> 317 ± 24 ph<br /> Thời gian chạy<br /> 101 ± 8 ph<br /> THNCT<br /> Thời gian kẹp ĐMC<br /> 76 ± 12 ph<br /> Máu mất trong mổ<br /> 700 ± 210 ml<br /> <br /> Bảng 2:<br /> Số liệu trong mổ (2)<br /> Tổng số miệng nối xa<br /> <br /> 234<br /> <br /> ĐMNT T ĐM quay TM hiển<br /> 72<br /> 12<br /> 127<br /> <br /> Nhánh xuống trước trái<br /> Nhánh chéo<br /> Nhánh bờ tù hoặc nhánh mũ<br /> ĐM vành P, nhánh P kéo dài<br /> hoặc nhánh xuống sau<br /> <br /> 72<br /> 2<br /> 10<br /> <br /> 12<br /> 45<br /> 70<br /> <br /> Trung bình mỗi bệnh nhân được ghép 3,12<br /> cầu nối.<br /> Bảng 3: Tử vong và biến chứng<br /> Tỷ lệ tử vong<br /> Tỷ lệ biến chứng<br /> Nhồi máu cơ tim<br /> Co thắt cầu nối ĐM quay<br /> Suy tim<br /> Rung nhĩ<br /> Tràn máu MP<br /> Viêm phổi<br /> <br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 4<br /> 3<br /> 3<br /> 2<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Kỹ thuật mổ bắc cầu mạch vành đã chứng<br /> minh hiệu quả kể từ các trường hợp phẫu thuật<br /> bắc cầu đầu tiên trên thế giới cách nay trên 40<br /> năm qua các nghiên cứu kéo dài nhiều thập kỉ.<br /> Các cải tiến kỹ thuật đều nhằm đến mục<br /> đích cuối cùng và quan trọng nhất là giúp kéo<br /> dài càng lâu càng tốt thời gian sống không có<br /> triệu chứng, không có các biến cố về mạch vành<br /> và không cần phải can thiệp mạch vành lại.<br /> Việc sử dụng cầu nối từ động mạch ngực<br /> trong trái vào nhánh xuống trước trái, và sau<br /> đó là các cố gắng sử dụng thêm các loại cầu<br /> nối động mạch khác để làm giảm thiểu số<br /> lượng cầu nối bằng tĩnh mạch hiển đã làm cải<br /> thiện rõ rệt tỷ lệ sống còn của bệnh nhân bắc<br /> cầu mạch vành.<br /> Do cấu trúc thành mạch đặc biệt, hầu như<br /> không bao giờ có tổn thương xơ vữa, rất ít co<br /> thắt trong và sau mổ, động mạch ngực trong là<br /> vật liệu làm cầu nối lý tưởng, có tỷ lệ thông suốt<br /> rất cao qua theo dõi lâu dài sau mổ.<br /> Phẫu thuật cầu nối động mạch vành phát<br /> triển khá nhanh trong thời gian gần đây ở<br /> nước ta.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi 38,9% các<br /> bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim hoặc vừa<br /> qua đợt nhồi máu cơ tim cấp 26/72 (36,1%) bệnh<br /> nhân phải dùng kháng đông đến sát ngày mổ,<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đa số phối hợp hai hay ba thuốc kháng đông<br /> (clopidogrel, aspirin, enoxoparin).<br /> <br /> cách chụp mạch máu hoặc siêu âm kiểm tra<br /> động mạch dưới đòn.<br /> <br /> Phạm Hữu Minh Nhựt(8), tổng kết 143<br /> trường hợp phẫu thuật cầu nối động mạch tại<br /> Viện Tim TP. Hồ Chí Minh tỉ lệ bệnh nhân có<br /> nhồi máu cơ tim cũ là 37,1%.<br /> <br /> Ngoài ưu điểm quan trọng nhất là khả năng<br /> kéo dài thời gian và mức độ thông suốt của các<br /> cầu nối, giúp cải thiện tiên lượng lâu dài của<br /> bệnh nhân sau mổ bắc cầu mạch vành, chúng tôi<br /> nhận thấy phương pháp còn có một số ưu điểm<br /> khác như sau.<br /> <br /> Trừ các trường hợp bệnh nhân có cơn đau<br /> thắt ngực không ổn định cần mổ bán cấp, các<br /> trường hợp mới nhồi máu cơ tim thường<br /> được điều trị nội khoa và mổ trì hoãn trong<br /> vòng 2 tuần sau khi troponin Ic giảm xuống<br /> dưới 0,3mcg/ml.<br /> Có 1 trường hợp tử vong trong nhóm<br /> nghiên cứu. Tỷ lệ tai biến thấp và không ảnh<br /> hưởng đến tiên lượng lâu dài, trừ một trường<br /> hợp nhồi máu cơ tim trong mổ.<br /> Không trường hợp nào bị nhiễm trùng vết<br /> mổ, viêm xương ức hay viêm trung thất trong<br /> nhóm nghiên cứu. Các nghiên cứu mới đây cho<br /> thấy kỹ thuật phẫu tích trần (skeletonize) động<br /> mạch ngực trong hai bên làm giảm hẳn nguy cơ<br /> này. Các nghiên cứu với số lượng lớn các bệnh<br /> nhân tiểu đường được phẫu tích trần động<br /> mạch ngực trong có tỷ lệ viêm trung thất sau mổ<br /> chỉ khoảng 1,2 đến 2%.<br /> Trần Quyết Tiến(10) báo cáo 52 trường hợp<br /> phẫu thuật cầu nối động mạch vành tại bệnh<br /> viện Chợ rẫy có 4 trường hợp suy thận sau mổ,<br /> 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, và 1 trường<br /> hợp chảy máu phải mổ lại.<br /> <br /> Động mạch ngực trong có đường kính và độ<br /> dày của thành mạch tương đối giống các nhánh<br /> mạch vành. Tĩnh mạch hiển và động mạch quay<br /> có kích thước và bề dày khác biệt khá nhiều với<br /> hệ mạch vành. Chúng tôi cho rằng miệng nối từ<br /> động mạch ngực trong vào động mạch liên thất<br /> trước dễ thực hiện hơn từ miệng nối từ tĩnh<br /> mạch hiển và động mạch quay. Đó cũng có thể<br /> là một yếu tố giúp cải thiện chất lượng lâu dài<br /> của các miệng nối.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật tái tưới máu toàn bộ cho bệnh<br /> nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành có dùng<br /> động mạch ngực trong là phương pháp an<br /> toàn và hiệu quả trong điều trị bênh nhiếu<br /> nhánh động mạch vành. Kết quả trước mắt và<br /> lâu dài rất khả quan.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị tai<br /> biến mạch máu não hay bệnh lý não sau mổ.<br /> Kỹ thuật phẫu tích trần động mạch ngực<br /> trong giúp hạn chế tổn thương mô mềm và hệ<br /> thống mạch máu nuôi dưỡng thành ngực, làm<br /> giảm tỷ lệ viêm xương ức. Nghiên cứu thực<br /> nghiệm trên chó của tác giả Takashi Ueda(11)<br /> chứng minh rằng việc phẫu tích trần động mạch<br /> ngực trong không làm tăng tỉ lệ tắc cầu nối.<br /> Để tránh hiện tượng “ăn cắp máu” từ động<br /> mạch ngực trong trái ra động mạch cánh tay,<br /> trước mổ ta phải chắc chắn rằng đoạn gần của<br /> động mạch dưới đòn trái không bị hẹp bằng<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Ascione R, Underwood MJ., Lloyd CT., Jeremy JY, Bryan AJ,<br /> and Angelini GD., (2001): Clinical and Angiographic Outcome of<br /> Different Surgical Strategies of Bilateral Internal Mammary<br /> Artery Grafting. Ann Thorac Surg ;72:959–65<br /> Azmoun A, Ramadan R, Al-Attar N, Kortas C, Ghostine S,<br /> Caussin C, Bourachot ML, Lancelin B, Slama M, and Nottin R,<br /> (2007): Exclusive Internal Thoracic Artery Grafting in TripleVessel–Disease Patients Angiographic Control. Ann Thorac<br /> Surg; 83:2098 –102.<br /> Bical OM., Khoury W, Fromes Y, Fischer M, Uva MS, Boccara G,<br /> and Deleuze PH (2004):. Routine Use of Bilateral Skeletonized<br /> Internal Thoracic Artery Grafts in Middle-Aged Diabetic<br /> Patients. Ann Thorac Surg ;78:2050 –3<br /> Cartier R, Leacche M, and Couture P (2002): Changing Pattern in<br /> Beating Heart Operations - Use of Skeletonized Internal<br /> Thoracic Artery. Ann Thorac Surg;74:1548 –52.<br /> Kai M, Hanyu M, Soga Y, Nomoto T, Nakano J, Matsuo T,<br /> Umehara E, Kawato M, and Okabayashi H (2007): Off-Pump<br /> Coronary Artery Bypass Grafting With Skeletonized Bilateral<br /> Internal Thoracic Arteries in Insulin-Dependent Diabetics. Ann<br /> Thorac Surg; 84:32–7<br /> Lev-Ran O, Braunstein R, Nesher N, Ben-Gal Y, Bolotin G, and<br /> Uretzky G (2004): Bilateral Versus Single Internal Thoracic<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br /> 235<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 236<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> Artery Gafting in Oral-Treated Diabetic Subsets - Comparative<br /> Seven-Year Outcome Analysis. Ann Thorac Surg ; 77:2039–45<br /> Muneretto C, Bisleri G, Negri A, Manfredi J, Metra M, Savina N,<br /> and Dei Cas L (2003): Off-Pump Coronary Artery Bypass<br /> Surgery<br /> Technique<br /> for<br /> Total Arterial Myocardial<br /> Revascularization: A Prospective Randomized Study. Ann<br /> Thorac Surg;76:778–83.<br /> Phạm Hữu Minh Nhựt: (2007): Đánh giá kết quả sớm phẫu<br /> thuật bắc cầu động mạch ở bênh nhân tổn thương 3 nhánh mạch<br /> vành. Luân văn tốt nghiệp thạc sĩ y học. Đại học Y Dược TP. Hồ<br /> Chí Minh<br /> Stevens LM, Carrier M, Perrault LP, He´bert Y., Cartier R.,<br /> Bouchard D., Fortier A., El-Hamamsy I., Pellerin M.. (2004):<br /> Single versus Bilateral Internal Thoracic Artery Grafts with<br /> Concomitant Saphenous Vein Grafts for Multivessel Coronary<br /> Artery Bypass Grafting: Effects on Mortality and Event-Free<br /> Survival. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127: 1408-15.<br /> Trần Quyết Tiến. (2007): Ghép mạch trong mổ bắc cầu động<br /> mạch vành tim. Y học TP Hồ Chí Minh. Chuyên đề Ngoại khoa<br /> 2007. 11: 334-40.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> Ueda T, Taniguchi S, Kawata T, Mizuguchi K, Nakajima M, and<br /> Yoshioka A (2003): Does Skeletonization Compromise the<br /> Integrity of Internal Thoracic Artery Grafts? Ann Thorac Surg;<br /> 75:1429 –33<br /> Uva MS, Braunberger E, Fisher M, Fromes Y, Deleuze PH,<br /> Celestin JA, and Bical OM, (1998): Does Bilateral Internal<br /> Thoracic Artery Grafting Increase Surgical Risk in Diabetic<br /> Patients? Ann Thorac Surg; 65:2051–5.<br /> Wendler O, Hennen B, Markwirth T, König J, Tscholl D, Huang<br /> Q, Shahangi E, Schäfers HJ and Hans G. Borst. T (1999): Grafts<br /> with the Right Internal Thoracic Artery to Left Thoracic Artery<br /> Versus the Left Internal Thoracic Artery and Radial Artery Flow Dynamics in the Internal Thoracic Artery Main Stem. J<br /> Thorac Cardiovasc Surg ;118:841-848.<br /> Zeitani J, de Peppo AP, De Paulis R, Nardi P, Scafuri A, Nardella<br /> S, and Chiariello L (2006): Benefit of Partial Right-Bilateral<br /> Internal Thoracic Artery Harvesting in Patients at Risk of Sternal<br /> Wound Complications. Ann Thorac Surg; 81:139–44<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011<br /> <br />