Kết quả phẫu thuật điều trị teo thực quản bẩm sinh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TEO THỰC QUẢN BẨM SINH<br /> TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH<br /> Phạm Văn Phú*, Phạm Thiện Ngôn*, Hàn Cảnh Định*, Phan Xuân Cảnh*, Võ Xuân Thành*,<br /> Hoàng Văn Công*, Lê Công Hữu*, Phạm Thị Thu Thủy*, Huỳnh Lê Anh Vũ*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán teo thực quản bẩm sinh và đánh<br /> giá kết quả phẫu thuật điều trị teo thực quản bẩm sinh.<br /> Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 20 trường hợp teo thực quản bẩm sinh được phẫu<br /> thuật điều trị từ 11/1992 đến 6/2011.<br /> Kết quả: Từ 1992 đến 2007: có 9 trường hợp: sống 2 trường hợp nhưng 1 năm sau tử vong 1 trường hợp<br /> trên bệnh nhân đưa túi cùng trên ra da và mở thông dạ dày nuôi ăn. Từ năm 2008 khoa nhi sơ sinh được thành<br /> lập, các bệnh nhân teo thực quản được nhập vào khoa nhi sơ sinh, làm các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán,<br /> hồi sức, sau khi mổ được chuyển lại đây tiếp tục điều trị. Từ 2008 đến 6/2011 có 11 trường hợp trong đó tử vong<br /> 3 trường hợp trong đó 2 trường hợp đoạn teo dài không nối được phải đưa đầu trên ra da và mở thông dạ dày<br /> nuôi ăn, trong khi mở thông dạ dày nuôi ăn phát hiện 1 trường hợp dạ dày bị vỡ, 1 trường hợp trọng lượng <<br /> 1,8 kg, màng phổi viêm dày, phổi viêm phù sau mổ suy hô hấp không hồi phục. 8 trường hợp còn lại có1 trường<br /> hợp rò miệng nối nhẹ điều trị bảo tồn tự liền còn lại các trường hợp khác kết quả rất tốt. 1 trường hợp thường<br /> xuyên ra vào bệnh viện sau mổ phát hiện tim bẩm sinh, viêm phổi, 1 năm sau chụp CT- Scanner thấy có hình<br /> ảnh túi thừa khí quản nơi cắt rò cũ.<br /> Kết luận: 20 trường hợp teo thực quản bẩm sinh được phẫu thuật chúng tôi nhận thấy các dấu hiệu<br /> lâm sàng như khó thở, miệng sùi bọt cua, không đặt được thông dạ dày, viêm phổi chiếm 100% trường hợp,<br /> các dấu hiệu cận lâm sàng chủ yếu là chụp thực quản có bơm hơi hoặc bơm thuốc cản quang hoặc chụp cắt<br /> lớp vi tính với ứng dụng kỹ thuật 3D. Nếu tính tổng thể tỷ lệ tử vong là 50%. Tuy nhiên từ 2008 đến<br /> tháng 6 năm 2011 tỷ lệ sống là 72,7% nhờ có sự hình thành và phối hợp tốt với khoa nhi sơ sinh. Do đó teo<br /> thực quản là một dị tật nặng, dị tật này cần chẩn đoán xử trí sớm và kịp thời. Kết quả điều trị phụ thuộc<br /> nhiều vào tình trạng bệnh, sự phối hợp của bác sĩ ngoại nhi với chuyên khoa hồi sức sơ sinh cùng với các<br /> trang thiết bị máy móc chuyên dụng cho nhi sơ sinh.<br /> Từ khóa: Teo thực quản bẩm sinh.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE RESULTS OF TREATMENT OF ESOPHAGEAL ATRESIA AT BINH DINH GENERAL HOSPITAL<br /> Pham Van Phu, Pham Thien Ngon, Han Canh Dinh, phan Xuan Canh, Vo Xuan Thanh, Hoang Van<br /> Cong, Le Cong Huu, Pham Thi Thu Thuy, Huynh Le Anh Vu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 26 - 32<br /> Objectives: The author presents the results of treatment of esophageal atresia and deals with the factors to<br /> succeed.<br /> Methods: Perspective study from November, 1992 to June, 2011 with 20 cases of esophageal atresia.<br /> Results: There are 8 males, 11 females and their age at operation ranged from 2 to over 4 days. The<br /> * Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Định<br /> Tác giả liên lạc: BS. Phạm Văn Phú<br /> <br /> 26<br /> <br /> ĐT: 0914004337<br /> <br /> Email: phulan02@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> diagnosis depends on clinical and imaging manifestations consisting of AP chest Xray or barium esophagram in<br /> 9 or three-Dimentional CT scanner in 11. Low birthweight and premature in 10; type C in 18 and type D in 2.<br /> The emergence operation is to divide the tracheo- oesophageal fistula and to perform a primary anastomosis<br /> joining the two ends of the oesophagus in 17 and close off the fistule, gastrostomy, upper esophageal pouch<br /> diversion in 3. From 1992 to 2007, there are 9 cases, survival in 2. From 2008 to June, 2011, there are 11 cases,<br /> survival in 8 because the patients were took care in the neonatal ICU with monitoring of breathing and<br /> mechanical respirator with the team of specialize in neonate, pediatric surgeon and pediatric anesthetist.<br /> Conclusions: We believe that successful factors in treatment of esophageal atresia depend on patient<br /> condition, early diagnosis, proper treatment with the team of specialize in neonate, pediatric surgeon, pediatric<br /> anesthetist and modern medical equipment for neonate.<br /> Key words: Esophageal atresia.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Teo thực quản là một dị tật bẩm sinh xuất<br /> hiện với tần suất khoảng 1/4500 đến 1/3000 trẻ<br /> sinh sống. Việc điều trị cần phải phẫu thuật,<br /> thành công của điều trị tùy thuộc rất nhiều yếu tố<br /> gồm tình trạng bệnh nhân, chẩn đoán sớm, chăm<br /> sóc trước, trong và sau mổ, tùy thuộc trình độ<br /> thầy thuốc, phương tiện máy móc(2)<br /> <br /> Đối tượng<br /> <br /> Trong những năm gần đây, với sự tiến bộ của<br /> các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, máy móc<br /> hỗ trợ trong hồi sức cấp cứu trước, trong và sau<br /> mổ, ứng dụng phẫu thuật nội soi…cũng như tính<br /> chuyên nghiệp, trình độ ngày một nâng cao của<br /> đội ngũ thầy thuốc thành công của việc điều trị<br /> teo thực quản ngày một cao hơn. Trong một bệnh<br /> viện đa khoa tuyến tỉnh, làm thế nào để chẩn<br /> đoán, điều trị thành công teo thực quản bẩm sinh<br /> trong khi bệnh nhân không có điều kiện để được<br /> chuyển lên các tuyến lớn ?<br /> Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định bắt đầu<br /> phẫu thuật điều trị teo thực quản từ tháng 11<br /> năm 1992 nhưng kết quả thực sự khả quan từ<br /> năm 2008 đến nay nhờ các tiến bộ về chẩn đoán,<br /> hồi sức sơ sinh cũng như các tiến bộ phương tiện<br /> máy móc gây mê, hồi sức.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng<br /> để chẩn đoán teo thực quản bẩm sinh.<br /> Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị teo thực<br /> quản bẩm sinh.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Các bệnh nhân được mổ teo thực quản bẩm<br /> sinh từ 11/1992 đến 6/ 2011.<br /> <br /> Phương pháp<br /> Mô tả tiến cứu.<br /> Trước 2008: Bệnh nhân teo thực quản nhập<br /> vào khoa ngoại hoặc khoa nhi, chẩn đoán dựa<br /> vào lâm sàng, chụp Xquang ngực có bơm khí<br /> hoặc bơm Lipiodol vào thực quản sau đó được<br /> phẫu thuật. Sau mổ được điều trị tại khoa phẫu<br /> thuật gây mê hồi sức hoặc tại khoa nhi phối hợp<br /> với bác sĩ ngoại nhi.<br /> Từ 2008 đến nay: Khoa nhi sơ sinh hình<br /> thành với một số phương tiện máy móc thiết yếu,<br /> bệnh nhân teo thực quản nhập vào khoa nhi sơ<br /> sinh, chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp Xquang<br /> ngực có bơm khí hoặc bơm lipiodol vào thực<br /> quản hoặc chụp cắt lớp vi tính có ứng dụng kỹ<br /> thuật 3D sau đó được phẫu thuật. Sau mổ được<br /> điều trị chăm sóc, theo dõi tại khoa nhi sơ sinh<br /> phối hợp với bác sĩ ngoại nhi.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1: Tuổi của bệnh nhân lúc vào viện<br /> Ngày<br /> 1- 2<br /> 3- 4<br /> >4<br /> Tổng cộng<br /> <br /> n<br /> 14<br /> 3<br /> 3<br /> 20<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 70<br /> 15<br /> 15<br /> 100<br /> <br /> *Nhận xét: Hầu hết các trường hợp đều đến<br /> bệnh viện muộn<br /> <br /> 27<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> n<br /> 11<br /> 3<br /> 4<br /> 20<br /> <br /> Bảng 2: Tuổi thai<br /> Tuần<br /> < 37<br /> > 37<br /> Tổng cộng<br /> <br /> n<br /> 9<br /> 11<br /> 20<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 45<br /> 55<br /> 100<br /> <br /> *Nhận xét: Tuổi thai trên và dưới 37 tuần<br /> tương đương nhau.<br /> Bảng 3: Tuổi lúc mổ<br /> Ngày<br /> 2<br /> 3- 4<br /> >4<br /> Tổng cộng<br /> <br /> N<br /> 7<br /> 10<br /> 3<br /> 20<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 35<br /> 50<br /> 15<br /> 100<br /> <br /> *Nhận xét: 65% trường hợp được mổ sau 3- 4<br /> ngày.<br /> Bảng 4: Giới<br /> Nam<br /> Nữ<br /> Tổng cộng<br /> <br /> N<br /> 8<br /> 12<br /> 20<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 40<br /> 60<br /> 100<br /> <br /> Bảng 5: Cân nặng lúc sinh<br /> Kg<br /> < 1,8<br /> 1,8 – 2,5<br /> > 2,5<br /> Tổng cộng<br /> <br /> N<br /> 2<br /> 8<br /> 10<br /> 20<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 10<br /> 40<br /> 50<br /> 100<br /> <br /> *Nhận xét: Số bệnh nhân dưới 2,5 kg và trên<br /> 2,5 kg tương đương nhau.<br /> Bảng 6: Lý do nhập viện, chuyển viện<br /> Teo thực quản<br /> <br /> n<br /> 6<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 30<br /> <br /> Viêm phổi<br /> Nhiễm trùng sơ sinh<br /> Không hậu môn<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 55<br /> 15<br /> 20<br /> 100<br /> <br /> *Nhận xét: 70% trường hợp được chẩn đoán<br /> là viêm phổi hoặc nhiễm trùng sơ sinh, chẩn<br /> đoán teo thực quản chỉ 30%.<br /> Bảng 7: Triệu chứng lâm sàng<br /> Khó thở<br /> Tím tái<br /> Phổi có rales<br /> Miệng sùi bọt cua<br /> Không đặt được thông thực quản<br /> Bụng chướng<br /> Đa ối<br /> Không hậu môn<br /> <br /> n<br /> 20<br /> 16<br /> 20<br /> 20<br /> 20<br /> 12<br /> 15<br /> 4<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 100<br /> 80<br /> 100<br /> 100<br /> 100<br /> 60<br /> 75<br /> 20<br /> <br /> *Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều có các dấu<br /> hiệu: khó thở, sùi bọt cua, phổi có rales, Không<br /> đặt được thông thực quản.<br /> Bảng 8: Cận lâm sàng<br /> Xquang có hình ảnh viêm phổi lan<br /> tỏa<br /> Chụp lipiodol<br /> Chụp cắt lớp vi tính 6 dãy và kỹ<br /> thuật 3D<br /> Tổng cộng<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> <br /> 20<br /> <br /> 100<br /> <br /> 9<br /> <br /> 45<br /> <br /> 11<br /> <br /> 55<br /> <br /> 20<br /> <br /> 100<br /> <br /> *Nhận xét: Chụp lipiodol: được thực hiện<br /> trước năm 2008, từ 2008 đến nay chụp cắt lớp vi<br /> tính 6 dãy và kỹ thuật 3 D<br /> <br /> Hình 1: BN. CB. Nguyễn Thị G, nam, 5 ngày tuổi. Dị dạng KTQ thể C. (a) Hình VRT, (b) Trên MP ngang,<br /> hình ảnh viêm phổi hai bên (mũi tên)<br /> <br /> 28<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 10: Loại teo thực quản<br /> Type<br /> C<br /> D<br /> Tổng cộng<br /> <br /> n<br /> 18<br /> 2<br /> 20<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 90<br /> 10<br /> 100<br /> <br /> *Nhận xét: 90% là typ C<br /> Bảng 11: Phương thức phẫu thuật<br /> Cắt rò, nối<br /> Cắt rò, mở thông dạ dày, đưa túi cùng<br /> thực quản ra da<br /> Tổng cộng<br /> <br /> a<br /> <br /> n<br /> 17<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 85<br /> <br /> 3<br /> <br /> 15<br /> <br /> 20<br /> <br /> 100<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ 1992 đến 2007: có 9 trường hợp: sống 2<br /> trường hợp nhưng 1 năm sau tử vong 1 trường<br /> hợp trên bệnh nhân đưa túi cùng trên ra da và<br /> mở thông dạ dày nuôi ăn.<br /> Từ năm 2008 khoa nhi sơ sinh được thành<br /> lập, các bệnh nhân teo thực quản được nhập vào<br /> khoa nhi sơ sinh, làm các xét nghiệm cận lâm<br /> sàng chẩn đoán, hồi sức, sau khi mổ được<br /> chuyển lại đây tiếp tục điều trị.<br /> <br /> b<br /> <br /> b. Chụp túi cùng trên có thuốc cản quang<br /> <br /> Từ 2008 đến tháng 6 – 2011 có 11 trường hợp<br /> trong đó tử vong 3 trường hợp trong đó 2<br /> trường hợp đoạn teo dài không nối được phải<br /> đưa đầu trên ra da và mở thông dạ dày nuôi ăn,<br /> trong khi mở thông dạ dày nuôi ăn phát hiện 1<br /> trường hợp dạ dày bị vỡ, 1 trường hợp trọng<br /> lượng < 1,8 kg, màng phổi viêm dày, phổi viêm<br /> phù sau mổ suy hô hấp không hồi phục. 8<br /> trường hợp còn lại có1 trường hợp rò miệng nối<br /> nhẹ điều trị bảo tồn tự liền còn lại các trường<br /> hợp khác kết quả rất tốt. Một trường hợp<br /> thường xuyên ra vào bệnh viện sau mổ phát<br /> hiện tim bẩm sinh, viêm phổi, 1 năm sau chụp<br /> CT-scanner thấy có hình ảnh túi thừa khí quản<br /> nơi cắt rò cũ.<br /> <br /> c. Chụp thực quản cản quang sau mổ<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> c<br /> <br /> Hình 2: Chụp ngực trước mổ (a, b) và sau mổ (c)<br /> a. Ống thông dạ dày cuộn ngược trong túi cùng trên<br /> <br /> Bảng 9: Dị tật phối hợp (VACTERL)<br /> DDHMTT<br /> Chi<br /> <br /> N<br /> 4<br /> 2<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Tỷ lệ%<br /> 20<br /> 10<br /> <br /> *Nhận xét: Chưa khảo sát các dị tật tim, cột<br /> sống…<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Các dấu hiệu lâm sàng kinh điển như; khó<br /> thở, miệng sùi bọt cua, viêm phổi, phổi có rales,<br /> không đặt được ống thông dạ dày đều xảy ra ở<br /> tất cả các bệnh nhân. Dấu hiệu tím tái có thể là<br /> <br /> 29<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> do dị tật ở tim hoặc do viêm phổi suy hô hấp,<br /> đây chính là nguyên nhân gây chậm trễ để tiến<br /> hành các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán<br /> hình ảnh, cản trở việc siêu âm tim trước mổ<br /> cũng như chuyển bệnh nhân mổ sớm. Với các<br /> bệnh nhân miệng sùi bọt cua nghi ngờ teo thực<br /> quản chúng tôi cho nằm đầu cao nghiêng về 1<br /> bên và đặt bên cạnh miệng các khăn sạch thay<br /> liên tục để thấm hút các chất dịch từ miệng để<br /> giảm hít ngược dịch.<br /> Đa ối (75%) và đẻ non (50%) là những dấu<br /> hiệu thường gặp trong teo thực quản, chúng<br /> cũng là những yếu tố tiên lượng nặng. Goh cảnh<br /> báo với các trường hợp bụng chướng khi thông<br /> khí hỗ trợ cần chú ý nguy cơ vỡ dạ dày như<br /> chúng tôi đã gặp 1 trường hợp.<br /> Các dị tật phối hợp VACTERL, theo nhiều<br /> tác giả chiếm cao nhất là dị tật tim mạch với tỷ lệ<br /> khoảng 16- 20% tuy nhiên chúng tôi chưa có<br /> điều kiện để khảo sát hết các dị tật phối hợp<br /> chúng tôi có 4 trường hợp dị dạng hậu môn trực<br /> tràng thể cao và thể trung gian và tất cả các<br /> trường hợp này đều chỉ chẩn đoán là không hậu<br /> môn sau khi làm hậu môn tạm mới chẩn đoán<br /> teo thực quản và phẫu thuật điều trị teo thực<br /> quản sau và sau đó phẫu thuật nhiều lần nữa để<br /> tạo hình hậu môn và đóng hậu môn tạm, dù mổ<br /> nhiều lần nhưng các bệnh nhân này đều rất tốt.<br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> Trên hình ảnh Xquang, tất cả các bệnh nhân<br /> đều có viêm phổi ở mức độ nặng.<br /> Với các bệnh nhân nghi ngờ teo thực quản<br /> chúng tôi cho đặt thông dạ dày vào túi cùng trên<br /> thực quản. Theo chúng tôi nếu đặt được loại<br /> thông dạ dày có cản quang cũng đủ khả năng<br /> chẩn đoán.<br /> Từ 2008 chúng tôi ứng dụng chụp cắt lớp vi<br /> tính và dùng kỹ thuật 3D để chẩn đoán teo thực<br /> quản với các dấu hiệu trực tiếp là teo thực quản,<br /> lỗ rò thực quản đoạn trên với khí quản, lỗ rò<br /> thực quản đoạn dưới với khí quản kết hợp với<br /> các dấu hiệu gián tiếp như viêm xẹp phổi, thực<br /> <br /> 30<br /> <br /> quản đoạn trên dãn, có hơi trong dạ dày ruột(3).<br /> Tuy nhiên để thực hiện các kỹ thuật cận lâm<br /> sàng thường khá khó khăn vì bệnh nhân thường<br /> trong tình trạng suy hô hấp hoặc khó thở nên<br /> đôi khi cần sự hỗ trợ của các nhà gây mê hồi sức<br /> còn thông thường thì chỉ cần chọn khi bệnh<br /> nhân nằm yên quấn chặt bệnh nhi trong 1 chiếc<br /> khăn lớn là có thể chụp được.<br /> Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật không xâm<br /> nhập, không cần sử dụng thuốc cản quang<br /> nhưng có liều nhiễm xạ cao hơn so với Xquang<br /> thông thường. Các máy thế hệ mới có thể hiệu<br /> chỉnh liều theo độ dày mỏng của cơ thể để giảm<br /> liều. Với các hình ảnh cắt ngang thu được việc<br /> xác định đường rò thường rất khó khăn nhưng<br /> với sự hỗ trợ của phần mềm 3D đã tăng khả<br /> năng chẩn đoán teo thực quản nhờ 1 số tính<br /> năng như:<br /> MPR (Multiplanar Reconstruction) khảo sát<br /> đa mặt phẳng<br /> MIP (Maximum Intensity Projection) làm nổi<br /> bật các cấu trúc có tỉ trọng cao và mờ đi các cấu<br /> trúc có tỉ trọng thấp<br /> SSD (Surface shaded display) dựng bề mặt<br /> 3D của 1 bộ phận<br /> VRT (Volume rendering technique) trình<br /> diễn khối<br /> VE (Virtual endoscopy) nội soi ảo khảo sát<br /> đường ống khí<br /> Trong trường hợp bệnh nhân thở nhanh,<br /> việc đối chiếu so sánh trên nhiều mặt phẳng<br /> theo nhiều phương diện do kỹ thuật 3D mang<br /> lại có thể giúp loại nhiễu. Theo Keith độ nhạy và<br /> độ đặc hiệu của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn<br /> đoán teo thực quản rò thực – khí quản bẩm sinh<br /> là 100%(1).<br /> Theo chúng tôi trong nhiều trường hợp điều<br /> kiện bệnh nhân không cho phép chỉ cần chụp<br /> phim ngực bụng có bơm khí túi cùng trên thực<br /> quản hoặc với một ống thông dạ dày có cản<br /> quang cũng có thể chẩn đoán được.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br />