TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
<br />
Summary<br />
THE MINIRADICAL TRANSCANAL MASTOIDECTOMY<br />
The recovery time and risk of recurrence of miniradical transcanal mastoidectomy in Viet Nam<br />
are currently unknown. In this study, we used a series of clinical cases to determine the recovery<br />
time and the recurrence of miniradical transcanal mastoidectomy. Forty (40) patients with cholesteatomas otitis, adhesive otitis grade IV, or attic inflammation containing small and localized<br />
lesion have been selected for this study. They are 29 female and 11 male, ages ranging from 16<br />
to 71 years olds (mean age of 40.6). Thirty-five of forty patients (or 87.5%) had cholesteatoma.<br />
Twenty-seven of the forty (27/40) patients underwent reconstructive tympanal cavity. Within 14 +<br />
4.4 days post-surgery, there were no visible signs of otorrhea. After 14 days post-surgery, 26/40<br />
patients (65%) exhibited visible signs of otorrhea. After 8 weeks following the reconstructive surgery, all patients (100%) with miniradical mastoidectomies were stable. In these patients, minradical mastoectomies were able to double the width of the external auditory canal and widen the earhole large enough for drainage. This is an effective mini-surgery that yields perfect cavities of<br />
mastoidectomy, and achieves a faster recover time and a better hearing ability.<br />
Keywords: cholesteatoma, adhesive otitis grade IV, retraction pocket, attic inflammation, transcanal<br />
antrotomy, miniradical mastoidectomy<br />
<br />
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ XẸP NHĨ<br />
TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG - BỆNH VIỆN BẠCH MAI<br />
Lê Công Định, Đào Trung Dũng<br />
Trường Đại học Y Hà Nội<br />
Xẹp nhĩ là một loại viêm tai giữa nguy hiểm vì có thể tiến triển thành cholesteatoma. Nghiên cứu được<br />
thực hiện nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ. Kết quả cho thấy tổn thương các xương con<br />
gặp ở 42,4% trường hợp, hay gặp nhất là xương đe. Theo dõi trung bình 5,8 tháng sau phẫu thuật thấy tỷ lệ<br />
không tái phát xẹp nhĩ chiếm 92,4%, các trường hợp thất bại đều gặp ở xẹp nhĩ toàn bộ giai đoạn III và IV<br />
chiếm 7,6%. Kết quả phục hồi sức nghe sau mổ với PTA ≤ 30 dB chiếm 45,4%, ABG ≤ 20 dB chiếm 51,5%.<br />
Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa là biện pháp can thiệp có hiệu quả cả về mặt giải phẫu và chức năng nghe<br />
trong điều trị xẹp nhĩ.<br />
Từ khoá: xẹp nhĩ, túi co kéo, chỉnh hình tai giữa <br />
<br />
I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Xẹp nhĩ là tình trạng màng nhĩ bị co lõm về<br />
phía trong, làm giảm thể tích hòm tai do hậu<br />
quả của rối loạn chức năng vòi nhĩ và tiêu lớp<br />
Địa chỉ liên hệ: Lê Công Định, bộ môn Tai Mũi Họng,<br />
trường Đại học Y Hà Nội, điện thoại: 0913 557 808,<br />
Email: lecongdinh67@yahoo.com<br />
Ngày nhận: 06/01/2013<br />
Ngày được chấp thuận: 26/4/2013<br />
<br />
TCNCYH 82 (2) - 2013<br />
<br />
sợi màng nhĩ. Biểu hiện co lõm có thể ở toàn<br />
bộ màng nhĩ gọi là xẹp nhĩ toàn bộ hoặc một<br />
phần của màng nhĩ gọi là xẹp nhĩ khu trú.<br />
Xẹp nhĩ tiến triển qua nhiều giai đoạn; theo<br />
Magnan và Bremond có khoảng 30% xẹp nhĩ<br />
tiến triển thành cholesteatoma, vì vậy hiện nay<br />
trong phân loại viêm tai đã xếp xẹp nhĩ vào<br />
nhóm viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm [1].<br />
Việc chẩn đoán và đưa ra phương pháp điều<br />
71<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
trị phù hợp là rất cần thiết nhằm ngăn ngừa<br />
các biến chứng có thể xảy ra.<br />
Điều trị xẹp nhĩ bao gồm các phương pháp<br />
bảo tồn như theo dõi định kì, làm nghiệm pháp<br />
Valsalva, bơm hơi qua vòi nhĩ …và phẫu<br />
thuật. Tuỳ theo loại xẹp nhĩ và giai đoạn xẹp<br />
nhĩ mà phẫu thuật có thể từ đơn giản như đặt<br />
ống thông khí, gia cố màng nhĩ đến chỉnh hình<br />
chuỗi xương con, mở xương chũm. Nghiên<br />
cứu này được thực hiện với mục tiêu: Đánh<br />
giá kết quả phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ.<br />
<br />
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
<br />
2. Phương pháp<br />
Nghiên cứu mô tả có can thiệp, tiến cứu.<br />
Các chỉ số và tiêu chí nghiên cứu:<br />
- Phân loại Xẹp nhĩ toàn bộ – xẹp nhĩ khu<br />
trú và các giai đoạn xẹp nhĩ theo Sadé [2].<br />
- Tỷ lệ tổn thương xương con.<br />
- Phục hồi về mặt giải phẫu: kết quả tốt khi<br />
màng nhĩ kín, không co kéo; thất bại khi màng<br />
nhĩ bị co kéo trở lại về phía trong hòm tai.<br />
- Phục hồi sức nghe đánh giá trên 4 tần số<br />
0,5-1-2-4 kHz theo hướng dẫn của Uỷ ban<br />
Thính học và Tiền đình của Hoa Kỳ [3]. Kết<br />
quả thành công khi ABG ≤ 20 dB, PTA ≤ 30<br />
<br />
1. Đối tượng<br />
<br />
dB, hiệu số đường xương < ±10 dB.<br />
<br />
66 tai gồm 41 xẹp nhĩ toàn bộ và 25 xẹp<br />
nhĩ khu trú của 58 bệnh nhân, tuổi trung bình<br />
là 34,6 tuổi, được phẫu thuật tại khoa Tai Mũi<br />
Họng bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2010<br />
đến tháng 10/2012. Thời gian theo dõi sau mổ<br />
trung bình 5,8 tháng.<br />
Tiêu chuẩn lựa chọn: hồ sơ bệnh án đầy<br />
đủ, có hình ảnh nội soi tai, có kết quả đo thính<br />
lực và nhĩ lượng trước mổ, cách thức mổ ghi<br />
chép đầy đủ, có kết quả nội soi tai và đo thính<br />
lực sau mổ.<br />
Tiêu chuẩn loại trừ: viêm tai giữa có<br />
cholesteatoma, thủng màng nhĩ.<br />
<br />
Các số liệu được xử lí bằng chương trình<br />
SPSS 16.0 theo các thuật toán thống kê<br />
y học.<br />
3. Phương tiện<br />
Bộ nội soi tai mũi họng có chụp ảnh của<br />
Karl Storz, máy đo thính lực, máy đo nhĩ<br />
lượng, kính hiển vi phẫu thuật Carl Zeiss, bộ<br />
dụng cụ phẫu thuật tai xương chũm.<br />
4. Đạo đức nghiên cứu<br />
Các bệnh nhân đã được giải thích và đồng<br />
ý tham gia nghiên cứu. Các số liệu được quản<br />
lý và giữ bí mật.<br />
<br />
III. KẾT QUẢ<br />
1. Các giai đoạn xẹp nhĩ<br />
Bảng 1. Phân loại và các giai đoạn xẹp nhĩ <br />
Giai đoạn xẹp nhĩ<br />
<br />
I<br />
<br />
II<br />
<br />
III<br />
<br />
IV<br />
<br />
Tổng số<br />
<br />
%<br />
<br />
Xẹp nhĩ toàn bộ<br />
<br />
0<br />
<br />
18<br />
<br />
18<br />
<br />
5<br />
<br />
41<br />
<br />
62,1<br />
<br />
Xẹp nhĩ khu trú<br />
<br />
0<br />
<br />
4<br />
<br />
16<br />
<br />
5<br />
<br />
25<br />
<br />
37,9<br />
<br />
Tổng số<br />
<br />
0<br />
<br />
22<br />
<br />
34<br />
<br />
10<br />
<br />
66<br />
<br />
100,0<br />
<br />
Xẹp nhĩ giai đoạn II và III chiếm đa số trong nhóm Xẹp nhĩ toàn bộ (36/41 tai), trong khi đó xẹp<br />
nhĩ giai đoạn III và IV chiếm đa số trong nhóm Xẹp nhĩ khu trú (21/25 tai).<br />
72<br />
<br />
TCNCYH 82 (2) - 2013<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
2. Tỷ lệ tổn thương xương con<br />
Bảng 2. Tổn thương xương con <br />
Tổn thương xương con<br />
<br />
Xẹp nhĩ toàn bộ<br />
<br />
Xẹp nhĩ khu trú<br />
<br />
Tổng số<br />
<br />
Xương đe<br />
<br />
8<br />
<br />
11<br />
<br />
19<br />
<br />
Xương đe và bàn đạp<br />
<br />
2<br />
<br />
1<br />
<br />
3<br />
<br />
Xương đe và búa<br />
<br />
2<br />
<br />
3<br />
<br />
5<br />
<br />
Cả ba xương<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
Không tổn thương<br />
<br />
28<br />
<br />
10<br />
<br />
38<br />
<br />
Tổng số (n)<br />
<br />
41<br />
<br />
25<br />
<br />
66<br />
<br />
Tổn thương xương con gặp ở 28/66 tai (42,4%); tất cả các trường hợp này đều có tổn thương<br />
xương đe trong đó có 26 trường hợp gây gián đoạn chuỗi xương con.<br />
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tổn thương xương con giữa hai nhóm Xẹp<br />
nhĩ toàn bộ là 31,7% (13/41) và Xẹp nhĩ khu trú là 60% (15/25) (p < 0,05, test χ2).<br />
3. Các phương pháp phẫu thuật đã thực hiện<br />
Bảng 3. Các phương pháp phẫu thuật <br />
Các phương pháp <br />
phẫu thuật<br />
<br />
Xẹp nhĩ toàn bộ <br />
(n = 41)<br />
<br />
Xẹp nhĩ khu trú <br />
(n = 25)<br />
<br />
Tổng số<br />
<br />
3 (M: 2)<br />
<br />
0<br />
<br />
3<br />
<br />
S + CHXC<br />
<br />
8<br />
<br />
15 (M: 3)<br />
<br />
23<br />
<br />
S + OTK<br />
<br />
2<br />
<br />
3<br />
<br />
5<br />
<br />
S<br />
<br />
10<br />
<br />
5<br />
<br />
15<br />
<br />
OTK<br />
<br />
18<br />
<br />
2<br />
<br />
20<br />
<br />
S + CHXC + OTK<br />
<br />
Gia cố màng nhĩ bằng sụn lát mỏng đơn thuần hoặc kết hợp (chỉnh hình xương con, đặt ống<br />
thông khí) là phương pháp phổ biến nhất chiếm 46/66 trường hợp. Có 26/28 trường hợp có tổn<br />
thương xương được phẫu thuật chỉnh hình xương con. 5 trường hợp kết hợp mở xương chũm<br />
đều ở xẹp nhĩ giai đoạn IV.<br />
4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật<br />
4.1. Kết quả phục hồi giải phẫu<br />
Sau thời gian theo dõi trung bình 5,8 tháng, tỷ lệ màng nhĩ không xẹp lại chiếm 92,4%. Có 5<br />
trường hợp tái phát đều gặp ở nhóm Xẹp nhĩ toàn bộ trong đó 3 trường hợp độ IV, 2 trường<br />
hợp độ III.<br />
<br />
TCNCYH 82 (2) - 2013<br />
<br />
73<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
4.2. Kết quả phục hồi thính lực<br />
Bảng 4. Kết quả thính lực trước và sau mổ <br />
Trước phẫu thuật<br />
Kết quả về thính lực<br />
PTA (dB)<br />
<br />
ABG (dB)<br />
<br />
Sau phẫu thuật<br />
<br />
Xẹp nhĩ toàn<br />
bộ (n = 41)<br />
<br />
Xẹp nhĩ khu trú <br />
(n = 25)<br />
<br />
Xẹp nhĩ toàn<br />
bộ (n = 41)<br />
<br />
Xẹp nhĩ khu<br />
trú (n = 25)<br />
<br />
≤ 30<br />
<br />
9<br />
<br />
4<br />
<br />
17<br />
<br />
13<br />
<br />
> 30<br />
<br />
32<br />
<br />
21<br />
<br />
24<br />
<br />
12<br />
<br />
Trung bình<br />
<br />
45,5<br />
<br />
42,8<br />
<br />
35,9<br />
<br />
32,9<br />
<br />
≤ 20<br />
<br />
11<br />
<br />
3<br />
<br />
19<br />
<br />
15<br />
<br />
> 20<br />
<br />
30<br />
<br />
22<br />
<br />
22<br />
<br />
10<br />
<br />
Trung bình<br />
<br />
30,1<br />
<br />
31,1<br />
<br />
21,4<br />
<br />
20,4<br />
<br />
Trung bình PTA và ABG sau mổ ở hai nhóm xẹp nhĩ toàn bộ và xẹp nhĩ khu trú đều nhỏ hơn<br />
kết quả tương ứng trước mổ (p < 0,001, test t ghép cặp).<br />
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ cải thiện PTA và ABG giữa hai nhóm<br />
xẹp nhĩ toàn bộ và xẹp nhĩ khu trú (p > 0,05).<br />
<br />
IV. BÀN LUẬN<br />
Các giai đoạn xẹp nhĩ<br />
Chiếm đa số trong nhóm xẹp nhĩ toàn bộ là<br />
giai đoạn II và III, trong nhóm xẹp nhĩ khu trú<br />
là giai đoạn III và IV, cho thấy các bệnh nhân<br />
xẹp nhĩ khu trú thường được phát hiện bệnh ở<br />
giai đoạn muộn hơn so với xẹp nhĩ toàn bộ.<br />
Điều này theo chúng tôi có thể là do trong xẹp<br />
nhĩ khu trú diện tích rung động hiệu quả của<br />
màng nhĩ và thể tích hòm nhĩ giảm không<br />
nhiều như trong xẹp nhĩ toàn bộ. Do đó biểu<br />
hiện triệu chứng như nghe kém, ù tai, …<br />
thường xuất hiện muộn hơn và ở giai đoạn<br />
nặng hơn so với xẹp nhĩ toàn bộ.<br />
Tỷ lệ tổn thương xương con<br />
Trong nghiên cứu này, tổn thương xương<br />
con gặp ở 42,4% (bảng 2) thấp hơn của Yung<br />
là 78-80% [5]. Sự khác biệt này do các tai<br />
bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở từ<br />
giai đoạn II có thể chưa có tổn thương xương<br />
74<br />
<br />
con đến giai đoạn IV. Xương con hay bị tổn<br />
thương nhất là xương đe đặc biệt là ngành<br />
xuống xương đe gây gián đoạn khớp đe đạp,<br />
do ngành xuống xương đe được ít mạch máu<br />
nuôi dưỡng hơn các phần khác của chuỗi<br />
xương con, các mạch nuôi lại nhỏ nên dễ bị<br />
các quá trình bệnh lý gây tổn thương hơn.<br />
Tổn thương xương con gặp ở 60% trong<br />
nhóm xẹp nhĩ khu trú nhiều hơn trong nhóm<br />
xẹp nhĩ toàn bộ là 31,7%, có thể do tỷ lệ giai<br />
đoạn III và IV của nhóm xẹp nhĩ khu trú nhiều<br />
hơn xẹp nhĩ toàn bộ.<br />
Các phương pháp phẫu thuật<br />
Phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ nhằm tái tạo lại<br />
sự vững chắc của màng nhĩ, ngăn ngừa màng<br />
nhĩ co kéo gây tiêu huỷ xương con, tiến triển<br />
thành cholesteatoma và phục hồi sức nghe.<br />
Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi tổn<br />
thương hệ thống truyền âm gây nghe kém, túi<br />
co kéo không kiểm soát được đáy túi (độ IV),<br />
xẹp nhĩ tiến triển qua theo dõi định kì hoặc<br />
TCNCYH 82 (2) - 2013<br />
<br />
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br />
nghi ngờ có cholesteatoma. Các phương<br />
pháp phẫu thuật bao gồm đặt ống thông khí<br />
để tái tạo thông khí tai giữa, bóc tách và nâng<br />
màng nhĩ về vị trí giải phẫu thông thường, gia<br />
cố phần màng nhĩ xẹp, phục hồi khoảng<br />
không được thông khí của hòm tai và tái tạo<br />
sự liên tục của chuỗi xương con.<br />
Do lớp sợi bị tiêu, màng nhĩ trở nên rất<br />
mỏng nên việc bóc màng nhĩ co kéo khỏi<br />
thành trong hòm tai và các cấu trúc khác trong<br />
hòm tai khá khó khăn. Đôi khi màng nhĩ bị<br />
rách trong quá trình bóc tách gây nguy cơ sót<br />
biểu bì đặc biệt là ở vùng ngách mặt, ngách<br />
nhĩ hay quanh chuỗi xương con, từ đó có thể<br />
tạo thành cholesteatoma thứ phát. Để làm<br />
giảm nguy cơ này, chúng tôi cố gắng tiêm tê<br />
thật tốt để góp phần bóc tách một phần màng<br />
nhĩ xẹp và thường bắt đầu bóc tách từ phía hạ<br />
nhĩ nơi có thể bóc nguyên vẹn màng nhĩ. Có<br />
nhiều loại vật liệu khác nhau như sụn, màng<br />
sụn, cân cơ… được sử dụng gia cố cho màng<br />
nhĩ để tránh co kéo tái phát, trong số đó sụn là<br />
vật liệu tốt nhất vì có thể chống lại được sự<br />
tiêu và co kéo, đồng thời cho kết quả phục hồi<br />
sức nghe tương đương với các vật liệu khác<br />
như cân cơ và màng sụn [4]. Nhược điểm của<br />
sụn là có màu trắng đục nên không thể quan<br />
sát vào hòm tai trong trường hợp nghi ngờ có<br />
cholesteatoma, nhưng chúng ta có thể khắc<br />
phục bằng cách theo dõi về sức nghe định kì<br />
và trong trường hợp cần thiết là chụp phim cắt<br />
lớp vi tính xương thái dương.<br />
Những trường hợp có tổn thương xương<br />
gây gián đoạn chuỗi xương con đều được<br />
chỉnh hình xương con trong một thì phẫu<br />
thuật, sử dụng thân xương đe tự thân. Khi<br />
thân xương đe bị tiêu một phần, có biểu bì<br />
bám vào,… thì chúng tôi sử dụng gốm sinh<br />
học (đại học Bách Khoa Hà Nội) làm vật liệu<br />
chế tạo trụ dẫn. Đây là loại vật liệu sản xuất<br />
trong nước, giá thành rẻ, dễ chế tạo và cho<br />
<br />
TCNCYH 82 (2) - 2013<br />
<br />
kết quả tốt tương đương với các loại trụ của<br />
nước ngoài.<br />
Trong phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ một số<br />
phẫu thuật viên cho rằng nên phối hợp mở<br />
xương chũm để tăng thể tích không khí đệm<br />
cho hòm tai, góp phần ngăn ngừa sự tái phát<br />
xẹp nhĩ. Tuy nhiên, nghiên cứu của Avraham<br />
và cộng sự [6] cho thấy kết quả phẫu thuật ở<br />
nhóm chỉnh hình tai giữa kết hợp mở xương<br />
chũm không tốt hơn so với nhóm chỉnh hình<br />
tai giữa đơn thuần. Chúng tôi chỉ tiến hành<br />
mở xương chũm cùng với mở hòm nhĩ lối sau<br />
đối với một số trường hợp xẹp nhĩ độ IV,<br />
nhằm phối hợp với đường ống tai bóc tách<br />
được toàn bộ phần màng nhĩ xẹp chui vào<br />
hậu nhĩ, đồng thời làm giảm nguy cơ tái phát<br />
xẹp nhĩ do mở khuyết sau trên quá nhiều.<br />
Kết quả sau phẫu thuật<br />
Kết quả phục hồi giải phẫu tốt không có<br />
trường hợp nào tái phát co kéo ở nhóm Xẹp<br />
nhĩ khu trú, trái lại ở nhóm Xẹp nhĩ toàn bộ tỷ<br />
lệ thất bại gặp ở 12,2% trường hợp (5/41 tai)<br />
(bảng 4). Tỷ lệ này thấp hơn tỷ lệ thất bại 50%<br />
đối với nhóm xẹp nhĩ toàn bộ trong nghiên<br />
cứu của Yung, tuy nhiên đây là kết quả theo<br />
dõi dài hạn trong 3 - 8 năm cho những trường<br />
hợp xẹp nhĩ độ III và IV [5]. Mặt khác, tỷ lệ<br />
thất bại khác nhau giữa nhóm xẹp nhĩ toàn bộ<br />
và Xẹp nhĩ khu trú là do hậu quả của rối loạn<br />
chức năng vòi nhĩ và bệnh lý tai giữa khác<br />
nhau. Đối với xẹp nhĩ khu trú, sự suy yếu và<br />
co kéo của màng nhĩ là hậu quả của rối loạn<br />
chức năng vòi nhĩ và viêm tai giữa trong quá<br />
khứ mà hiện tại rối loạn này đã hồi phục.<br />
Trong khi đó ở Xẹp nhĩ toàn bộ rối loạn chức<br />
năng vòi nhĩ diễn ra nặng hơn và kéo dài cũng<br />
như không có sự hồi phục hoàn toàn [5]. Việc<br />
đặt ống thông khí để tái tạo thông khí cho hòm<br />
tai thường cho kết quả tốt về ngắn hạn, tuy<br />
nhiên về lâu dài sau khi ống đã đẩy ra quá<br />
<br />
75<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
