Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị di chứng liệt vận động dây thần kinh VI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG<br /> LIỆT VẬN ĐỘNG DÂY THẦN KINH VI<br /> VŨ THỊ BÍCH THUỶ<br /> <br /> Bệnh viện Mắt Trung ương<br /> PHẠM GIÁNG KIỀU<br /> <br /> Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị<br /> liệt vận động dây VI.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu trên 36 bệnh nhân (38 mắt)<br /> di chứng liệt dây thần kinh VI có đủ điều kiện cho phép phẫu thuật.<br /> Phương pháp tiến cứu-can thiệp. Kết quả: 6% số bệnh nhân đến khám sớm<br /> trong vòng một tháng với lý do song thị, 78% đến khám sau 6 tháng với lý do lác.<br /> 78,9% là liệt VI không hoàn toàn, 32% số ca không tìm được nguyên nhân. 78,9% được<br /> phẫu thuật lùi rút cơ đơn thuần và 21,1% được phẫu thuật di thực cơ. 100% bệnh nhân<br /> hài lòng về kết quả. 25% số ca có thị giác hai mắt ngay sau khi mổ. Tỷ lệ thành công<br /> của phẫu thuật là 74.<br /> Kết luận: bệnh nhân liệt VI thường đến khám muộn và chủ yếu là hình thái liệt<br /> VI không hoàn toàn. 32% số ca không tìm được nguyên nhân. Phẫu thuật điều trị di<br /> chứng liệt dây VI đạt kết quả tốt và ít biến chứng.<br /> <br /> Trong liệt vận nhãn liệt dây thần<br /> kính VI là một bệnh hay gặp nhất [1].<br /> Nhu cầu và cách thức điều trị điều trị liệt<br /> VI khác nhau và tuỳ thuộc vào từng giai<br /> đoạn, ở giai đoạn ổn định hay còn gọi là<br /> giai đoạn di chứng phẫu thuật là cách<br /> thức điều trị duy nhất.Năm 1973, ở nước<br /> ngoài đã có nhiều nghiên cứu kết quả<br /> điều trị liệt VI như lùi rút cơ đơn thuần,<br /> di thực một phần hai cơ trực đứng của<br /> Jensen hoặc di thực toàn bộ cơ trực đứng<br /> của O’Conner. Trong nước chưa có tác<br /> giả nào đề cập đến hình thái lâm sàng<br /> cũng như kết quả điều trị liệt tác giả Hà<br /> Huy Tiến [2] lần đầu tiên đã báo cáo kết<br /> <br /> quả di thực toàn bộ hai cơ thẳng đứng,<br /> đây chỉ là kết quả phẫu thuật trên ba<br /> bệnh nhân và chưa có kết quả theo dõi<br /> lâu dài. Chính vì thế chúng tôi nghiên<br /> cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:<br /> Nhận xét đặc điểm lâm sàng liệt<br /> dây VI ở giai đoạn ổn định<br /> Đánh giá kết quả phẫu thuật điều<br /> trị di chứng liệt VI.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1.<br /> Đối tượng nghiên cứu:<br /> <br /> 90<br /> <br /> Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả bệnh<br /> nhân liệt dây VI ở giai đoạn đã ổn định<br /> và có điều kiện để theo dõi sau phẫu<br /> thuật. Tiêu chuẩn loại trừ: có bệnh cấp<br /> tính ở mắt, có liệt dây III hoặc dây IV<br /> phối hợp.<br /> <br /> Di thực cơ: cắt kết mạc nửa ngoài<br /> sát rìa, bộc lộ chỗ bám của cơ trực ngoài<br /> và phần ngoài của hai cơ trực trên và<br /> dưới. Dùng móc lác lấy nửa phía ngoài<br /> của cơ trực trên và cơ trực dưới, kéo ra<br /> phía sau cách chỗ bám cơ 15 mm. Khâu<br /> chập nửa ngoài của cơ trực trên với nửa<br /> trên của cơ trực ngoài và khâu chập nửa<br /> ngoài của cơ trực dưới với nửa dưới của<br /> cơ trực ngoài. Chỉ khâu chập cơ là chỉ<br /> không tiêu và nốt chỉ buộc chập hai cơ<br /> nằm ở gần xích đạo. Khâu kết mạc bằng<br /> chỉ tiêu.<br /> 3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật:<br /> Lác: kết quả tốt (độ lác tồn dư 10<br /> diop lăng kính), kết quả khá (độ lác tồn<br /> dư 20 diop lăng kính) và kết quả kém<br /> (độ lác tồn dư 20 diop lăng kính).<br /> Song thị: kết quả tốt (hết song thị ở<br /> vị trí nguyên phát), kết quả khá (song thị<br /> đỡ hơn trước) và kết quả kém (song thị<br /> không thay đổi).<br /> Hạn chế vận nhãn: kết quả tốt (vận<br /> nhãn bình thường hoặc cải thiện được ở<br /> hai bậc trở lên), kết quả khá (vận nhãn<br /> cải thiện được một bậc) và kết quả kém<br /> (vận nhãn không cải thiện).<br /> Tư thế bù trừ: kết quả tốt (hết lệch<br /> mặt), kết quả khá (lệch mặt đỡ hơn trước<br /> mổ) và kết quả kém (lệch mặt không cải<br /> thiện).<br /> 3.3 Tiêu chuẩn đánh giá chung:<br /> Thành công: hết song thị và lác ở vị<br /> trí nhìn xa, nguyên phát.<br /> Thất bại: còn song thị ở vị trí<br /> nguyên phát hay độ lác tồn dư trên 10<br /> diop lăng kính.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu:<br /> Đánh giá trước mổ: Các thông số:<br /> tuổi, giới, lý do đến khám, thời điểm phát<br /> hiện bệnh.- Đánh giá các triệu chứng của<br /> liệt VI: đo độ lác, xác định song thị và vị<br /> trí của trường nhìn không song thị, đánh<br /> giá mức độ hạn chế vận nhãn (phân theo<br /> 4 mức từ –1 đến – 4. Từ –1 đến –3 là liệt<br /> VI không hoàn toàn và -4 là liệt VI hoàn<br /> toàn) và xác định tư thế bù trừ.<br /> Phương tiện nghiên cứu: Các dụng<br /> cụ khám lác, song thị, vận nhãn, máy<br /> khám mắt. Các dụng cụ phẫu thuật: bộ<br /> mổ lác, chỉ liền kim 6/0 tiêu, 4/0 không<br /> tiêu, chỉ khâu kết mạc.<br /> 3.<br /> Đánh giá kết quả phẫu thuật<br /> 3.1. Phương pháp phẫu thuật:<br /> Đối với liệt dây VI không hoàn<br /> toàn: Mổ lùi rút cơ theo định lượng<br /> (1mm cơ trực trong khử 10 đến 20 và<br /> 1mm cơ trực ngoài khử được 10 đến<br /> 1,50). Đối với liệt dây thần kinh VI hoàn<br /> toàn áp dụng phương pháp phẫu thuật di<br /> thực cơ của Jensen.<br /> Lùi cơ trực trong: cắt kết mạc sát<br /> rìa góc trong, bộc lộ cơ trực trong, kiểm<br /> tra cơ, cắt cơ khỏi chỗ bám cũ và khâu<br /> lùi cơ ra sau chỗ bám cũ 5 hoặc 6 mm<br /> bằng chỉ Ethicon 6/0. Khâu phục hồi kết<br /> mạc<br /> <br /> 91<br /> <br /> Phẫu thuật lùi rút cơ đơn thuần ở<br /> 30 mắt (liệt VI không hoàn toàn) và di<br /> thực cơ ở 8 mắt (liệt VI hoàn toàn).<br /> 2.2. Kết quả sau phẫu thuật:<br /> *<br /> Triệu chứng chủ quan: 100% BN<br /> đều hài lòng với kết quả sau phẫu thuật.<br /> *<br /> Triệu chứng khách quan<br /> Thị giác hai mắt: trước phẫu thuật<br /> tất cả 33 bệnh nhân là người lớn có thể<br /> đo được thị giác đều không có thị giác<br /> hai mắt, ngay sau phẫu thuật 8 bệnh nhân<br /> có thị giác hai mắt (24%) (trong đó 1<br /> bệnh nhân di thực và 7 bệnh nhân lùi rút<br /> cơ đơn thuần).<br /> Kết quả điều trị: Để đánh giá kết<br /> quả điều trị riêng từng triệu chứng thì lác<br /> và vận nhãn tính theo mắt (38 mắt), tư<br /> thế bù trừ và song thị tính theo số bệnh<br /> nhân (36 bệnh nhân). Tuy nhiên triệu<br /> chứng song thị trước phẫu thuật chỉ có ở<br /> 11 bệnh nhân.<br /> <br /> 3.4. Đánh giá biến chứng trong và sau<br /> mổ: Xử lý số liệu theo chưong trình<br /> Epi-info 6.04.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1.<br /> Đặc điểm bệnh nhân:<br /> Đặc điểm: 36 bệnh nhân với 38 mắt<br /> (2 bệnh nhân bị liệt VI hoàn toàn hai<br /> mắt). Bệnh nhân ít tuổi nhất là 8 tháng<br /> tuổi, nhiều tuổi nhất là 65. Bệnh nhân nữ<br /> chiếm tỷ lệ 44%, nam chiếm tỷ lệ 56%.<br /> Lý do và thời điểm đến khám: 5,6%<br /> BN đến khám sớm trong vòng một tháng với<br /> lý do song thị. 72,2% BN đến khám muộn<br /> sau 6 tháng với lý do chủ yếu là lác.<br /> Hình thái: liệt dây VI không hoàn<br /> toàn 30 mắt (78,9%) và hoàn toàn 8 mắt<br /> (21,1%).<br /> Nguyên nhân: chấn thương 34%,<br /> bẩm sinh 17%, bệnh mạch máu 17% và<br /> không tìm được nguyên nhân là 32%.<br /> 2.<br /> Kết quả điều trị:<br /> 2.1. Phương pháp phẫu thuật:<br /> <br /> Bảng 3.1: Kết quả phẫu thuật<br /> Lác<br /> Vận nhãn<br /> Bù trừ<br /> <br /> T/chứng<br /> Kết quả<br /> Tốt<br /> <br /> Khá<br /> <br /> Kém<br /> <br /> Di thực<br /> <br /> n<br /> 8<br /> <br /> Lùi rút<br /> <br /> 24<br /> <br /> Di thực<br /> Lùi rút<br /> <br /> 0<br /> 5<br /> <br /> Di thực<br /> Lùi rút<br /> <br /> 0<br /> 1<br /> <br /> %<br /> 21,0<br /> 5<br /> 63,1<br /> 6<br /> 13,1<br /> 6<br /> 2,63<br /> <br /> n<br /> 4<br /> <br /> %<br /> 10,53<br /> <br /> n<br /> 0<br /> <br /> 13<br /> <br /> 34,21<br /> <br /> 0<br /> <br /> 3<br /> 13<br /> <br /> 7,89<br /> 34,21<br /> <br /> 3<br /> 16<br /> <br /> 1<br /> 4<br /> <br /> 2,63<br /> 10,53<br /> <br /> 3<br /> 14<br /> <br /> 92<br /> <br /> %<br /> <br /> Song thị<br /> n<br /> 2<br /> <br /> %<br /> 18,18<br /> <br /> 5<br /> <br /> 45,45<br /> <br /> 8,33<br /> 44,44<br /> <br /> 2<br /> 2<br /> <br /> 18,18<br /> 18,18<br /> <br /> 8,33<br /> 38,89<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 38<br /> <br /> 100<br /> %<br /> <br /> 38<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Kết quả điều chỉnh lác: tất cả 8 ca<br /> di thực đạt kết quả tốt, khá (100%) trong<br /> khi đó chỉ có 29/30 mắt (97%) lùi rút cơ<br /> có kết quả tốt.<br /> Kết quả điều trị hạn chế vận nhãn:<br /> 8 mắt di thực kết quả cải thiện vận nhãn<br /> tốt, khá ở 7 mắt (88%). 30 mắt lùi rút cơ<br /> kết quả tốt là 26 mắt (87%).<br /> Kết quả cải thiện tư thế bù trừ: 3<br /> trong 6 bênh nhân di thực cơ (50%) và<br /> 16 trong 30 bệnh nhân (53%) lùi rút cơ<br /> <br /> 36<br /> <br /> 100%<br /> <br /> 11<br /> <br /> 100%<br /> <br /> đơn thuần có cải thiện tư thế bù trừ<br /> nhưng chỉ ở mức độ khá. Kết quả cho<br /> thấy ngay sau phẫu thuật không có bệnh<br /> nhân nào cải thiện tư thế bù trừ được ở<br /> mức độ tốt, tuy nhiên sau phẫu thuật ba<br /> tháng 14 bệnh nhân đã đạt kết quả tốt.<br /> Kết quả điều trị song thị: tất cả 11<br /> bệnh nhân (100%) có song thị trước mổ<br /> đều được cải thiện (mở rộng trường nhìn<br /> không song thị và di chuyển trường nhìn<br /> không song thị về vị trí thẳng trước).<br /> <br /> Tỷ lệ thành công của phẫu thuật<br /> Bảng 3.2: Tỷ lệ thành công theo phương pháp phẫu thuật<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Số mắt<br /> Tỷ lệ %<br /> Di thực cơ<br /> Thành công<br /> 5<br /> 63<br /> 8 mắt<br /> Thất bại<br /> 3<br /> 37<br /> Lùi rút cơ<br /> Thành công<br /> 23<br /> 77<br /> 30 mắt<br /> Thất bại<br /> 7<br /> 23<br /> Phẫu thuật<br /> Thành công<br /> 28<br /> 74<br /> lùi rút & di thực<br /> Thất bại<br /> 10<br /> 26<br /> Như vậy tỷ lệ thành công của phẫu<br /> thuật di thực cơ là 63% (5/8), lùi rút cơ<br /> đơn thuần là 77% (23/30) và chung cho<br /> cả hai loại phẫu thuật là74% (28/38). Ở<br /> 10 ca thất bại có 8 ca được phẫu thuật lại<br /> <br /> lần hai, kết quả sau mổ bổ xung lần hai<br /> có 7 ca này đạt tiêu chuẩn thành công. Vì<br /> vậy tỷ lệ thành công của phẫu thuật khi<br /> được phẫu thuật bổ xung là 35/38 mắt<br /> chiếm tỷ lệ 92%.<br /> <br /> Liên quan giữa kết quả tốt khá với phương pháp phẫu thuật<br /> Bảng 3.3: Liên quan giữa kết quả tốt khá và phương pháp phẫu thuật<br /> Tỷ lệ tốt khá<br /> Lác<br /> Hạn chế<br /> Song thị<br /> Tư thế<br /> %<br /> vận nhãn<br /> bù trừ<br /> Phương pháp<br /> Di thực cơ<br /> 100<br /> 88<br /> 100<br /> 50<br /> Lùi rút cơ<br /> 97<br /> 87<br /> 100<br /> 53<br /> <br /> 93<br /> <br /> Biến chứng trong phẫu thuật:<br /> rách kết mạc gặp ở 75% số mắt di thực<br /> và 13% số mắt lùi rút cơ đơn thuần. Sự<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05.<br /> <br /> Tỷ lệ tốt khá cho phẫu thuật di<br /> thực cơ là 100% trong điều chỉnh độ lác<br /> và song thị, 88% cải thiện vận nhãn và<br /> 50% tư thế bù trừ. Tỷ lệ này đối với<br /> phương pháp lùi rút cơ đơn thuần là<br /> 97%, 100%, 87%, và 53%.<br /> <br /> Bảng 3.4: Biến chứng liên quan đến phương pháp phẫu thuật<br /> Biến chứng<br /> Rách kết mạc<br /> Tụt cơ<br /> Thủng củng mạc<br /> Phương pháp<br /> n<br /> %<br /> n<br /> %<br /> n<br /> %<br /> Di thực cơ (8)<br /> 6<br /> 75<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> Lùi rút cơ (30)<br /> 4<br /> 13<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> Biến chứng sau phẫu thuật<br /> Biến chứng<br /> Loại phẫu thuật<br /> Di thực cơ (8 mắt)<br /> Lùi rút cơ (30 mắt)<br /> Tổng số (mắt)<br /> <br /> Bảng 3.5: Biến chứng sau phẫu thuật<br /> Hở<br /> T/máu<br /> Sẹo<br /> Lác<br /> Chỉnh<br /> mép<br /> bán phần<br /> xấu<br /> đứng<br /> non<br /> mổ<br /> trước<br /> 2<br /> 3<br /> 1<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 1<br /> 3<br /> 0<br /> 3<br /> 2<br /> 4<br /> 4<br /> 0<br /> 3<br /> <br /> Sau mổ di thực cơ hay gặp sẹo xấu,<br /> hở mép mổ trong khi đó của lùi rút cơ<br /> đơn thuần là lác đứng và chỉnh non.<br /> <br /> Tác giả<br /> Rucker [5]<br /> Miller [TDT5]<br /> <br /> 2<br /> 2<br /> 4<br /> <br /> đến khám là một vấn đề chúng ta cần<br /> quan tâm vì đó là yếu tố ảnh hưởng rất<br /> lớn đến kết quả điều trị. ở các nước phát<br /> triển 53% số bệnh nhân đến khám trong<br /> vòng một tháng trong khi đó tỷ lệ này ở<br /> nước ta là 5,6%. Tỷ lệ bệnh nhân đến<br /> khám muộn sau 6 tháng chiếm 72,2%,<br /> đây cũng là lý do giải thích cho tỷ lệ kết<br /> quả thành công của chúng tôi thấp hơn<br /> các tác giả khác.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Bàn luận về đặc điểm lâm sàng liệt<br /> dây thần kinh VI: tỷ lệ mắc bệnh giữa<br /> nam và nữ không có sự khác biệt có ý<br /> nghĩa thống kê, điều này cũng phù hợp<br /> với nhận xét của Jonathan [4]. Thời điểm<br /> <br /> NN %<br /> <br /> Song<br /> thị<br /> <br /> Bảng 4.1: Nguyên nhân liệt VI<br /> Mạch<br /> U<br /> Bẩm<br /> Sang<br /> máu<br /> sinh<br /> chấn<br /> 27<br /> 14<br /> 14<br /> 7<br /> 10<br /> 43<br /> 20<br /> <br /> 94<br /> <br /> Xơ hoá<br /> rải rác<br /> 6<br /> <br /> Không<br /> rõ<br /> 25<br /> <br />