zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Kết quả phẫu thuật phình động mạch thân nền

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Kết quả phẫu thuật phình động mạch thân nền phân tích chiến lược phẫu thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật phình động mạch thân nền. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 8 trường hợp túi phình thân nền được phẫu thuật tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1.2018 đến tháng 8.2018.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả phẫu thuật phình động mạch thân nền

HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM – LẦN THỨ XXII KẾT QUẢ PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÂN NỀN Phạm Quỳnh Trang1, Nguyễn Thế Hào1, Phạm Văn Thành Công1, Vũ Tân Lộc1, Dương Văn Thăng1, Nguyễn Tất Đặng1, Khổng Ngọc Minh1 TÓM TẮT 30 Objectives: Evaluation of surgical strategy Mục đích: Phân tích chiến lược phẫu thuật và and results of basilar artery aneurysms (BAA). đánh giá kết quả phẫu thuật phình động mạch Methods: Prospective study of 8 BAA patients thân nền. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu underwent surgery in Bach Mai hospital from tiến cứu 8 trường hợp túi phình thân nền được 1.2018 to 8.2018. Results: 5F:3M, mean age phẫu thuật tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 56,8. Approaches: transsylvian w/w.o 1.2018 đến tháng 8.2018. Kết quả: 5 nữ:3nam, subtemporal or zygomatic osteotomy, combined tuổi trung bình 56,8. Các đường mổ được áp petrosectomy. Clipping techniques depending on dụng: qua sylvian đơn thuần hoặc phối hợp với aneurysmal size, dome projection and neck wide. cắt cung zygoma hoặc đường dưới thái dương, Favorable outcome 5/8, poor 2/8, 1/8 dead. đường trước và sau xương đá. Kỹ thuật kẹp túi Cranial nerve palsy 4/8 with 1 permanent. phình phụ thuộc vào kích thước, độ rộng của cổ, Conclusions: Approches and clipping techniques hướng túi phình. Kết quả tốt 5/8 trường hợp, xấu depending on aneurysmal morphology and 2/8 trường hợp, 1/8 tử vong. Biến chứng liệt TK correlative circulations. Surgical outcome is sọ 4/8 trường hợp, trong đó có 1/8 không hồi acceptable. Most frequent complication is phục. Kết luận: Lựa chọn đường phẫu thuật và kỹ transient cranial nerve palsy. thuật kẹp túi phình phụ thuộc vào đặc điểm hình Keywords: Basilar artery aneurysms, thái túi phình và hệ thống động mạch xung surgical strategy, surgical outcome quanh. Kết quả phẫu thuật chấp nhận được. Biến chứng hay gặp nhất là liệt thần kinh sọ có hồi I. ĐẶT VẤN ĐỀ phục. Phẫu thuật phình động mạch thân nền Từ khoá: Phình động mạch thân nền, chiến cho tới nay vẫn là một phẫu thuật phức tạp, lược phẫu thuật, kết quả phẫu thuật đòi hỏi kinh nghiệm và khả năng thao tác của phẫu thuật viên[1][3]. Một số yếu tố gây khó SUMMARY khăn trong phẫu thuật phình động mạch thân SURGICAL RESULTS OF BASILAR nền: 1.Phẫu trường sâu, bị vướng bởi cấu ARTERY ANEURYSMS trúc xương và các mạch máu nông hơn, 2. Có nhiều động mạch xuyên xuất phát trực tiếp từ động mạch thân nền, 3. Biến thể của túi 1 Bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội phình đa dạng về hình thái giải phẫu cũng Chịu trách nhiệm chính: Phạm Quỳnh Trang như mối liên quan với các cấu trúc xung ĐT: 0968300378 quanh như dốc nền, mỏm yên sau. Các Email: drphamquynhtrang@gmail.com đường mổ trán thái dương và dưới thái Ngày nhận bài: 15/8/2023 dương kinh điển không đáp ứng được trong Ngày phản biện khoa học: 15/9/2023 một số trường hợp túi phình phức tạp. Chính Ngày duyệt bài: 22/9/2023 vì vậy, với mỗi trường hợp cụ thể, phẫu thuật 206
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 viên sẽ quyết định thay đổi chi tiết đường - Bệnh nhân được chẩn đoán là phình vào cho phù hợp[2][3][4]. Trong nghiên cứu động mạch thân nền dựa vào thăm khám lâm này chúng tôi phân tích chiến lược phẫu sàng và chẩn đoán hình ảnh thuật đối với từng trường hợp cụ thể và đánh - Bệnh nhân được phẫu thuật kẹp túi giá kết quả phẫu thuật phình động mạch thân phình nền. - Đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim ảnh Tiêu chuẩn loại trừ II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Bệnh nhân phình động mạch não ở vị trí Đối tượng nghiên cứu: Từ tháng 1.2022 khác đến hết tháng 8.2022 có 328 trường hợp - Bệnh nhân phình động mạch thân nền phình động mạch não được phẫu thuật tại nhưng không được điều trị phẫu thuật Bệnh viện Bạch Mai, trong đó có 8 trường - Không đủ hồ sơ bệnh án, phim ảnh hợp túi phình động mạch thân nền, chiếm Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu 2,4%. tiến cứu dựa trên mô tả can thiệp các chỉ tiêu Tiêu chuẩn lựa chọn lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau phẫu thuật, không đối chứng. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, lựa chọn đường phẫu thuật, kết quả phẫu thuật được tóm tắt trong bảng 1 Bảng 1. Tóm tắt đặc điểm 8 trường hợp phình động mạch thân nền được phẫu thuật Chiều Hướng Đường Tồn Độ Kích dài của Biến TT Tuổi Giới Fisher Vị trí túi phẫu KQ PT dư túi LS thước ĐM chứng phình thuật phình thân nền Qua Liệt III Đỉnh Trung 1 51 Nữ 2 2 Nhỏ Ra sau Sylvian Tốt có hồi Không thân nền bình phải phục Ngã ba Qua Chưa BA- Trung 2 62 Nữ Nhỏ Sylvian Tốt Không Không vỡ SCA- bình trái PCA trái Chỗ xuất Qua Liệt III Chưa Lên 3 43 Nam phát Nhỏ Ngắn Sylvian Tốt có hồi Không vỡ trên PCA trái trái phục Liệt ½ Qua người Đỉnh Sylvian 4 71 Nam 3 3 Lớn Ra sau Ngắn Xấu hồi Không thân nền +Dưới phục TD phải kém 5 63 Nữ Chưa AICA Khổng Trước- Tốt Liệt VI Không 207
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM – LẦN THỨ XXII vỡ lồ sau có hồi xương phục đá bên trái Qua Sylvian Đỉnh Lên 6 59 Nữ 2 2 Lớn Dài +cắt Tốt Không Không thân nền trên zygoma phải Liệt ½ người + Qua Chưa Đỉnh Liệt III 7 68 Nữ 3 3 Lớn Ra sau Dài Sylvian Xấu chụp thân nền ko hồi phải KT phục + GNT Tử Qua vong Không Đỉnh Lên Sylvian 8 37 Nam 4 4 Nhỏ Ngắn ngày chụp thân nền trên + Dưới thứ 3 KT TD phải sau mổ Nhận xét: - Kết quả điều trị phẫu thuật túi phình - Có 8 bệnh nhân (5nữ : 3nam), tuổi động mạch thân nền: Tốt 5/8 bệnh nhân trung bình 56,8 (37-71). (62,5%), kết quả xấu 2/8 bệnh nhân (25%), 1 - Các đường mổ được áp dụng: Qua bệnh nhân tử vong (12,5%). Sylvian (4/8), qua Sylvian+ dưới thái dương - Có 3 trường hợp liệt TK sọ có hồi phục (2/8), qua Sylvian+cắt Zygoma (1/8), trước và sau xương đá (1/8). Hình 1. Hình ảnh trước và sau phẫu thuật túi phình đỉnh thân nền 208
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 IV. BÀN LUẬN phình không nằm ở chính giữa đỉnh thân nền Chiến lược phẫu thuật túi phình động mà lệch sang phía gốc của động mạch não mạch thân nền sau bên trái. Chính vì vậy, chúng tôi chỉ cần Lựa chọn đường phẫu thuật sử dụng đường qua Sylvian, kết hơp với mở Chúng tôi lựa chọn đường phẫu thuật rộng khe Sylvian, giải phóng chỗ bám của trước một trường hợp túi phình động mạch cực thái dương vào nền sọ để vén cực thái thân nền dựa vào những đặc điểm sau: Vị trí dương lên cao là có thể tiếp cận được túi túi phình, chiều dài của động mạch thân nền. phình. Túi phình nằm ở vị trí quanh ngã ba động Roux (2004) đã sơ đồ hoá vị trí túi phình mạch thân nền được tiếp cận bằng đường mổ thân nền so với dốc nền. Với những túi phình kinh điển qua Sylvian. Đường mổ này có thể có vị trí thấp dưới 1/3 trên dốc nền có thể sử thay đổi phụ thuộc vào chiều dài của động dụng đường qua xương đá[2]. Kato (2002) áp mạch thân nền. Nếu động mạch thân nền dài, dụng đường Kawasé cho những trường hợp đỉnh thân nền lên cao hơn so với ngã ba cảnh túi phình nằm ở đoạn thân nền từ bên dưới thị, đường qua Sylvian được mở rộng thêm hố yên cho tới lỗ tai trong[3]. Trường hợp số bằng cách cắt cung zygoma (trường hợp 6). 5 trong nghiên cứu của chúng tôi là một túi Theo Kato (2002), chỉ định cắt zygoma được phình xuất phát từ gốc động mạch AICA. đặt ra khi vị trí đỉnh thân nền cao hơn trên Tuy nhiên, vì túi phình có kích thước khổng 15mm so với mỏm yên sau[3]. Việc cắt cung lồ, cổ rộng >5mm nên chúng tôi đã sử dụng zygoma khiến cho phẫu trường được rộng đường phối hợp trước và sau xương đá, hơn từ phía dưới lên giúp cho phẫu thuật ngoài việc có thể tiếp cận được túi phình, viên có thể thao tác mà không cần phải vén phẫu thuật viên còn kiểm soát được đoạn não nhiều[2]. Ở trường hợp số 7, do chưa có trước túi phình của động mạch thân nền. kinh nghiệm nên chúng tôi chỉ sử dụng Lựa chọn bên phẫu thuật đường qua Sylvian đơn thuần. Chính vì vậy, Động mạch thân nền là một cấu trúc trong quá trình thao tác, trường mổ vừa sâu mạch máu nằm ở đường giữa nên câu hỏi đặt vừa hẹp dẫn đến vỡ túi phình trong mổ. Sau ra là nên phẫu thuật từ bên nào. Trong những mổ bệnh nhân tri giác xấu, liệt ½ người do trường hợp bình thường, các tác giả trong y tổn thương các động mạch xuyên, liệt dây III văn đều nhận định nên mở sọ bên không hồi phục do dây III bị căng giãn nhiều phải[2][4][5]. Phẫu thuật viên phải lựa chọn trong mổ. Ngoài ra, bệnh nhân còn có biến bên trái khi liệt III trái, yếu/liệt nửa người chứng giãn não thất sau mổ 3 tuần. phải, có túi phình tuần hoàn bên trái kèm Với trường hợp đỉnh thân nền nằm thấp theo. Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa hơn 1cm so với mỏm yên sau (trường hợp chọn phẫu thuật bên trái trong một số trường 4,8), chúng tôi sử dụng đường qua sylvian hợp. Trường hợp 2: Túi phình nằm ở giữa kết hợp với đường dưới thái dương. Các tác điểm xuất phát của PCA và SCA trái, mở sọ giả Lawton (2012) và Roux (2004) cho rằng bên trái với mục đích kiểm soát các động ngoài việc mở rộng đường mổ ra đến dưới mạch này. Trường hợp 4: Túi phình tuy nằm thái dương, cần thiết phải mài mỏm yên sau ở đỉnh thân nền nhưng hơi lệch sang chỗ xuất để phẫu thuật viên có thể có kiểm soát được phát của PCA bên trái, kèm theo động mạch động mạch thân nền[1][2]. Trong nghiên cứu thân nền không đi thẳng đường giữa mà đổ của chúng tôi, trường hợp số 3, động mạch sang bên trái. Trường hợp 5: Túi phình thân nền cũng dài , đỉnh thân nền lên cao hơn khổng lồ nằm giữa động mạch thân nền tạo so với tam giác cảnh thị. Tuy nhiên vị trí túi thành khối choán chỗ chèn ép cầu não bên 209
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM – LẦN THỨ XXII trái, gây tê yếu nửa người bên phải. ra trước làm cho phẫu thuật viên không quan Kỹ thuật kẹp cổ túi phình sát được các động mạch PCA và SCA bên Các yếu tố gây ảnh hưởng việc kẹp cổ túi đối diện. Với những trường hợp quay ra phình thân nền là: 1. Độ hẹp và sâu của trước, Lawton sử dụng phương pháp kẹp một trường mổ, 2. Các đặc điểm của túi phình clip xa cổ túi phình để định hướng và làm bao gồm: kích thước, hướng túi phình, độ cho túi phình di động được lên trên, sau đó rộng của cổ túi phình, 3. Các động mạch mới kẹp những clip vào cổ túi phình[1]. xuyên xuất phát từ đỉnh thân nền đi vào thân Những túi phình hướng ra sau không che não[5]. khuất các nhánh SCA, PCA bên đối diện, Phẫu trường hẹp và sâu: Để tiếp cận được khiến phẫu thuật viên dễ dàng kiểm soát, tuy túi phình đỉnh thân nền, ngoài yếu tố phẫu nhiên, tư thế đổ ra sau khiến cho túi phình trường vừa hẹp, vừa sâu, phẫu thuật viên còn tiếp xúc với thân não và các nhánh mạch gặp cản trở là hệ thống mạch cảnh và các dây xuyên. Chúng tôi sử dụng kỹ thuật đặt một thần kinh sọ cùng bên ở nông hơn. Ngoài clip tạm thời vào thân túi phình, vừa làm việc lựa chọn đường mổ phù hợp, chúng tôi giảm lượng máu vào trong túi phình, vừa còn phải sử dụng một số kỹ thuật và phương giúp phẫu thuật viên có thể phẫu tích túi tiện như vén động mạch cảnh, hy sinh động phình ra khỏi thân não mà không làm thương mạch thông sau trong một số trường hợp tổn các nhánh xuyên từ phía sau. Sau khi túi đảm bảo tuần hoàn trước, sau không có bất phình được di động đến vị trí hướng lên trên, thường. Ngoài ra, cần một số phương tiện phẫu thuật viên có thể tách được các nhánh như dụng cụ vi phẫu đơn trục sử dụng cho xuyên ra để đặt clip vĩnh viễn. Với những những phẫu trường sâu hẹp như trong phẫu trường hợp này, Lawton sử dụng clip cửa sổ thuật ít xâm lấn, clip mạch máu não với các vòng qua PCA và SCA cùng bên, kèm theo hình thái, kích thước khác nhau để phẫu kỹ thuật kẹp clip nối nhau để tránh kẹp vào thuật viên có thể tiếp cận được cổ túi phình các động mạch xuyên. một cách thuận lợi. Kato (2002) sử dụng nội soi hỗ trợ để Các đặc điểm của túi phình: Túi phình quan sát phần xa của túi phình, kiểm tra xem kích thước lớn, khổng lồ, cổ rộng là một yếu cổ túi phình đã được kẹp hết chưa và các tố gây khó khăn cho phẫu thuật viên. Trong y nhánh động mạch xuyên cũng như các nhánh văn, một số tác giả nhắc tới kỹ thuật dừng PCA, SCA bên đối diện có được bảo toàn tuần hoàn trong mổ áp dụng cho những không[3]. trường hợp túi phình khổng lồ của động Kết quả phẫu thuật mạch thân nền[2][5]. Chúng tôi thường sử Kết quả phẫu thuật nói chung của phình dụng kỹ thuật kẹp clip nối tiếp nhau với động mạch thân nền không tốt bằng các vị trí trường hợp túi phình cổ rộng. Trong trường khác. Theo Roux (2004), kết quả tốt chiếm hợp túi phình khổng lồ đoạn giữa thân nền, khoảng 80%, tỷ lệ tử vong khoảng 6%- chúng tôi phải kẹp tạm thời, lấy hết tổ chức 27%[2]. Theo tác giả này, yếu tố ảnh hưởng hoá và máu cục trong lòng để làm xẹp túi lớn nhất đến kết quả phẫu thuật là độ lâm phình trước khi kẹp. sàng trước mổ. Trong nghiên cứu này, tuy Túi phình hướng lên trên ở vị trí đỉnh trên số lượng bệnh nhân còn ít, nhưng chúng thân nền là loại dễ kẹp nhất. Những túi phình tôi nhận thấy rằng, kết quả lâm sàng liên hướng ra trước có ưu điểm là quá trình kẹp quan đến tổn thương các nhánh xuyên. Hai clip ít gây ảnh hưởng đến các động mạch bệnh nhân có kết quả lâm sàng sau mổ xấu xuyên phía sau. Tuy nhiên, túi phình hướng đều là các túi phình lớn, hướng ra sau. 210
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Gonzalez (2005) cũng có nhận định tương tự. thường hồi phục trừ khi có tổn thương thân Drake (1976) nhận xét thấy tỷ lệ tử vong cao não. đến 50% trong những trường hợp túi phình Tỷ lệ các biến chứng khác nói chung là thân nền khổng lồ[4]. khoảng 14%, nguyên nhân là do các diễn Biến chứng sau phẫu thuật biến trong mổ như vỡ túi phình, tổn thương Biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật các mạch xuyên, tắc các nhánh bên[4]. phình động mạch thân nền là liệt tạm thời Chúng tôi gặp 1 trường hợp có biến các dân thần kinh sọ, đặc biệt là dây III[6]. chứng giãn não thất mạn tính sau mổ. Roux Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4/8 bệnh cho rằng tỷ lệ biến chứng giãn não thất sau nhân có liệt TK III, IV, trong đó có một vỡ phình động mạch thân nền cao gấp 2 lần trường hợp không hồi phục. Trong y văn, các sau vỡ phình tuần hoàn trước[2]. tác giả đều nhận định liệt thần kinh sọ Hình 2. Hình ảnh trước-sau mổ phình động mạch AICA V. KẾT LUẬN Relationship between the different Việc lựa chọn đường phẫu thuật và kỹ approaches and the surgical corridors, Minim thuật kẹp túi phình phụ thuộc vào đặc điểm Invas Neurosurg 45:142-145. hình thái túi phình và hệ thống động mạch 4. Gonzalez L.F., Amin-Hanjani S., xung quanh. Kết quả phẫu thuật chấp nhận Bambakidis N.C., Spetzler R. (2005), Skull base approaches to the basilar artery, được. Biến chứng hay gặp nhất là liệt thần Neurosurg Focus 19(2):1-12. kinh sọ có hồi phục 5. Pahl F.H., Fernandes de Oliveira M., Rotta J.M. (2017), Microsurgical treatment TÀI LIỆU THAM KHẢO of basilar tip aneurysms: is it still 1. Lawton M.T (2011), Seven aneurysms – acceptable?, Arq Neuropsiquiatr 75(10): 697- Tenets and techniques for clipping, Thieme 702 Publisher 6. Horikoshi T., Nukui H., Yagishita T., 2. Roux P.D (2004), Management of cerebral Nishigaya K., Fukasawa I., Sasaki H. aneurysms, Saunders Publisher (1991), Oculomotor nerve palsy after surgery 3. Kato Y., Sano H., Behari S., Kumar S., for upper basilar artery aneurysms, Nagahisa S.,Iwata S., Kanno T. (2002), Neurosurgery 44(4): 705-710. Surgical clipping of basilar aneurysms: 211

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.