Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br />
<br />
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO QUA MƯỜI HAI NĂM <br />
KINH NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN <br />
Vũ Văn Ty*, Trà Anh Duy*, Nguyễn Đạo Thuấn*, Đào Quang Oánh* <br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Đặt vấn đề: Tạo hình niệu đạo do nguyên nhân mắc phải vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ niệu <br />
khoa. Tỷ lệ thành công còn tùy thuộc vào sự lựa chọn phương pháp mổ tạo hình và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu <br />
thuật. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo đã được chứng minh là một điều trị hiệu quả cho hẹp niệu đạo bệnh với kết quả <br />
lâu dài. <br />
Mục tiêu: Đánh giá tỉ lệ thành công của các phương pháp điều trị tạo hình niệu đạo qua 12 năm của cùng một <br />
nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân. <br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu hồi cứu của tất cả 285 trường hợp tạo hình <br />
niệu đạo trong 12 năm qua của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại bệnh viện Bình Dân. <br />
Kết quả: Đối với hẹp niệu đạo trước, tỉ lệ thành công của phương pháp nối tận – tận (EPA) 88,89%, tạo <br />
hình bằng mảnh ghép niêm mạc miệng (BMG) 85,71%, tạo hình bằng vạt da dương vật có cuống (PF) 83,33% <br />
và tạo hình phối hợp bằng niêm mạc miệng và vạt da quy đầu 80,00%. Trong hẹp niệu đạo sau, chúng tôi áp <br />
dụng phương pháp tạo hình niệu đạo hành‐ màng nối tận – tận (BmA) theo 4 nhóm, tỉ lệ thành công theo thứ <br />
tự sau: nhóm 1 (90,90%), nhóm 2 (87,50%), nhóm 3 (88,89%), nhóm 4 (80,00%). Tạo hình hẹp niệu đạo phức <br />
tạp tỉ lệ thành công là 83,33%. Tỉ lệ thành công chung là 86,32%. Tai biến – biến chứng: Chảy máu trong phẫu <br />
thuật phải truyền máu (0,70%), nhiễm trùng vết mổ (4,56%), rò niệu đạo (2,46%), không trường hợp nào <br />
thủng trực tràng. <br />
Kết luận: Qua 285 trường hợp trong 12 năm tạo hình niệu đạo, với việc áp dụng các phương pháp tạo <br />
hình niệu đạo hiện nay trên thế giới, chúng tôi hy vọng sẽ ngày càng hoàn thiện kỹ thuật hơn nhằm góp phần <br />
cho sự thành công, giúp bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường, không lệ thuộc vào bệnh viện để nong niệu <br />
đạo định kỳ. <br />
Từ khóa: hẹp niệu đạo, tao hình niệu đạo trước nối tận – tận, tạo hình bằng mảnh ghép niêm mạc miệng, tạo <br />
hình bằng vạt da dương vật có cuống, tạo hình niệu đạo sau nối tận – tận <br />
ABSTRACT <br />
RESULTS OF URETHRAL RECONSTRUCTIVE SURGERY AT BINH DAN HOSPITAL: A TWELVE <br />
YEARS EXPERIENCE <br />
Vu Van Ty, Tra Anh Duy, Nguyen Dao Thuan, Dao Quang Oanh <br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 298 ‐ 305 <br />
Introduction: Urethral reconstructive surgery by acquired causes remains a challenge to urologists. The <br />
success rate depends on the choice of plastic surgery methods and experience of the surgeon. Reconstructive urethral <br />
surgery has been shown to be an effective treatment for urethral stricture disease with durable results. <br />
Purpose: In order to evaluate the results of urethral reconstructive surgery at Binh Dan hospital in 12 years by <br />
a single institutional experience group. <br />
Materials and Methods: This is a retrospective study of 285 cases urethral reconstructive surgeries in twelve <br />
<br />
* Khoa niệu bệnh viện Bình Dân TpHCM. <br />
Tác giả liên lạc: BS Trà Anh Duy <br />
ĐT: 0989.333.840 <br />
<br />
<br />
<br />
Email: traanhduy@gmail.com <br />
<br />
years by the same primary surgeon group at Binh Dan hospital. <br />
<br />
298<br />
<br />
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Results: For anterior urethral stricture, the successful rate of EPA (88.89%), BMG (85.71%), PF (83.33%), <br />
BMG + PF (80.00%). For posterior urethral stricture, the successful rate of BmA in four small group: group 1 <br />
(90.90%), group 2 (87.50%), group 3 (88.89%), group 4 (80.00%). The overall successful rate is 86.32%. <br />
Complications: Bleeding during surgery must be blood transfusion (0.70%), wound infection (4.56%), urethral <br />
fistula (2.46%), no cases of rectal perforation. <br />
Conclusions: With 285 cases of urethral reconstructive surgeries, we hope that the technique becomes <br />
perfectionally to contribute to the success, help patients return to a normal life, not dependent on the hospital for <br />
periodic urethral dilatation. <br />
Key words: Urethral stricture; Excision and Primary Anastomosis (EPA), Buccal Mucosa Graft (BMG), <br />
Penile Flap (PF), Bulbo‐membranous Anastomosis (BmA). <br />
<br />
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br />
<br />
299<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ <br />
Tạo hình niệu đạo trước được thực hiện đầu <br />
tiên năm 1883, Heusner bác sĩ người Đức đã cắt <br />
đoạn hẹp và nối tận‐tận nhưng kết quả đạt được <br />
kém. Cùng thời gian đó, các bác sĩ Pháp cũng <br />
thực hiện những phẫu thuật tương tự, Mayo <br />
Robson (1884), Guyon (1892). Năm 1908, Watson <br />
và Cunningham trình bày 13 trường hợp và kết <br />
quả sau 1 năm, chỉ có 5 bệnh nhân còn được kết <br />
quả tốt. Năm 1895, Rochet đề nghị chuyển lưu <br />
nước tiểu đối với mổ tạo hình hẹp niệu đạo, <br />
Marion (1912) và Heitz‐Boyer (1922), cắt bỏ đoạn <br />
niệu đạo tổn thương, nối tận tận với mở bàng <br />
quang ra da đã cải thiện kết quả lâu dài của điều <br />
trị. Các nhà phẫu thuật tạo hình niệu đạo đương <br />
thời khác như Krois (1929), Watson (1935) và <br />
Solovov (1935) cũng đã có kết quả phẫu thuật tốt <br />
tuy còn giới hạn. Khi sáng chế ra chỉ tan, chất <br />
lượng ống thông tiểu tốt và nhất là có kháng <br />
sinh hiệu quả, kết quả phẫu thuật tạo hình niệu <br />
đạo thành công nhiều hơn. Năm 1975, Turner‐<br />
Warwick báo cáo kết quả thành công nối tận‐tận <br />
niệu đạo hành(4). <br />
Năm 1899, Rochet và C.H.Mayo năm 1901 <br />
dùng mảnh ghép da qui đầu có cuống trong <br />
phẫu thuật tạo hình niệu đạo. Năm 1980, <br />
Duckett trình bày vạt ngang da qui đầu giúp tạo <br />
hình đoạn niệu đạo dài. Mảnh ghép tự do đầu <br />
tiên được áp dụng bởi Nové‐Josserand năm <br />
1897, sau đó là Devine và Horton, Desy và các <br />
tác giả khác nhưng không đạt được kết quả tốt <br />
vì mảnh ghép có khuynh hướng co rút lại. Năm <br />
1947, Memmelar và năm 1955, Marshall và <br />
Spellman dùng niêm mạc bàng quang để tạo <br />
hình niệu đạo(4). <br />
Mảnh ghép niêm mạc miệng đã được dùng <br />
hơn 100 năm qua trong phẫu thuật tạo hình <br />
nhãn khoa và hàm mặt. Năm 1992, Buerger và <br />
cộng sự báo cáo kết quả thí nghiệm dùng niêm <br />
mạc miệng để tạo hình niệu đạo cho bệnh nhân <br />
niệu đạo đóng thấp. Cùng năm đó, Dessant và <br />
cộng sự báo cáo thành công dùng niêm mạc <br />
miệng và bàng quang để tạo hình niệu đạo cho 8 <br />
bệnh nhân(4). Ngày nay niêm mạc miệng được <br />
<br />
300<br />
<br />
sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình niệu <br />
đạo so với các loại mô khác như da qui đầu, da <br />
bìu(7). Năm 1972, Sachse áp dụng nội soi xẻ lạnh <br />
niệu đạo đã giúp bảo đảm kết quả lâu dài cho <br />
vấn đề tạo hình niệu đạo. <br />
Tạo hình niệu đạo do nguyên nhân mắc phải <br />
vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ niệu <br />
khoa. Tỷ lệ thành công còn tùy thuộc vào sự lựa <br />
chọn phương pháp mổ tạo hình và kinh nghiệm <br />
của bác sĩ phẫu thuật. Hằng năm, nhiều phương <br />
pháp mới được nghiên cứu nhằm mục đích đạt <br />
kết quả cao hơn. Từ năm 1965, hơn 3500 đề tài <br />
nghiên cứu về tạo hình niệu đạo và niệu đạo <br />
đóng thấp đã được báo cáo cho thấy sự thách <br />
thức và những khó khăn của nó(4). <br />
Phẫu thuật tái tạo niệu đạo đã được chứng <br />
minh là một điều trị hiệu quả cho hẹp niệu đạo <br />
bệnh với kết quả lâu dài(1,2,5,20,21,22). Tuy nhiên, việc <br />
áp dụng kỹ thuật tạo hình niệu đạo đòi hỏi phẫu <br />
thuật viên phải có kinh nghiệm và sự kiên nhẫn <br />
nhằm hoàn thiện kỹ thuật. <br />
Chúng tôi đánh giá kinh nghiệm của chúng <br />
tôi với 285 trường hợp tạo hình niệu đạo trong <br />
khoảng thời gian 12 năm từ 2002 đến 2013 bởi <br />
một nhóm bác sĩ phẫu thuật tại bệnh viện Bình <br />
Dân. Mục đích của chúng tôi là xác định tỷ lệ <br />
thành công chung và tỉ lệ thành công riêng cho <br />
từng loại phẫu thuật tạo hình niệu đạo. <br />
<br />
Mục tiêu <br />
Đánh giá tỉ lệ thành công của các phương <br />
pháp điều trị tạo hình niệu đạo trong 12 năm <br />
của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại bệnh <br />
viện Bình Dân. <br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
Đây là một nghiên cứu hồi cứu của tất cả <br />
các trường hợp tạo hình niệu đạo trong 12 <br />
năm qua từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 6 năm <br />
2013 của cùng một nhóm phẫu thuật viên tại <br />
bệnh viện Bình Dân. Theo dõi bệnh ít nhất 3 <br />
tháng sau phẫu thuật. Tổng cộng có 285 bệnh <br />
nhân được phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong <br />
thời gian này. <br />
<br />
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br />
Tất cả bệnh nhân được đánh giá đoạn niệu <br />
đạo hẹp trước và sau mổ với X Quang niệu đạo ‐ <br />
bàng quang ngược dòng và xuôi dòng (RUG & <br />
VCUG). Phần lớn bệnh nhân được đo niệu dòng <br />
đồ trước mổ nếu chỉ tiểu khó thôi và dùng để <br />
đánh giá kết quả sau mổ. <br />
Những yếu tố: nguyên nhân hẹp, loại phẫu <br />
thuật, vị trí hẹp, chiều dài hẹp, tái phát hẹp, tuổi <br />
bệnh nhân… được thống kê. Các loại phẫu thuật <br />
tạo hình được phẫu thuật viên đánh giá xác định <br />
trước qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh <br />
như chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng <br />
chụp bàng quang niệu đạo lúc đi tiểu. Và cuối <br />
cùng loại phẫu thuật được xác đinh trong khi <br />
phẫu thuật thông qua đánh giá mức độ hẹp, <br />
chiều dài đoạn hẹp, độ căng niệu đạo... <br />
Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản <br />
và nằm tư thế tán sỏi. Trường hợp niệu đạo sau, <br />
chúng tôi có kê thêm gối dưới vùng mông bệnh <br />
nhân để quá trình phẫu thuật vùng niệu đạo sau <br />
được dễ dàng hơn. Sau khi đánh giá đoạn hẹp <br />
niệu đao, bệnh nhân được tiến hành phương <br />
pháp tạo hình đã được lựa chọn. sau khi tạo <br />
hình bệnh nhân được đặt thông niệu đạo Foley <br />
16Fr lưu trong 3 tuần. <br />
Theo dõi diễn tiến hậu phẫu những dấu hiệu <br />
nhiễm trùng, chảy máu,…Chúng tôi rút dẫn lưu <br />
penrose sau 1‐2 ngày. Sau một tuần, chúng tôi <br />
hướng dẫn bệnh nhân đẩy thông niệu đạo ra <br />
vào nhằmm làm thoát lưu dịch niệu đạo tốt hơn. <br />
Sau 3 tuần bệnh nhân được rút thông niệu <br />
đạo và được làm niệu dòng đồ. Bệnh nhân tiếp <br />
tục được theo dõi hậu phẫu 1, 3, 6, 12 tháng và <br />
trở lại tái khám ngay khi có dấu hiệu tiểu khó, bí <br />
tiểu hoặc có những bất thường khi đi tiểu khác. <br />
<br />
Niệu đạo trước <br />
Nối tận ‐ tận <br />
Cắt bỏ đoạn hẹp và nối tận tận hai đầu niệu <br />
đạo vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị. Đoạn <br />
hẹp nằm trong khoảng từ dây chằng treo góc <br />
bìu dương vật và niệu đạo màng. Niệu đạo <br />
dương vật có chiều dài cố định nên không bao <br />
giờ nối tận tận dù đoạn hẹp ngắn vì sẽ làm cong <br />
<br />
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
dương vật khi cương(1). Bóc tách kỹ thể xốp và <br />
niệu đạo, cắt bỏ đoạn hẹp bị xơ hóa, thường là <br />
ngắn hơn 2cm(22), xẻ dọc niệu đạo giúp miệng <br />
nối rộng, sau đó nối tận tận 2 đầu với nhau bằng <br />
chỉ tiêu 4‐0 hoặc 5‐0. Hẹp niệu đạo nội soi xẻ <br />
lạnh hoặc nong thất bại nên mổ hở tạo hình vì <br />
càng nong hay xẻ lạnh nhiều sẽ càng làm xơ hóa <br />
thể xốp, đoạn hẹp sẽ càng dài ra khiến mổ tạo <br />
hình giảm kết quả(1). <br />
<br />
Dùng mảnh ghép da quy đầu <br />
Đoạn hẹp niệu đạo trước dài có thể dùng vạt <br />
da qui đầu có cuống mạch máu. Vạt da dài 13‐15 <br />
cm, không mọc lông, nhiều mạch máu nuôi có <br />
thể đáp ứng được cho những trường hợp hẹp <br />
phức tạp và dài. Vòng da qui đầu được mô tả <br />
đầu tiên bởi Mc Aninch(2) dùng bao da qui đầu <br />
có chứa mạch máu, cân Buck sẽ làm mô nâng đỡ <br />
cho vạt da, chuyển vạt da có cuống mạch máu <br />
xuống ghép vào đoạn niệu đạo hẹp đã được xẻ <br />
thành hình lòng máng. <br />
Dùng mảnh ghép từ niêm mạc miệng <br />
Đối với những bệnh nhân hẹp niệu đạo do <br />
viêm hẹp niệu đạo khô (BXO) thì không thể <br />
dùng mảnh ghép tại chỗ vì quá trình viêm vẫn <br />
còn tiến triển mà phải dùng mảnh ghép từ nơi <br />
khác(6,7). Mặt trong má ngay dưới ống Stensen <br />
được lấy ra, chiều dài mảnh niêm mạc tương <br />
ứng với chiều dài đoạn hẹp, chúng tôi ghép vào <br />
mặt lưng hoặc bụng của đoạn niệu đạo hẹp <br />
trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo 1 thì. Đối với <br />
tạo hình 2 thì, chúng tôi ghép mảnh niêm mạc <br />
miệng vào 2 bên thể hang. Sau 6 tháng sẽ tạo <br />
hình thì 2. Trong số 5 bệnh nhân trên, chiều dài <br />
đoạn hẹp thay đổi từ 3 đến 6 cm. <br />
<br />
Niệu đạo sau <br />
Đối với niệu đạo sau luôn cố gắng thực hiện <br />
nối tận tận. Chúng tôi tiến hành 5 bước để đạt <br />
được đường ngắn nhất không làm căng 2 đầu <br />
nối sau khi cắt bỏ đoạn hẹp(13). <br />
‐ Bóc tách thể xốp đến tận gốc bìu dương <br />
vật. <br />
‐ Cắt xẻ thể hang theo đường giữa. <br />
‐ Gặm bớt xương ở khớp xương mu. <br />
<br />
301<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
‐ Tạo đường đi mới bằng cách chuyển thể <br />
xốp ra ngoài thể hang. <br />
‐ Cắt mặt trên xương mu. <br />
Tuy nhiên, nhóm thứ năm chúng tôi quyết <br />
định không cắt mặt trên xương mu vì phẫu <br />
thuật phải tiếp cận ngã bụng. Chúng tôi tiến <br />
hành cải biên những trường hợp hẹp quá dài <br />
và phức tạp bằng phương pháp ghép niêm <br />
mạc miệng 2 thì. <br />
<br />
KẾT QUẢ <br />
<br />
5<br />
<br />
2005<br />
<br />
7<br />
<br />
2006<br />
<br />
7<br />
<br />
2007<br />
<br />
30<br />
<br />
2008<br />
<br />
23<br />
29<br />
42<br />
76<br />
35<br />
25<br />
285<br />
<br />
2009<br />
2010<br />
2011<br />
2012<br />
2013<br />
TỔNG<br />
<br />
Về tỉ lệ các nguyên nhân gây hẹp niệu đạo, <br />
<br />
Qua 12 năm, với 285 trường hợp được phẫu <br />
thuật tạo hình niệu đạo, chúng tôi thu được <br />
những kết quả sau: <br />
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 34,83 ± 13,59 <br />
năm, thấp nhất là 12 tuổi, cao nhất là 81 tuổi. <br />
Trường hợp đã phẫu thuật can thiệp hẹp <br />
niệu đạo trước đó nhiều nhất là 12 lần. <br />
Với một theo dõi trung bình 8,9 tháng. <br />
Chiều dài hẹp trung bình là 4,3 ± 2,7 cm, <br />
ngắn nhất là 0.5cm và dài nhất là 16cm. <br />
Về các vị trí hẹp niệu đạo, chúng tôi thống <br />
theo bảng 1 cho thấy hẹp niệu đạo trước chiếm tỉ <br />
lệ đa số với 70,43% và hẹp niệu đạo sau chiếm <br />
29,57%. <br />
Bảng 1. Tỉ lệ các vị trí hẹp niệu đạo. <br />
LOẠI<br />
TRƯỚC<br />
Dương vật<br />
Hành<br />
Toàn bộ<br />
Tổng<br />
SAU<br />
Phức tạp<br />
TỔNG<br />
<br />
SỐ LƯỢNG<br />
135<br />
<br />
TỈ LỆ (%)<br />
47,37<br />
<br />
69<br />
14<br />
218<br />
49<br />
18<br />
285<br />
<br />
24,21<br />
4,91<br />
76,49<br />
17,19<br />
6,32<br />
100,00<br />
<br />
Qua những năm phẫu thuật, tỉ lệ đến điều <br />
trị tạo hình niệu đạo ngày càng tăng. Chỉ riêng 6 <br />
tháng đầu năm 2013, 10 trường hợp hẹp niệu <br />
đạo trước và 4 trường hợp niệu đạo sau được <br />
phẫu thuật tạo hình niệu đạo (bảng 2). <br />
Bảng 2. Số lượng trường hợp được phẫu thuật qua <br />
mỗi năm. <br />
<br />
302<br />
<br />
2004<br />
<br />
Năm<br />
2002<br />
<br />
Số lượng<br />
<br />
2003<br />
<br />
3<br />
<br />
3<br />
<br />
một nguyên nhân rất đáng quan tâm là tỉ lệ có <br />
can thiệp dụng cụ vào đường niệu đạo dẫn đến <br />
tình trạng hẹp lên đến 40,74% trường hợp hẹp <br />
niệu đạo trước. Tất cả những trường hợp hẹp <br />
niệu đạo sau trong trong mẫu nghiên cứu của <br />
chúng tôi đều liên quan đến chấn thương khung <br />
chậu (bảng 3). <br />
Bảng 3. Tỉ lệ các nguyên nhân gây hẹp niệu đạo. <br />
Loại<br />
Trước<br />
<br />
Sau<br />
<br />
BXO<br />
Dụng cụ<br />
Chấn thương<br />
CRNN<br />
Gãy khung chậu<br />
Dụng cụ<br />
Do vết thương<br />
Phức tạp<br />
Tổng<br />
<br />
Số lượng<br />
63<br />
69<br />
75<br />
11<br />
39<br />
8<br />
2<br />
18<br />
285<br />
<br />
Tỉ lệ<br />
22,10<br />
24,21<br />
26,32<br />
3,86<br />
13,68<br />
2,81<br />
0,70<br />
6,32<br />
100<br />
<br />
Qua 12 năm kinh nghiệm, chúng tôi đã áp <br />
dụng nhiều phương pháp tạo hình khác nhau <br />
tùy theo tính chất và đặc điểm của mỗi trường <br />
hợp hẹp niệu đạo. Đối với hẹp niệu đạo trước, <br />
chúng tôi áp dụng phương pháp nối tận – tận <br />
(EPA: Excision and Primary Anastomosis), tạo <br />
hình bằng mảnh ghép niêm mạc miệng (BMG: <br />
Buccal Mucosa Graft), tạo hình bằng vạt da <br />
dương vật có cuống (PF: Penile Flap) và phối <br />
hợp cả PF và BMG. Trong hẹp niệu đạo sau, <br />
chúng tôi áp dụng phương pháp tạo hình niệu <br />
đạo hành ‐ màng nối tận – tận theo phác đồ 5 <br />
bước đang được ứng dụng tại các trung tâm tạo <br />
hình niệu đạo của thế giới (BmA: Bulbo‐<br />
membranous Anastomosis). Những trường hợp <br />
<br />
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu <br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
