KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ VỚI VAN CƠ HỌC

Chia sẻ: Van Tien | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

184
lượt xem 21
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mở đầu: Bệnh van hai lá là một trong những bệnh lý tim mạch thường gặp. Tại Việt nam số bệnh nhân bị bệnh van hai lá được chẩn đoán muộn và cần thay van chiếm tỉ lệ khá cao. Với sự phát triển khá nhanh của phẫu thuật tim trong cả nước gần đây việc đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá với van cơ học là một trong những nhu cầu tại các trung tâm phẫu thuật tim trong nước. Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá đặc điểm...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ VỚI VAN CƠ HỌC

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ VỚI VAN CƠ HỌC tóm tắt Mở đầu: Bệnh van hai lá là một trong những bệnh lý tim mạch thường gặp. Tại Việt nam số bệnh nhân bị bệnh van hai lá được chẩn đoán muộn và cần thay van chiếm tỉ lệ khá cao. Với sự phát triển khá nhanh của phẫu thuật tim trong cả nước gần đây việc đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá với van cơ học là một trong những nhu cầu tại các trung tâm phẫu thuật tim trong nước. Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá đặc điểm và kết quả điều trị phẫu thuật của bệnh nhân đã được phẫu thuật thay van tim tại bệnh viện Thống nhất trong thời gian từ 9/2004 – 11/2006. Phương pháp: Tiền cứu mô tả cắt dọc. Đánh giá các đặc điểm về tuổi, giới, các tổn thương của van 2 lá, các phương pháp phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ và kết quả sớm và kết quả dài hạn của phẫu thuật thay van 2 lá.
Kết quả: Trong thời gian hơn 2 năm từ 9/2004 – 11/2006 chúng tôi đã điều trị phẫu thuật thay van 2 lá với van cơ học cho 36 bệnh nhân bị các bệnh lý van 2 lá. 2 bệnh nhân bị hẹp van 2 lá đơn thuần, 10 bệnh nhân hở hai lá đơn thuần, 24 trường hợp có hẹp hở van 2 lá, 28 trường hợp có hở van 3 lá trong đó 6 trường hợp hở nặng > 3,5/4. 30 trường hợp có tăng áp động mạch phổi trước mổ. 2 trường hợp mổ lại sau tách van 2 lá kín và sau sửa van 2 lá. Tất cả các trường hợp đều được thay van cơ học 2 lá với tuần hoàn ngoài cơ thể. Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình là 82,1 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 52,4 phút. Kết quả sớm chưa có 1 trường hợp tử vong sau biến chứng vỡ thất trái sau mổ. 1 trường hợp tràn dịch màng ngoài tim sau mổ 10 ngày phải chọc hút dịch. Theo dõi từ 2 tháng tới 2 năm không có tử vong, không biến chứng chảy máu hay huyết khối van tim. Tất cả các trường hợp van hoạt động tốt. Kết luận: Phẫu thuật thay van hai lá với van tim cơ học là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn. Kết quả dài hạn tốt với điều trị chống đông và theo dõi tốt. ABSTRACT Background: Mitral valve disease are usual disease. In Vietnam most of the patient with mitral valve disease were late diagnosed and need mitral valve replacement.
Aim: Eveluate the characteristics of the patients who underwent mitral valve replacement with mechanical valve prothesis in Thongnhat hospital and the surgical therapy and its results. Methods: Prospective study is performed to eveluate on age, gender, diagnosis, operations, CPB time, clamp time and the results of treatment. Results: There are 36 patients who have mitral valve diseases need valve replacement. 2 patients had mitral stenosis 10 patients have mitral regurgitation and 24 patients have mitral stenosis and regurgitation. 28 patients havetricuspid regurgitation 6 of them have severe regurgitation. 30 patients have pulmonary hypertention. 2 patients underwent mitral valve comissurotomy and plasties before. All of patients had mechanical valve replacement. CPB times is 82.1 minutes clamp time is 52.4 minutes. The mortality rate is 2.8% (1/36). 1 case have pericardial effusion 10 day postop. Follow-up from 2 months to 2 years all patients in good condition, no death, no complications. Coclusion: Mitral valve replacement is safe and effective operation. Short and long – term is good with anticoagulant therapy. Đặt vấn đề
Bệnh lý tim mạch là bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển. Tại Việt nam tần xuất bệnh lý tim mạch ngày càng gia tăng, trong đó bệnh van tim hậu thấp chiếm mộy tỉ lệ khá cao. Số bệnh nhân bị bệnh van tim cần phẫu thuật còn rất đông đòi hỏi các thầy thuốc phẫu thuật tim cần tập trung giải quyết. Phẫu thuật tim là ngành ngoại khoa non trẻ với lịch sử hơn nửa thế kỷ, tuy nhiên nó đã có những bước phát triển rất nhanh chóng. Sự ra đời và phát triển của phẫu thuật tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể là một tiến bộ lớn của y học, nhờ đó một số bệnh lý tim mạch đã có thể điều trị triệt để. Ngày 20/5/1953 Gibbon đã thực hiện thành công phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ với máy tuần hoàn ngoài cơ thể và mở ra một kỷ nguyên mới cho phẫu thuật tim(4). Tại Việt nam phẫu thuật tim hở được triển khai từ năm 1965 tại bệnh viện Việt – Đức, tuy nhiên phẫu thuật tim hở chỉ thực sự phát triển mạnh trong thập niên cuối của thế kỷ XX. Để đánh giá kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thay van hai lá với van tim nhân tạo tại bệnh viện Thống nhất chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả những trường hợp bệnh van hai được phẫu thuật thay van với van tim nhân tạo tại bệnh viện Thống nhất trong thời gian 2 năm từ 9 / 2004 – 11 / 2006 Phương pháp Tiền cứu mô tả cắt dọc Đánh giá bệnh nhân trước điều trị Các triệu chứng lâm sàng Xét nghiệm siêu âm tim, DSA mạch vành. Đánh giá tổn thương trong mổ Đánh giá các tổn thương tim trong mổ. Đối chiếu với đánh giá trước mổ. Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ. Đánh giá kết quả phẫu thuật Kết quả sớm trong 1 tháng sau mổ. Kết quả dài hạn qua theo dõi định kỳ mỗi tháng sau mổ. kết quả
Tuổi và giới tính Trong thời gian gần 2 năm chúng tôi đã thực hiện 36 trường hợp thay van 2 lá với van tim nhân tạo. Có 13 bệnh nhân nam và 23 bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam:nữ là 2/3. Tuổi trung bình là 49,3, nhỏ nhất là 20 tuổi và lớn nhất là 63 tuổi. 68,6% các trường hợp bệnh nhân trên 40 tuổi. Tổn thương van tim Bảng 1: Các bệnh van hai lá được phẫu thuật. Bệnh lý Số % trường hợp Bệnh van 36 100,0 hai lá Hẹp van 2 5,5 hai lá Hở van hai 10 27,7 lá
Bệnh lý Số % trường hợp Hẹp hở 24 66,6 van 2 lá Bệnh van tim phối hợp 12 33,3 Hở van 28 77,8 động mạch chủ Hở van 3 lá Hẹp hở van 2 lá là nguyên nhân chính phải thay van với tỉ lệ 66,6%, hẹp đơn thuần van 2 lá chỉ chiếm 5,5%. Hở van 3 lá là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân phải thay van 2 lá với tỉ lệ 77,8%. 33,3% các trường hợp có hở van động mạch chủ nhẹ. Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật thay van hai lá với van tim nhân tạo được áp dụng cho tất cả các trường hợp với tuần hòan ngoài cơ thể có dùng liệt tim.
6 trường hợp có tạo hình vòng van 3 lá phối hợp do có hở van 3 lá nặng. 3 trường hợp khâu bịt tiểu nhĩ trái do bệnh nhân có huyết khối trong tiểu nhĩ và có nhĩ trái dãn lớn. So sánh kết quả siêu âm trước mổ và kết quả khi mổ Bảng 3 So sánh kết quả phẫu thuật và siêu âm tim. Bệnh Trong Trước p lý mổ mổ Kích 1,0 ± 0,95 ± > thước lỗ van 0,12 0,11 0,05 2 lá Kiểu Tương Tương hở van hai đồng đồng lá Huyết > khối trong 4 5 0,05 tiểu nhĩ T
Diện tích lỗ van 2 lá thực tế trong mổ nhỏ hơn khi đo trên siêu âm tim nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tất các các trường hợp hở van hai lá được xác định trong mổ đều phù hợp với kết quả siêu âm tim trước mổ về mức độ và cơ chế hở. 2 trường hợp siêu âm không có huytế khối trong tiểu nhĩ nhưng khi mổ phát hiện có huyết khối. 1 trường hợp siêu âm qua thành ngực nhi ngờ có huyết khối nhưng trong phẫu thuật không phát hiện huyết khối. Thời gian chạy máy và kẹp động mạch chủ Bảng 4: Thời gian chạy máy tim phổi và thời gian kẹp động mạch chủ. Chạy Kẹp Bệnh lý máy tim động mạch phổi chủ Thay van 70,7 51,5 2 lá ± 14,0 ± 10,0 Thay van 83,3 53,5 2 lá + tạo hình
vòng van 3 lá ± 10,2 ± 16,3 76,2 52,4 Chung ± 16,2 ± 12,6 Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo trung bình là 82 phút, và thời gian kẹp động mạch chủ trung b ình là 52 phút. thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo và kẹp động mạch chủ ở nhóm có tạo hình vòng van 3 lá dài hơn nhóm thay van đơn thuần tuy nhiên khác biệt nhỏ không có ý nghĩa thống kê. So sánh áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu thuật Bảng 5: Thay đổi áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu thuật. Bệnh Sau p Trước lý mổ mổ Hẹp 50,1 ± 34,9 < van hai lá 17,4 ± 11,2 0,05 Hở 37,5 ± 33,8
Áp lực động mạch phổi giảm rõ rệt ở những bệnh nhân hẹp hở van hai lá có ý nghĩa thống kê. Biến chứng và tử vong Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp tử vong do vỡ thất trái sau thay van. Một trường hợp tràn d ịch màng ngoài tim sau mổ 10 ngày phải chọc hút dịch và điều trị kháng viêm. Kết quả trung và dài hạn Mức độ suy tim Sau Sau Sau Sau Trước NYHA mổ 1 mổ 3 mổ 6 mổ 1 mổ tháng tháng tháng năm NYHA 0 0 20 21 17 1 NYHA 21 34 14 9 4 2 14 2 0 0 0 NYHA
Sau Sau Sau Sau Trước NYHA mổ 1 mổ 3 mổ 6 mổ 1 mổ tháng tháng tháng năm 3 NYHA 1 0 0 0 0 4 Siêu âm tim Sau Sau Sau Sau Trước mổ 1 mổ 3 mổ 6 mổ mổ 1 năm tháng tháng tháng EF 61,1 62,1 64,2 63,7 64,1 PAPS 45,7 34,2 33,7 33,8 34,0 Hở 3/36 2/34 0/30 0/21 van BÀN LUẬN Hẹp hở van hai lá vẫn là nguyên nhân chính phải thay van hai lá, trong nghiên cứu của chúng tôi 66,6% các trường hợp thay van 2 lá với van
cơ học do bệnh lý này. Tỉ lệ này cũng tương tự các nghiên cứu khác trong nước. Tổn thương hẹp hở van 2 lá và hẹp van 2 lá thường rất khó có khả năng sửa van, hở van 2 lá đơn thuần phức tạp là lý do phải thay van chúng tôi thường gặp. Kết quả này là tương tự các nhận định trong y văn trong cũng như ngoài nước. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân thay van 2 lá với van cơ học là 49.3, cao hơn so với các nghiên cứu tại viện tim TP. HCM là 42,16 theo Lâm Triều Phát(5) và bệnh viện Chợ rẫy là 40,2 theo Trần Quyết Tiến(9). Nữ trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ cao hơn nam với 63,9%. tương tự các nghiên cứu trong nước. Tổn thương van tim chủ yếu là thấp tim, trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 91,7% các trường hợp tổn thương van tim do thấp. Hở van 3 lá do dãn vòng van là tổn thương thường gặp chiếm 77,8 % tuy nhiên hở van nặng cần tạo hình vòng van chỉ chiếm 16,7%. Siêu âm tim rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý van 2 lá theo nghiên cứu của chúng tôi kết quả siêu âm tim qua thành ngực phù hợp với các thương tổn phát hiện khi mổ trên 90%. Điều này cho thấy có thể dựa vào siêu âm để dự kiến tình huống khi phẫu thuật thay van 2 lá.
Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể và kẹp động mạch chủ cho phẫu thuật thay van 2 lá của chúng tôi là 76,2 và 52,4 phút. So với các trung tâm khác ngắn hơn. Tại viện tim theo Lâm triều Phát(5) thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và kẹp động mạch chủ cho phẫu thuật thay van 2 lá cơ học cho bệnh hẹp van 2 lá là 56,3 và 40,8 phút, Tại bệnh viện Chợ rẫy theo Trần Quyết Tiến(9) thời gian này là 148,2 và 106,1 phút. Sự khác biệt có lẽ do tính chất bệnh nặng nhẹ khác nhau và số thủ thuật phải kết hợp làm làm thêm khi phẫu thuật. Tổn thương hở van 3 lá rất thường gặp ở những bệnh nhân phải thay van 2 lá, trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 77,8% các trường hợp có hở van 3 lá từ vừa tới nặng. Chỉ có 6 trường hợp có hở trên 3.5/ 4 và được tạo hình vòng van 3 lá phối hợp sau thay van 2 lá. 5 trường hợp được tạo hình kiểu De Vega, và một trường hợp đặt vòng van Carpentier, cả 6 tường hợp sau mổ đều hồi phục tốt. Chúng tôi nhận thấy tạo hình vòng van kiểu DeVega là phương pháp đơn giản và hiệu quả, giúp cải thiện tình trạng suy tim sau mổ cho những trường hợp hở van 3 lá nặng. Tình trạng suy tim trước mổ của chúng tôi tương tự như các tác giả khác trong và ngoài nước đa số các trường hợp bệnh nhân được mổ có độ suy tim NYHA 2 và 3. Thời điểm thay van có ý nghĩa rất quan trọng nếu thay van cơ học. Thay van quá sớm sẽ dẫn tới việc phải chịu các nguy cơ
của dùng thuốc chống đông khi chưa cần thiết và phải thay van lại khi van có biểu hiện hoạt động không tốt sau thời gian sử dụng. Chúng tôi sử dụng 2 loại van cơ học là St Jude và Mira, cả 2 loại van đều có những tính năng tốt, không ghi nhận bất cứ sự khác biệt về kỹ thuật đặt van hay các biến chứng sau mổ. Về các biến chứng sớm sau mổ thay van cơ học chúng tôi có gặp 1 trường hợp vỡ thất trái sau mổ thay van. Vỡ thất sau thay van tim là một biến chứng nặng có tỉ lệ tử vong cao. Tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh có 3 trường hợp vỡ thất sau thay van tim, 2 trong 3 trường hợp đã tử vong(3). Tại bệnh viện Chợ Rẫy 2 trường hợp vỡ thất đều tử vong. Theo Đặng Hanh Sơn tỉ lệ vỡ thất trái sau thai van từ 0,5 – 1,2%, và tỉ lệ tử vong là 65 – 100%. Tiến triển sau mổ của chúng tôi rất thuận lợi, không gặp trường hợp nào có biến chứng trong quá trình theo dõi tới 1 năm. Tình trạng tăng áp động mạch phổi, chức năng co bóp cơ tim và suay tim trên lâm sàng đều cải thiện tốt sau mổ. Kết quả này cũng tương tự các kết quả trong y văn trong và ngoài nước. kết luận Qua nghiên cứu 46 trường hợp phẫu thuật thay van hai lá với van cơ học tại bệnh viện Thống nhất chúng tôi rút ra một số kết luận:
Phẫu thuật tim thay van hai lá với tuần hoàn ngoài cơ thể hở là phương pháp điều trị hiệu quả các bệnh lý van hai lá cần thay van với độ an toàn cao, tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp. Tình trạng suy tim và chức năng co bóp cơ tim cải thiện sau mổ 1 tháng và cải thiện rõ rệt sau 3 tháng. Phần lớn các trường hợp có hở van 3 lá nặng có thể tạo hình vòng van 3 lá với phương pháp DeVega. Sử dụng chống đông với theo dõi định kỳ tránh được các biến chứng do van tim nhân tạo.